Angehörige-Fragebogen 1

Transkript

1 Universitätsklinik für Neurologie Angehörige-Fragebogen 1 Liebe Angehörige Damit wir auf die Probleme und die Persönlichkeit der Patientinnen und Patienten besser eingehen können, möchten wir Sie bitten, den vorliegenden Fragebogen auszufüllen. Gibt es Punkte, bei denen keine Angaben zur Verfügung stehen oder die Sie nicht beantworten möchten, so lassen Sie diese leer. Ihre Angaben werden uns in der Pflege und den Therapien eine wertvolle Hilfe sein und werden vertraulich behandelt. Bei einer allfälligen Verlegung auf eine andere Klinik wird dieser Fragebogen mitgegeben, damit diese Informationen in der Pflege weiter genutzt werden können. Herzlichen Dank im Voraus. Ihre Ansprechperson/Bezugsperson ist: Tel. Nr. Name und jetzige Adresse Vorname(n): Familienname: Strasse: PLZ, Wohnort: Geburtsdatum, Geburts- und Heimatort, Zivilstand Geburtsdatum: Geburtsort: Heimatort: Zivilstand: О verheiratet, seit... О ledig О geschieden О ledig, feste/r Lebenspartner/in О verwitwet Familie (Ehe- oder Lebenspartner/in, Kinder, Eltern, Geschwister Name, Vorname, Verwandtschaftsgrad Alter Wohnort 1 Adaptiert nach Angehörigen Fragebogen der Abteilung für Kognitive und Restorative Neurologie, Juli 2004

2 Wichtige Freunde, Bekannte, Verwandte und Arbeitskollegen/innen Name, Vorname, Beziehung (z.b. Freund) Alter Wohnort Hauptbezugsperson: Name: Telefon und Erreichbarkeit: Ungefähre Zeitangabe (z.b ) Schulausbildung Ort (wo?) Welche Schule/n (Primar- Sekundarschule, Matura u.a.) - 2/7 -

3 Ungefähre Zeitangabe (z.b ) Berufsausbildung Ort (wo?), Firma, Betrieb Art der Berufsausbildung, Abschluss Ungefähre Zeitangabe (z.b ) Frühere und jetzige berufliche Tätigkeit Ort (wo?), Firma, Betrieb Art der beruflichen Tätigkeit Berufliche Spezialisierungen und besondere Qualifizierung Persönlichkeit, Eigenschaften, Gewohnheiten Bitte charakterisieren Sie kurz die Persönlichkeit sowie spezielle Eigenschaften und Gewohnheiten des/r Patienten/in (z.b. eher ruhig, kontaktfreudig, humorvoll, besonnen). - 3/7 -

4 Worauf legt sie/er besonders Wert (z.b. Kleidung, Ordnung, Pünktlichkeit)? Glauben, Religion: О wichtig О nicht wichtig Wenn wichtig, in welcher Form? Gibt es im Leben der Patientin, des Patienten besondere (belastende, erfreuliche, wichtige, prägende u.ä.) Lebensereignisse? Wie ist sie/er damit umgegangen? Hobbys, Lieblings- und Freizeitbeschäftigungen (Sportart, Musik machen, lesen, malen, reisen etc.) Was entspannt den/die Patient/in? Was ärgert den/die Patient/in, macht ihn/sie unruhig? Kennt der/die Patient/in komplementäre Therapien (wie z.b. Entspannungsübungen, ätherische Öle, Homöopathie)? О nein О ja Wenn ja, welche und wendet er/sie sie auch an, wie? - 4/7 -

5 Unterhaltung Musik: О hört nicht gerne Musik О hört gerne Musik Wenn ja, welche, wie (Lautstärke, Dauer) und wann? TV: О sieht nicht gerne TV О sieht gerne TV Wenn ja, was, wie und wann? Lesen: О liest nicht gerne О liest gerne Wenn ja, was? Bitte bringen sie das entsprechende Material wenn möglich mit. Bringen Sie ebenfalls bitte Dinge (Bilder, Fotos, Düfte, Kleider etc.) mit, die dem/der Patient/in vertraut sind und die er/sie gerne mag. Danke. Essen Lieblingsessen: Besondere Abneigung: Gewohntes Frühstück: Welches ist die Hauptmahlzeit? Besondere Essgewohnheit? Körperpflege Waschen: Wie oft? О morgens О abends Duschen: Wie oft? О morgens О abends Baden: Wie oft? О morgens О abends Haare waschen: Wie oft? Rasur: Wie oft? О nass О trocken - 5/7 -

6 Gewohnte/s Körperpflegemittel? Bitte bringen Sie die eigenen Pflegeprodukte von Zuhause mit. Die Pflege während des Spitalaufenthaltes bedingt oft eine körperliche Nähe zu den Patienten und Patientinnen (z.b. Waschen, Ausscheiden, Mobilisieren ) und ein Eindringen in die Intimsphäre. Ist ihr/sein Schamgefühl: О stark ausgeprägt О wenig ausgeprägt In welcher Situation? Wie empfindet sie/er Körperkontakt? О angenehm О unangenehm Gibt es Berührungen, die vermieden werden sollten? Gibt es Berührungen, die besonders angenehm und entspannend wirken (z.b. Massagen, Bewegungen)? Schlafgewohnheiten Wie sind ihre/seine Einschlafgewohnheiten (z.b. lesen, Musik hören, etwas trinken)? Bevorzugte Einschlafposition, Schlafhaltung (z.b. auf dem Bauch, Rücken, in Seitenlage)? Ungefähre Schlafdauer: von: bis: - 6/7 -

7 Wohnen О Wohnung, welcher Stock? О Haus, wie viele Stockwerke? О Lift О Treppe, wie viele Stufen? О rollstuhlgängig О Haustiere, welche? Bitte zutreffendes ankreuzen Weitere wichtige Informationen - 7/7 -