Schmerzerfassung beim wahrnehmungsbeeinträchtigten und endotracheal intubierten Patienten

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1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Bildungszentrum Anästhesie- und Intensivfachweiterbildung 04/06 Schmerzerfassung beim wahrnehmungsbeeinträchtigten und endotracheal intubierten Patienten Projektarbeit im Fach: Pflege Talke Jutsch

2 Gliederung/ Inhaltverzeichnis 1. Einleitung: Thema der Hausarbeit 2. Problemerfassung 3. Möglichkeiten der Schmerzerfassung für die Pflege 4. Schlusswort 2

3 1. Einleitung Auf der Intensivstation gehen wir täglich mit endotracheal intubierten und wahrnehmungsbeeinträchtigt Patienten um. Die Patienten können sich verbal nicht äußern, ob sie Schmerzen haben. Die Schmerzerfassung ist die Basis zur Schmerzbehandlung. Somit habe ich mich dafür entschieden, im Rahmen meiner Projektarbeit der Fachweiterbildung, Anästhesie und Intensivpflege der Uniklinik Hamburg-Eppendorf, Möglichkeiten der Schmerzerfassung bei dieser Patientengruppe aufzuzeigen, 2. Problemerfasssung Schmerz ist, was der Patient sagt und er existiert, wann immer er es sagt. (vgl. Mc Caffery, M., Beebe, A., Latham, J.;1997, S.12) Aber wie erfahren wir beim sprachlosen und wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten ob er Schmerzen hat? Zunächst erläutere ich, was unser klares Bewusstsein beinhaltet. Der Pschyrembel definiert es folgender Maßen: Bez. für die Gesamtheit von Bewusstseinsinhalten (z.b. Wahrnehmung, Gedanken) i. S. von Wissen um die umgebende Welt sowie um das Selbst (Ich) als Träger der Bewusstseinsinhalte (Selbst- bzw. Ich-B.); zu den Qualitäten des B. werden z.b. Wachheit, Orientierung (nach Zeit, Raum u. Person), Zielgerichtetheit, Aktivität, Aufmerksamkeit, Auffassung, Denkablauf u. Merkfähigkeit gerechnet. (Pschyrembel, W.; 2002, S.202) Bewusstsein wird somit über die Funktionalität des Gehirns definiert. Ist das Gehirn geschädigt oder durch eine Sedierung außer Kraft gesetzt, so geschieht auch dasselbe mit dem Bewusstsein. Bewusstheit ist somit die Fähigkeit zur reaktiven Wahrnehmung innerer und äußerer Reize. (vgl. Nydahl, P., Barthoszek, G.; 2000, S.29) 3

4 Die Wahrnehmung ist die Grundlage zum Denken und Fühlen eines jeden Menschen. Das Verständnis für uns selbst und unseren Körper beruht in der Wahrnehmung. Auch unsere Kommunikation, unser Verhalten und unsere Wirklichkeit entstehen durch die Wahrnehmung. Wahrnehmungsstörungen behindern dieses in unterschiedlichen nach Ausmaß. Das kann ausgelöst werden, zum Beispiel durch altersbedingte Wahrnehmungsstörungen, die Grunderkrankung, oder medikamentöse Nebenwirkungen. (vgl.4 S.20, S.25/26) Nydahl und Barthoszek stellten fest, dass wahrnehmungsbeeinträchtigte Patienten auch in ihrer Kommunikation gestört sind. Dadurch erleben sie den Inhalt und die Bedeutung unserer Kommunikation teilweise oder sogar gänzlich anders. Bei wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten sind deren Ausdrucksmöglichkeiten verändert. Eine Kommunikation auf unserer Ebene ist deshalb nicht möglich. (vgl. 4 S.30) Endotracheal intubierte Patienten haben nicht die Möglichkeit uns verbal mitteilen, ob sie Schmerzen haben. In einer Studie (n = 24) wurde aufgezeigt, dass 63% der Intensivpatienten, von denen 80% endotracheal intubiert waren, im nach herein mittelstarke bis starke Schmerzen für ihren Intensivaufenthalt angaben. Sie versuchten immer wieder sich dem Personal der Intensivstation verständlich zu machen. (vgl. Strohbücker, B., Metzing, S., Müller-Mundt, G., Jung, B.; 15.Okt.2003, S. 46) 3. Möglichkeiten der Schmerzerfassung Im folgenden Teil, möchte ich einige Möglichkeiten der Schmerzerfassung erläutern. Es wird empfohlen bei Aufnahme eine Schmerzersteinschätzung vorzunehmen. Das Pflegepersonal erhält dadurch umfassende Informationen zum Schmerzerleben des Patienten. Mit den Informationen kann ein individueller Plan erstellt werden, um Schmerzen zu reduzieren. (vgl. 4 S.38) Die Informationen sollten möglichst direkt vom Patienten erfragt werden. Wenn das 4

5 krankheitsbedingt nicht möglich ist, können Angehörige die Informationen angeben. Dies sollte vermerkt werden. (vgl.4 S.38) Die Angehörigen können Auskunft geben, welche nonverbalen Schmerzausdrucksweisen der Patient hat und auf welche Hinweise das Personal achten sollte. Zum Beispiel, wie verändert sich der Gesichtsausdruck oder die Körperhaltung beim Patienten wenn er Schmerzen hat. (vgl. 4 S.42) Weiter können die Angehörigen darüber informieren, wie der Patient zu Hause seine Schmerzen lindert. Hört er z.b. Musik um das Schmerzerleben zu verringern bzw. um die Wirkung von Analgetika zu verstärken? (vgl.4 S.43) Wie wirken sich Schmerzerlebnisse auf sein Leben aus, kann von den Angehörigen erfragt werden. Kann er z. B. bei Schmerzen (nicht) schlafen? (vgl.4 S.43) Bestimmte Veränderungen der Vitalparameter, wie die Zunahme von Blutdruck, Puls- und Atemfrequenz oder erweiterte Pupillen, können durch akute Schmerzen auftreten. Das Schmerzerleben kann sich auch im Verhalten wiederspiegeln, die schmerzende Stelle wird evtl. gerieben, die Muskeln sind deutlich angespannt oder das Gesichtes ist schmerzhaft verzogen. (vgl. 4 S ) Bei Schmerzen treten jedoch Phasen der physiologischen und verhaltensmäßigen Adaption auf. Der Körper versucht die Reaktionen auf den Schmerz wieder auszugleichen, um keinen psychischen Schaden davonzutragen. Deshalb bleiben bestimmte physiologische Reaktionen, wie z.b. die erhöhte Herzfrequenz oder Kaltschweißigkeit über längeren Zeitraum nicht bestehen. Auch in Bezug auf sein Verhalten passt sich der Körper an. Der Patient verzieht z.b. das Gesicht nicht mehr schmerzhaft. Die Schmerzen werden jedoch genauso verspürt wie am Anfang. (vgl. 4 S.23-24) Die deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat im Jahr 2005, eine Leitlinie zur Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin herausgebracht. Es wird empfohlen, zur Ermittlung und Beurteilung von Schmerzen bei sedierten Patienten, die Behavior Pain Scale anzuwenden. (vgl. 5

6 Martin, J., Bäsell, K., Bürkle, H., Hommel, J., Huth, G., Kessler, P., Kretz, F.J., Putensen, Ch., Quintel, M., Tonner, P., Tryba, M., Scholz, J., Schüttler, J., Wappler, F., Spies; 2005, S.12) Die Skala wurde zur Schmerzerfassung bei Säuglingen und Kleinkindern entwickelt. Sie enthält drei Beurteilungspunkte, als erstes die Mimik, der zweite Punkt ob das Kind Laute von sich gibt und im dritten Punkt wird die Bewegung bewertet. Am Ende werden die drei Teilergebnisse addiert. Der Maximumscore beträgt acht Punkte und gibt den maximalen Schmerz an. (vgl. Robieux, I; 2005, S.1) Endotracheal intubierte Patienten können keinen Laut von sich geben, da die Stimmritze durch den Tubus blockiert ist. Deshalb finde ich die Skala für meine beschriebene Patientengruppe ungeeignet. Die Leitlinie empfiehlt weiter, auf schmerzassoziierte Verhaltensweisen zu achten. Dazu gehören Bewegung und Mimik des Patienten, sowie physiologische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Hautzustand und Atemfrequenz. Wenn sich die Parameter nach der Applikation eines Analgetikums verändern, gibt das wesentliche Hinweise auf die Suffizienz der durchgeführten Schmerztherapie an. (vgl. 6 S.12) Die Leitlinie empfiehlt mindestens achtstündlich eine Einschätzung der Schmerzsituation vorzunehmen, um an Hand dessen einen Analgesieplan zu erstellen oder evtl. umzustellen. (vgl.6 S.12) Im Bereich der Pädiatrie wurde auch die Comfort Scale zur Schmerzerfassung bei Neugeborenen und Säuglingen entwickelt. Bei der Skala werden acht Einzelpunkte bewertet, die dann eine realistische Einschätzung von Schmerz und Missempfinden durch Außenstehende (Pflegepersonal, Ärzte) wiederspiegelt. Jeder einzelne Punkt wird bis zu fünf Punkten bewertet. (vgl. Gutjahr, P.; 2000, S ) Im ersten Punkt wird das Bewusstsein beurteilt. Schläft das Kind tief 1Pkt. oder ist es überaktiv 5Pkt.. Der zweite Punkt beinhaltet die Beurteilung des Verhaltens, ruhig 1Pkt. bis hin zu panisch 5Pkt.. Beim dritten Punkt geht es um die Toleranz der Beatmung. Erfolgt keine zusätzliche Spontanatmung ergibt das 1Pkt., kämpft es gegen die Beatmung, hustet und würgt 5Pkt.. Im vierten Punkt wird die 6

7 Bewegung bewertet, 1Pkt. ergibt keine Bewegung bis hin zu 5Pkt., bei Bewegung des gesamten Körpers. Der fünfte Punkt umfasst den mittleren arterieller Blutdruck (MAD). Ein MAD unterhalb des Normbereiches erhält 1Pkt., eine anhaltende Erhöhung des MAD von mehr als 15% über den Normbereich ergibt 5Pkt.. Als sechster Punkt wird die Herzfrequenz (Hf) beurteilt. Liegt die Hf unter dem Normbereich ergibt das 1Pkt., bis hin zu 5Pkt. wenn die Hf anhalten 15% über den Normbereich liegt. Im siebten Punkt wird der Muskeltonus beurteilt. Entspannt 1Pkt. und 5Pkt. für extreme Muskelanspannung. Als letztes wird der Gesichtsausdruck eingeschätzt. Ein Punkt für den entspannten Gesichtsausdruck und 5Pkt. für den schmerzverzerrten Gesichtsausdruck. (vgl. 1 S.187) Wenn die Gesamtpunktzahl zwischen Punkten liegt kann von einer ausreichenden Analgesie ausgegangen werden. (vgl.cincinnati Children`s Hospital Medical Center, 2005,S.1) Ich finde das diese Skala durchaus bei wahrnehmungsbeeinträchtigten und endotracheal intubierten Patienten angewandt werden könnte. Alle aufgeführten Punkte sind auch bei diesen Patienten beurteilbar. Bei der Schmerzerfassung sollte berücksichtigt werden, dass krankheitsbedingt Schmerzen vorhanden sein können. Einige der notwendigen, medizinischen Behandlungen oder auch Pflegemaßnahmen können Schmerzen verursachen. (vgl.1 S.187) Dazu gehören unter anderem, die Pflasterfixierung von z.b. zentralvenösen Kathetern, Magensonden, Blasenkathetern und ähnliches, die bei jeder Bewegung als schmerzhafte Einschränkung registriert werden können. Drainagen können bei Manipulation oder Bewegung Schmerzen durch Zugwirkung an der Eintrittsstelle verursachen. Auch rektale Dauerthermometer werden als unangenehm empfunden und können schon nach kurzer Zeit, schmerzhafte Ulcerationen der rektalen Schleimhaut auslösen. Lageveränderungen oder Immobilität können auch als schmerzhaft erfahren werden. Die Intubation und Beatmung mit der Konsequenz 7

8 des regelmäßigen endotrachealen Absaugens verursacht Schmerzen. (vgl. 1 S ) Die Dokumentation schmerzrelevanter Daten sollte zeitnah und lückenlos erfolgen. Sie ist Vorraussetzung für eine effektive Schmerztherapie. (vgl. 6 S. 32) 4. Schlusswort Die Schmerzeinschätzung bei einem wahrnehmungsbeeinträchtigten und endotracheal intubierten Patienten sollte auf verschiedenen Wegen erfolgen. Eine direkte Patientenbeobachtung, sowie durch die regelmäßige Anwendung einer Schmerzerfassungsskala (.z.b. achtstündlich) ist sinnvoll. Dadurch kann ein möglichst objektives Ergebnis ermittelt werden. Die Comfort Skala erscheint mir als geeignetes Messinstrument. Zur besseren Einschätzung vom Schmerzerleben sollten zusätzlich die Angehörigen befragt werden. Die Grunderkrankung und die daraus resultierenden ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen müssen beachtete werden, da diese auch Schmerzen auslösen können. Die Dokumentation der Ergebnisse sollte zeitnah und lückenlos erfolgen um damit eine Verlaufskontrolle gewährleistet ist. 8

9 Literaturnachweis 1. Gutjahr, P.: Schmerz bei Kindern. Schmerztherapie in Arztpraxis und Krankenhaus. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2000, S Cincinnati Children`s Hospital Medical Center, Comfort Pain Scale Ages Birth Adult, ( ) 3. Martin, J., Bäsell, K., Bürkle, H., Hommel, J., Huth, G., Kessler, P., Kretz, F.J., Putensen, Ch., Quintel, M., Tonner, P., Tryba, M., Scholz, J., Schüttler, J., Wappler, F., Spies, C.: Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin- Kurzversion. S2- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, ( ) 4. Mc Caffery, M., Beebe, A., Latham, J.: Schmerz. Ein Handbuch für die Pflegepraxis. Ullstein Mosby GmbH & KG Berlin/ Wiesbaden, 1997, S Nydahl, P., Bartozek, G.: Basale Stimulation. Neue Wege in der Intensivpflege. Urban & Fischer Verlag München/ Jena, 2000, S Pschyrembel, W., Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG Berlin, 2001, S Strohbücker, B., Metzing S., Müller-Mundt G., Jung B.: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Arbeitstexte zur 3. Konsensus-Konferenz in der Pflege, Thema: Schmerzmanagment. Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences, 15.Oktober 2003, S Robieux, I., Behavioral Pain Scale (BPS) of Robieux et al, ( ) 9