Merkblatt über die vertragszahnärztliche Versorgung von Personen, die im Ausland krankenversichert sind für Mitarbeiter der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Köln Stand: 01.10.2013
- 2 - Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hat in Absprache mit dem GKV-Spitzenverband, DVKA dieses Merkblatt ausgearbeitet. Es soll den Mitarbeitern in den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen als Beratungshilfe für die Fälle dienen, in denen Versicherte ausländischer Sozialversicherungsträger und deren Familienangehörige vertragszahnärztliche Versorgung in Deutschland benötigen. Für die tägliche Arbeit in der Zahnarztpraxis stehen darüber hinaus Hinweise zur Verfügung, die den Ablauf des Verfahrens der Leistungsaushilfe, von der Dokumentation bis zur Abrechnung, schematisch darstellen. Das Merkblatt sowie die Hinweise finden Sie auch im Internet unter www.kzbv.de bzw. www.dvka.de Informationen für Leistungserbringer Vertragszahnärztliche Versorgung. Auf Ansprüche im Rahmen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, die aus der sogenannten Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität (Richtlinie 2011/24/EU) resultieren, geht dieses Merkblatt nicht ein. Hierbei handelt es sich um Patienten, die nach Deutschland zur Behandlung eingereist sind und Sie als Privatpatient aufsuchen. Weitere Informationen zu den Ansprüchen und zur Abrechnung der Kosten in diesen Fällen finden Sie auf den Seiten der Nationalen Kontaktstelle unter www.eu-patienten.de. Telefonisch stehen Ihnen die folgenden Ansprechpartner zur Verfügung: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) Herr Bristle, 0221 4001-120 Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZVen) KZV Baden-Württemberg: Herr Bohlken, 0711 78 77-131 KZV Bayern: Herr Dr. Kidess, Frau Wegener, 089 724 01-331, - 332 KZV Berlin: Bundeskassenstamm, 030 890 04-407 KZV Brandenburg: Herr Zinnow, Frau Blaschke 0331 29 77 150, - 145 KZV Bremen: Frau Bührke, 0421 22007-50 KZV Hamburg: Frau Wisch, 040 36147-219 KZV Hessen: Frau Huttenhuis, 069 6607-353 KZV Mecklenburg-Vorpommern: Frau Mauritz, 0385 5492-186 KZV Niedersachsen: Frau Grotha, 0511 8405-206 KZV Nordrhein: Frau Vogt, Frau Titgens, 0211 9684 305, - 269
- 3 - KZV Rheinland Pfalz: Frau Meißner, Frau Nonninger, 06131 8927 229, - 261 KZV Saarland: Frau Kühn, 0681 58608-38 KZV Sachsen: Frau Tannert, 0351 8053-449 KZV Sachsen-Anhalt: Frau Mönch, Frau Paß 0391 6293 072, - 076 KZV Schleswig-Holstein: Frau Möller, Frau Zwick, 0431 3897-142, - 141 KZV Thüringen: Frau Kötschau, 0361 6767 332 KZV Westfalen-Lippe: Frau Müller, 0251 507-118 GKV-Spitzenverband, DVKA Frau Steudter, 0228 9530-612
- 4 - Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeines 2 Grundsätzliches zu Ansprüchen nach EG-Recht 2.1 Anspruchsnachweise nach EG-Recht 2.2 Dokumentation des Behandlungsanspruchs und Erklärung des Patienten 2.3 Leistungsumfang nach EG-Recht 2.3.1. Leistungsumfang nach EG-Recht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland 2.3.2 Leistungsumfang nach EG-Recht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland zum Zwecke der Behandlung 2.3.3 Leistungsumfang nach EG-Recht bei Wohnort in Deutschland 2.4 Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln 2.5 Zahnersatz 2.6 Überweisung zur weiteren Behandlung 2.7 Verordnung von Krankenhausbehandlung 2.8 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit 2.9 Abrechnung und Bezahlung vertragszahnärztlicher Leistungen 2.10 Zahnärztliche Behandlung ohne Vorlage eines Anspruchs- und/oder Identitätsnachweises 3 Grundsätzliches zu Ansprüchen nach Abkommensrecht 3.1 Anspruchsnachweise nach Abkommensrecht 3.2 Leistungsumfang nach Abkommensrecht 3.2.1 Leistungsumfang nach Abkommensrecht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland 3.2.2 Leistungsumfang nach Abkommensrecht bei Einreise nach Deutschland mit bestehender Erkrankung 3.2.3 Leistungsumfang nach Abkommensrecht bei Wohnort in Deutschland 3.3 Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln 3.4 Zahnersatz 3.5 Überweisung zur weiteren Behandlung 3.6 Verordnung von Krankenhausbehandlung 3.7 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit 3.8 Abrechnung und Bezahlung vertragszahnärztlicher Leistungen 3.9 Zahnärztliche Behandlung ohne Vorlage eines Erfassungsscheins bzw. einer Krankenversichertenkarte
- 5-1 Allgemeines Im Ausland versicherte Personen haben nach Maßgabe der folgenden Vorschriften bei Aufenthalt in Deutschland u. a. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Arzneimitteln, Krankenhausbehandlung: Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit Deutsch-jugoslawisches Abkommen über Soziale Sicherheit 1 Deutsch-mazedonisches Regierungsabkommen über Soziale Sicherheit Deutsch-türkisches Abkommen über Soziale Sicherheit Deutsch-tunesisches Abkommen über Soziale Sicherheit Die nach diesen Regelungen zu erbringende vertragszahnärztliche Behandlung gehört zu den Leistungen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung. 1 Gilt in Bezug auf Bosnien und Herzegowina, Montenegro sowie Serbien (einschließlich Vojvodina).
- 6-2 Grundsätzliches zu Ansprüchen nach EG-Recht Das EG-Recht gilt neben Deutschland für folgende Staaten: - Belgien - Bulgarien - Dänemark - Estland - Finnland - Frankreich - Griechenland - Großbritannien - Irland - Island - Italien - Kroatien - Lettland - Liechtenstein - Litauen - Luxemburg - Malta - Niederlande - Norwegen - Österreich - Polen - Portugal - Rumänien - Schweden - Schweiz - Slowakei - Slowenien - Spanien - Tschechien - Ungarn - Zypern (nur griechischer Teil) 2.1 Anspruchsnachweise nach EG-Recht Voraussetzung für die Leistungsinanspruchnahme ist, dass die zu behandelnde Person im Besitz eines vom ausländischen Versicherungsträger (= zuständiger Träger) ausgestellten Anspruchsnachweises ist. Sofern die im EWR-Ausland oder in der Schweiz versicherte Person ihren Wohnort in Deutschland hat (siehe Abschnitt 2.3.3) oder mit Genehmigung des zuständigen Trägers zur Behandlung nach Deutschland eingereist ist (siehe Abschnitt 2.3.2), hat sie den Anspruchsnachweis zunächst bei der von ihr gewählten deutschen Krankenkasse am Aufenthaltsort (= aushelfender Träger) vorzulegen. Eine Person, die ihren Wohnort in Deutschland hat, erhält in der Regel eine Krankenversichertenkarte. Der Kassenname auf dem Chip der ggf. auszustellenden Krankenversichertenkarte ist um den Zusatz /SVA ergänzt. Außerdem ist im Feld Status die Ziffer 7 oder 8 eingetragen. Für Personen, die sich vorübergehend z. B. als Touristen in Deutschland aufhalten, kommen in der Regel folgende Anspruchsnachweise in Betracht: - Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC), vgl. Anlage 1 - Provisorische Ersatzbescheinigung, vgl. Anlage 2. Die Versicherten der schweizerischen Krankenversicherungsträger erhalten abweichend von dem in Anlage 1 abgebildeten Muster eine Karte, auf der das europäische Emblem (Kranz aus 12 Sternen) fehlt. Diese Karten sind in dieser Form gültig. Die Versicherten der slowakischen Krankenversicherungsträger Dovera zdravotna poistovna. a.s. und Union zdravotná poisťovňa, a.s. erhalten eine EHIC, auf der das Ablaufdatum 31.12.9999 bzw. 31.12.2999 angegeben ist. Diese Karten sind unbefristet gültig und berechtigen zur Leistungsaushilfe. Leistungen nach EG-Recht
- 7 - Europaweit sind verschiedene Karten im Umlauf, die der EHIC zum Teil sehr ähnlich sehen, die aber nicht zur Inanspruchnahme von zahnärztlicher Behandlung im Rahmen der EG- Verordnungen berechtigten. Nähere Informationen hierzu finden Sie unter www.dvka.de Informationen für Leistungserbringer Vertragszahnärztliche Versorgung Ausländische Krankenversicherungskarten, die keine Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) darstellen 2.2 Dokumentation des Behandlungsanspruchs und Erklärung des Patienten Versicherte eines anderen EWR-Mitgliedstaats oder der Schweiz, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland zahnärztliche Behandlung benötigen, können sich mit einem entsprechenden Anspruchsnachweis und ihrem Identitätsnachweis (Personalausweis oder Reisepass) direkt an einen Vertragszahnarzt wenden. Da der Anspruchsnachweis (EHIC oder Provisorische Ersatzbescheinigung) nicht einbehalten werden darf, ist der vom Patienten geführte Nachweis zu dokumentieren. Hierfür werden Anspruchs- und Identitätsnachweis jeweils zweifach kopiert. Ersatzweise kann die Dokumentation des Behandlungsanspruchs durch Übertragen der Daten des Anspruchs- sowie des Identitätsnachweises in das Vordruckmuster 80 (vgl. Anlage 3) erfolgen. Durch Unterschrift und Arztstempel bescheinigt der Vertragszahnarzt auf dem Vordruckmuster 80 die Richtigkeit der Datenübernahme. Vor Durchführung der Behandlung hat der im Ausland Versicherte die Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland (Vordruckmuster 81, vgl. Anlage 4) auszufüllen und zu unterschreiben. Auf dieser Erklärung gibt er auch die deutsche Krankenkasse an, zu deren Lasten er die Leistungen aushilfsweise erhalten möchte. Die Erklärung und eine Kopie des Anspruchs- und Identitätsnachweises bzw. das Vordruckmuster 80 sind unverzüglich an die aushelfende deutsche Krankenkasse zu übersenden. Die Zweitkopien (bzw. Durchschläge) verbleiben beim Vertragszahnarzt und müssen dort zwei Jahre aufbewahrt werden. 2.3 Leistungsumfang nach EG-Recht Die Sachleistungen (zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankenhausbehandlung usw.) sind grundsätzlich so zu erbringen, als ob der Patient bei einer deutschen Krankenkasse versichert wäre. Auch hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen werden diese Personen den Versicherten der deutschen Krankenkassen gleichgestellt. Der Umfang des Sachleistungsanspruchs ist allerdings davon abhängig, zu welchem der nachstehend aufgeführten Personenkreise der Patient gehört: - Personen, die sich vorübergehend in Deutschland aufhalten der Aufenthalt in Deutschland erfolgt nicht aus medizinischen Gründen (z. B. Tourist, entsandter Arbeitnehmer) - Personen, die sich vorübergehend in Deutschland aufhalten der Aufenthalt in Deutschland erfolgt aus medizinischen Gründen - Personen, die sich gewöhnlich in Deutschland aufhalten Leistungen nach EG-Recht
- 8-2.3.1 Leistungsumfang nach EG-Recht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland Bei vorübergehendem Aufenthalt in Deutschland gilt Folgendes: Anspruch besteht auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistung und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Auch Erkrankungen, die bereits vor der Einreise nach Deutschland bestanden haben, können in diesem Rahmen behandelt werden. Dies gilt allerdings nicht, wenn die Person zum Zwecke der Behandlung eingereist ist (siehe Abschnitt 2.3.2). 2.3.2 Leistungsumfang nach EG-Recht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland zum Zwecke der Behandlung a) Allgemein Personen, die in einem anderen EWR-Staat oder der Schweiz versichert sind und vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten, sich in Deutschland behandeln zu lassen, müssen ihren Anspruchsnachweis vor Behandlungsbeginn zunächst bei der von ihnen gewählten deutschen Krankenkasse am Aufenthaltsort gegen einen Erfassungsschein eintauschen. Sofern der zuständige Träger Einschränkungen hinsichtlich des Behandlungsumfangs gemacht hat, kann diesem Erfassungsschein entnommen werden, auf welche Leistungen sich die Genehmigung bezieht. Wenn sich der Patient direkt an den Leistungserbringer wendet, ist er soweit es der Gesundheitszustand zulässt auf die Einhaltung des beschriebenen Verfahrens hinzuweisen. b) Fortsetzung einer Behandlung bei Grenzgängern in Rente Rentenbezieher, die in einem anderen EU-Staat wohnen und zuletzt vor Rentenbeginn in Deutschland gearbeitet haben, haben weiterhin einen uneingeschränkten Anspruch auf Sachleistungen in Deutschland, sofern es sich um die Fortsetzung einer bereits in Deutschland begonnenen Behandlung handelt. Unter dem Begriff Fortsetzung der Behandlung ist die fortlaufende Untersuchung, Diagnose und Behandlung der Krankheit zu verstehen. Auch in diesem Fall muss der Anspruchsnachweis zunächst bei der gewählten deutschen Krankenkasse am Aufenthaltsort gegen einen Erfassungsschein eingetauscht werden. Der Erfassungsschein wird in der Regel mit folgenden Anmerkungen versehen sein: - Honorarabrechnung gesondert (über Kassenzahnärztliche Vereinigung) - Staat, in dem die Versicherung besteht - Gültigkeitszeitraum - Nur für die fortlaufende Behandlung folgender Erkrankung: - Unmittelbare Überweisung zu einem anderen Arzt/Zahnarzt ist nicht zulässig. Bei Bedarf stellt die Krankenkasse einen weiteren Erfassungsschein aus. Leistungen nach EG-Recht
- 9 - Wenn sich der Patient direkt an den Leistungserbringer wendet, ist er soweit es der Gesundheitszustand zulässt auf die Einhaltung des beschriebenen Verfahrens hinzuweisen. 2.3.3 Leistungsumfang nach EG-Recht bei Wohnort in Deutschland Eine anspruchsberechtigte Person, die in Deutschland wohnt, erhält von der Krankenkasse, die sie gewählt hat, eine Krankenversichertenkarte. Sie hat Anspruch auf alle medizinisch notwendigen vertragszahnärztlichen Sachleistungen. 2.4 Verordnung von Arznei- Heil- und Hilfsmitteln Auch hinsichtlich der Arzneimittel gilt der unter 2.3.1 aufgeführte Grundsatz. D. h. Arzneimittel können verordnet werden, wenn sie während des Aufenthalts in Deutschland unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer medizinisch notwendig sind. Die Bestimmungen über die wirtschaftliche Verordnungsweise sind zu beachten. Auf dem Arznei-Verordnungsblatt sind Name, Vorname und Geburtsdatum des im Ausland Versicherten sowie die Informationen (Name und Institutionskennzeichen) zur aushelfenden deutschen Krankenkasse aufzutragen. Zusätzlich ist auf dem Rezept durch das Auftragen des Versichertenstatus 10007 zu kennzeichnen, dass es sich um einen EWR/CH-Fall handelt. Dies gilt auch für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln. 2.5 Zahnersatz Eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz ist nur dann zulasten einer deutschen Krankenkasse möglich, wenn der in Abschnitt 2.3.1 genannte Grundsatz dem nicht entgegensteht. Ist dies der Fall, ist ein Heil- und Kostenplan in üblicher Weise anzufertigen. Diesen muss der Anspruchsberechtigte der aushelfenden deutschen Krankenkasse zur Bewilligung vorlegen. 2.6 Überweisung zur weiteren Behandlung Eine unmittelbare Überweisung einer berechtigten Person vom zuerst in Anspruch genommenen Zahnarzt zu einem anderen Zahnarzt, gegebenenfalls zur fachärztlichen Begutachtung oder Behandlung, ist nur dann zulässig, wenn es sich um eine Person handelt, die eine deutsche Krankenversichertenkarte, eine EHIC oder eine Provisorische Ersatzbescheinigung erhalten hat. Auf dem Überweisungsschein sind die Informationen (Name und Institutionskennzeichen) der aushelfenden deutschen Krankenkasse und im Statusfeld zusätzlich die Ziffern 10007 aufzutragen. Bei Patienten, die sich nur vorübergehend in Deutschland aufhalten, ist auch die voraussichtliche Aufenthaltsdauer anzugeben. Bei Personen, die einen Erfassungsschein erhalten haben, wird der erstbehandelnde Zahnarzt gebeten, sofern sich die Behandlung durch einen anderen Zahnarzt als notwendig erweist, dem Anspruchsberechtigten die Notwendigkeit anderweitiger zahnärztlicher Behandlung auf einem Rezept zu bescheinigen und ihn an die aushelfende deutsche Krankenkasse zu verweisen. Diese stellt dann gegebenenfalls einen weiteren Erfassungsschein aus. Die beim erstbehandelnden Zahnarzt gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse bleibt für die gesamte Behandlung zuständig. Leistungen nach EG-Recht
- 10-2.7 Verordnung von Krankenhausbehandlung Erweist sich eine Krankenhausbehandlung als notwendig, ist vom behandelnden Vertragszahnarzt auf dem Einweisungsschein der Name der von der zu behandelnden Person gewählten aushelfenden deutschen Krankenkasse und das dazugehörige Institutionskennzeichen aufzutragen. Zusätzlich ist durch das Auftragen des Versichertenstatus 10007 zu kennzeichnen, dass es sich um einen EWR/CH-Fall handelt. 2.8 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit Für die Bescheinigung über Arbeitsunfähigkeit sind die für Versicherte der deutschen Krankenkassen geltenden Bestimmungen zu beachten. Der Vertragszahnarzt stellt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Vordruckmuster 1) aus und händigt dem Versicherten die Ausfertigungen zur Vorlage bei der Krankenkasse und beim Arbeitgeber aus. 2.9 Abrechnung und Bezahlung vertragszahnärztlicher Leistungen Die Abrechnung der vertragszahnärztlichen Leistungen soll gesondert von der allgemeinen Abrechnung nach Abschluss der Behandlung, spätestens aber mit Ablauf des Kalendervierteljahres über die für den Vertragszahnarzt zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgen. Bei Vorliegen einer Krankenversichertenkarte ist der Zahnarzt grundsätzlich verpflichtet, die auf dem Chip enthaltenen Daten auf alle relevanten Vordrucke maschinell unter Verwendung eines zertifizierten Lese- und Druckgerätes zu übertragen. Dies gilt auch für die Ausstellung eines Erfassungsscheins für manuell abrechnende Zahnärzte. In jedem Fall ist darauf zu achten, dass durch Angabe der Statusziffer (in der Regel 10007) gekennzeichnet wird, dass es sich um einen EWR/CH-Abrechnungsfall handelt. Nach Übertragung der Daten der Krankenversichertenkarte auf den Erfassungsschein bestätigt der Berechtigte das Bestehen des speziellen Kostenübernahmeanspruchs gegenüber der jeweiligen Krankenkasse durch Unterschrift auf dem Erfassungsschein. Berechtigte, die einen gesetzlichen Vertreter haben (z. B. Berechtigte vor Vollendung des 15. Lebensjahres) oder die zur Unterschrift nicht in der Lage sind, brauchen keine Unterschrift zu leisten. Zahnärzte, die mithilfe einer genehmigten Praxis - EDV abrechnen, können von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung von der Ausstellung eines Erfassungsscheins befreit werden, wenn ein nicht veränderbares Einlesedatum der Krankenversichertenkarte im jeweiligen Quartal festgehalten und Bestandteil der in der Abrechnung zu prüfenden Daten wird. Bei Vorliegen eines Erfassungsscheins ist dieser der Abrechnung beizufügen. Die zahnärztlichen Leistungen werden im Einzelnen unter Berücksichtigung des jeweils geltenden Punktwertes vergütet. 2.10 Zahnärztliche Hilfe ohne Vorlage eines Anspruchs- und/oder Identitätsnachweises Legt der im Ausland Versicherte einen der in Abschnitt 2.1 genannten Anspruchsnachweise (Europäische Krankenversicherungskarte oder Provisorische Ersatzbescheinigung) und/oder den Identitätsnachweis nicht vor, so ist der Zahnarzt berechtigt, von diesem eine Vergütung nach GOZ und GOÄ zu fordern. Dies gilt auch, wenn sich der ausländische Versicherte für den Zahnarzt erkennbar nach Deutschland begeben hat, um hier ohne Genehmigung des zuständigen ausländischen Kostenträgers eine zahnärztliche Behandlung zu erhalten. Hat Leistungen nach EG-Recht
- 11 - der zuständige Träger die Behandlung vor der Inanspruchnahme ausdrücklich genehmigt und einen entsprechenden Anspruchsnachweis ausgestellt, hat sich die anspruchsberechtigte Person zunächst an eine aushelfende deutsche Krankenkasse ihrer Wahl zu wenden, die dann einen Erfassungsschein ausstellen wird (vgl. Abschnitte 2.1 und 2.3.2). Wendet sich der im Ausland Versicherte direkt an den Zahnarzt, ist er vor Behandlungsbeginn an eine Krankenkasse seiner Wahl zu verweisen. Wird der Erfassungsschein bzw. der Anspruchsnachweis innerhalb von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, dem Betreffenden das Honorar zu erstatten. Stellt der Zahnarzt dem Patienten sein Honorar privat (auf Basis der GOZ und der GOÄ) in Rechnung, so dürfen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nur auf Privatrezept verordnet werden. Leistungen nach EG-Recht
- 12-3 Grundsätzliches zu Ansprüchen nach Abkommensrecht Eine Person, die auf der Basis eines bilateralen Abkommens über Soziale Sicherheit anspruchsberechtigt auf Leistungen bei Krankheit bzw. Mutterschaft ist, kann ebenfalls im Bedarfsfalle während ihres Aufenthalts in Deutschland zahnärztliche Hilfe beanspruchen. Im Einzelnen bestehen Abkommen mit folgenden Staaten: - Bosnien und Herzegowina - Mazedonien - Montenegro - Serbien - Türkei - Tunesien. 3.1 Anspruchsnachweis nach Abkommensrecht Personen aus Abkommensstaaten, die während ihres vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland zahnärztlicher Behandlung bedürfen, müssen sich mit dem von ihrem ausländischen Krankenversicherungsträger (= zuständiger Träger) ausgestellten Anspruchsnachweis zunächst an eine von ihnen gewählte Krankenkasse des Aufenthaltsorts (= aushelfender Träger) wenden. Als Anspruchsnachweise für den vorübergehenden Aufenthalt kommen in der Regel die Vordrucke - BH 6 - DE/MNE 111 - D/RM 111 - DE 111 SRB - Ju 6 - A/T 11 - A/TN 11 in Betracht. Die gewählte Krankenkasse stellt dann einen mit den notwendigen Angaben versehenen Erfassungsschein aus. Als spezielle Kennzeichnung ist ein brauner bzw. lilafarbener, von links unten nach rechts oben verlaufender Diagonalstreifen aufgebracht. Der Vordruck enthält im Feld Status die Ziffer 7. Die von der Krankenkasse im Namensfeld eingetragenen Angaben sollen bei EDV-Anwendern in das Abrechnungsfeld übernommen werden. Dies betrifft insbesondere den Namen und die Statusnummer (z. B. 10007 ), jedoch nicht zwingend das Institutionskennzeichen. Dies kann aus der Kostenträgerstammdatei übernommen werden. Personen, die in einem Abkommensstaat versichert sind und in Deutschland wohnen, erhalten von der von ihnen gewählten Krankenkasse eine Krankenversichertenkarte. Das Feld Status enthält die Ziffer 7. Als Hinweis auf das Sozialversicherungsabkommen wird außerdem auf dem Chip der Krankenversichertenkarte der Kassenname um den Zusatz SVA ergänzt. Leistungen nach Abkommensrecht
- 13-3.2 Leistungsumfang nach Abkommensrecht Die Sachleistungen (zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankenhausbehandlung usw.) sind grundsätzlich so zu erbringen, als ob der zu behandelnde Patient bei einer deutschen Krankenkasse versichert wäre. Auch hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen werden diese Personen den Versicherten der deutschen Krankenkassen gleichgestellt. Der Umfang des Sachleistungsanspruchs ist allerdings abhängig davon, ob sich die betreffende Person vorübergehend oder gewöhnlich in Deutschland aufhält. Hinsichtlich des Anspruchsumfangs während des vorübergehenden Aufenthalts wird außerdem danach unterschieden, ob die Person akut erkrankt ist oder ob die Erkrankung schon vor der Einreise bestanden hat. 3.2.1 Leistungsumfang nach Abkommensrecht während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland Es wird gebeten, für den Umfang der zahnärztlichen Leistungen einen strengen Maßstab anzulegen, weil diese Leistungen nur zu erbringen sind, wenn der Zustand der betreffenden Person zahnärztliche Behandlung sofort erforderlich macht. Leistungen, die bis zur Rückkehr in den anderen Staat zurückgestellt werden können, dürfen nicht erbracht werden. Deshalb ist der Erfassungsschein wie folgt gekennzeichnet: Für sofort notwendige Leistungen Handelt es sich für den Zahnarzt ersichtlich um eine Erkrankung (bzw. Gebisssituation), die bereits vor der Einreise nach Deutschland begonnen bzw. bestanden hat, bedarf es einer besonderen Genehmigung des ausländischen Trägers der Krankenversicherung. Hierzu gehören insbesondere Fälle, in denen der Patient zur Behandlung bzw. zur zahnprothetischen Versorgung eingereist ist. Eine Honorarabrechnung über einen Erfassungsschein der gesetzlichen Krankenversicherung ist daher in diesem Fall nicht ohne Weiteres zulässig. Darauf macht der folgende Hinweis auf dem Erfassungsschein aufmerksam: Nicht gültig für schon im anderen Staat begonnene Erkrankungen Wird festgestellt, dass der Patient im Rahmen einer bereits vor Einreise nach Deutschland bestehenden Erkrankung behandlungsbedürftig ist, sollte er zur Klärung der Kostenübernahme an die (von ihm gewählte) aushelfende Krankenkasse verwiesen werden. Eine Beseitigung von Schmerzzuständen kann dagegen erbracht werden. 3.2.2 Leistungsumfang nach Abkommensrecht bei Einreise nach Deutschland mit bestehender Erkrankung Ist ein Patient mit einer bestehenden Erkrankung eingereist, kann vertragszahnärztliche Behandlung nur beansprucht werden, wenn der ausländische Träger diese genehmigt hat. In diesen Fällen hat der Versicherte einen besonderen Anspruchsnachweis (A/T 12, A/TN 12, BH 5, DE/MNE 112, D/RM 112, DE 112 SRB, Ju 5) von seinem zuständigen Träger erhalten, den er beim aushelfenden deutschen Träger vorlegen muss. Die deutsche Krankenkasse wird den Hinweis Für sofort notwendige Leistungen bzw. Nicht gültig für schon im anderen Staat begonnene Erkrankungen dann nicht auf dem Erfassungsschein anbringen bzw. streichen. Leistungen nach Abkommensrecht
- 14-3.2.3 Leistungsumfang nach Abkommensrecht bei Wohnort in Deutschland Eine anspruchsberechtigte Person, die in Deutschland wohnt, hat nach Vorlage der Krankenversichertenkarte der aushelfenden deutschen Krankenkasse Anspruch auf alle medizinisch notwendigen vertragszahnärztlichen Sachleistungen. 3.3 Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln Arzneimittel dürfen für Rechnung der aushelfenden deutschen Krankenkasse (auf Rezept) nur verordnet werden, wenn auch das Zahnarzthonorar der Krankenkasse in Rechnung zu stellen ist (auf Grund des Erfassungsscheins, der Krankenversichertenkarte oder ggf. der Bescheinigung des ausländischen Trägers). Die Bestimmungen über die wirtschaftliche Verordnungsweise sind zu beachten. Auf dem Rezept sind der Name der aushelfenden deutschen Krankenkasse und die Statusziffer (in der Regel von dem Erfassungsschein bzw. der deutschen Krankenversichertenkarte, z. B. 10007 ) aufzutragen. Dies gilt auch für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln. Verordnete Heil- und Hilfsmittel bedürfen vor ihrer Lieferung der Genehmigung durch die aushelfende Krankenkasse. Ein Vorrat an Arzneimitteln speziell für die Zeit nach der Rückkehr in den Wohnstaat darf nicht verordnet werden; dies ist Sache der Krankenversicherung des Patienten im anderen Staat. Wird dem Patienten das Honorar privat (auf Basis der GOZ und GOÄ) in Rechnung gestellt, so dürfen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nur auf Privatrezept verordnet werden. 3.4 Zahnersatz Für Zahnersatz ist ein Heil- und Kostenplan in üblicher Weise anzufertigen, den der Anspruchsberechtigte der gewählten aushelfenden Krankenkasse zur Bewilligung vorlegen muss. Diese kann in den meisten Fällen die Bewilligung erst nach Rückfrage beim zuständigen ausländischen Träger erteilen. 3.5 Überweisung zur weiteren Behandlung Eine unmittelbare Überweisung (Vordruckmuster 6) einer berechtigten Person durch den zuerst in Anspruch genommenen Zahnarzt zur zahnärztlichen Begutachtung oder Behandlung ist nur bei anspruchsberechtigten Personen zulässig, die in Deutschland wohnen und eine deutsche Krankenversichertenkarte vorlegen. Bei Personen, die einen Erfassungsschein haben, wird der erstbehandelnde Zahnarzt gebeten, dem Anspruchsberechtigten die Notwendigkeit anderweitiger zahnärztlicher Behandlung auf einem Rezept bescheinigen. Nach Vorlage dieses Rezepts bei der aushelfenden deutschen Krankenkasse wird diese einen weiteren Erfassungsschein ausstellen. 3.6 Verordnung von Krankenhausbehandlung Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind die für die aushelfende deutsche Krankenkasse geltenden Bestimmungen zu beachten. Die Hinweise in dem Abschnitt 3.2.1 bezüglich des sofort Notwendigen bzw. der schon im anderen Staat begonnenen (vor Leistungen nach Abkommensrecht
- 15 - Einreise nach Deutschland bereits bestehenden) Erkrankungen gelten auch für eine Behandlung im Krankenhaus. Auf den Einweisungsschein ist soweit vorhanden die von der aushelfenden Krankenkasse auf dem Erfassungsschein bzw. auf der Krankenversichertenkarte angegebene Statusnummer zu übertragen. Vor Aufnahme ins Krankenhaus ist nach Möglichkeit die Genehmigung der aushelfenden Krankenkasse einzuholen. 3.7 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit Für die Bescheinigung über Arbeitsunfähigkeit sind die für Versicherte der deutschen Krankenkassen geltenden Bestimmungen zu beachten. Das Original der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Vordruckmuster 1) ist dem Versicherten auszuhändigen. Die Durchschrift sollte unverzüglich der aushelfenden deutschen Krankenkasse zugeleitet werden, damit sie diese in eine Arbeitsunfähigkeitsmitteilung für den ausländischen Träger umwandeln kann. 3.8 Abrechnung und Bezahlung vertragszahnärztlicher Leistungen Die Abrechnung der vertragszahnärztlichen Leistungen soll gesondert von der allgemeinen Abrechnung nach Abschluss der Behandlung, spätestens aber mit Ablauf des Kalendervierteljahres über die für den Vertragszahnarzt zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgen. Bei Vorliegen einer Krankenversichertenkarte ist der Zahnarzt grundsätzlich verpflichtet, die auf dem Chip enthaltenen Daten auf alle relevanten Vordrucke maschinell unter Verwendung eines zertifizierten Lese- und Druckgerätes zu übertragen. Dies gilt auch für die Ausstellung eines Erfassungsscheins für manuell abrechnende Zahnärzte. Nach Übertragung der Daten der Krankenversichertenkarte auf den Erfassungsschein bestätigt der Berechtigte das Bestehen des speziellen Kostenübernahmeanspruchs gegenüber der jeweiligen Krankenkasse durch Unterschrift auf dem Erfassungsschein. Berechtigte, die einen gesetzlichen Vertreter haben (z. B. Berechtigte vor Vollendung des 15. Lebensjahres) oder die zur Unterschrift nicht in der Lage sind, brauchen keine Unterschrift zu leisten. Zahnärzte, die mithilfe einer genehmigten Praxis - EDV abrechnen, können von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung von der Ausstellung eines Erfassungsscheins befreit werden, wenn ein nicht veränderbares Einlesedatum der Krankenversichertenkarte im jeweiligen Quartal festgehalten und Bestandteil der in der Abrechnung zu prüfenden Datei wird. Die Regelungen der Daten- und Belegbereitstellung im Zuge der Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen für den anspruchsberechtigten Personenkreis werden in der Regel auf der Landesebene getroffen. Damit bleibt die Organisation der Datenübermittlung auch weiterhin den regionalen Vertragspartnern überlassen. Bei Vorliegen eines Erfassungsscheins ist dieser der Abrechnung beizufügen. Die zahnärztlichen Leistungen werden im Einzelnen unter Berücksichtigung des jeweils geltenden Punktwertes (Ausschüttungspunktwert) vergütet. Leistungen nach Abkommensrecht
- 16-3.9 Zahnärztliche Hilfe ohne Vorlage eines Erfassungsscheins bzw. einer Krankenversichertenkarte Weist sich der Anspruchsberechtigte infolge Unkenntnis oder wegen der Dringlichkeit der Behandlung beim Zahnarzt anstelle eines von einer deutschen Krankenkasse ausgestellten Erfassungsscheins bzw. einer Krankenversichertenkarte nur mit einer Anspruchsbescheinigung des ausländischen Versicherungsträgers aus, so ist der Zahnarzt berechtigt, sofortige Bezahlung seiner Leistungen zu verlangen. Das gilt auch, wenn er auf andere Weise glaubhaft macht, dass Anspruch auf Leistungen gegenüber einer ausländischen Krankenkasse besteht. Die Abrechnung erfolgt in Anwendung der GOZ. Wird der Erfassungsschein bzw. die Krankenversichertenkarte innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, dem Betreffenden das Honorar zu erstatten. Stellt der Zahnarzt dem Patienten sein Honorar privat (auf Basis der GOZ und GOÄ) in Rechnung, so dürfen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nur auf Privatrezept verordnet werden (vgl. Abschnitt 3.3). Die von einigen ausländischen Versicherungsträgern ausgestellten Anspruchsbescheinigungen enthalten zusätzlich einen Hinweis, dass der Arzt/Zahnarzt in dringenden Fällen bereit sein wird, die vom ausländischen Träger ausgestellte Anspruchsbescheinigung entgegenzunehmen und sich den Erfassungsschein/die Krankenversichertenkarte bei der vom Berechtigten zu wählenden deutschen Krankenkasse selbst zu besorgen. Dabei entfällt die Honorarzahlung durch den Patienten genauso, als ob ein Erfassungsschein/eine Krankenversichertenkarte übergeben würde. Ist es für den Zahnarzt ersichtlich, dass die Erkrankung schon im anderen Staat begonnen hat, insbesondere, dass der Patient zur Inanspruchnahme von Leistungen nach Deutschland gekommen ist, muss immer der Erfassungsschein (ohne einschränkende Vermerke) bzw. die Krankenversichertenkarte vorher vorgelegt werden, da sonst offen ist, ob das Honorar von der Krankenkasse übernommen werden kann. Die Abrechnung kann in jedem Fall nach der GOZ und GOÄ vorgenommen werden, wenn kein entsprechender Erfassungsschein bzw. keine Krankenversichertenkarte vorgelegt wird und der Zahnarzt feststellt, dass sich der Patient zum Zwecke der Behandlung nach Deutschland begeben hat bzw. die zu behandelnde Krankheit bereits vor dem Aufenthalt in Deutschland bestanden hat. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Leistungen nach Abkommensrecht
Anlage 1 Erkennungsmerkmale der Europäischen Krankenversicherungskarte (European Health Insurance Card, EHIC) Alle Mitgliedstaaten verwenden ein gemeinsames Muster mit dem EU-Emblem und einer vorgegebenen Anordnung der Textfelder. Somit soll sichergestellt werden, dass die EHIC vom Gesundheitsdienstleister sofort erkennbar und ungeachtet der Sprache lesbar ist. Nachfolgend sind die von der EU-Kommission im Beschluss S2 festgelegten Muster der EHIC abgebildet. Muster der EHIC - Beispiel für eine EHIC auf der Vorderseite der Karte- - Beispiel für eine EHIC auf der Rückseite der Karte-
Bitte beachten Sie, - dass die EHIC - abweichend vom oben abgebildeten Muster keinen Chip und in der Regel auch keinen Magnetstreifen enthält und somit nicht mit dem Kartenlesegerät lesbar ist. Sie ist daher zu kopieren. Ersatzweise sind die Daten in das Muster 80 einzutragen. - dass sich auf der Rückseite der EHIC in der Regel die nationale Krankenversicherungskarte befindet. - dass die EHIC in der Regel in der jeweiligen Amtssprache ausgestellt wird. Ansichtsmuster der in den einzelnen Mitgliedstaaten verwendeten EHICs finden Sie unter http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catid=653&langid=de oder unter www.dvka.de Informationen für Leistungserbringer Ansichtsmuster der EHIC. Die in Europa zur Ausstellung einer EHIC autorisierten Institutionen finden Sie im EESSI Öffentliches Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit unter http://ec.europa.eu/employment_social/social-security-directory/welcome.seam?langid=de oder unter www.dvka.de Master Directory. Die EHIC enthält die Daten, die notwendig sind, um innerhalb der Europäischen Gemeinschaft Sachleistungen in Anspruch zu nehmen und die dadurch entstandenen Kosten über eine gesetzliche Krankenkasse im Aufenthaltsstaat abrechnen zu können. Hierzu gehören - der Name und Vorname der Karteninhaberin/des Karteninhabers - das Geburtsdatum der Karteninhaberin/des Karteninhabers - die persönliche Kennnummer der Karteninhaberin/des Karteninhabers - eine Kennnummer der Krankenkasse - eine Kennnummer der Karte - die Gültigkeitsdauer der Karte (Ablaufdatum) - Kürzel des Kartenausgabestaates (z. B. DE für Deutschland) Besonderheiten in Bezug auf die Schweiz und die Slowakei: - Die Versicherten der schweizerischen Krankenversicherungsträger erhalten abweichend vom oben abgebildeten Muster eine Karte, auf der das europäische Emblem (Kranz aus 12 Sternen) fehlt. Diese Karten sind in dieser Form gültig.
Muster - Vorderseite - - Rückseite - - Die Versicherten der slowakischen Krankenversicherungsträger Dovera zdravotna poistovna, a.s. und Union zdravotná poisťovňa, a.s. erhalten eine Karte, auf der das Ablaufdatum 31.12.9999 bzw. 31.12.2999 angegeben ist. Diese Karten sind unbefristet gültig. Muster
- Europaweit sind verschiedene Karten im Umlauf, die der EHIC zum Teil sehr ähnlich sehen, die aber nicht zur Inanspruchnahme von zahnärztlicher Behandlung im Rahmen der EG-Verordnungen berechtigten. Nähere Informationen hierzu finden Sie unter www.dvka.de Informationen für Leistungserbringer Vertragszahnärztliche Versorgung Ausländische Krankenversicherungskarten, die keine Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) darstellen Bildnachweis Schweizer EHIC: www.ec.europa.eu Stand: 10/2013