Anamnese-Fragebogen (Bitte sorgfältig ausfüllen, nicht zutreffendes streichen oder ggf. ergänzen!) Naturheilzentrum Sandkrug Heilpraktiker Gerd Decker Vorname Straße Name Nr.: Kiebitzweg 2 26209 Hatten / Sandkrug Telefon 04481 / 980098 Telefax 04481 / 980099 info@heilpraktiker-decker.de www.heilpraktiker-decker.de PLZ Wohnort Datum: Telefon Mobil Krankenversicherung E-Mail Beruf frühere Berufe / Tätigkeiten Geburtstag Alter Familienstand Blutgruppe Körpergröße / cm Gewicht / Kg Akute Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann? Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1 2 3 4 5 Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? Andere Erkrankung Trauer Kummer Schreck Hautausschläge Reise Anderes Ereignis Welche Behandlungen haben Sie, von wem, bereits gegen die Beschwerden bekommen? Welche Erfolge wurden erziehlt? Was erwarten Sie von unserer Behandlung? Listen Sie bitte alle Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel auf, die Sie einnehmen. Name Seit Warum Dosierung Seite 1/5
Allgemeine Symptome Mangelnde Konzentration Müde und erschöpft Verstärkt reizbar Schuldgefühle ungelöste Konflikte Ängste Infektionsanfälligkeit Neigung zur Erkältung häufiges Schwitzen Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich auf einer Skala von 0-10? gar nicht belastbar 0 5 10 sehr belastbar Fieber oft nie selten bei Infektionen Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? häufig selten nie Stirn/Augen/Schläfenregion Hinterhauptregion morgens halbseitig aus dem Nacken kommend Auslöser der Kopfschmerzen Was verbessert? Was verschlechtert? Schilddrüse Zähne/Kiefer Erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne Wurzelbehandelte Zähne Tote Zähne Wurden tote oder Weisheitszähne chirurgisch entfernt? Empfindliche Zähne auf? heiß kalt Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? abends doppelseitig Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Operation Autoimmunerkrankung/Hashimoto Wurde danach eine Quecksilberausleitung vorgenommen?, wie? Leiden Sie unter Haarausfall?, kreisrunder Haarausfall vereinzelter Haarausfall gefärbt, Dauerwelle, Augen Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig sonstige Beschwerden Brille Ohren beidseitig Mittelohrentzündungen Ohrendruck Ohrengeräusche Hörminderung Hörgerät Zahn-Füll- Ersatzmaterialien* Amalgam Kunststoff Keramik Implantate Kiefergelenke Geräusche beim Kauen Blockade Zähneknirschen Gold Titan Palladium Name Ihres aktuellen Zahnarztes? Nase Heuschnupfen Nasennebenhöhlenentzündungen behinderte Nasenatmung Nase verstopft Absonderungen wässrig eitrig Allergien auf: Mandeln schleimig grünlich Operation häufige Mandelentzündungen als Kind heute Bitte markieren Sie behandelte oder erkrankte Zähne oder Zahnfleisch. Ihre rechte Seite Oberkiefer Unterkiefer Ihre linke Seite Seite 2/5
Körper und Organfunktionen Brustdrüse Herz Beschwerden Beschwerden Stechen Druckgefühl Rhythmusstörungen Beklemmungen Infarkt Lunge Bronchitis häufig Husten Atemnot Leber Hepatitis/Entzündungen Fettleber Galle Steine Koliken Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl Sodbrennen Appetitlosigkeit Gastritis Allergien/Asthma* Harn Rücken Hexenschuss Ischias Skoliose Verspannungen Verhärtungen Steifigkeit Rheuma Niere/Blase Nierensteine Nierenerkrankungen Blasenentzündungen Häufigkeit: viel wenig häufig kann nicht halten nächtlicher Harndrang Darm Blähungen Verstopfung Reizdarm Colitis ulcerosa Morbus Crohn Polypen Divertikel Verwachsungen Hämorrhoiden Gynäkologischer/urologischer Bereich Stuhlgang täglich 1 bis mal jeden 2. Tag jeden 3. Tag unregelmäßig klebrige Rückstände nach WC-Spühlung Durchfallneigung Farbe/Geruch hell dunkel übelriechend Konsistenz weich hart knollig schmierig pastenartig kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht fertig zu werden Arme Verletzungen Tennisellenbogen kalte Hände Kribbeln Taubheitsgefühl Beine Krampfadern Verletzungen kalte Füße Kribbeln Taubheitsgefühl Haut/Nägel Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken Warzen eingewachsene Nägel Nagelbettentzündungen Fußpilz Nagelpilz Pearcing Allergien auf: Frau Ausfluß? Erste Menses? Mann Prostata Sexualität: (Freiwillige Angaben) weiß gelb wundmachend Eierstockentzündungen Ausschabung Geburten / Wie viele: Fehlgeburten / Wie viele: Abtreibungen Tumore Zysten Myome Sterilisation Letzte Menses? Blutungen sind: hell dunkel klumpig braun regelmäßig unregelmäßig vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Operation Sterilisation Erektionsprobleme verstärkt unbefriedigt Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Probleme mit der Sexualität glücklich und zufrieden Verhütungsmaßnahmen: Pille Spirale Hormonspirale Hormonspritze keine Seite 3/5
Lebensweise Treiben Sie regelmäßig Sport?, folgenden: Baubiologische Untersuchung des Wohn/Arbeitsbereiches?*, mit folgendem Ergebnis: (fügen Sie ggf. das Gutachten den Unterlagen hinzu!) Beschaffenheit der Wohnung? In der Nähe befinden sich: Überlandleitung/Bahnstrom/Bahngleise Trafostation, Funkmast, Bäche, Flüsse* Schimmelpilzbelastung Antiquitäten / Holzschutzmittel Teppichböden Mikrowelle Wie ist ihr Schlaf? Ledermöbel Induktionsherd Schlaflosigkeit häufiges Erwachen Um wie viel Uhr?: nächtliches Wasserlassen Wie oft: Schwierigkeiten beim Einschlafen Unruhe in den Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß heiße Füße Zähneknirschen Lebhafte Träume Schichtarbeit Früh/Spät/Nacht* Regelmäßige Schlafzeiten Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig? Käse Joghurt Milchprodukte Wurst Weißmehlprodukte Kuchen Eier Zucker Fleisch Fisch Geflügel Gemüse Obst Nüsse Soprodukte Marmelade Süßigkeiten nie selten 1 x pro Tag mehrmals täglich Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? von: bis: Wie ist ihr Schlafplatz eingerichtet? schnurlose Telefone/Internet elektrische Geräte standby eingebauter elektrischer Motor Fernseher Wasserbett Nahrungsmittel-Allergien auf: Wie viel Liter trinken Sie täglich? unter 500ml ca. 1-2 Liter über 2 Liter unter 1 Liter Was trinken Sie? Wasser Fruchtsäfte Bier/Wein* hochprozentigen Alkohol Menge?: Häufigkeit?: Rauchen Sie? still/medium/classic* Wie viele? Seit wann? Passivraucher? Nichtraucher seit Kohlensäure Kaffee/Tee/Milch* Softdrinks E-Zigarette Nahrungsmittelunverträglichkeiten Gluten Fructose Lactose Bevorzugte Ernährung? Mischkost vegetarisch vegan Rohkost Fertiggerichte Ihre Geburt war: natürlich früh kompliziert durch Kaiserschnitt Wurden Sie gestillt? Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit unserer Hilfe zu verbessern? Seite 4/5
Krankheitsgeschichte Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Tuberkolose Keuchhusten Tropenkrankheiten Scharlach Polio Syphilis Windpocken EBV Infektion Gonorrhoe (Tripper) Röteln Tetanus Salmonellose Mumps Borreliose Ruhr Masern Malaria Welche Impfungen haben Sie bekommen? Tuberkulose (BCG) Keuchhusten Grippe Cholera Polio Diphterie Pocken Hepatitis Röteln Tetanus Mumps HIB Masern Gelbfieber Wurden Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika behandelt? Wie häufig? (geschätzt) Name des Medikamentes: Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (vs= väterlicherseits / ms= mütterlicherseits) Erkrankung Wer? Erkrankung Wer? Erkrankung Wer? Allergien Asthma Epilepsie Geisteskrankheiten Gefäßerkrankungen Gicht Herzkrankheiten Krebs Multiple Sklerose Neurodermitis Rheuma Schlaganfall Nieren/Gallensteine* Schuppenflechte Tuberkulose Zuckerkrankheit : Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber Unruhe Krämpfe Schlaflosigkeit Verhaltensveränderungen Insektenbisse Spinnen Zecken Falls, wann: Wurden Untersuchungen unter Verwendung von Kontrastmitteln durchgeführt? (CT oder MRT) Tierhalter, folgende: OP -oder/und Unfall-Narben*, in folgenden Bereichen: Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? Chronologische Krankengeschichte: (Falls notwendig, bitte gesondertes Blatt benutzen!) Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und, möglichst von Kindheit an: Die Datenschutzhinweise habe ich gelesen und akzeptiere diese. Datum, Unterschrift Seite 5/5