Name: Vorname: geb.: Hausarzt: in

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1 Name: Vorname: geb.: Hausarzt: in Ich war / bin in Behandlung bei folgenden Ärzten: Neurologe: Radiologe: Orthopäde: Psychologe: Kardiologe: Sonstige: in in in in in in Krankenhausaufenthalte: wann? wo? aktuelle Medikation: Medikament / Dosierung morgens Menge mittags abends Bedarfsmedikation:

2 Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie im Franziskus-Carré Dr. Barbara Wilm und Ralf Heidlindemann Hohenzollernring Münster Telefon: 0251/ Fax: 0251/ Web: Konto-Nr BLZ Ärzte- und Apothekerbank Terminabsprache / Terminabsage Sehr geehrte Patientin / geehrter Patient, Ihre Behandlung erfolgt ausschließlich nach vorheriger Terminabsprache mit Ihnen. Kommen Sie daher bitte pünktlich. Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie bitte mindestens 24 Stunden vorher ab. Nicht, mindestens 24 Stunden vorher, abgesagte Termine werden Ihnen nach der Gebührenordnung (GOÄ) und nach unserer Preisliste in voller Höhe in Rechnung gestellt. Die Höhe der Ausfallgebühr bemisst sich nach den angegebenen Sätzen und der geplanten Behandlung. Mit freundlichen Grüßen Dr. Barbara Wilm und Ralf Heidlindemann Name des Patienten:... Datum / Ort :... Unterschrift des Patienten:...

3 Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie im Franziskus-Carré Dr. Barbara Wilm und Ralf Heidlindemann Hohenzollernring Münster Telefon: 0251/ Fax: 0251/ Web: Konto-Nr BLZ Ärzte- und Apothekerbank Einverständniserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten gem. 73 Abs.1b SGB V Ich (Vorname, Name,) (Geburtsdatum, Wohnort) erkläre mich einverstanden, dass - mein behandelnder Arzt meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der beim Überweisenden Arzt zur führenden Dokumentation und weiteren Behandlung an meinen Hausarzt übermittelt. - der mich behandelnde Arzt bei meinem Hausarzt / Facharzt oder anderen Leistungserbringern die für meine Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde erhebt und für die Zwecke der von meinem behandelnden Arzt zu erbringenden ärztlichen Leistungen verarbeitet und nutzt. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. (Ort, Datum) (Unterschrift des Patienten bzw. gesetzlichen Vertreters)

4 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sicher haben Sie schon erlebt wie schwierig es ist, Ihrem Arzt eine genaue Beschreibung Ihrer Schmerzen zu geben. Er ist jedoch darauf angewiesen, zu erfahren, wie Ihre Schmerzen beschaffen sind und wie Sie auf die Schmerzbehandlung ansprechen. Ihre Angaben in diesem Fragebogen dienen der Vorbereitung des ärztlichen Gespräches und der Basisuntersuchung. In Ihrem eigenen Interesse möchten wir deshalb bitten alle Fragen in Ruhe und mit Sorgfalt zu beantworten. Bitte beantworten Sie alle Fragen. Auch die, die Ihnen unwichtig erscheinen. Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Bearbeitung Ihrer Angaben in unserer schmerztherapeutischen Einrichtung entspricht den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes. Ihre Fragebogendaten werden in einem EDV-Dokumentationssystem gespeichert, dass nur berechtigten Mitarbeitern unserer Abteilung zugänglich ist. Diese sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Zur Verbesserung der Versorgung werden Daten für eine externe Qualitätssicherung herangezogen, dabei werden die Daten pseudonymisiert, d.h. sie können Ihnen nicht zugeordnet werden. Wir bitten Sie hiermit um Ihr Einverständnis zur Abspeicherung der Daten. Dieses Einverständnis können Sie jeder Zeit widerrufen. Nachname, Vorname: _ Geburtsdatum: EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Ich bin mit der Verwendung der Daten für wissenschaftliche Zwecke einverstanden. Ort und Datum Nachname, Vorname EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Ich bin mit der Abspeicherung und der pseudonymisierten Verwendung der im Fragebogen erhobenen Daten einverstanden. Ort und Datum Nachname, Vorname

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