Chirurgie des Morbus Crohn

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1 Chirurgie des Morbus Crohn Da es für die chronisch entzündliche Darmerkrankung noch keine kausale Therapie gibt, besteht sowohl die medikamentöse, wie die chirurgische Therapie des M. Crohn nur aus symptomatischen Massnahmen. Eine Operationsindikation besteht bei perforierenden und stenosierenden Komplikationen sowie bei medikamentös nicht beherrschbarer Krankheitsaktivität. Der M. Crohn kann aus methodischen Klinik des Morbus Krohn Gründen je nach Krankheitsaktivität in verschiedene Subgruppen unterteilt werden. Die Erkrankung verläuft unterschiedlich, je nachdem ob sie sich primär inflammatorisch, obstruktiv oder perforierend (Fisteln und Abszesse) präsentiert. So ist es für die Beurteilung essentiell ob Symptome der Entzündung (typischer Schmerz, Tenderness, Diarrhoe), der Obstruktion (Krämpfe, Distension und Erbrechen) oder fistulierende Komplikationen vorliegen. Es handelt sich dabei nicht um fundamental Entzündung Obstruktion Fistel Schmerz Tenderness Diarrhoe Krämpfe Distension Erbrechen Enteroenterisch Enterovesical Retroperitoneal Enterokutan verschiedene Manifestationen, sondern die klinischen Bilder können sich überlappen und ineinander übergehen. Für die Therapie ist es jedoch entscheidend, ob sich ein Patient primär mit einer Entzündung, einer Obstruktion oder mit Abszess/ Fisteln präsentiert. Wenn primär eine inflammatorische Manifestation vorliegt, müssen alle medikamentösen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Auf der anderen Seite des Spektrums steht die primär obstruierende, stenosierende Form. Hier sollte man rechtzeitig erkennen, wann eine medikamentöse Therapie allein die Situation nur noch verschlimmert. Hier braucht es für ein mechanisches Problem logischerweise auch in erster Linie eine mechanische(chirurgische) Lösung. Es gibt eine strenge Tendenz, dass die Krankheit im weiteren Verlauf ihre Identität behält. Perforierende Manifestationen werden häufig wegen einer Perforation, obstruierende wegen einer Obstruktion reoperiert. Die perforierenden Fälle rezidivieren schneller als die obstruierenden. Die gleichen klinischen Charakteristika bestimmen selbst nach einer Operation den weiteren Verlauf, siehe unten stehende Untersuchungen. Die verschiedenen klinischen Manifestationen und Verläufe erfordern unterschiedliche therapeutische Strategien. Der häufig angetroffene Reflex, beim M. Crohn die Chirurgie primär möglichst hinauszuzögern, wird lange nicht allen Crohnmanifestationen gerecht. Inflammatorische Crohnmanifestation: Primär stenosierender M. Crohn:

2 n a c h R e s e k ti o n c m Länge des entz. Befalls beim ilealen m.crohn vor und nach Resektion(D`Haens et al., 1993) R=0,70 P < 0,0001 Verlauf beim perforierenden und obstruierenden M.Crohn, eine retrospektive Analyse(1) P = 375 (49%) Studienpatienten 770 erste Resektion NP = 395 (51%) P = 93 (73%) NP = 35 (27%) zweite Resektion P = 47 (29%) NP = 117 (71%) v o r R e s e k t i o n c m χ2= 55,6 P=<0,00001 P = perforierend NP = nicht perforierend Verlauf beim perforierenden und obstruierenden M. Crohn, eine retrospektive Analyse(2) Studienpatienten 770 Intervall zwischen den Operationen(Jahre) P = 375 (49%) erste Resektion NP = 395 (51%) Operation Perforierend 5,2 2,3 P = 93 (73%) NP = 35 (27%) zweite Resektion P = 47 (29%) NP = 117 (71%) Nicht perforierend 8,8* 4,7 χ2= 55,6 P=<0,00001 P = perforierend NP = nicht perforierend P* = <0,001 P = <0,005 Fisteln und Abszesse Ob die Fisteln klein oder gross sind, oder multipel vorkommen, spielt eine untergeordnete Rolle, entscheidend ist ob sie Symptome verursachen. Wenn die zu Grunde liegende Entzündung nicht zu ausgeprägt ist, kann eine antiinflammatorische Therapie die Fistel verschliessen. In den übrigen Fällen und bei komplexen Fisteln mit sekundärer Obstruktion oder grossem Austritt von Darminhalt und Abszessbildung, muss man die Grenzen der medikamentösen Therapie erkennen und den Patienten der Chirurgie zuführen. Charakteristisch sind Abszessdrainage,*Punktion eines Abszesses ileocoecal re: gedeckte Perforationen infolge Fistelbildung. Freie Perforationen sind ungewöhnlich. Üblicherweise manifestieren sie sich als Abszesse im Abdomen. Diese Abszesse werden i.d.r. nicht primär operiert sondern primär CT- oder ultraschallgesteuert drainiert. Der Patient kann sich auf diese Weise erholen und man gewinnt Zeit für eine Lokalisationsdiagnostik. I.d.R. muss sekundär operiert werden, da sich die Fistel, welche den Abszess verursacht durch die Drainage nicht verschliesst. *

3 Enterale Fisteln Eine besondere Spielart der gedeckten Perforation sind die enteralen Fisteln. Diese gehen klassischerweise vom terminalen Ileum aus, können aber den Ausgangspunkt auch von irgend einem anderen entzündeten Darmabschnitt nehmen. Verbindungen können sich zu anderen Dünndarmschlingen, zum Dickdarm, zu den Adnexen, zum Uterus, zur Harnblase und zur Bauchdecke erstrecken. Fisteln in die Harnblase (Harnblasenfisteln) sind immer symptomatisch (Pneumaturie, rezidivierende Harnwegsinfekte). Das Prinzip der Operation der entero-enteralen Fisteln besteht darin, dass der entzündete Darmabschnitt reseziert und beim fistelaufnehmenden Darmabschnitt lediglich die Fistelöffnung exzidiert wird. Enterokutane Fisteln sind quasi per definitionem symptomatisch und sollten schon aus Gründen der Integrität des Patienten operiert werden. Entero-enterale Fistel vom proximalen Jejunum zu Sigma: Multiple enterokutane Fisteln bei Ileostoma: Stenosen Nur Stenosen die symptomatisch sind sollen operiert werden. Typische Obstruktionssymptome sind postprandiale Schmerzen. Der Patient hat in einem gewissen Abstand von der Nahrungsaufnahme, z.b. eine halbe Stunde bis eine Stunde danach, krampfartige Bauchschmerzen, das Blubbern ist nicht selten von aussen zu hören. Die Situation kann sich relativ plötzlich auflösen und der Patient ist wieder beschwerdefrei. Die Zufuhr von gewissen Nahrungsmitteln, z.b. ungeschälten Tomaten, Paprika, Kokosnüssen, schlecht geschälten Orangen, löst die Symptomatik aus oder aggraviert sie.

4 Umschriebene Stenosen im Dünndarmbereich Die umschriebenen Dünndarmstenosen werden mit Hilfe der Strikturoplastik behoben. Dabei sollte der Dünndarm zuerst mit einem Ballonkatheter kalibriert werden, da der Stenosegrad auch in situ von aussen nicht abgeschätzt werden kann. Mit dem Ballonkatheter werden die Stenosen aufgesucht, welche operationswürdig sind. Ballonkatheter zur Kalibrierung der Dünndarmstenosen: Strikturoplastik Eröffnung der Stenose längs: Vernähung quer nach Längs-Eröffnung: Die Stenosen werden längs eröffnet und quer vernäht (siehe nebenstehende Abbildungen). Konglomerattumore Typisch sind auch sogenannte Konglomerattumore im Bereich des terminalen Ileums. Sie bestehen aus einer Kombination von Stenosen und enteralen Fisteln. Die Fisteln können in der Dünndarmdoppelkontrast-Untersuchung (Sellink) nicht nachgewiesen werden. Die Konglomerattumore müssen i.d.r. reseziert werden. Entzündlicher Konglomerattumor terminales Ileum: Medikamentös nicht beherrschbare Krankheitsaktivität Diese Situation findet man am häufigsten bei Patienten mit einer Crohn-Kolitis. Entgegen der landläufigen Meinung kann es sich lohnen, segmentäre Kolonresektionen durchzuführen. Bei rechtsseitiger oder segmentaler Kolitis liegt die Wahrscheinlichkeit, dass im Verlaufe des Lebens eine Kolektomie durchgeführt werden muss unter 10%. Bei der linksseitigen und bei der Pankolitis ist die Kolektomie wesentlich häufiger. Die meisten Crohn-Patienten müssen im Verlaufe ihres Lebens wenigstens ein Mal wegen einer Komplikation operiert werden.

5 Analfistel Die Pathogenese der Entstehung der Analfisteln ist unklar. Die Patienten können Fisteln auch in nicht entzündeter Rektumschleimhaut entwickeln. Die typische Fistel ist die transphinktere. Die Fistel beginnt an der Linea dentata (Nahtstelle von der Analhaut zur Rektumschleimhaut) und mündet typischerweise perianal. Bei den Frauen mündet die Fistel nicht selten im Introitus vaginae, da der Schliessmuskel gegen ventral hin am dünnsten ist. Luft-(Stuhl)- Abgang über die Vagina entspricht einer Fistel, auch wenn sie nicht sichtbar ist. In der Regel besteht eine innere Fistelöffnung. Gegen aussen können sich multiple Fistelgänge bilden. Die Patienten präsentieren sich primär meistens mit einem Perianalabszess. Die Entzündungsaktivität der Analfisteln kann sehr unterschiedlich sein. Nicht jede Fistel ist symptomatisch. Bei asymptomatischen Patienten wird chirurgisch nichts unternommen. Die Diagnostik der Wahl ist die Endosonographie oder speziell bei Analstenose die Kernspintomographie. Analfisteln schematisch: Analfistel(Pfeil) MR: äussere Fistelöffnungen reizlos: sezernierend: Therapie der Analfistel Die entzündliche Aktivität wird mit Antibiotika (Ciprofloxazin, Metronidazol), Immunsuppressiva (Cyclosporin, Azathioprin) unterdrückt. Als last Ressort steht Remicade(Infliximab) 5 mg/kg KG als Kurzinfusion Woche und allenfalls dann episodisch eingesetzt bei weiteren Schüben kombiniert mit einem konventionellen Immunsuppressivum (Imurek 2-2,5 mg/kg KG) zur Verfügung. Dies sind allerdings keine Massnahmen um die Fistel zum Verschwinden zu bringen, sondern sie dienen der Inaktivierung der Entzündung. Chirurgische Massnahmen Eine transsphinktere Fistelspaltung führt zur Inkontinenz. Es entsteht die sog. Schlüssellochdeformität. Ein nachträglicher Sphinkterrepair ist beim Crohn- Patienten sehr schwierig. Schlüssellochdeformität nach Sphinkterspaltung: Vernarbung nach Sphinkterspaltung:

6 Massnahmen einer konservierenden Chirurgie sind die Abszesseröffnung, die Drainage der Abszesshöhle, die Fadendrainage und der sekundäre Fistelverschluss mit dem Rektumwandverschiebelappen. Um die Fistel zu inaktivieren wird ein Silikonfaden durchgezogen, damit der Eiter ablaufen kann. Wenn die Fistel zur Ruhe gekommen, und die Entzündung im Rektum abgeklungen ist, kann der Fistelverschluss mittels Verschiebelappen vorgenommen werden. Siehe untenstehende Abbildungen. Abszessdrainage Die Abszesshöhle wird mit einem Katheter drainiert. Durch die Fistel wird ein Silikonloop gezogen. Abszessdrainage: Fadendrainage der Fistel mit einem Silikonloop: Fistelspaltung, Exzision und Rektumwandverschiebelappen Der äussere Fistelgang wird nur bis zum Schliessmuskel exzidiert. Fistelspaltung historisch: Fistelexzision bis zum Schliessmuskel: Der transsphinktere Fistelgang wird curettiert, die innere Fistelöffnung wird umschnitten und das Loch im Schliessmuskel wird vernäht. Aus der Rektumwand wird ein kleiner Verschiebelappen mobilisiert und vernäht. Die äussere Öffnung wird offen gelassen. Innerer Fistelgang umschnitten: Mobilisierung und Vernähung des Verschiebelappens:

7 Ano-vaginale Fistel Die ano-vaginalen Fisteln haben eine schlechtere Prognose. D.h. nach 2 Jahren sind noch etwa 25% der Fisteln verschlossen. Gründe sind der nach anterior dünne Schliessmuskel sowie der Geschlechtsverkehr. Die Operation kann jedoch jederzeit wiederholt werden. Stoma Für Patienten mit langwierigem Fistelverlauf ist ein Stoma oft eine grosse Erleichterung. Das Stoma kann laparoskopisch angelegt werden. Insgesamt ist das Risiko für ein definitives Stoma bei Patienten mit Analfisteln nach langjährigem Verlauf hoch (zw.20% und 40%). Laparoskopisch angelegtes Stoma: 04/02/Rei