Schuleingangsuntersuchung Beispiel für einen Elternfragebogen

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Schuleingangsuntersuchung Beispiel für einen Elternfragebogen"

Oskar Fischer
vor 6 Jahren
Abrufe

1 Schuleingangsuntersuchung Beispiel für einen Elternfragebogen Allgemeine Angaben zu Ihrem Kind: Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Hausarzt des Kindes Annehmende Grundschule/Schule Allgemeine Angaben für beide Elternteile (die Erziehungsberechtigten): Name Vorname Geburtsdatum PLZ Wohnort Straße und Hausnummer Telefon / Handy Anzahl und Geburtsjahr/e der Geschwister: Gemeint sind alle im Haushalt lebenden Geschwister (z. B. Halb-/Adoptivgeschwister, angeheiratete Geschwister) Mein Kind lebt zurzeit mit Geschwistern zusammen. Geburtsjahr/e der Geschwister: _ Angaben zum Geburtsverlauf: Geburtsgewicht: g Frühgeburt Normalgeburt Mehrlingsgeburt Kaiserschnitt Sonstige Besonderheiten: _ Entwicklung des Kindes: In welchem Alter konnte Ihr Kind: krabbeln frei laufen tags u. nachts sauber 1

2 kleine Sätze nachsprechen Dauer des Kindergartenbesuches (bis zum Schuleingang): Mein Kind besucht insgesamt hre und Monate eine KiTA oder ähnliche Einrichtung. Erkrankungen / Operationen: Masern Mumps Röteln Gelbsucht Keuchhusten Windpocken Scharlach Fieberkrämpfe: Operationen: Andere Erkrankungen: Chronische Erkrankungen: Neurodermitis Asthma bronchiale Allergien gegenüber: andere chronische Erkrankungen: Gesundheitliche Besonderheiten: Hatte Ihr Kind schon einmal eine Mittelohrentzündung? Atmet Ihr Kind häufig mit geöffnetem Mund? Hatte Ihr Kind schon einmal einen schweren Unfall? Hatte Ihr Kind schon einmal Krampfanfälle? Regelmäßige Medikamenteneinnahme: Welche Therapien hat Ihr Kind absolviert? Sonstige Angaben für die Schulärztin / den Schularzt: 2

3 Angaben zur Lebenssituation (freiwillige Angaben für die Schulärztin / den Schularzt) In welchem Land sind Sie geboren? Staaten Deutschland (1) Türkei (2) Staaten des ehemaligen Jugoslawiens: Bosnien-Herzegowina, Kroatien, Serbien, Montenegro, Mazedonien (3) Italien (4) Polen (8) ehem. UdSSR (9) Sonstiges europäisches Ausland * (5) Afrikanische Staaten * (6) Asiatische Staaten * (7) Sonstige (0) * Ohne Kommunale Besonderheit A und/oder B Blank = Keine Angabe Wurde Ihr Kind in Deutschland geboren? Welche Sprache wurde in den ersten vier Lebensjahren zu Hause überwiegend mit dem Kind gesprochen? Sprachen Kind Deutsch (1) Türkisch, Kurdisch (2) Sprachen des ehemaligen Jugoslawiens: Bosnisch, Kroatisch, Serbisch, Montenegrinisch, Mazedonisch (3) Italienisch (4) Polnisch (8) Sprachen der ehem. UdSSR (9) Sprachen des sonstigen europäischen Auslandes * (5) Afrikanische Sprachen * (6) Asiatische Sprachen * (7) Sonstige (0) * Ohne Kommunale Besonderheit A und/oder B Blank = Keine Angabe 3

4 HIER BITTE NUR 1 FELD ANKREUZEN Welchen Schulabschluss haben Sie? Nennen Sie bitte nur den höchsten Abschluss. Hauptschulabschluss / Volksschulabschluss (1) Realschulabschluss (mittl. Reife, Fachoberschulreife) (2) Abschluss Polytechnische Oberschule (POS) (3) Fachhochschulreife, Abschluss Fachoberschule (4) Abitur (Gymnasium bzw. EOS, fachgeb. Hochschulreife) (5) Anderer Schulabschluss (6) Schule beendet ohne Schulabschluss / kein Schulbesuch (7) Noch keinen Schulabschluss (8) unbekannt HIER BITTE NUR 1 FELD ANKREUZEN Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung? Wenn ja, welche? Nennen Sie bitte nur den höchsten Abschluss. Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung) (1) Berufsschule, Handelsschule (beruflich-schulische Ausbildung) (2) Fachschule (z. B. Meister-Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie) (3) Fachhochschule, Ingenieurschule (4) Universität, Hochschule (5) Anderer Ausbildungsabschluss (6) Kein beruflicher Abschluss und auch nicht in Ausbildung (7) Noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildender, Student) (8) unbekannt HIER BITTE NUR 1 FELD ANKREUZEN Welche der folgenden Angaben zur Berufstätigkeit trifft auf Sie zu? Nicht berufstätig (Hausfrau/-mann, Student, Rentner usw.) (1) Arbeitslos nicht beschäftigt (2) Arbeitslos vollzeitbeschäftigt (z. B. Ein-Euro-Job bei AlG II) (3) Arbeitslos teilzeit- o. stundenweise beschäftigt (4) Vorübergehende Freistellung (z. B. Elternzeit) (5) Teilzeit- oder stundenweise beschäftigt (6) Voll berufstätig (7) Auszubildender (z. B. Lehrling) (8) unbekannt Bei wem lebt Ihr Kind hauptsächlich? Zutreffendes bitte ankreuzen. Leibliche Eltern (1) und ihr Partner (2) und seine Partnerin (3) (4) (5) Großeltern oder andere Verwandte (6) Pflegeeltern / Adoptiveltern (7) in einem Heim (8) 4

5 Elektronische Medien Hat Ihr Kind ein eigenes Zimmer? Hat Ihr Kind / haben Ihre Kinder einen Fernseher im Kinderzimmer? Wie lange sieht Ihr Kind durchschnittlich pro Tag werktags Wochenende Fernsehsendungen, DVD oder Videofilme? Gar nicht ca Min. ca. 30 Min. 1 Std. ca. 1 Std. 2 Std. ca. 2 Std. 3 Std. ca. 3 Std. 4 Std. über 4 Std. Sieht Ihr Kind während der Mahlzeiten fern? Wie lange spielt Ihr Kind durchschnittlich pro Tag am werktags Wochenende Computer, an Spielekonsolen, mit dem Gameboy oder Handy? Gar nicht ca Min. ca. 30 Min. 1 Std. ca. 1 Std. 2 Std. ca. 2 Std. 3 Std. ca. 3 Std. 4 Std. über 4 Std. Sport / Bewegung Wie lange spielt Ihr Kind täglich im Freien außerhalb des Kindergartens oder eines Sportvereins? Ist Ihr Kind Mitglied in einem Sportverein, z.b. Schwimmen, Sportgruppe, Ballett? Gar nicht ca Min. ca. 30 Min. 1 Std. ca. 1 Std. 2 Std. ca. 2 Std. 3 Std. ca. 3 Std. 4 Std. über 4 Std. im Sommer im Winter Bildung und Kultur Wie oft lesen Sie Ihrem Kind ein (Bilder-)buch vor? Besucht Ihr Kind eine Musikschule, die musikalische Früherziehung oder lernt es ein Instrument? Passivrauchen Rauchen Familienmitglieder in der Wohnung? Kitabetreuungszeiten Für wie viele Stunden haben Sie aktuell den Kindergarten pro Woche gebucht? Täglich Gelegentlich Selten Nie Stunden pro Woche

6 6

Ähnliche Dokumente

BITTE FÜLLEN SIE DIESEN BOGEN VOLLSTÄNDIG AUS ALLE ANGABEN WERDEN STRENG VERTRAULICH BEHANDELT I. Vorzustellendes Kind. II. Eltern

BITTE FÜLLEN SIE DIESEN BOGEN VOLLSTÄNDIG AUS ALLE ANGABEN WERDEN STRENG VERTRAULICH BEHANDELT I. Vorzustellendes Kind. II. Eltern Kreisstadt Mettmann Psychologischer Dienst Neanderstraße 18 40822 Mettmann Tel.: 02104/92420 Fax.: 02104/924220 psychologischeberatung@mettmann.de Hier können Sie ein aktuelles Foto Ihres Kindes aufkleben