Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung Anlage 14a Formulare aus dem vertragszahnärztlichen Bereich Vordruck 1 Vordruck 2 - Leistungsnachweis gem. 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch Vordruck 3a - Heil- und Kostenplan Teil 1 Vordruck 3b - Heil- und Kostenplan Teil 2 Vordruck 4a - KFO-Behandlungsplan Vordruck 4b - Mitteilung an den Patienten nach 29 Absatz 1 SGB V Vordruck 4c - Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung Vordruck 5a - Parodontalstatus Blatt 1 Vordruck 5b - Parodontalstatus Blatt 2 Vordruck 6a - Auftrag zur Begutachtung Vordruck 6b - Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE) Vordruck 6c - Ergebnis Begutachtung (KFO) Vordruck 6d - Abrechnung Begutachtung Vordruck 7 Vordruck 8 Vordruck 9 - Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz) - Bonusheft - Zahnärztliche Heilmitteilverordnung Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich Muster 1 Muster 2 Muster 4 Muster 16 Muster 21 - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung - Verordnung von Krankenhausbehandlung - Verordnung einer Krankenbeförderung - Arzneiverordnungsblatt - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes 14a-1
Vordruck 1: Leistungsnachweis gem. 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche Gültig ab 01.07.2018 Vorderseite Rückseite Originalgröße: DIN A5 14a-2
Vordruck 2: Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-3
Vordruck 3a: Heil- und Kostenplan Teil 1 Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-4
Vordruck 3b: Heil- und Kostenplan Teil 2 Gültig ab 2005 Originalgröße: DIN A4 14a-5
Vordruck 4a: KFO-Behandlungsplan Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße DIN A4 14a-6
Vordruck 4b: Mitteilung an den Patienten nach 29 Absatz 1 SGB V Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-7
Vordruck 4c: Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-8
Vordruck 5a: Parodontalstatus Blatt 1 Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-9
Vordruck 5b: Parodontalstatus Blatt 2 Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A 4 14a-10
Vordruck 6a: Auftrag zur Begutachtung Gültig ab 01.07.2018 Originalgröße: DIN A4 14a-11
Vordruck 6b: Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE) Gültig ab 01.04.2017 Originalgröße: DIN A4 14a-12
Vordruck 6c: Ergebnis Begutachtung (KFO) Gültig ab 2016 Originalgröße: DIN A4 14a-13
Vordruck 6d: Abrechnung Begutachtung Gültig ab 2016 Originalgröße: DIN A4 14a-14
Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz), Vorderseite Gültig ab 2000 Originalgröße: DIN A4 14a-15
Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz), Rückseite Originalgröße: DIN A4 14a-16
Vordruck 8: Bonusheft Gültig ab 1989 Vorderseite Rückseite 14a-17
Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Vorderseite Gültig ab 01.07.2017 Originalgröße: DIN A4 14a-18
Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Rückseite Originalgröße: DIN A4 14a-19
Muster 1: Muster 1a: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für die Krankenkasse Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-20
Muster 1: Muster 1b: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Arbeitgeber Originalgröße: DIN A6 quer 14a-21
Muster 1: Muster 1c: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Versicherten Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-22
Muster 1: Muster 1d: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Zahnarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-23
Muster 2: Muster 2a: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für die Krankenkasse, Vorderseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-24
Muster 2: Muster 2a: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für die Krankenkasse, Rückseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-25
Muster 2: Muster 2b: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für den Krankenhausarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-26
Muster 2: Muster 2c: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für den einweisenden Zahnarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-27
Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Vorderseite Originalgröße: DIN A5 quer 14a-28
Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Rückseite Originalgröße: DIN A5 quer 14a-29
Muster 16: Arzneiverordnungsblatt Originalgröße: DIN A6 quer 14a-30
Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, Vorderseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-31
Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, Rückseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-32