Praxis Dr. Adam Alfred

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1 Praxis Dr. Adam Alfred Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater Homöopathie, Neurofeedback Nymphenburger Str. 156, München Tel.: / Fax: Sekretariat@dr-alfred.de / München, den Patientenanmeldeformular Erwachsene, die eine privatärztliche Behandlung wünschen (z.b. Neurofeedback) Vorname: Nachname: Geb.dat.: Adresse: Tel.: Fax: Mobil: Vorstellungsgrund: Erstvorstellungs-/Kontrolltermin: Sollten Sie aus irgendeinem Grund einen mit uns vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so bitten wir um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon. Da wir eine reine Bestellpraxis sind, können wir kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen und müssen sie Ihnen ggf. (gem. GOÄ mit 61,20 /Std.) in Rechnung stellen. Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin (falls vorhanden) Testunterlagen/Arztbriefe in Kopie mit. Befreiung von der Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Ich befreie hiermit meine ärztlichen bzw. therapeutischen Behandler für diese und künftige Behandlungen von essen/deren beruflicher Verschwiegenheitsverpflichtung und erkläre mich mit einer Weitergabe aller für die Abrechnung erforderlichen Daten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Diagnosen, Behandlungsdaten) an Medas factoring GmbH und Medas GmbH, Treuhandgesellschaft für Wirtschaftsinkasso und medizinische Abrechnungen, beide Messerschmittstraße 4, München, einverstanden. Ich erkläre mein Einverständnis zu einer Abtretung der Vergütungsansprüche aus der Tätigkeit meiner Behandler an Medas factoring GmbH und zu einer Rechnungstellung durch dieses Unternehmen. Ich bin damit einverstanden, dass Medas GmbH, Treuhandgesellschaft für Wirtschaftsinkasso und medizinische Abrechnungen, zum Zwecke der Rechnungstellung meine persönlichen Daten für Medas factoring GmbH erhebt, verarbeitet und nutzt. Sämtliche Daten werden geheim gehalten und auf keinen Fall an Dritte weitergegeben. Die Löschung der persönlichen Daten erfolgt regelmäßig nach vollständiger Vertragsabwicklung und nach Ablauf der steuer- und handelsrechtlichen Vorschriften. Die Zustimmung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Ich bin ebenfalls damit einverstanden, wenn ich über Praxisneuigkeiten und auch über die neuesten Entwicklungen in der Psychosomatik und Psychiatrie über einen Newsletter per informiert werde. Selbstverständlich kann ich den Newsletter jederzeit abbestellen. Datum: Unterschrift:

2 Praxis Dr. Adam Alfred Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater Homöopathie, Neurofeedback Nymphenburger Str. 156, München Tel.: / Fax: Sekretariat@dr-alfred.de / München, den Anamnesebogen vor der Aufnahme z.b. einer Neurofeedback-Behandlung (Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt! Sie können uns den Fragebogen auch faxen oder per Post zuschicken, wenn Sie dem Internet misstrauen.) Bitte bemühen Sie sich den Fragenbogen ausführlich und gründlich zu beantworten und auszufüllen. Er wird nach Ihrem Gespräch ausgewertet und dient dazu, Ihre jetzige Situation und Befindlichkeit richtig einschätzen zu können und Sie entsprechend zu beraten. Vor- und Nachname: Alter: ausgeübter Beruf: Schulbildung: Erlernter Beruf: Beschwerden, Symptome: Weshalb kommen Sie gerade jetzt? Jetzige Lebenssituation: Leiden Sie unter Beziehungsproblemen? Leben Sie mit jemanden zusammen? Haben Sie Kinder, wenn ja, wie alt sind sie? Gibt es oder gab es mit ihnen Probleme? Arbeiten Sie zurzeit? Wie lange? Wo? 1

3 Haben Sie Ihre Berufswahl selbst getroffen? Warum gerade diese? Erleben Sie die Arbeit als? Haben Sie größere finanzielle Probleme? Wie erleben Sie ihre momentane Beziehung oder Ehe? Beschreiben Sie kurz Ihre(n) Partner/in. Was macht er/sie beruflich? Wie alt ist er/sie? Welche Eigenschaften hat er/sie? Wenn Sie miteinander streiten müssen, worum geht es dann? Wie viele Geschwister (Alter der Geschwister) haben Sie? Wie war das Verhältnis unter den Geschwistern? Welche Stellung hatten Sie unter den Geschwistern? Beschreiben Sie kurz wie Sie als Kind waren: Gab es Auffälligkeiten in der Schwangerschaft der Mutter oder bei Ihrer Geburt? Waren Ihre Eltern häufig oder länger krank oder hatten sie Probleme? 2

4 Gab es in Ihrer Kindheit psychisch bedingte Probleme, wie z.b. Bettnässen, Stottern, Ängste, etc.: Gab es in Ihrem bisherigen Leben ernste Erkrankungen oder auch Operationen? Wenn ja nennen Sie sie bitte: Hatten Sie gute Kontakte zu anderen Kindern oder waren Sie eher ein Einzelgänger? Wie war Ihre schulische Entwicklung? Gab es Schulschwierigkeiten? Beschreiben Sie kurz Ihren Vater. Welche Eigenschaften hat er? Was machte er beruflich? Lebt er noch oder wann und an was ist er gestorben? Welche Beziehung hatten Sie zu ihm? Haben Sie sich geliebt gefühlt? Beschreiben Sie kurz Ihre Mutter. Welche Eigenschaften hat sie? Was machte sie beruflich? Lebt sie noch oder wann und an was ist sie gestorben? Welche Beziehung hatten Sie zu ihr? Haben Sie sich geliebt gefühlt? Wie lange haben Sie im Elternhaus gelebt? Wie war der Erziehungsstil Ihrer Eltern? Wurden Sie religiös erzogen? 3

5 Wie war die Ehe Ihrer Eltern? Welche Atmosphäre herrschte im Elternhaus? Welche Konflikte gab es? Welche Probleme hatten Sie als Kind? Wie würden Sie sich heute beschreiben? Haben Sie heute Menschen, die Sie unterstützen? Haben Sie körperliche Beschwerden? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wie viel Alkohol trinken Sie täglich? Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich? Nehmen Sie andere Drogen? Welche? Sind Sie zurzeit krankgeschrieben oder berentet? Wenn ja, seit wann? Hatten Sie in der letzten Zeit Schwierigkeiten, Misserfolge oder Kränkungen hinzunehmen? Wenn Sie drei Wünsche frei hätten, was würden Sie sich wünschen? 4

6 Was wollen Sie durch das Neurofeedback für sich erreichen? Hatten Sie schon einmal Psychotherapie? Wenn ja, wann? Beschwerdefragebogen: (bitte ankreuzen) 1. Haben Sie Ein- oder Durchschlafstörungen? 2. Sind Sie müde oder haben Sie wenig Energie? 3. Haben Sie verminderten oder vermehrten Appetit? 4. Haben Sie weniger Freude und Interessen als früher? 5. Fühlen Sie sich niedergeschlagen, schwermütig, hoffnungslos? 6. Zweifeln Sie an sich und haben Sie Angst zu versagen? 7. Können Sie sich konzentrieren? 8. Fühlen Sie sich langsamer als früher oder vermehrt nervös oder angespannt? 9. Haben Sie in letzter Zeit öfter gedacht, dass es besser wäre Sie wären tot, oder hatten Sie Selbstmordgedanken? 10. Gab es früher Phasen, wo Sie hoffnungslos oder deprimiert waren? 11. Waren Sie schon mal in Ihrem Leben sehr umtriebig, aufgedreht, über längere Zeit gehobener Stimmung, wo Ihnen alles von der Hand ging und Sie kaum Schlaf brauchten? 12. Haben Sie Ängste oder Angstattacken? 13. Leiden Sie manchmal unter Tinnitus Schwindel Luftnot Herzklopfen Druckgefühl Nervosität Schmerzen in der Brust Beklemmungsgefühl Kloß im Hals Schwitzen Unruhe Magenbeschwerden Rückenschmerzen Kopfschmerzen Menstruationsbeschwerden Übelkeit 5 Ja nein

7 14. Haben Sie Probleme mit Alkohol? 15. Hat Ihnen schon jemand geraten mit dem Trinken aufzuhören? 16. Haben Sie öfter morgens oder bei der Arbeit getrunken? 17. Waren Sie morgens verkatert? 18. Sind Sie der Arbeit oder Schule ferngeblieben, weil Sie am Tag vorher getrunken hatten? 19. Haben Sie Schwierigkeiten im Umgang mit anderen, weil Sie getrunken haben? 20. Sind Sie Auto gefahren, nachdem Sie einige Gläser Alkohol getrunken hatten? 21. Essen Sie öfter größere Mengen an Lebensmitteln? 22. Haben Sie Schwierigkeiten Ihre Essmengen zu kontrollieren? 23. Nehmen Sie Abführmittel zur Gewichtskontrolle oder bringen Sie sich selbst zum Erbrechen? 24. Fasten Sie öfter? 25. Haben Sie Gewichtschwankungen? 26. Treiben Sie sehr viel Sport? 6