BITTE FÜLLEN SIE DIESEN BOGEN VOLLSTÄNDIG AUS ALLE ANGABEN WERDEN STRENG VERTRAULICH BEHANDELT I. Vorzustellendes Kind. II. Eltern

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Fritz Auttenberg
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1 Kreisstadt Mettmann Psychologischer Dienst Neanderstraße Mettmann Tel.: 02104/92420 Fax.: 02104/ Hier können Sie ein aktuelles Foto Ihres Kindes aufkleben BITTE FÜLLEN SIE DIESEN BOGEN VOLLSTÄNDIG AUS ALLE ANGABEN WERDEN STRENG VERTRAULICH BEHANDELT I. Vorzustellendes Kind Name: Vorname: Geburtstag: Kita/Schule: Ansprechpartner dort: Nationalität: evtl. Klasse: II. Eltern Eltern leben: Sorgerecht: zusammen gemeinsam sind seit: getrennt / geschieden ist allein bei der Mutter dem Vater leibliche Mutter Stiefmutter leiblicher Vater Stiefvater Pflegemutter Adoptivmutter Pflegevater Adoptivvater Nationalität: Nationalität: Vorname: Vorname: Nachname*: Nachname*: * Nur abweichender Nachname * Nur abweichender Nachname geboren am: geboren am: Straße Hausnummer: Straße Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Postleitzahl, Ort: Telefon, Festnetz: Telefon, Festnetz: Handy: Handy: Studium: Studium: Ausbildung als: Ausbildung als: jetzige Tätigkeit: jetzige Tätigkeit: ganze Tage halbe Tage stundenweise nicht berufstätig ganze Tage halbe Tage stundenweise nicht berufstätig

2 III. Geschwister Führen Sie bitte alle Kinder in der Reihenfolge ihrer Geburt auf (einschließlich vorgestelltem Kind) Vorname, * nur anderer Nachnamen Geburtstag In welcher Kita, Schule, Ausbildung, etc.: IV. Gründe für die Beratung Welcher Art sind die Schwierigkeiten? Welche Fragen möchten Sie hier geklärt haben? Wann begannen die Schwierigkeiten und was sind ihre möglichen Ursachen? Wurde Ihr Kind wegen besonderer Schwierigkeiten schon einmal vorgestellt, bei einem / einer: Arzt/Ärztin Beratungsstelle Psychologen/Psychologin sonstigen Institution Nein Ja, wann bei (Tag, Monat, Jahr) Grund der Vorstellung:

3 V. Entwicklung Die Geburt erfolgte: rechtzeitig Tage zu früh Tage zu spät Traten Besonderheiten bei der Geburt auf? nein ja, bitte hier näher ausführen: _ Geburtsgewicht: Gramm Größe cm War Ihr Kind während der ersten beiden Lebensjahre (z.b. gegenüber Fremden und/oder Geräuschen) Besonders ruhig nein ja unruhig nein ja empfindlich nein ja Wenn ja, bitte hier näher ausführen: _ Freies Laufen mit Monaten Erste Worte mit Monaten 2-3 Worte als Satz mit Monaten Beginn der Sauberkeitserziehung mit Monaten Sauberkeit bei Tag mit Monaten bei Nacht mit Monaten Gab es eine Trotzphase? nein ja mit Monaten Wer versorgte Ihr Kind vorwiegend während der ersten beiden Jahre? _ Zeigte Ihr Kind während der Säuglings- und /oder Kleinkinderzeit Besonderheiten? nein ja, bitte hier näher ausführen: _ Lebte Ihr Kind längere Zeit von Ihnen getrennt? (z.b. Heimaufenthalt, Kur, Pflegefamilie) nein ja, bitte hier näher ausführen: _

4 VI. Besondere Erkrankungen (z.b. Allergie, Krampfanfall, Operation, Unfall, etc., wenn ja, bitte mit Zeitangabe) nein ja, bitte hier näher ausführen: Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? nein ja, bitte hier näher ausführen: Trägt Ihr Kind eine Brille? nein ja, seit Wenn ja, Art der Fehlsichtigkeit: Ist das Gehör Ihres Kindes beeinträchtigt? nein ja, seit Wenn ja, Art der Beeinträchtigung? Ist die Sprache Ihres Kindes beeinträchtigt? nein ja, seit Wenn ja, Art der Beeinträchtigung? Bekommt Ihr Kind eine Sprachtherapie? nein ja, seit Ist die motorische Entwicklung Ihres Kindes beeinträchtigt? nein ja, seit Wurde z.b. eine Ergotherapie durchgeführt? nein ja, seit Wenn ja, bitte hier näher ausführen: Hat Ihr Kind sonstige angeborenen und/oder erworbenen Beeinträchtigungen/Behinderungen? nein ja, bitte hier näher ausführen:

5 VII. Kindergarten / Schule Kindergartenbesuch vom bis (Tag, Monat, Jahr) (Tag, Monat; Jahr) Ging / geht Ihr Kind gerne in den Kindergarten? nein ja War / ist Ihr Kind Linkshänder? nein ja Derzeitiger durchschnittlicher Leistungsstand? keine Benotung Lieblingsfächer: keine Lesen/Schreiben Deutsch Mathe Abgelehnte Fächer: keine Lesen/Schreiben Deutsch Mathe Hat Ihr Kind Klassen wiederholt? nein ja, Sonstige Schwierigkeiten im Kindergarten / in der Schule? _ VIII. Hausaufgabensituation Hausaufgaben dauern durchschnittlich: Minuten Minuten länger Arbeitet Ihr Kind selbständig? nein ja Wo macht Ihr Kind meist seine Hausaufgaben? im Kinderzimmer in der Küche im Wohnzimmer Ergeben sich bei den Hausaufgaben Schwierigkeiten? nein ja, bitte hier näher ausführen: _ Bekommt oder bekam Ihr Kind Nachhilfe/Nachhilfeunterricht? nein ja, bitte hier näher ausführen: _

6 IX. Freizeit Wie beurteilen Sie das Spielverhalten Ihres Kindes (z.b. Ausdauer, Konzentration, Einfälle, etc.)? Spielt Ihr Kind lieber allein zusammen mit anderen Kindern Gehört Ihr Kind einer Sport- und/oder Jugendgruppe an (z.b. Handball, Feuerwehr)? nein ja, bitte hier näher ausführen: Wie lange sitzt Ihr Kind täglich: vor dem Fernseher bis zu 30 Minuten Minuten länger als 1 Stunde vor dem Computer bis zu 30 Minuten Minuten länger als 1 Stunde vor der Spielekonsole bis zu 30 Minuten Minuten länger als 1 Stunde Mit wem / wie verbringt Ihr Kind meist die Ferien? mit der Familie / mit Verwandten Ferienfreizeit Bekommt Ihr Kind regelmäßig Taschengeld, wenn ja, seit wann, wie viel und was macht es damit? nein ja, bitte hier näher ausführen:

7 X. Beziehungen zu anderen Hat Ihr Kind einen festen Freund / eine feste Freundin? nein ja Wie ist das Verhältnis zu anderen Kindern oder Jugendlichen? Bestehen engere Beziehungen Ihres Kindes zu anderen (Bekannte, Nachbarn, Verwandte)? nein ja, zu Wohnen Verwandte im gleichen Haushalt? nein ja, bitte hier näher ausführen: Hat Ihr Kind ein eigenes Zimmer? nein, es teilt das Zimmer mit: ja Hat Ihr Kind genügend Spielmöglichkeiten? Drinnen: nein ja draußen: nein ja Wie beurteilen Sie Ihre Wohnverhältnisse? gut ausreichend schlecht Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Vielen Dank für Ihre Mühe

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