Anlage 2a. - Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung - Stand: 1. Januar 2009

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1 Stand: 1. Januar 2009 Anlage 2a Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung - Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung - Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 1 von Schlussfassung

2 Inhaltsverzeichnis: 1. Allgemeines Verbindlichkeit Beschriftung der Vordrucke Die verwendeten Barcodes Übersicht der eingebundenen Formulare Vordruck /E: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung /E: Verordnung von Krankenhausbehandlung /E: Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung /E: Verordnung einer Krankenbeförderung /E: unbesetzt 2.6 6/E: Überweisungs-/Abrechnungsschein /E: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen /E: Sehhilfenverordnung A 8A/E: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen /E: Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten /E: Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung A 10A/E Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften /E: Bericht für den Medizinischen Dienst /E: Verordnung häuslicher Krankenpflege 50 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 2 von

3 /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie) /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprechund Sprachtherapie) /E: Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe : Arzneiverordnungsblatt /E: Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) /E: Notfall-/Vertretungsschein /E: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) /E: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes /E: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie /E bis /E: unbesetzt /E: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten gemäß 23 Abs. 2 SBG V /E: Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V /E: Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V /E: Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie /E: unbesetzt /E: Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung /E bis /E: unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 3 von

4 /E: Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen /E: Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer /E: Arztanfrage /E bis /E: unbesetzt /E: Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse /E: Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers /E: Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit /E: Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten /E: unbesetzt /E: Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden Krankheit im Sinne des 62 SGB V /E: Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining /E bis /E: unbesetzt /E: Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten /E: Verordnung von medizinischer Rehabilitation /E bis /E: unbesetzt /E: Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten 140 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 4 von

5 2.70A 70A/E Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten /E bis /E: unbesetzt /E: Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten /E: Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland /E bis /E: unbesetzt /E: Beleg über die Zahlung gemäß 28 Absatz 4 SGB V A 99A/E: Beleg über die Zahlung gemäß 28 Absatz 4 SGB V im Notfall Übergangs- und Schlußvorschriften Inkrafttreten Kündigung 157 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 5 von

6 1. Allgemeines 1.1 Verbindlichkeit Diese Vereinbarung regelt die Nutzung des Verfahrens der Blankoformularbedruckung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Änderungen an dieser Vereinbarung sind zwischen den Partnern der Bundesmantelverträge schriftlich zu vereinbaren Das Blankoformularbedruckungverfahren ist den Ärzten freigestellt. Der Arzt entscheidet damit individuell, ob Formulare unter Verwendung eines geeigneten Laserdruckers (Non-Impact-Drucker) auf Blankoformularpapier erstellt oder konventionelle Formulare per Nadeldrucker bedruckt werden Die Nutzung des Blankoformularbedruckungsverfahrens ist auch durch die Krankenkassen möglich, sofern dies durch eine zertifizierte Software geschieht Die Kassenärztliche Bundesvereinigung übermittelt den Softwarehäusern zeitgleich mit den Informationen über die Änderungen bestehender Formulare bzw. der Neueinführung von Formularen die entsprechenden Informationen für das Blankoformularbedruckungsverfahren. Mit der Lizenznahme verpflichtet sich das Softwarehaus zur fristgerechten Umsetzung der aktuellen Blankoformulare Im Rahmen der Nutzung des Blankoformularbedruckungsverfahrens in der vertragsärztlichen Versorgung sind die als Bestandteil dieser Vereinbarung beigefügten Formular- zu verwenden, sofern sich aus dieser Vereinbarung nichts anderes ergibt Bei der Herstellung der Vordrucke nach dieser Vereinbarung sind als Druckvorlage ausschließlich die verbindlichen (abgebildet im jeweiligen Kapitel der Vordruck-Vereinbarungen) zu verwenden; dabei ist sicherzustellen, dass sich gegenüber den n im Inhalt, in der Gestaltung, Abmessung, Druckstärke und Schriftgröße keine Abweichungen ergeben. Eine Toleranz von +/- 1 mm bei der Herstellung der Vordrucke ist einzuhalten. Die Klammer hinter der jeweiligen Nummer des s enthält den Monat und das Jahr des Inkrafttretens dieser Fassung. Die Druckerei hat ihren Namen und Sitz senkrecht auf dem linken Papierrand der Sicherheitspapiere anzugeben. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 6 von

7 1.1.8 Bei der Herstellung der Formulare für die vertragsärztliche Versorgung gelten für die Anordnung und Abmessung und für den Umdruck mit der Krankenversichertenkarte die nachstehenden Maße: Für die Herstellung der Formulare ist ausschließlich Sicherheitspapier mit folgender Spezifikation zu verwenden. Flächengewicht g/m² DIN ISO 536 Dicke μm DIN EN Relative Feuchte % Temperatur C Glätte Bekk OS sec. DIN SS Porosität Gurley s/100ml ISO 3687 Bruchwiderstand LR 8-12 kp DIN 53112, T1 QR 4-8 Biegesteifigkeit LR 2,0-4,0 pcm DIN Taber QR 1,5-3,5 Opazität % DIN Weiße % DIN 53145, T Das Sicherheitspapier weist folgende Merkmale auf: Das Sicherheitspapier wird in den Formaten DIN A5 und DIN A4, jeweils Schmalbahn, hergestellt. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 7 von

8 Wasserzeichen Das Wasserzeichen ist in der Schriftart "Helvetica Black" - Schriftgröße 30 Punkte - gemäß des abgebildeten s (s. Abbildung) herzustellen. Das Wasserzeichen ist als Schriftzug "GKV" mit folgenden Bemaßungen auszuführen (s. Abbildung): Blindfarbenaufdruck (rot) Dieser ist auf der Vorderseite des Sicherheitspapiers unter Verwendung der Belegleser-Farbe Rot (z.b. Zeller&Gmelin Nr ) analog HKS 22 oder Pantone Warm Red aufzubringen. Die Fläche hat ringsum einen unbedruckten Rand von 2 mm und einen Rastertonwert von 15%. Ein Referenzmuster wird zur Verfügung gestellt Rückseitiger UV-Aufdruck Auf der Rückseite ist der Schriftzug "GKV" gemäß der in beschriebenen Positionierung und mit der Schriftart "Helvetica Black" - Schriftgröße 30 Punkte - unter Verwendung einer transparenten Lumineszenz-Farbe, die unter UV-Licht gelb reflektierend sein muss aufzubringen Die Kosten für das eingesetzte Sicherheitspapier werden von den Krankenkassen übernommen. Das Sicherheitspapier darf nur im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit des Arztes zum Einsatz kommen; andere Verwendungen (z.b. Privatliquidation) sind nicht zulässig Das "Technische Handbuch Blankoformularbedruckung" wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Einvernehmen mit den Vertragspartnern erstellt und ständig aktualisiert. Zeitgleich mit den Softwarehäusern werden die Vertragspartner und die Hauptverwaltungen der Ersatzkassen über die vorgenommenen Änderungen unterrichtet. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 8 von

9 Die technischen Einzelheiten, festgehalten im "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung, sind bei der Herstellung und Bedruckung der Formulare einzuhalten Vertragsärzten ist die Nutzung des Blankoformularbedruckungverfahrens nur gestattet, wenn die dazu eingesetzte Software von der Prüfstelle der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf der Basis der jeweils gültigen "Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung" sowie des "Technischen Handbuchs Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zertifiziert ist Jede zertifizierte Software erhält eine Prüfnummer (KBV-PRF.NR.). Diese ist am unteren rechten Formularrand gemäß der in Kapitel 2 enthaltenen Formularmuster anzugeben. Die technischen Einzelheiten können dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung entnommen werden. 1.2 Beschriftung der Vordrucke Bei der Beschriftung der Vordrucke sind die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen veröffentlichten aktuellsten Vordruck-Erläuterungen zu beachten Die Erstellung von vertragsärztlichen Formularen mittels Blankoformularbedruckung ist lediglich für die in Kapitel 2 dieser Vereinbarung enthaltenen Vordruck- zulässig Für den Ausdruck der Blankoformulare sind ausschließlich schwarze Farben zu verwenden. Dabei ist ein Laserdrucker zu verwenden. Im Personalienfeld der Vordrucke müssen die Betriebsstätten-Nr. und die Arzt-Nr. numerisch (Ziffern 0 bis 9) linksbündig aufgedruckt werden. Eine Verwendung anderer Zeichen, wie z. B. "-", "/" oder "blank" (= Leerzeichen) ist wegen der maschinellen Lesung nicht statthaft Der Vertragsarzt kann die 11/E, 17/E, 25/E, 41/E und 55/E sowie die Rückseiten der 50/E bis 53/E (50.2/E bis 53.2/E) als Blankoformulare herstellen. Diese können an die Vordrucke 11, 17, 25, 41 und 50 bis 55 angeheftet werden, die von den Krankenkassen bzw. dem Versicherten an den Vertragsarzt verschickt werden und nach Eintragung der gewünschten Angaben von ihm urschriftlich an die Krankenkasse zurückgeschickt werden sollen. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 9 von

10 1.3 Die verwendeten Barcodes Die verwendeten Barcodes dienen der Formularsicherheit und der erleichterten Datenerfassung. Zur Verwendung gelangen Barcodes in Verbindung mit dem Standardbarcode bzw. dem gekürzten Standardbarcode Grundsätzlich darf der auf dem Formular aufgebrachte Barcode keine auf dem Formular nicht lesbaren personenbezogenen Daten enthalten. Die 6/E, 10/E, 10L/E, 10A/E, 30/E, 39a/E, 39b/E und 39d/E können optional eine auf dem Vordruck nicht okular sichtbare Anforderungs-ID enthalten Die jeweiligen Feldattribute der verwendeten Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen Standardbarcode: Der Standardbarcode enthält sämtliche auf der KVK enthaltenen Daten einschließlich einiger für das Verfahren wichtiger Verwaltungsinformationen (s. Tabelle): Feldbezeichnung Formularcode Formularcodeergänzung Versionsnummer Familienname Vorname Geburtsdatum Gültigkeitsdatum der KVK IK der Krankenkasse Versichertennummer Versichertenstatus KVK Statusergänzung KVK (Neben-) Betriebsstätten-Nr. Lebenslange Arzt-Nummer Ausstellungsdatum Gekürzter Standardbarcode: Dieser Barcode enthält die Daten des Standardbarcodes mit Ausnahmen der Angaben Familienname, Vorname und Geburtsdatum. 1.4 Übersicht der eingebundenen Formulare: Im Folgenden wird eine Übersicht der in das Verfahren Blankoformularbedruckung eingebundenen Formulare gegeben. Die Übersicht ist wie folgt aufgebaut: Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 10 von

11 - Die erste Spalte enthält die Vordruck-Nummer. Die bereits verwendete Nummernfolge der konventionellen Formulare wurde übernommen und zur besonderen Kennzeichnung der im Blankoformular-bedruckungsverfahren nutzbaren Formulare mit einem "/E" für "elektronisch" gekennzeichnet. Handelt es sich bei einem Vordruck der Anlage 2 BMV-Ä und EKV um einen Mehrfachsatz (Vordruck und zugehörige Durchschläge), werden die einzelnen Seiten mit kleingeschriebenen Ordnungsbuchstaben in alphabetischer Reihenfolge hinter der Vordrucknummer versehen. Werden bei einem konventionellen Formular Vorder- und Rückseite bedruckt, erhalten die im Blankoformularbedruckungsverfahren eingesetzten, wenn nicht ein Ausdruck auf lediglich einer Seite erfolgt, hinter der Vordrucknummer die Kennzeichnung "1" für die Vorderseite und "2" für die Rückseite. - In der zweiten Spalte steht die Formularbezeichnung (ggf. Kurzform). - In der dritten Spalte wird ggf. ein Hinweis bezüglich des jeweiligen Verwendungszweckes für das Formular gegeben. - Die vierte Spalte gibt an, ob das Formular auf Blankoformularpapier gedruckt werden kann oder nicht. - In der fünften Spalte ist der verwendete Barcode-Typ angegeben, und zwar nach folgender Legende: 0 = kein Barcode 1 = ausschließlich Standardbarcode 2 = ausschließlich der gekürzte Standardbarcode 3 = Standardbarcode und formularspezifische Einträge 4 = gekürzter Standardbarcode und formularspezifische Einträge 5 = ausschließlich formularspezifische Einträge (falls personenbezogene Daten nicht vorgesehen sind) Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 1a/E AU - Bescheinigung Zur Vorlage bei der Krankenkasse Ja 4 1b/E AU - Bescheinigung Zur Vorlage beim Arbeitgeber Ja 3 1c/E AU - Bescheinigung Zum Verbleib beim Arzt Ja 0 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 11 von

12 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 2a/E Verordnung Krankenhausbehandlung Für die Krankenkasse Ja 3 2b/E Verordnung Krankenhausbehandlung Für den Krankenhausarzt Ja 3 2c/E Verordnung Krankenhausbehandlung Für den einweisenden Arzt Ja 0 3/E Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung Ja 3 4.1/E Verordnung einer Krankenbeförderung Ja 3 4.2/E Verordnung einer Krankenbeförderung Ja 0 5 Abrechnungsschein für ambulante/belegärztliche Behandlung Für EDV-Nutzer irrelevant Nein 0 6/E Überweisungs-/ Abrechnungsschein Der Barcode kann optional eine Anforderungs- ID enthalten Ja 3 7/E Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen Für den Vertragsarzt Ja 0 8/E Sehhilfenverordnung Ja 1 8A/E Verordnung von vergrößernden Sehhilfen Ja 1 9/E Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten Ja 3 10/E Überweisungs-/ Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Der Barcode kann optional eine Anforderungs- ID enthalten Ja 3 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 12 von

13 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 10L/E Überweisungs-/ Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten. Das wird mit einem zusätzlichen Barcode vom beauftragenden Arzt versehen Ja 3 10A/E Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten Ja 3 11/E Bericht für den Medizinischen Dienst Original wird von der Krankenkasse versandt Ja 1 12a.1/E 12a.2/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Verordnung häuslicher Krankenpflege Für die Krankenkasse Ja 1 Für die Krankenkasse Ja 0 12b.1/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Für den Leistungserbringer Ja 1 12b.2/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Für den Leistungserbringer Ja 0 12c.1/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Für den Leistungserbringer - der Abrechnung beizufügen Ja 1 12c.2/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Für den Leistungserbringer - der Abrechnung beizufügen Ja 0 12d/E Verordnung häuslicher Krankenpflege Für den Arzt Ja /E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen/ Podologischen Therapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja /E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen/ Podologischen Therapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja 0 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 13 von

14 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 14.1/E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja /E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja /E Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe Vorderseite des DIN A4 Formulars Ja /E Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe Rückseite des DIN A4 Formulars Ja 0 16 Arzneiverordnungsblatt Nein 0 17/E Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld Original wird von der Krankenkasse versandt. Ja /E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja /E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) Vorder- und Rückseite des Formulars für die Krankenkasse Ja 0 19a/E Notfall-/Vertretungsschein Abrechnungsschein Ja 3 19b/E Notfall-/Vertretungsschein Für den weiterbehandelnden Arzt Ja 3 19c/E Notfall-/Vertretungsschein Für den weiterbehandelnden Arzt Ja 0 20a/E 20b/E 20c/E Wiedereingliederungsplan Für den Arbeitgeber Ja 1 Wiedereingliederungsplan Für die Krankenkasse Ja 1 Wiedereingliederungsplan Für den Versicherten Ja 1 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 14 von

15 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 20d/E Wiedereingliederungsplan Für den Arzt Ja 0 21/E Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes Ja 3 22a/E Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Ausfertigung für den Therapeuten Ja 0 22b/E Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Ausfertigung für den Gutachter Ja 0 22c/E Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Ausfertigung für den Vertragsarzt Ja 0 22d/E Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 0 23/E-24/E unbesetzt 25/E Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerk. Kurorten gem. 23 Abs. 2 SGB V Original wird vom Versicherten vorgelegt Ja 3 26a/E Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 1 26b/E Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ja 1 26c/E Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V Ausfertigung für den verordnenden Arzt Ja 1 27a/E Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 1 27b/E Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ja 1 27c/E Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V Ausfertigung für den verordnenden Arzt Ja 1 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 15 von

16 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 28a/E Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 1 28b/E Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ja 1 28c/E Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie Ausfertigung für den verordnenden Arzt Ja 1 29/E unbesetzt 30/E Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung Für den Arzt. Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten Ja 5 31/E-38/E unbesetzt 39a/E Überweisungsschein zur zytologischen Untersuchung Der Barcode kann optional eine Anforderungs- ID enthalten Ja 4 39b/E Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen Für den untersuchenden Arzt Der Barcode kann optional eine Anforderungs- ID enthalten Ja 4 39d/E Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen Für den Zytologen Der Barcode kann optional eine Anforderungs- ID enthalten Ja 4 40/E Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer Für den untersuchenden Arzt Ja 0 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 16 von

17 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 41/E Arztanfrage Ersatzkassen) (nur Original wird von der Krankenkasse versandt Ja 0 42/E-49/E unbesetzt 50.2/E Anfrage Zuständigkeit einer anderen Kasse Original wird von der Krankenkasse versandt Ja /E Anfrage Zuständigkeit eines sonst. Kostenträgers Original wird von der Krankenkasse versandt Ja /E Anfrage Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit Original wird von der Krankenkasse versandt Ja /E Anfrage Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten Original wird von Krankenkasse versandt Ja 1 54/E unbesetzt 55/E Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden Krankheit im Sinne des 62 SGB V Original wird von Krankenkasse versandt Ja /E Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining Vorder- und Rückseite des Formulars für den Leistungserbringer Ja /E Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining Vorder- und Rückseite des Formulars für den Leistungserbringer Ja 1 57E-59/E unbesetzt 60a/E Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten Original zunächst an die Krankenkasse, danach zum Verbleib beim Arzt Ja 1 60b/E Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten Durchschlag zum Verbleib bei der Krankenkasse Ja 1 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 17 von

18 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 61Aa/E bis 61Da/E Verordnung von medizinischer Rehabilitation Original für die Krankenkasse Ja 0 61Ab/E bis 61Db/E Verordnung von medizinischer Rehabilitation Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Ja 0 62/E-69/E unbesetzt 70a/E Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Original nach Genehmigung zum Verbleib beim Vertragsarzt Ja 1 70b/E Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Durchschlag für die Kassenärztliche Vereinigung Ja 1 70Aa/E Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Original nach Genehmigung zum Verbleib beim Vertragsarzt Ja 1 70Ab/E Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Durchschlag für die Kassenärztliche Vereinigung Ja 1 71/E-79/E unbesetzt 80a/E Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten Original für die Krankenkasse Ja 0 80b/E Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Ja 0 81a/E Erklärung des im EU- bzw. EWR- Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland Original für die Krankenkasse Ja 0 Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 18 von

19 Nr. Formularname Bemerkungen Bfbformular Barcode- Typ 81b/E 82/E-98/E Erklärung des im EU- bzw. EWR- Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland unbesetzt Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Ja 0 99/E 99A/E Beleg über die Zahlung gemäß 28 Absatz 4 SGB V Beleg über die Zahlung gemäß 28 Absatz 4 SGB V im Notfall Für den Versicherten Ja 0 Für den Versicherten Ja 0 Hinweis: Die im anschließenden Kapitel 2 aufgeführten Formulare sind aus Kapazitätsgründen nicht maßstabgerecht ausgebildet. Es gelten die jeweils angegebenen Formatangaben. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 19 von

20 2. Vordruck /E: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Stand: ) Für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit sind die 1a/E-1c/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung besteht aus drei Formularen: 1a/E: 1b/E: 1c/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den Arbeitgeber Ausfertigung für den Arzt Die 1a/E, 1b/E und 1c/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Die 1a/E und 1b/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 20 von

21 a/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 21 von

22 b/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 22 von

23 c/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 23 von

24 2.2 2/E: Verordnung von Krankenhausbehandlung (Stand: ) Für die Verordnung von Krankenhausbehandlung sind die 2a/E- 2c/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 2/E besteht aus drei Formularen: 2a: 2b: 2c: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den Krankenhausarzt Ausfertigung für den einweisenden Arzt Die 2a/E-2c/E sind im DIN A5 Format hoch zu erstellen Die 2a/E und 2b/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 24 von

25 a/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 25 von

26 b/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 26 von

27 c/E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 27 von

28 2.3 3/E: Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Stand: ) Für die Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung ist das 3/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 3/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Das 3/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 28 von

29 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 29 von

30 2.4 4/E: Verordnung einer Krankenbeförderung (Stand: ) Für die Verordnung einer Krankenbeförderung sind die 4.1/E und 4.2/E gemäß der in Kapitel und abgebildeten Form zu verwenden Die 4.1/E und 4.2/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format quer zu erstellen Das 4.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 30 von

31 /E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 31 von

32 /E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 32 von

33 2.5 5/E: unbesetzt 2.6 6/E: Überweisungs-/Abrechnungsschein (Stand: ) Als Überweisungs- und Abrechnungsschein ist das 6/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 6/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format quer zu erstellen Das 6/E wird mit einem Barcode versehen. Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 33 von

34 /E Original: DIN A 5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 34 von

35 2.7 7/E: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Stand: ) Für die von einem nichtärztlichen Psychotherapeuten vor Aufnahme einer Psychotherapie einzuholende Abklärung somatischer Ursachen ist das 7/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 7/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format quer zu erstellen Das Formular wird nicht mit einem Barcode versehen unbesetzt unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 35 von

36 /E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 36 von

37 2.8 8/E: Sehhilfenverordnung (Stand: ) Für die Verordnung einer Sehhilfe 8/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 8/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format quer zu erstellen Das 8/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 37 von

38 /E Original: DIN A4 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 38 von

39 2.8A 8A/E: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen (Stand: ) 2.8A.1 2.8A.2 2.8A.3 2.8A.4 2.8A.5 2.8A.6 Für die Verordnung von vergrößernden Sehhilfen ist das 8A/E gemäß der in Kapitel 2.8A.7 abgebildeten Form zu verwenden. Das 8A/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format quer zu erstellen. Das 8A/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 39 von

40 2.8A.7 8A/E Original: DIN A4 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 40 von

41 2.9 9/E: Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten (Stand: ) Für die ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten ist das 9/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das 9/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Das 9/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 41 von

42 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 42 von

43 /E: Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung (Stand: ) Als Überweisungs- und Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen ist das unter Kapitel abgebildete 10/E zu verwenden Das 10/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format quer zu erstellen Das 10/E wird mit einem Barcode versehen. Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen Das unter abgebildete 10-L/E kann nur für den Fall genutzt werden, das der erstbeauftragte Arzt den Auftrag auch mittels eines Barcodes kodiert und der ausführende Arzt mittels EDV abrechnet unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 43 von

44 /E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 44 von

45 L/E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 45 von

46 2.10A 10A/E: Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften (Stand: ) 2.10A.1 Als Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften ist das unter Kapitel 2.10A.7 abgebildete 10A/E zu verwenden. 2.10A A A A A.6 Das 10A/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format quer zu erstellen. Das 10A/E wird mit einem Barcode versehen. Der Barcode kann optional eine Anforderungs-ID enthalten. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 46 von

47 2.10A.7 10A/E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 47 von

48 /E: Bericht für den Medizinischen Dienst (Stand: ) Für den Bericht für den Medizinischen Dienst kann das 11/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form verwendet werden. Anschließend ist es dem von der Krankenkasse dem Versicherten zugeleiteten 11 anzuheften. Wird der Vordruck vom Arzt verschickt, so darf dies nur in einem geschlossenen Briefumschlag geschehen Das 11/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Das 11/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 48 von

49 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 49 von

50 /E: Verordnung häuslicher Krankenpflege (Stand: ) Für die Verordnung häuslicher Krankenpflege sind die 12a.1-12d/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Die Verordnung häuslicher Krankenpflege besteht aus folgenden Formularen: 12a.1/E und 12a.2/E: 12b.1/E und 12b.2/E: 12c.1/E und 12c.2/E: 12d/E: Ausfertigung für die Kasse Ausfertigung für den Pflegedienst Ausfertigung für den Pflegedienst der Abrechnung beizufügen Ausfertigung für den Vertragsarzt Die 12a.1/E bis 12d/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Die 12a.1/E, 12b.1/E, 12c.1/E und 12d/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen." unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 50 von

51 a.1/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 51 von

52 a.2/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 52 von

53 b.1/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 53 von

54 b.2/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 54 von

55 c.1/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 55 von

56 c.2/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 56 von

57 d/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 57 von

58 /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie) (Stand: ) Für die Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie) sind die 13.1/E und 13.2/E gemäß der in Kapitel und abgebildeten Form zu verwenden Die 13.1/E und 13.2/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Das 13.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 58 von

59 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 59 von

60 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 60 von

61 /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) (Stand: ) Für die Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) sind die 14.1/E und 14.2/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Die 14.1/E und 14.2/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Das 14.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 61 von

62 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 62 von

63 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 63 von

64 /E: Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Stand: ) Für die Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe sind die beiden 15.1/E und 15.2/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Die 15.1/E und 15.2/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Das 15/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 64 von

65 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 65 von

66 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 66 von

67 : Arzneiverordnungsblatt (Stand: ) Für die Verordnung von Arznei- und Verbandsmitteln sowie von Hilfsmitteln mit Ausnahme von Sehhilfen und Hörhilfen wird der konventionelle Vordruck ( 16) verwandt Das Arzneiverordnungsblatt ist im Format DIN A6 quer erstellt unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 67 von

68 Original: DIN A6 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 68 von

69 /E: Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld (Stand: ) Das 17/E gilt nur im Bereich der Primärkassen mit Ausnahme der Knappschaft Das Formular ist auf Sicherheitspapier im Format DIN A4 hoch zu erstellen Das Formular wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 69 von

70 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 70 von

71 /E: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) (Stand: ) Für die Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) sind die 18.1/E und 18.2/E gemäß der in den Kapiteln und abgebildeten Form zu verwenden Die 18.1/E und 18.2/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A5 Format hoch zu erstellen Das 18.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 71 von

72 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 72 von

73 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 73 von

74 /E: Notfall-/Vertretungsschein (Stand: ) Für die Abrechnung der Leistungen im ärztlichen Notfalldienst und bei Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung sind die 19a/E bis 19c/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Das 19/E besteht aus drei Formularen: 19a/E: Ausfertigung als Abrechnungsplan 19b/E: Ausfertigung für den weiterbehandelnden Arzt 19c/E: Ausfertigung für den vertretenden Arzt Die Formulare 19a/E - 19c/E sind auf Sicherheitspapier im Format DIN A5 quer zu erstellen Die 19a/E - 19b/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen Das Formular 19c/E wird nicht mit einem Barcode versehen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 74 von

75 a/E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 75 von

76 b/E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 76 von

77 c/E Original: DIN A5 quer Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 77 von

78 /E: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) (Stand: ) Der Wiedereingliederungsplan besteht aus den n 20a/E bis 20d/E. 20a/E: Ausfertigung für den Arbeitgeber 20b/E: Ausfertigung für die Krankenkasse 20c/E: Ausfertigung für den Versicherten 20d/E: Ausfertigung für den Arzt Die 20a/E - 20d/E sind im Format DIN A4 hoch zu erstellen und gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Die 20a/E - 20c/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen Das 20d/E wird nicht mit einem Barcode versehen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 78 von

79 a/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 79 von

80 b/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 80 von

81 c/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 81 von

82 d/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 82 von

83 /E: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Stand: ) Für die Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes ist das 21/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das Formular ist im Format DIN A5 hoch erstellt Das 21/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikation des Barcodes ist dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 83 von

84 /E Original: DIN A5 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 84 von

85 /E: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie (Stand: ) Der Konsiliararzt hat den Konsiliarbericht nach Anforderung durch den Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichentherapeuten nach persönlicher Untersuchung des Patienten zu erstellen. Dazu sind die 22a/E-22d/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Das 22/E besteht aus vier Formularen: 22a/E: Ausfertigung für den Therapeuten 22b/E: Ausfertigung für den Gutachter 22c/E: Ausfertigung für den Vertragsarzt 22d/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Die 22a/E bis 22d/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Die Formulare werden nicht mit einem Barcode versehen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 85 von

86 a/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 86 von

87 b/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 87 von

88 c/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 88 von

89 d/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 89 von

90 /E: unbesetzt /E: unbesetzt /E: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten gem. 23 Abs. 2 SGB V (Stand: ) Für die Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung gemäß 23 Abs. 2 SGB V kann das in Kapitel abgebildete Formular verwendet werden. Anschließend ist es dem von der Krankenkasse an den Vertragsarzt übermittelten Vordruckmuster 11 anzuheften Die Vorderseite des Vordrucks kann von der Krankenkasse frei gestaltet werden, jedoch darf sie keine vom Vertragsarzt zu beantwortenden Fragen enthalten Das Formular ist im Format DIN A4 hoch zu erstellen Das 25/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikation des Barcodes ist dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 90 von

91 /E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 91 von

92 /E: Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V (Stand: ) Für die Verordnung Soziotherapie gemäß 37a SGB V sind die 26a/E, 26b/E und 26c/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Die Verordnung Soziotherapie gemäß 37a SGB V besteht aus drei Formularen: 26a/E: 26b/E: 26c/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ausfertigung für den verordnenden Arzt Die 26a/E bis 26c/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Die 26a/E bis 26c/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 92 von

93 a/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 93 von

94 b/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 94 von

95 c/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 95 von

96 /E: Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V (Stand: ) Für die Erstellung des Soziotherapeutischen Betreuungsplans gemäß 37a SGB V sind die 27a/E, 27b/E und 27c/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Der Soziotherapeutische Betreuungsplan besteht aus drei Formularen: 27a/E: 27b/E: 27c/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ausfertigung für den verordnenden Arzt Die 27a/E bis 27c/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Die 27a/E bis 27c/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 96 von

97 a/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 97 von

98 b/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 98 von

99 c/E Original: DIN A4 hoch Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 99 von

100 /E: Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie gem. 37a SGB V (Stand: ) Für die Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie sind die 28a/E, 28b/E und 28c/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Die Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie besteht aus drei Formularen: 28a/E: 28b/E: 28c/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den soziotherapeutischen Leistungserbringer Ausfertigung für den verordnenden Arzt Die 28a/E bis 28c/E sind auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format hoch zu erstellen Die 28a/E bis 28c/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem "Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung" in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung Seite 100 von