MangoldPRAXISTEAM Vogteiplatz Herrieden Tel.: Fax:

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1 MangoldPRAXISTEAM Vogteiplatz Herrieden Tel.: Fax: ELTERNFRAGEBOGEN Name des Kindes: geb. am: Anschrift: Tel: Fax: Handy: (bitte falls vorhanden Fax und angeben zur besseren Erreichbarkeit) Ich/wir wünschen die Aufnahme einer Kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik/Behandlung: 1.: 2.:.. Unterschrift aller Sorgeberechtigten: Bezugspersonen im aktuellen Haushalt des Kindes: Name der (Stief) Mutter: geb am: Sorgerecht: ja nein Beruf: jetzige Tätigkeit: Name des (Stief) Vaters: geb am: Sorgerecht: ja nein Beruf: jetzige Tätigkeit: Partnerschaft/Eheschließung seit: Ggf. Trennung/Scheidung der leiblichen Eltern: Ggf. Elternteile/Bezugspersonen/Sorgeberechtigte die aktuell nicht im Haushalt leben: (mit Name, Alter, Anschrift, Beruf, wie viel Kontakt) Sorgerecht: ja nein Geschwister: (Name, GebDat, Ausbild/Schule/KiGa, ggf Halb/Stief/Pflegegeschw) Kindergarten/Schule od. Ausbildung (Anschrift/Tel) : Klasse... / KlassenlehrerIn: Grund der Anmeldung: Wer hat die Vorstellung angeregt? Was wurde bisher unternommen? Erwartungen und Aufträge an das PRAXISTEAM: 1

2 Elternfragebogen 02/09 Seite 2 Entwicklung des Kindes: Schwangerschaft (Komplikationen,Probleme,Medikamente) Geburt (termingerecht,komplikationen,) GebGewicht: APGAR: 1.Lebensjahr (Nahrungsaufnahme,Schlaf,Probleme) Weitere Entwicklungsschritte: a)motorische Entwicklung Monate Sitzen Stehen Gehen Auffälligkeiten bzgl Feinmotorik: Grobmotorik/Gleichgewicht: Kindergarten von: bis: (Alter) Trennungsängste: Motor. Unruhe: Sozialverhalten: Sonstige Auffälligk: Frühförderung/SVE oder andere Förderungen: Einschulung/Schullaufbahn (Zurückstellung, Wiederhol., bes.. Probleme) durch die Therapeuten auszufüllen : Entwicklung allg.: b)sprachentwicklung Erste Worte 2- Wort- Sätze (z.b. Ball haben ) Mehr- Wort- Sätze Gramatikalisch richtige Sätze Auffälligkeiten? Alter Physiother/Krankgymn. aktuell / früher? Ergotherapeutische Beh. aktuell / früher? c)sauberkeitsentwicklung Trocken tags nachts Sauber tags nachts Wiederauftreten von Einnässen tags / nachts Einkoten tags / nachts Alter Logopädische Beh. aktuell / früher? Andere Voruntersuchungen: (Sehtest, Hörtest, Pädaudiologie... ) Gesundheit: Elternfragebogen MangoldPRAXISTEAM Seite 2

3 Elternfragebogen 02/09 Seite 3 Erkrankungen/Unfälle: Krankenhaus aktuell / früher? Anfallsleiden aktuell / früher? Aktuelle Lebenssituation: Medikamente aktuell / früher? Aktuelle körperliche Verfassung: Schlaf Appetit Beschwerden durch die Therapeuten auszufüllen Größe Gewicht Familiäre Situation: Kind hat eigenes Zimmer/ teilt sich Zi. mit: Äußere o. innere Belastungen Beziehungsschwierigkeiten zw. Fam- Mitgliedern/Geschwistern Aktuelle Schulische Situation: Leistungen: Ggf. Berat.Lehrer/Schulpsych. aktuell / früher Spezielle Schwierigkeiten: Motivation: Sozialverhalten: Freizeit: Hobbys, Vereine, Gruppen: Soziale Kontakte, ggf. Beziehungsschwierigkeiten: Kind verbringt die meiste Zeit mit: Umgang mit Fernsehen/Computer: Elternfragebogen MangoldPRAXISTEAM Seite 3

4 Elternfragebogen 02/09 Seite 4 Stärken: Liebenswerte Seiten meines Kindes: Fähigkeiten und Stärken: Besondere Beziehungen zu folgenden Personen: Ergänzungen: Persönlichkeit... Wichtige Lebensereignisse:... Ideen zu Zusammenhängen der Auffälligkeiten... Frühere Diagnostik/Vorbehandlungen? Wo? Hausarzt: Kinderarzt: Formales: Ich/wir wünschen einen Austausch und Beratung zwischen dem MangoldPRAXISTEAM und folgenden Personen oder Stellen und entbinden diesbezüglich wechselseitig von der Schweigepflicht: (ÄrztInnen, Kliniken, Schule, Beratungsstellen, Jugendamt, ErgotherapeutInnen, Logopäd. oder andere) Ich/wir wünschen bezüglich der Ergebnisse der Diagnostik und Behandlung bei MangoldPRAXISTEAM eine Übermittlung an: (bitte eintragen und deutlich markieren) An folgende Stelle: Hausarzt: Kinderarzt Schule: Andere Stellen: Kurzmitteilung ausführlichen Arztbrief Befundkopien Keinerlei Mitteilung Elternfragebogen MangoldPRAXISTEAM Seite 4

5 Elternfragebogen 02/09 Seite 5 Ausfallsvereinbarung: Ich wurde darauf hingewiesen, dass alle Behandlungstermine fest vereinbart sind. Eine Absage sollte nur aus dringenden Gründen und spätestens 24 Std. vor der Behandlung erfolgen. Bei nicht oder nicht rechtzeitig abgesagten Terminen verpflichte ich mich/wir uns ein Wartegeld/Ausfallshonorar zu zahlen, dessen Höhe je nach Zeitausfall zwischen 30 und 60 Euro pro Behandlung beträgt. Der Termin für das Erstgespräch ist vereinbart für den : Ort, Datum Unterschrift/en des/r Sorgeberechtigten Elternfragebogen MangoldPRAXISTEAM Seite 5