Korsch et al. 419 Michael Korsch, Claudius Reutter, Winfried Walther Therapiemöglichkeit beim zahnlosen atrophierten Unterkiefer Michael Korsch Dr. med. dent., M.A. INDIZES Atrophie, Resektion, Implantat, Locator, herausnehmbarer Zahnersatz Durch Resektion des schmalen krestalen Knochenanteils eines zahnlosen Unterkiefers sollte bei einer 77-jährigen zahnlosen Patientin mit starker Atrophie ein ausreichend breites Implantatlager zur Aufnahme von 4 Implantaten geschaffen werden. Die vier Implantate wurden simultan interforaminal inseriert. Nach Osseointegration der Implantate erfolgte die prothetische Neuversorgung des Unterkiefers mit einem durch vier Locatoren retinierten herausnehmbaren Zahnersatz. Die Resektion des schmalen Kieferkammes erwies sich als geeignete klinische Maßnahme zur Schaffung eines implantationsfähigen Knochenlagers. Die Resektion des alveolären Anteils eines zahnlosen atrophierten Unterkiefers kann in Fällen wie dem hier beschriebenen angewendet werden, um in einem operativen Eingriff ein ausreichend breites Implantatlager zu schaffen und simultan Implantate für einen herausnehmbaren Zahnersatz zu inserieren. Claudius Reutter Dr. med. dent., M.A. Winfried Walther Prof. Dr. med. dent. Alle drei: Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe Sophienstraße 39a 76133 Karlsruhe Kontaktadresse: Dr. Michael Korsch, M.A. E-Mail: michael_korsch@ za-karlsruhe.de Einleitung Zahnlosigkeit führt zur Atrophie des Kieferknochens und kann bei starker Ausprägung vor allem im Unterkiefer zum Versagen von konventionellem Zahnersatz führen. In solchen Fällen ist die Lebensqualität durch implantatgetragenen Zahnersatz häufig signifikant zu verbessern 1,2. Die betroffenen Patienten weisen sehr oft ein problematisches Implantatlager auf, das durch einen spitz auslaufenden alveolären Anteil des Knochens gekennzeichnet ist. Deswegen müssen in aller Regel präimplantologische Maßnahmen getroffen werden. Bei ausreichender Knochenhöhe, aber verminderter Knochenbreite können expansive, additive oder subtraktive Methoden zum Einsatz kommen. Bei Expansionsplastiken wird der vorhandene Restknochen in zwei Segmente geteilt und auseinander gedehnt 3,4. Simultan oder verzögert kann die Implantation erfolgen. Additive Methoden werden als Anlagerungsplastiken bezeichnet. Bei ihnen kommen autologer Knochen, Knochenersatzmaterial oder die Kombination dieser Materialien als Augmentat zum Einsatz 5 8. Zu den am häufigsten eingesetzten Techniken zählen Blocktransplantate 5,6 und Augmentationen mit Einsatz eines Titan-Mesh 7,9. Als subtraktive Methode steht die seit vielen Jahren bekannte Resektion schmaler Kieferareale zur Verfügung. Sie gilt als die älteste und scheinbar einfachste Methode der Behandlung eines schmalen Unterkiefers. Während bei Anlagerungsplastiken häufig ein zweizeitiges operatives Vorgehen notwendig ist 6,7, kann bei der Resektion die Implantation simultan erfolgen. Als eine spezielle Form der Resektion stellt sich die Spitzkammumkehrplastik dar. Bei dieser Technik wird der schmale Kieferanteil in toto resiziert und umgekehrt an den Restknochen angelagert. Durch diese Maßnahme ist eine Verbreiterung schmaler Kieferanteile ohne eine weitere Spender- Manuskript Eingang: 18.01.2013 Annahme: 25.09.2013
420 Korsch et al. Abb. 1 Ausgangssituation vom 12.04.2011: Deutlich erkennbarer schmaler Kieferkamm mit reduzierter keratinisierter Schleimhaut. Abb. 2 Panoramaschichtaufnahme vom 20.01.2011: Ausgeprägte vertikale Atrophie im Ober- und Unterkiefer. region möglich. Die Implantation erfolgt in der Regel zu einem späteren Zeitpunkt. Für die prothetische Versorgung zahnloser Unterkiefer kann sowohl festsitzender wie auch herausnehmbarer Zahnersatz dienen. Häufig empfinden Patienten festsitzenden Zahnersatz im Vergleich zu herausnehmbarem als stabiler 10, jedoch ist die Mundhygiene deutlich erschwert 11. Dies führt häufig dazu, dass sich ältere Patienten für einen herausnehmbaren Zahnersatz entscheiden und zwar insbesondere dann, wenn sie mit herausnehmbarem Zahnersatz bereits vertraut sind 10,11. Falldarstellung Eine 77-jährige zahnlose Patientin stellte sich 2011 in der oralchirurgischen Sprechstunde der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe vor. Sie war mit einem insuffizienten schleimhautgetragenen Zahnersatz im Unterkiefer versorgt. Vor diesem Termin hatte die Patientin regelmäßig Kontrolluntersuchungen, Prothesenreinigungen und Maßnahmen zur Beseitigung von Druckstellen in Anspruch genommen. Mehrmalige Prothesenanpassungen und Unterfütterungen des Zahnersatzes im Unterkiefer führten nicht zu einer funktionsfähigen und für die Patientin zufriedenstellenden Versorgung. Aufgrund der funktionellen Einschränkungen im Unterkiefer war der Wunsch der Patientin nach einem stabilen Zahnersatz groß. Mit der Oberkieferprothese war sie zufrieden. Anamnese Die Patientin erschien 2002 erstmalig in der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe mit der Bitte um Neuanfertigung einer Oberund Unterkiefertotalprothese, der auch entsprochen wurde. Seit diesem Zeitpunkt fanden regelmäßige Nachuntersuchungen statt. Die Allgemeinanamnese der Patientin war unauffällig. Eine Medikation lag nicht vor. Intraoraler Befund vom 20.01.2011 Ober- und Unterkiefer waren zahnlos. Die Kieferkammhöhe und -breite in beiden Kiefern war deutlich reduziert (Abb. 1). Schleimhäute, Zunge und Speichelfluss zeigten sich unauffällig. Der 10 Jahre alte Ober- und Unterkieferzahnersatz war gut gepflegt und wies Gebrauchsspuren im Sinne von Abrasionen der Kaufflächen auf. Die Oberkieferprothese war funktionell in einem guten Zustand. Im Unterkiefer zeigte der Zahnersatz eine mangelhafte Stabilität unter Funktion. Nach Einschätzung des Untersuchers war der totale Zahnersatz im Unterkiefer insuffizient. Röntgenologische Befunde Die Panoramaschichtaufnahme vom 20.01.2011 (Abb. 2) zeigt ein zahnloses Gebiss mit massivem vertikalem Knochenverlust im Ober- und Unterkiefer. Pathologische Veränderungen waren nicht erkennbar.
Korsch et al. 421 Abb. 3 DVT vom 28.02.2011: Das DVT zeigte einen schmalen interforaminalen Kieferkamm. Abb. 4 Intraoperative Situation vom 12.04.2011: Darstellung des Kieferkamms in Regio 34 44. Abb. 5 Resektion des schmalen Kieferkamms mit einer diamantierten Scheibe. Die DVT vom 28.02.2011 zeigt einen schmalen interforaminalen Kieferkamm (Abb. 3). Die Foramina mentale lagen aufgrund der ausgeprägten Atrophie weit krestal. Der Verlauf des Canalis mandibulae in der Kinnregion war röntgenologisch nicht durchgängig beurteilbar. Diagnose Zahnloser Ober- und Unterkiefer mit Atrophie (Cawood-Klasse 4). Therapieentscheidung In einem Aufklärungsgespräch wurde das Für und Wider der einzelnen Therapieoptionen intensiv dargestellt. Die Patientin äußerte den Wunsch nach einer langfristig stabilen Versorgung des Unterkiefers mit hohem Trage- und Kaukomfort. Risiken wollte sie so weit als möglich vermeiden. Deswegen entschied sie sich für einen herausnehmbaren Zahnersatz, der auf vier interforaminalen Implantaten abgestützt sein sollte. Aufgrund des hohen Alters der Patientin wurde beschlossen, den vorliegenden schmalen Unterkiefer nicht durch augmentative Maßnahmen aufzubauen. Eine ausreichende Kieferkammbreite für die Implantation sollte stattdessen durch Resektion der schmalen Kieferanteile erreicht werden. Die damit verbundenen höheren Kosten und den längeren Behandlungsverlauf im Vergleich zu einer konventionellen Revision des Zahnersatzes nahm die Patientin in Kauf. Operative Phase Am 12.04.2011 wurde der implantologische Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt. Das Implantationslager und die Foramina mentale wurden über einen Kieferkammschnitt unter Bildung eines Mukoperiostlappens dargestellt (Abb. 4). Die in der präoperativen Analyse des DVT (s. Abb. 3) bestimmte Resektionshöhe wurde mit der klinischen Situation verglichen. Der schmale Kieferkamm wurde in Regio 35 45 mit einem Winkelstück und einer diamantierten Scheibe (Miniflex, Komet, Lemgo) um bis zu 8 mm reseziert (Abb. 5). Die Abspaltung des Resektates erfolgte mit einem schmalen Meißel (Knochenmeißel, Aesculap/ Braun AG, Melsungen) (Abb. 6). Dadurch wurde ein ausreichend breites Implantationslager geschaffen. Mit einem Rosenbohrer wurden die Implantatpositionen in Regio 34, 32, 42 und 44 festgelegt. Nach erfolgter Pilotbohrung wurde die Achsrichtung der Pilotbohrungen mittels Richtungsindikatoren überprüft. Anschließend erfolgten Erweiterungsbohrungen und die Insertion von 4 Implantaten in Regio 32, 34, 42 und 44 (Camlog Screw Line, Promote Plus, jeweils Länge 11 mm, Durchmesser 3,3 mm, ALTATEC GmbH, Wimsheim) (Abb. 7). Die Einheilung der Implantate erfolgte subgingival. Zum Erhalt des schmalen Restanteils keratinisierter Mukosa wurde eine Resektion der überschüssigen Schleimhaut vermieden. Dies gewährte spannungsfreie Wundverhältnisse. Die Wundränder wurden abschließend mit nichtresorbierbarer Naht (Supramid 5/0, Resorba, Nürnberg) vernäht (Abb. 8). Eine Röntgenkontrollaufnahme (OPG) wurde zur Überprüfung der Im-
422 Korsch et al. Abb. 6 Abspaltung des schmalen Kieferkamms mit einem Knochenmeißel. Abb. 7 Kieferkamm mit 4 inserierten Implantaten in Regio 34, 32, 42 und 44; ausreichende Kieferkammbreite durch Resektion. Abb. 8 Wundverschluss nach Resektion mit simultaner Implantation. Erhalt überschüssiger Schleimhaut gewährt spannungsfreie Wundverhältnisse. Abb. 9 Implantatfreilegung am 29.06.2011. plantatposition angefertigt. Postoperativ wurden Analgetika (Ibuprofen 400 mg) verordnet. 2 ½ Monate nach Implantation wurden am 29.06.2011 alle 4 Implantate in Lokalanästhesie freigelegt und mit Healing Abutments (wide body, Höhe 4 mm) versorgt (Abb. 9). Die keratinisierte Mukosa war außerordentlich schmal und wurde durch eine geeignete Schnittführung nach lingual verlagert, um an diesem Bereich der Implantate unbewegliche Schleimhaut zu generieren. Der vestibuläre Bereich sollte in einem weiteren Eingriff durch ein freies Schleimhauttransplantat korrigiert werden. Dieser Eingriff wurde jedoch auf Wunsch der Patientin um 8 Wochen verschoben. Eine postoperative Röntgenkontrollaufnahme (Abb. 10) zeigte vollständig osseointegrierte Implantate. Beim Kontrolltermin am Folgetag waren die postoperativen Beschwerden gering. Eine Missempfindung im Bereich der Unterlippe oder anderer Strukturen lag nicht vor. Die Schleimhauttransplantation erfolgte am 22.8.2011, also 8 Wochen nach der Freilegung. In Regio 34 44 wurde ein Spaltlappen mittels Skalpell gebildet. Der Mukosalappen wurde nach apikal verlagert und am belassenen Periost mit resorbierbarer Naht (Serafit 5/0, Serag Wiessner, Naila) fixiert. Anschließend wurde ein dünnes Schleimhauttransplantat vom Kieferkamm und Gaumen in Regio 17 27 entnommen (Abb. 11). Es wurde Wert darauf gelegt, die Schichtstärke des Transplantates so gering wie möglich zu halten. Da die keratinisierte Mukosa im Bereich des Kieferkamms stärker ausgeprägt ist als am Gaumen, sollte die Transplantatentnahme größtenteils im Bereich des Kieferkamms und nicht im Gaumen erfolgen. Durch beide Maßnahmen war die Gefahr von freiliegendem Fett- und Drüsengewebe und somit ausgeprägten postoperativen Beschwerden minimiert. Das Transplantat wurde anschließend im krestalen Bereich mit nichtresorbierbarer Naht
Korsch et al. 423 Abb. 10 Röntgenkontrollaufnahme nach Freilegung. Abb. 11 Transplantatgewinnung im Oberkiefer. Abb. 12 Fixierung des Transplantates in Regio 34 44. Abb. 13 Eingeheiltes Schleimhauttransplantat nach 8 Wochen. (Supramid 5/0, Resorba, Nürnberg) und apikal mit resorbierbarer Naht (Serafit 5/0, Serag Wiessner, Naila) fixiert (Abb. 12). Als Wundverband diente im Oberkiefer der vorhandene Zahnersatz. Die Patientin beschrieb die postoperativen Beschwerden bei der Nahtentfernung nach 2 Wochen als gering. Prothetische Versorgung Eine Woche nach der Freilegung wurden zwei Locatoren (s. Abb. 12) in die vorhandene Prothese in Regio 34 und 44 eingearbeitet. Dies sollte den Prothesendruck auf die Mukosa im Bereich des geplanten Schleimhauttransplantates vermindern. Mit der endgültigen prothetischen Versorgung wurde bis nach Konsolidierung der befestigten Schleimhaut abgewartet (Abb. 13). Der herausnehmbare Zahnersatz wurde 6 Wochen nach Schleimhauttransplantation inkorporiert (Abb. 14). Er wird durch 4 Locatoren retiniert. Abb. 14 Abschlusssituation des inkorporierten herausnehmbaren Zahnersatzes im Unterkiefer. Ergebnisse Durch resektive Maßnahmen konnte interforaminal ein ausreichend breites Implantatlager geschaffen werden, welches simultan die Aufnahme von 4 dentalen Implantaten ermöglichte. Die 4 Implantate
424 Korsch et al. osseointegrierten vollständig und konnten 3 Monate nach Implantation provisorisch und 4 Monate nach Implantation definitiv versorgt werden. Durch die freie Schleimhauttransplantation vom harten Gaumen konnte vestibulär der freigelegten Implantate ein ausreichend breiter Bereich keratinisierter, befestigter Mukosa geschaffen werden. Kaufunktionell wurde die Situation im Unterkiefer im Vergleich zur Ausgangsversorgung mit schleimhautgetragenem Zahnersatz deutlich verbessert. Bei der Kontrolluntersuchung eine Woche nach Inkorporation des Zahnersatzes bestätigte die Patientin eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Die Patientin war mit dem ästhetischen und funktionellen Ergebnis sehr zufrieden. Diskussion Für die Behandlung atrophierter zahnloser Unterkiefer gibt es verschiedene chirurgische Therapiekonzepte. Bei ausreichender Knochenhöhe, aber verminderter Knochenbreite gibt es grundsätzlich 3 unterschiedliche Vorgehensweisen. Zur Option stehen Expansions- 3,4 und Auflagerungsplastiken 5,6 sowie resektive Maßnahmen. Bei geringer Restbreite des krestalen Knochenanteils von bis zu 3 mm kann durch eine Expansionsplastik der Restknochen krestal in 2 Segmente geteilt werden 3. Diese werden durch Dehnung auseinander bewegt, sodass simultan eine Implantation erfolgen kann. In dem vorliegenden Fall lag die Kieferkammbreite zum Teil nur bei 1 mm. In solchen Fällen muss von einer Expansionsplastik abgesehen werden, da eine Teilung des krestalen Knochenanteils nicht praktikabel ist. Als Alternative stehen Auflagerungsplastiken zur Verfügung. Zwei häufig angewandte Techniken sind Blocktransplantate 5,6 und Augmentationen mit Titan- Mesh 9. Bei ausgeprägten Unterkieferatrophien, wie in dem vorliegenden Fall, sind großvolumige Augmentate notwendig. Intraorale Spenderregionen kommen hierfür kaum in Frage. Deshalb werden in der Regel extraorale Spenderregionen (Schädelkalotte 12, Tibia 13,14 und Beckenkamm 15,16 ) für ausgedehnte Augmentationen herangezogen. Hierbei besteht sowohl in der Entnahmeregion wie auch im Zielgebiet der Augmentation ein bedeutsames Risiko intra- und postoperativer Komplikationen. Nachteilig ist außerdem das nicht vorhersehbare Ausmaß der Resorption des Augmentates. Nach Cordaro et al. 17 liegt die Resorption von lateralen Knochenblocktransplantaten im Durchschnitt bei 22 % und von vertikalen bei 34 %. Die Knochenentnahme im Bereich der Spenderregion kann durch Verwendung von Knochen ersatzmaterialien für das Augmentat reduziert werden. Für Blocktransplantate werden zum Teil Transplantate verwendet, die ausschließlich aus Knochenersatzmaterial bestehen. Diese Transplantate haben eine deutlich geringere Resorption im Vergleich zu autologen Transplantaten. Nachteilig ist, dass sie nur zum Teil vaskularisiert und nicht vollständig knöchern durchbaut werden 5. Ein generelles Problem der Auflagerungsplastiken bei ausgeprägter Atrophie besteht darin, dass in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen notwendig ist 5,8 und eine Implantation nicht simultan erfolgen kann. Bei resektivem Vorgehen ist eine einzeitige Behandlung sehr wohl möglich. Ein weiteres Risiko der Augmentation, das nicht außer Acht gelassen werden kann, ist die Gefahr der Dehiszenz. Diese kann zum Teil- oder Komplettverlust des Augmentates führen 17,18. Um spannungsfreie Schleimhautverhältnisse über dem Augmentat zu gewähren, ist die Mobilisation des Schleimhautlappens notwendig. Die Komplikationen und Risiken bei autologen Blocktransplantaten liegen bei bis zu 30 % 18. Die Überlebensrate von Implantaten, die in eingeheilten Knochenblocktransplantaten inseriert wurden, entspricht annähernd der von Implantationen ohne Augmentation 19,20. Die Spitzkammumkehrplastik, welche als Sonderform der Resektion angesehen werden kann, kombiniert resektive mit augmentativen Maßnahmen. In der Regel erfolgt die Resektion bei dieser Methode auf halber Höhe des schmalen Kieferanteils. Durch Umkehrung und Anlagerung des Resektates wird eine Kieferkammverbreiterung erreicht. Der Vorteil dieser Methode im Vergleich zur alleinigen Resektion liegt in der geringeren Reduzierung der Kieferkammhöhe. Die Gefahr einer späteren Weichteilproblematik nach prothetischer Versorgung ist dadurch geringer. Nachteilig ist allerdings das zweizeitige Vorgehen. In dem vorliegenden Fall war der krestale Knochen derart schmal (s. Abb. 3), dass mit dieser Methode nur eine minimale Verbreiterung des Kieferkamms erreicht worden wäre. Alternativ hätte das Resektat auf Distanz, wie von Khoury beschrieben 21, zum originären Knochen fixiert werden können. Für die Augmentation des ent-
Korsch et al. 425 standenen Spaltes hätten extraorale Spenderregionen herangezogen werden müssen. Aufgrund des hohen Alters der Patientin wurde im hier beschriebenen Fall einer Resektion der Vorzug gegeben. Bei resektiven Maßnahmen wird die Anatomie des atrophierten Unterkiefers dahingehend verändert, dass schmale Kieferanteile abgetragen werden. Dadurch wird die Kieferkammhöhe zwar reduziert, jedoch in einer Dimension erhalten, die ausreichend lange Implantate zulässt. Ziel der Resektion ist die Schaffung eines adäquaten Implantatlagers, das eine suffiziente Breite für die Insertion von Implantaten aufweist. Dadurch kann eine Augmentation und somit auch der mit einer Spenderregion verbundene Operationssitus vermieden werden. Ferner ermöglicht das resektive Vorgehen, simultan Implantate zu inserieren. Es stellt also eine einzeitige Methode dar. Bei der Implantation in der Kinnregion sollte auf den Verlauf des Canalis mandibulae geachtet werden. Dieser enthält Nerv-, Blut- und Lymphgefäße und ist unter anderem für die sensible und vaskuläre Versorgung der Unterkieferfrontzähne und des Knochens zuständig. Der Canalis mandibulae ist im OPG selten, im DVT häufig zu erkennen. Die anatomische Varianz ist groß. Es kann ein einzelner Canalis mandibulae oder es können mehrere Canali mandibulae vorliegen. Im letzteren Fall ist die Beurteilung auf einer DVT häufig nicht möglich. Resektive Maßnahmen führen zum Höhenverlust des Kieferknochen und erhöhen damit das Risiko einer Kanalperforation. Beim zahnlosen Unterkiefer ist bei der Implantation die Desensibilisierung von Frontzähnen ausgeschlossen. Jedoch besteht bei Kanalperfo ration ein erhöhtes Blutungsrisiko. Im vorliegenden Fall konnte auf der DVT kein einzelner Canalis mandibulae festgestellt werden. Dennoch sollte immer bei Unterkieferresektionen und simultaner Implantation mit intra- und postoperativen Blutungen gerechnet werden. Eine Kontraindikation für Resektionen besteht, wenn ein sehr flacher Mundboden vorliegt. Sollte das durch die Resektion neu geschaffene Knochenniveau unterhalb des Mundbodens zu liegen kommen, können die hierdurch resultierenden Weichteilverhältnisse eine prothetische Versorgung unmöglich machen. In diesem Fall sollte anderen Therapieoptionen der Vorzug gegeben werden. Die Mobilisation der Schleimhaut zur Deckung des Operationssitus, die bei Auflagerungsplastiken unabdingbar ist, kann hier unterbleiben. Dies reduziert ebenfalls das Risiko postoperativer Beschwerden im Vergleich zur Auflagerungsplastik. Generell sind intra- und postoperative Risiken bei resektiven Maßnahmen deutlich geringer als bei Auflagerungsplastiken, da die Risiken einer Augmentation nicht vorliegen. Durch das einzeitige Vorgehen bei Resektionen im Vergleich zum häufig notwendigen zweizeitigen Vorgehen bei Auflagerungsplastiken sind Behandlungszeit und -kosten deutlich reduziert. Aufgrund der geringen Ausprägung keratinisierter Mukosa wäre eine Schleimhauttransplantation sowohl bei der hier beschriebenen Resektion als auch bei den zuvor genannten Alternativtherapien unumgänglich gewesen. Alternativ zu einem großen einzelnen Schleimhauttransplantat hätten 4 kleinere separate Transplantate zu einer geringeren Wundfläche im Oberkiefer geführt. Da die Patientin die postoperativen Beschwerden als gering beschrieb, bleibt es fraglich, ob diese Maßnahme zu einer Schmerzreduktion geführt hätte. Nach Ansicht des Autors ist nicht die Größe, sondern die Schichtstärke des Transplantates maßgeblich für postoperative Beschwerden. Diese waren aufgrund der minimalen Schichtstärke des Transplantates und der größtenteils im Kieferkamm erfolgten Entnahme sehr gering. Des Weiteren diente die vorhandene Totalprothese bei der Nahrungsaufnahme als Wundverband. Die Fixierung eines einzelnen Transplantates ist technisch einfacher als die von 4 separaten. Zusammenfassung Bei ausgeprägter Unterkieferatrophie, vorgesehenem herausnehmbaren Zahnersatz und hohem Patientenalter kann die Resektion des krestalen Knochenanteils die zu favorisierende Therapieoption zur Schaffung eines adäquaten Implantatlagers sein. Im Vergleich zu Auflagerungsplastiken bietet dieses Vorgehen mehrere Vorteile. Es ist eine einzeitige Methode und reduziert deswegen die Risiken und postoperativen Beschwerden im Vergleich zu zweizeitigen Verfahren. Ferner wird die Dauer der Gesamttherapie verkürzt und die Behandlungskosten aufgrund des verminderten operativen Aufwandes gesenkt. Bei hiervon abweichenden Indikationen sollte Alternativtherapien der Vorzug gegeben werde.
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After osseointegration of the implants, a removable dental restoration retained by four locators was placed on the implants. The resection of the narrow alveolar ridge proved to be an appropriate clinical measure to create an adequate bony site for implant placement. In cases like this, the resection of the alveolar crest of an edentulous atrophied mandible is an appropriate surgical intervention to create an implant site of adequate width and simultaneously insert implants for a removable dental restoration.