Fragebogen als Grundlage für die Lebensberatung Erstellt in Sie -Form

Transkript

1 Fragebogen als Grundlage für die Lebensberatung Erstellt in Sie -Form Die Lebensgeschichte, das heisst das Zurückschauen in die Vergangenheit, wollen wir nicht überbewerten. Jedoch ist Ihre gegenwärtige Lebenssituation natürlich mit dem Umfeld, in dem Sie leben und aus dem Sie kommen, verbunden. Wenn ich viele Informationen habe, kann ich Ihre Situation besser verstehen. Sie sollen wissen, dass all das, was Sie in diesem Fragebogen niederschreiben, streng vertraulich behandelt wird. Ohne Ihre Erlaubnis erhält kein Aussenstehender Einblick in Ihren Bericht. Es kann sein, dass Sie bei einzelnen Fragen nicht antworten möchten. Schreiben Sie in diesem Fall einfach ka. (keine Antwort. Personalien Name / Vorname Adresse Telefon / Handy Zivilstand Probleme Beschreiben Sie Ihre hauptsächlichen Probleme mit eigenen Worten: Beschreiben Sie kurz die Entwicklung Ihrer Probleme- und Beschwerden von Anfang an:

2 Bei wem waren Sie/Du bereits in Behandlung oder Beratung? Bei welchem Arzt (Name und Adresse) Wann sind Sie/Du das letzte Mal ärztlich untersucht worden? Brauchen Sie/Du Medikamente? Wenn ja, welche? Nennen Sie fünf Ihrer stärksten Ängste oder Befürchtungen Schätzen Sie die Schwere Ihrer Probleme ein Leicht mässig ernst sehr schwer überaus schwer macht mich handlungsunfähig

3 PERSOENLICHE ANGABEN Geburtsdatum: Geburtsort: Körpergrösse: Gewicht: kg Hatten Sie Probleme in Ihrer Kindheit? Z.B. Bettnässen, Schlafwandeln, Stottern, Aengste? Andere? (bitte erklären) Hatten Sie besondere Krankheiten (oder Unfälle) in der Kindheit und Jugend? Bitte Alter und Art der Krankheit angeben. Unterstreichen Sie, was für Sie zutrifft (Mehrfachnennungen sind möglich) Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Ohnmachtsanfälle, höre manchmal Stimmen, Herzklopfen, Magenbeschwerden, kein Appetit, Verdauungsstörungen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Alpträume, nehme Beruhigungsmittel, Zittern, fühle mich gespannt, fühle mich beunruhigt, Alkohol, Drogen, bin deprimiert, habe Selbstmordgedanken, kann mich nicht entspannen, sexuelle Probleme, Schüchternheit, kann mich nicht annehmen, kann mit den Wochenenden nichts anfangen., bin sehr ehrgeizig, kann keine Entscheidung fällen, habe wenig Freundschaften, Gedächtnisstörungen, kann kaum geniessen, Konzentrationsschwierigkeiten, Geldsorgen Unterstreichen Sie jeden der folgenden Ausdrücke, der auf Sie zutrifft: Wertlos, nutzlos, ein Niemand, das Leben ist leer, unzulänglich, dumm, inkompetent, naiv, habe Schuld auf mich geladen, kann nichts richtig machen, Gott hat mich verlassen, schuldig, böse, faul, unmoralisch, schreckliche Gedanken, feindselig, voll Hass, ängstlich, aufgeregt, feige, unsicher, aggressiv, hässlich, deformiert, abstossend, deprimierend, einsam, ungeliebt, missverstanden, gelangweilt, rastlos, verwirrt, misstrauisch, in Konflikt, voller Schuldgefühle, Gott steht gegen mich, wertvoll, sympathisch, attraktiv, zuversichtlich, rücksichtsvoll.

4 Andere Ausdrücke die auf Sie zutreffen: Welche Schulausbildung haben Sie? Schulische Stärken? Schulische Schwächen? Wurden Sie unterdrückt oder immer wieder geärgert? Wann, wo? Können Sie leicht Freunde gewinnen? Und behalten?

5 Berufsleben Derzeitige Berufstätigkeit Sind Sie mit Ihrer Tätigkeit zufrieden? Wenn nein, warum nicht? Hat man Sie am Arbeitsplatz ungerecht behandelt? Ja Nein Wenn ja, bitte schildern Haben Sie berufliche Pläne? Früher: Jetzt: Freizeit Welches ist Ihre liebste Freizeitbeschäftigung? Augenblickliche Interessen? Hobbys? Sind Sie Mitglied eines Vereins? Ja Nein Wenn ja, in welchem?

6 Glaubensdimension Gehören Sie einer Kirche oder Gemeinschaft an? Stehen Sie dort in Verantwortung? Wie beschreiben Sie Ihr Verhältnis zu Gott? Was bedeutet für Sie Jesus Christus? Was haben Sie an Ihrer Gemeinde zu kritisieren? Sind oder waren Ihre Eltern gläubige Christen? Woran haben Sie dies erkannt?

7 Wer betreut Sie in Ihrer Gemeinde seelsorgerlich? Sind Ihnen einzelne Bibelstellen besonders wichtig? Haben Sie den Eindruck, dass Sie okkult belastet sind? Ja Nein Woran stellen Sie dies fest? Worauf müssen Christen Ihrer Meinung nach verzichten? Wo liegt das besondere Problem des Christen in der Welt?

8 Sexualität und Familie Welche Einstellung haben Ihre Eltern zur Sexualität? Wann sind Sie sich erstmals sexueller Regungen bewusst geworden? Haben Sie Aengste in Zusammenhang mit Sexualität? Ja Nein Wenn ja, bitte Stichworte angeben Ist Ihr augenblickliches Geschlechtsleben zufriedenstellend? Ja Nein Wenn Nein, wo sehen Sie die Probleme? Haben Sie einen Freund/Freundin? Ja Nein Wie lange schon? Sind Sie verheiratet? Ja Nein Wie lange kannten Sie Ihren Ehepartner vor der Heirat? Alter des Partners Beruf Persönliche Eigenschaften Ihres Partners (mit eigenen Worten)

9 Auf welchem Gebiet stimmen Sie mit ihm überein? Wo haben Sie häufig Meinungsverschiedenheiten? Wie viele Kinder haben Sie? Alter und Geschlecht Machen Ihnen einzelne Kinder besonders Sorgen? Welches Kind und welche Sorge Wie kommen Sie mit den Verwandten Ihres Ehepartners aus? Wenn Sie schon verheiratet waren: Geben Sie bitte Einzelheiten aus Ihrer früheren Ehe (auch die Trennungsursache) an:

10 Eltern und Geschwister Vater: noch lebend oder verstorben? Falls verstorben, wie alt waren Sie zum Zeitpunkt des Todes? Todesursache Falls noch lebend: Jetziges Alter Beruf Gesundheitszustand Mutter: noch lebend oder verstorben? Falls verstorben, wie alt waren Sie zum Zeitpunkt des Todes? Todesursache Falls noch lebend: Jetziges Alter Beruf Gesundheitszustand Anzahl der Brüder: Alter der Brüder: Anzahl der Schwestern: Alter der Schwestern: Wievieltes Kind in der Geschwisterreihe waren Sie? Beziehung zu den Geschwistern heute? Bitte beschreiben Sie die Charaktereigenschaften Ihres Vaters und seine Einstellung Ihnen gegenüber: Charaktereigenschaften: Einstellung früher

11 Einstellung heute Bitte beschreiben Sie die Charaktereigenschaften Ihrer Mutter und Ihre Einstellung Ihnen gegenüber: Charaktereigenschaften: Einstellung früher Einstellung heute Wie wurden Sie als Kind bestraft? Versuchen Sie einen Eindruck von der Atmosphäre Ihres Elternhauses zu vermitteln. Beschreiben Sie dabei auch, wie die Eltern miteinander und mit den Kindern auskamen Konnten Sie Ihren Eltern vertrauen? Ja Nein Wenn ja, wo besonders und wo weniger

12 Mischen Ihre Eltern derzeitig in Ihre Ehe/Partnerschaft mit? Ja Nein Wenn ja, in welcher Weise? Wer sind die wichtigsten Menschen in Ihrem Leben? Gibt es in Ihrer Familie irgendeine Form von Geisteskrankheit? Ja Nein Wenn ja, bitte ausführen Situationen, in denen Sie sich ganz besonders ängstlich fühlen? Situationen in denen Sie sich ruhig und entspannt fühlen? Haben Sie schon die Kontrolle über sich selbst verloren? Ja Nein Wenn ja, beschreiben Sie bitte Falls in diesem Fragebogen einige Bereiche Ihres Lebens, die für Sie und dann auch für unsere gemeinsame Arbeit in der Lebensberatung wichtig sind, noch nicht angesprochen wurden, dann notieren Sie diese bitte nachfolgend:

13 SELBSTBESCHREIBUNG Bitte vervollständigen Sie die nachfolgenden Sätze: Ich bin Ich glaube Ich wünsche mir: Bitte notieren Sie in Stichworten (jeweils auf ca. 3 bis 5 Zeilen) wie Sie selbst beschrieben werden von: Ihrem Ehegatten/Partner (Vater oder Mutter) Ihrer besten Freundin Jemandem, der Sie nicht mag

14 Ihrem Arbeitsteam: Was möchte ich durch die Beratung in meinem Leben verändern: Datum: Unterschrift: