Personalbogen für REISEN des BuFO Bitte füllen Sie dieses Dokument gewissenhaft und vollständig aus. Beachten Sie bitte bei sämtlichen Angaben den Umstand, dass es sich um eine Urlaubsreise handelt und nicht von der alltäglichen und bekannten Umgebung ausgegangen werden kann. aktuelles Foto Name: Straße/ Hausnummer: Geburtsdatum: Vorname: Postleitzahl/ Ort: Krankenkasse: Reiseziel: von: bis: Wer ist bei auftretenden Fragen zur Person und im Notfall während der Reise direkte/r Ansprechpartner/in für die Reisebegleiter? Bitte ankreuzen: Eltern / Angehörige gesetzliche Betreuung Betreuer WG/ WH Andere Name: Telefon/ Durchwahl: Handy: Bitte geben Sie den Arzt an, der während der Zeit der Reise bei Nachfragen oder Problemen telefonisch erreichbar und zuständig ist: Hausarzt/Name: Telefon/ Durchwahl: ggf. Handy: Mobilität gehen? ja nein stehen? ja nein Treppen steigen? ja nein Benötigen Sie einen Rollstuhl? ja nein nur bei längeren Strecken Wenn ja, können Sie in ein Auto umgesetzt werden? ja nein den Rollstuhl selber fahren? ja nein nur im Rollstuhl befördert werden? ja nein -1-
Ist ihr Rollstuhl: elektronisch? nicht elektronisch? klappbar? nicht klappbar? Benötigen Sie (Bitte auch ausfüllen, wenn sie kein Rollstuhlfahrer sind) besondere Hilfen zur Nacht? ja nein besondere Hilfen beim zu Bett gehen/ aufstehen? ja nein sonstige Hilfsmittel (z.b. wie Pflegebett, Rollator, Lifter, Duschstuhl etc): Lebenspraktische Fähigkeiten sich zeitlich orientieren? ja nein sich in neuer Umgebung räumlich orientieren? ja nein Sind Sie sicher im Verkehr? ja nein ohne Begleitung ausgehen? ja nein selbständig öffentliche Verkehrsmittel nutzen? ja nein lesen und schreiben? ja nein selbständig Dinge des alltäglichen Lebens einkaufen? ja nein selbständig mit kleineren Geldbeträgen umgehen? ja nein Erklärung/en zu den oberen Punkten (insbesondere bei Hilfebedarf): selbständig die gesamte Körperpflege verrichten? ja nein Wenn nein, welche Hilfen/ Hilfsmittel benötigen Sie: -2-
Name: Vorname: Benötigen Sie Unterstützung bei Toilettengängen? ja nein auf Grund von Inkontinenz bestimmte Hilfsmittel? ja nein Wenn ja, welche (z.b. Schutzhosen, Einlagen, Schutzunterlagen etc.): sich selbständig an- und auskleiden? ja nein selbständig die passende Kleidung wählen? ja nein ihre Kleidung wiedererkennen? ja nein selbständig ihren Koffer packen? ja nein Erkrankungen Liegt bei Ihnen eine epileptische Erkrankung vor? ja nein eine diabetische Erkrankung vor? ja nein eine asthmatische Erkrankung vor? ja nein eine allergische Erkrankung vor? ja nein Von welchen sonstigen Erkrankungen müssen wir während Ihrer Reise Kenntnis haben? Wenn eine oder mehrere Erkrankung/en vorliegen, händigen Sie uns bitte jeweils (mit Rücksendung dieses Bogens) einen ärztlichen Notfallplan aus! (Für Epilepsie nutzen Sie bitte zusätzlich unseren beigefügten Fragebogen) Ernährung Ernähren Sie sich: ohne Einschränkungen? vegetarisch? vegan? Müssen Sie eine medizinisch verordnete Diät halten? ja nein -3-
Bestehen bei Ihnen Lebensmittelallergien? ja nein Bestehen bei Ihnen Lebensmittelunverträglichkeiten? ja nein Benötigen Sie Unterstützung bei den Mahlzeiten? ja nein Nehmen Sie selbständig genug Flüssigkeit zu sich? ja nein Dürfen Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen? ja nein Wenn ja, was und wieviel: Freizeitaktivitäten Haben Sie bestimmte Wünsche für die Urlaubsgestaltung? Was würde Ihnen helfen, damit Sie sich während der Reise wohlfühlen? sich selbständig dazu äußern? ja nein Fahrrad fahren? ja nein Schwimmen? ja nein Wichtige Besonderheiten Was sollten die Reisebegleiter noch unbedingt für die Reise wissen: Ort/ Datum Unterschrift Reisebegleiter Unterschrift Gesprächspartner Unterschrift Reiseteilnehmer -4-
Anhang: Epilepsie Name: Vorname: Allgemeine Informationen: Wie oft bekommen Sie einen epileptischen Anfall? täglich wöchentlich monatlich jährlich schon lange anfallsfrei mehrere Anfälle nacheinander Wie lange dauert ein Anfall ca.? nur Sekunden unter einer Minute 1 bis 3 Minuten 3 bis 5 Minuten 5 Minuten und länger unterschiedlich Besitzen Sie ein Notfallmedikament? ja nein Wenn ja, geben Sie uns bitte einen Notfallplan vom Arzt mit, wann und wie dieses eingesetzt werden muss. Bemerkungen: Vor dem Anfall: Was sind mögliche Anfallsauslöser? (mehrere Antworten möglich) Wärme Freude Wut Aufregung Lärm Lichtblitze Musik Überanstrengung nicht bekannt nichts Merken Sie, wenn ein Anfall kommt? ja nein Ich nehme folgendes wahr: Während des Anfalls: Beschreiben Sie bitte möglichst ausführlich, wie ein Anfall in aller Regel aussieht. Der Anfall beginnt: abrupt. langsam. Ihr Körper: kippt um wie ein Baum. sackt langsam in sich zusammen. sackt zu Beginn des Anfalls blitzartig zusammen. Besteht Verletzungsgefahr durch einen Sturz? ja nein Sind Sie während des Anfalls: klar und bei Bewusstsein. eingeschränkt bei Bewusstsein bewusstlos Nach dem Anfall Sind Sie nach dem Anfall sofort ansprechbar und klar? ja nein Wie ist Ihr Befinden nach dem Anfall? Es ist alles wie vorher. Sie sind müde. Sie sind erregt. Sie müssen schlafen/ sich erholen. Schwimmen Ist Schwimmen unter Aufsicht möglich? ja nein Aus ärztlicher Sicht ist das Schwimmen erlaubt? ja nein Beschreiben Sie bitte einen typischen Anfall (oder mehrere) mit eigenen Worten: -5-
Anhang für Hörgeschädigte Ist bei Ihnen ein Restgehör vorhanden? nein ja und zwar: Genauere Beschreibung: Wie schätzen Sie ihre Möglichkeit zur Kommunikation über Gebärdensprache ein? groß mittel gering sehr gering weniger als 3 Gebärden Welche Gebärden plaudern Sie? Gebärden nach DGS Hauseigene Gebärden der Karl Luhmann Heime Mischung aus Beidem Tragen Sie ein Hörgerät: ja nein Was ist zu beachten (welche Seite, Reinigung, Batterie, Anbringung etc.): Welche Gebärden verstehen Sie (passive Gebärdenkenntnisse)? Welche Gebärden plaudern Sie (aktive Gebärdenkenntnisse)? Sonstige Angaben: -6-