Definition, Diagnose und Therapie chronischer Rückenschmerzen Schnittstellenmanagement zwischen Allgemeinmedizin und Neurologie



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Internationale Zeitschrift für ärztliche Fortbildung Nr. 3 / März 2014 Experten-Statement Definition, Diagnose und Therapie chronischer Rückenschmerzen Schnittstellenmanagement zwischen Allgemeinmedizin und Neurologie VORSITZ: PRIM. UNIV.PROF. DR. HEINRICH BINDER, DR. GOTTFRIED THALHAMMER TEILNEHMER: DR. WOLFGANG BARA, DR. MARKUS CHARISIUS, DR. RICHARD EDL, DR. KLAUS HOHENSINNER, DR. WINFRIED KOLLER, DR. DIETER KRAMETTER, DR. RUDOLF RAUCH, DR. MONIKA REICHENAUER, PRIM. DR. ALEXANDER SATTLER, DR. EDITH SCHMID-BAUER, MR DR. WOLFGANG W. WIESMAYR, DR. ALBERT WUSCHITZ ISSN 1726-0027

EXPERTEN-STATEMENT Definition, Diagnose und Therapie chronischer Rückenschmerzen Schnittstellenmanagement zwischen Allgemeinmedizin und Neurologie Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten von Patienten berichteten Beschwerden in der primärärztlichen Versorgung und sind neben Kopfschmerzen die häufigsten Schmerzsyndrome, die aufgrund medizinischer, sozialer und psychischer Faktoren zu einer Langzeitbehinderung führen. Neben dem individuellen Leid sind Rückenschmerzen durch Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung auch mit gravierenden Kosten für die Volkswirtschaft verbunden: In Österreich belaufen sich die jährlichen direkten und indirekten Kosten aufgrund von Rückenschmerzen auf rund sechs Milliarden Euro. Bei bis zu 50 % aller Rückenschmerzen findet sich eine neuropathische Schmerzkomponente ( mixed pain ), die sich schleichend entwickelt und meist erst Tage oder Wochen nach einem Ereignis, wie z. B. einem Bandscheibenvorfall manifestiert. Diese komplexen Schmerzsyndrome bedürfen einer sorgfältigen Anamnese und differenzierten Diagnostik, da die identifizierte Ursache maßgeblich die Wahl der therapeutischen Option bestimmt. Um die therapeutischen Maßnahmen bei chronischen Rückenschmerzen in Österreich zu erfassen und zu evaluieren, wurde im September und Oktober 2012 eine österreichweite telefonische Umfrage bei niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Die Stichprobe umfasste 111 Allgemeinmediziner und 40 Neurologen. Die in dieser Studie erfassten Daten wurden anschließend im Rahmen von zwei Meetings mit Neurologen (29. November 2012) und Allgemeinmedizinern (13. Mai 2013) präsentiert, diskutiert und in Hinblick auf ein zukünftig optimaleres Schnittstellenmanagement evaluiert. Editorial Nr. 3 2014 im 24. Jahr Die präsentierten Umfrageergebnisse und die Diskussion im Rahmen des Meetings wurden in der vorliegenden Publikation zusammengefasst und praxisrelevant aufbereitet. Ergänzt durch persönliche Erfahrungen der Teilnehmer stellt das vorliegende Experten-Statement somit einen übersichtlichen Leitfaden dar, der dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin für die tägliche Praxis dienen soll. In diesem Sinne zeichnen Prim. Univ.Prof. Dr. Heinrich Binder Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital, Wien Dr. Gottfried Thalhammer Arzt für Allgemeinmedizin Rohrbach IMPRESSUM: Eigentümer, Herausgeber und Medieninhaber: Update Gesellschaft zur Förderung der ärztlichen Fortbildung und medizinischen Forschung e.v., Tigergasse 3/5, A-1080 Wien, Tel. +43/1/405 57 34, Fax +43/1/405 57 34-16. Redaktionsanschrift: Update Europe - Gesellschaft für ärztliche Fortbildung GmbH, Tigergasse 3/5, A-1080 Wien. Autoren dieser Ausgabe und für den Inhalt verantwortlich: Dr. Wolfgang Bara, Prim. Univ.Prof. Dr. Heinrich Binder, Dr. Markus Charisius, Dr. Richard Edl, Dr. Klaus Hohensinner, Dr. Winfried Koller, Dr. Dieter Krametter, Dr. Rudolf Rauch, Dr. Monika Reichenauer, Prim. Dr. Alexander Sattler, Dr. Edith Schmid-Bauer, Dr. Gottfried Thalhammer, MR Dr. Wolfgang W. Wiesmayr, Dr. Albert Wuschitz. Auflage: 2.000 Stück. Bankverbindung: Oberbank BLZ 15080, Kto.Nr. 221-0517/82. Copyright 2014 by Update Gesellschaft zur Förderung der ärztlichen Fortbildung und medizinischen Forschung e.v. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit ausdrücklicher, schriftlicher Genehmigung von Update Gesellschaft zur Förderung der ärztlichen Fortbildung und medizinischen Forschung e.v. Gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier.

EINLEITUNG Chronische Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzsyndromen in der industrialisierten Welt (Baron & Binder, 2004). Für einen beträchtlichen Anteil der Patienten gehen chronische Rückenschmerzen mit signifikanter Behinderung und Begleitsymptomen wie Angst oder Depression einher. Die frühzeitige Einleitung einer möglichst adäquaten Behandlung gilt als bestes Mittel, um die Chronifizierung von Rückenschmerzen zu verhindern. Die diagnostische Klassifikation von Rückenschmerzen sollte auf Grundlage der dem Schmerz zugrunde liegenden Mechanismen erfolgen, um klare Behandlungsempfehlungen und ein individuell angemessenes therapeutisches Management zu ermöglichen (O Sullivan, 2005). Im Hinblick auf die beiden hauptsächlichen Entstehungsmechanismen von Schmerzen können sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzkomponenten zum individuellen Rückenschmerzsyndrom beitragen. Bei einer Vielzahl von Rückenschmerzdiagnosen ist die gleichzeitige Beteiligung neuropathischer und nozizeptiver Schmerzkomponenten im Sinne eines gemischten Schmerzes sehr wahrscheinlich (Baron & Binder, 2004). Da die Abgrenzung neuropathischer Schmerzen von nicht-neuropathisch bedingten Schmerzen direkte Auswirkungen auf die Therapiewahl hat, stellen die Differenzialdiagnose und Einschätzung des individuellen Schweregrads der verschiedenen Schmerzkomponenten in der klinischen Praxis eine Grundvoraussetzung für ein effizientes Schmerzmanagement dar. EPIDEMIOLOGIE Gemäß wissenschaftlicher Literatur liegt die Punktprävalenz von Schmerzen im unteren Rückenbereich bei Erwachsenen zwischen 12 30 % und die Lebenszeitprävalenz zwischen 60 85 %. Die Rückfallrate beträgt 20 44 % innerhalb eines Jahres und bis zu 85 % bezogen auf die gesamte Lebensspanne (Friedrich et al., 2007). Die Punktprävalenz für chronische Rückenschmerzen liegt gemäß einer deutschen Untersuchung bei ca. 20 % und die Lebenszeitprävalenz bei ca. 25 % (Neuhauser et al., 2005). Gemäß epidemiologischen Studien ist akuter und chronischer Rückenschmerz mit sozioökonomischer Benachteiligung, Fettleibigkeit und Depression assoziiert (Neuhauser et al., 2005; Webb et al., 2003). Rezente Studien zeigen, dass bei ca. 20 55 % der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ( 90 %) eine neuropathische Schmerzkomponente vorliegt, und bei zusätzlichen 28 % zumindest der Verdacht auf eine neuropathische Beteiligung gegeben ist (Morlion, 2011). So belegt eine deutsche Studie mit ca. 8.000 Patienten, dass 37 % der Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich eine vorwiegend neuropathische Komponente der Schmerzentstehung aufweisen (Freynhagen et al., 2006). 3 KLINIK DES CHRONISCHEN RÜCKENSCHMERZES Akute und chronische Schmerzen werden im Hinblick auf die Schmerzdauer unterschieden, wobei die in der wissenschaftlichen Literatur angegebene Mindestdauer für chronische Schmerzen zwischen 4 Wochen und 12 Monaten variiert. Zur zeitlichen Definition chronischer Rückenschmerzen sollten stets auch somatische, psychologische und soziale Faktoren einbezogen werden (Klimczyk et al., 2011). Gemäß einem multidimensionalen Modell gilt der Rückenschmerz als chronisch, wenn er länger als 6 Monate andauert, von kognitiven sowie emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigungen begleitet wird und sich behandlungsresistent zeigt (Kröner-Herwig, 2000). Der Prozess der Schmerzchronifizierung bezeichnet die Entwicklung von akuten Schmerzen zu chronisch rezidivierenden oder persistierenden Schmerzen, wobei komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beteiligt sind (Hasenbring, 1999). Folgende Faktoren sind kennzeichnend für den Chronifizierungsprozess von Rückenschmerzen (Klimczyk et al., 2011): zunehmend häufigere und längere Schmerzen (zuletzt Dauerschmerz) immer geringere Variation der Schmerzintensität Schmerzen in immer mehr Körperregionen Entwicklung psychischer Beeinträchtigungen Einnahme von zunehmend mehr und stärkeren Medikamenten (Polypharmazie) zunehmend häufiger Arztwechsel und Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen ohne nachhaltigen Erfolg vermehrte invasive Eingriffe (Injektionen, Operationen) Psychosoziale Risikofaktoren der Schmerzchronifizierung sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Im Zuge der diagnostischen Abklärung von Rückenschmerzen ist der Ausschluss anderer Erkrankungen bzw. körperlicher Faktoren, die auf eine ernsthafte spezifische Erkrankung hinweisen, obligat (Tabelle 2).

Tabelle 1 Psychosoziale Risikofaktoren bei Rückenschmerzen pessimistische Einstellung des Patienten gegenüber der zukünftigen Entwicklung ihrer/ seiner Rückenschmerzen Schmerzvermeidungsverhalten Tendenz zu depressiver Verstimmung und Rückzugsverhalten Bevorzugung passiver Maßnahmen Renten- und/oder Versicherungsansprüche Probleme in der Familie oder am Arbeitsplatz ungünstige Diagnose- und Therapieerfahrungen Klimczyk et al., 2011 Akute und subakute Schmerzen müssen unter Einbeziehung psychosozialer Risikofaktoren rechtzeitig und ausreichend behandelt werden, damit es erst gar nicht zum Prozess der Chronifizierung kommt (Klimczyk et al., 2011). Tabelle 2 Warnhinweise auf spezifische Rückenschmerzen Alter < 20 Jahre und > 55 Jahre Zunahme oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapie kurz zurückliegende Verletzungen Hinweise auf oder bekannte tumoröse oder entzündliche Erkrankung bzw. Osteoporose Schmerz, der unabhängig von körperlicher Belastung ist oder sich in Ruhe verstärkt gleichzeitiges Bestehen von thorakalen Schmerzen anhaltend schwere Einschränkung der lumbalen Flexion Langzeittherapie mit Steroiden und Immunsuppressiva Drogenabusus, HIV neurologische Ausfälle und Symptome allgemeines Krankheitsgefühl ungewollter Gewichtsverlust schwere strukturelle Deformitäten Fieber Friedrich et al., 2007 DIFFERENZIALDIAGNOSE NOZIZEPTIVER VS. NEUROPATHISCHER SCHMERZEN 4 Nozizeptive Schmerzen werden durch mechanische, chemische oder thermische Reizung peripherer sensorischer Nerven hervorgerufen, wobei die neuronalen Strukturen intakt bleiben. Bei neuropathischen Schmerzen hingegen, die als Folge einer Läsion oder Dysfunktion des peripheren oder zentralen Nervensystems entstehen, ist das Nervengewebe selbst durch diverse Noxen oder mechanische Einwirkung verletzt. Die nozizeptive Schmerzkomponente von Rückenschmerzen entsteht durch Aktivierung von Nozizeptoren, die Bänder, Gelenke, Muskeln und Sehnen innervieren. Bei Bandscheibendegenerationen steht die Entstehung von lokalisierten Rückenschmerzen in direktem Zusammenhang mit der Einsprossung von Nozizeptoren in die Bandscheibe, die durch Druckreize und Entzündungsmediatoren aktiviert werden. Häufig werden die Nozizeptoren auch durch Überlastung der Muskulatur infolge von Fehlhaltungen aktiviert. Die neuropathische Schmerzkomponente von Rückenschmerzen ist durch mechanische und/oder chemische Faktoren bedingt (Baron & Binder, 2004): Die mechanische Kompression radikulären Nervengewebes kann innerhalb oder angrenzend zu den intervertebralen Foramina, innerhalb des lateralen Recessus sowie innerhalb des Spinalkanals der Wirbelsäule auftreten (mechanisch-neuropathischer Wurzelschmerz). Zu den diskogenen Ursachen einer Nervenkompression zählen vor allem der Bandscheibenprolaps oder -sequester, aber auch knöcherne oder postoperative fibrotische Verwachsungen. Durch degenerative Veränderungen können auch neu in die Bandscheibe eingesprossene Nozizeptoren geschädigt werden. Die massive Freisetzung inflammatorischer Mediatoren (Zytokine, Phospholipasen und Prostaglandine) im anatomischen Umfeld der degenerativen Bandscheibe kann an der Schmerzentstehung beteiligt sein oder auch ohne mechanische Kompression zu radikulären neuropathischen Schmerzen führen (entzündlich-neuropathischer Wurzelschmerz). Die neuropathische Schmerzkomponente bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen kann durch eine Vielzahl nervenschädigender Reize hervorgerufen werden, wobei das Ausmaß der verschiedenen Komponenten individuell sehr unterschiedlich ist. Im Vergleich zu Patienten mit rein nozizeptiven Schmerzen zeigen Patienten mit neuropathisch mitbedingten Rückenschmerzen eine höhere Schmerzintensität, schwerwiegendere Komorbiditäten sowie schlechtere Lebensqualität und verursachen höhere Kosten aufgrund der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Freynhagen et al., 2006; Schmidt et al., 2009). Zur Beschreibung einer Beteiligung von nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten hat sich der Begriff des gemischten Schmerzes ( Mixed-pain-Syndrom ) durchgesetzt (Baron & Binder, 2004). Neuropathische Schmerzen korrelieren im Vergleich zu nozizeptiven Schmerzen mit intensiverem Schmerzerleben, schwereren Komorbiditäten und schlechterer Lebensqualität. In der Praxis werden neuropathische Schmerzen und damit assoziierte Begleiterscheinungen wie Schlafstörungen und Angstzustände jedoch oft unterdiagnostiziert oder in ihrer klinischen Bedeutung unterschätzt.

Tabelle 3 Typische Symptome neuropathischer Schmerzen negative sensorische Symptome (Sensibilitätsstörungen) z. B. Hypästhesie (Verminderung der Berührungs- und Drucksensibilität) Hypalgesie (vermindertes Schmerzempfinden) positive sensorische Symptome spontane Schmerzen (einschießende Schmerzattacken, brennende Dauerschmerzen) Parästhesie (abnorme Empfindung, z. B. Kribbeln, Ameisenlaufen) Dysästhesie (unangenehme abnorme Empfindung) Hyperalgesie (verstärktes Schmerzempfinden auf schmerzhafte Reize) Allodynie (Schmerzempfindung auf nicht-schmerzhafte Reize wie z. B. Berührung) nach Baron & Binder, 2004 Symptome bei neuropathischen Rückenschmerzen Zahlreiche Rückenschmerzpatienten berichten langfristig über neurologische Defizite und/oder somatosensorische Symptome, die Charakteristika einer neuropathischen Schmerzkomponente sind (Tabelle 3). Ein sehr häufiges neuropathisches Schmerzsyndrom bei Rückenschmerzpatienten ist die typische Radikulopathie, charakterisiert durch ziehende, radikulär ausstrahlende Schmerzen, die sich auch auf die Extremitäten erstrecken können. Typisch sind auch Hypästhesien, Dysästhesien und Parästhesien im entsprechenden Dermatom sowie Paresen und Reflexabschwächungen an der betroffenen Extremität. Schmerzhafte Radikulopathien unterscheiden sich von klassischen neuropathischen Schmerzsyndromen wie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie und der postherpetischen Neuralgie hinsichtlich der abnormalen sensorischen Empfindungen, die von den Patienten typischerweise geschildert werden (Mahn et al., 2011): Im Vergleich zu anderen neuropathischen Schmerzsyndromen sind mechanisch ausgelöste Allodynie und thermische Hyperalgesie bei Patienten mit Radikulopathie relativ selten. Ein spezifisches sensorisches Symptommuster bei Radikulopathie ist gekennzeichnet durch schwere lanzierende oder Elektroschock-ähnliche Schmerzattacken und Druck-induzierten Schmerz. Häufige Komorbiditäten bei neuropathischem Schmerz wie Depression, Schlafstörungen und Angstsymptome hingegen treten bei Radikulopathie, diabetischer Polyneuropathie und postherpetischer Neuralgie in vergleichbarem Ausmaß auf (Mahn et al., 2011). Aufgrund der möglichen Kompression der neu einsprossenden nozizeptiven Nervenfasern bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen kann auch bei Patienten mit diffusen, häufig in der Tiefe lokalisierten, belastungsabhängigen Rückenschmerzen ohne Schmerz ausstrahlung eine neuropathische Schmerzkomponente vorliegen. Bei Lumboischialgie gilt die Ausbreitung der Schmerzen auf die Extremitäten als Hinweis auf eine Beteiligung neuronaler Systeme (Baron & Binder, 2004). Diagnostik von Rückenschmerzen Die sorgfältige Diagnostik von Patienten mit Rückenschmerzen stellt die Grundlage eines erfolgreichen therapeutischen Managements dar. Die Diagnostik umfasst eine genaue Anamnese mit Abklärung psychosozialer Risikofaktoren und Begleitumstände, klinische Befunderhebung mit Inspektion (z. B. Schonhaltung, Gangbild etc.), Palpation, Feststellung des Bewegungsumfangs der Lendenwirbelsäule und eine orientierende neurologische Untersuchung. Die Einordnung der verschiedenen Schmerzkomponenten erfolgt klinisch; bildgebende Verfahren sind zur Identifizierung neuropathischer Schmerzkomponenten nicht geeignet. Bei Hinweisen auf spezifische Rückenschmerzen muss rasch eine weitere diagnostische Evaluation in die Wege geleitet werden. Der Einsatz von bildgebender Diagnostik und Laboruntersuchungen ist mit der Suche nach spezifischen Ursachen zu begründen (siehe Warnhinweise/ Red Flags ; Tabelle 2). Der Einsatz von Fragebögen zwecks Screening kann sehr hilfreich sein, um neuropathische Schmerzkomponenten bei Rückenschmerzpatienten frühzeitig zu erfassen. Die Fragebögen paindetect (PD-Q) und Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) etwa stellen einfache Screening-Instrumente mit hoher Sensitivität und Spezifität dar (Attal et al., 2011; Freynhagen et al., 2006). Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ist die Erfassung möglicher neuropathischer Schmerzkomponenten von wesentlicher Bedeutung für Prognose und Therapie. Dabei ist zu beachten, dass nicht nur die typische Radikulopathie neuropathische Komponenten aufweist, sondern verschiedenste, auch lokal nervenschädigende Reize zu Rückenschmerzen mit neuropathischen Anteilen führen können. In der Diagnostik von Patienten mit Rückenschmerzen sollten daher nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten differenziert sowie Schmerz-assoziierte Komorbiditäten abgeklärt werden. 5

THERAPEUTISCHES MANAGEMENT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZEN 6 Bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen ist eine frühzeitige Intervention erforderlich, um die Progression zu chronischen Schmerzen zu verhindern. Die multifaktorielle Entstehung chronischer Rückenschmerzen wird in der klinischen Praxis oft unterschätzt, wobei die neuropathische Schmerzkomponente häufig unbehandelt bleibt (Morlion, 2011). Allgemeinmediziner haben eine Schlüsselposition in der Diagnostik von Rückenschmerzen, da sie in der Regel die erste Anlaufstelle für die Patienten darstellen, das therapeutische Management von Anfang an leiten und zu einem wesentlichen Teil die Vorselektion für spezifische Therapieansätze übernehmen (Breivik et al., 2006). Auf der Grundlage des biopsychosozialen Modells der Schmerzentstehung ist eine multimodale Therapie erforderlich, die auf eine maximale Schmerzreduktion sowie eine Verbesserung der Lebensqualität, Unabhängigkeit und Mobilität des Patienten abzielt. Das Management chronischer Rückenschmerzen erfolgt langfristig und orientiert sich am individuellen Krankheitsbild bzw. den pathophysiologischen Ursachen. Die Behandlung umfasst neben medikamentösen, physikalischen und interventionellen Therapien auch multidisziplinäre Ansätze (Morlion, 2011). Bei hoher Chronifizierung sind ausschließlich multimodale Therapieprogramme, d. h. eine inhaltlich abgesprochene und abgestimmte Behandlung durch verschiedene Therapeutengruppen sinnvoll. Zudem ist eine gute und tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung eine wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung chronischer Schmerzzustände. Im Gegensatz zur Akutbehandlungssituation wird der Patient dabei als aktiver, selbstverantwortlicher Partner und der Arzt als Experte im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit gesehen, wobei die Therapieziele mit dem Patienten besprochen werden sollten (Klimczyk et al., 2011). Trotz einer umfassenden, multidisziplinären Schmerzbehandlung kann nur selten völlige Schmerzfreiheit erreicht werden. Weitaus realistischere Ziele sind die Reduktion der Schmerzintensität um zumindest 50% sowie die Verbesserung der Funktionsfähigkeit des Patienten im Sinne einer akzeptablen Lebensqualität (McCarberg, 2004). Nicht-pharmakologische Therapie Für das nicht-pharmakologische Management von Rückenschmerzen sind körperliche und psychosoziale Maßnahmen empfehlenswert. Körperliche Aktivität sollte in Form eines strukturierten Übungsprogramms gefördert werden, einschließlich aerober Aktivität, Muskeltraining, Haltungskontrolle, Dehnübungen etc. Darüber hinaus können manuelle Therapie, Massage, Akupunktur, Rückenschule oder Ergotherapie hilfreich sein. Psychologische Interventionen zielen primär darauf ab, die Patienten im Umgang mit und bei der Bewältigung von Schmerzen, z. B. durch Patientenedukation, lerntheoretisch-kognitiv orientierte Behandlung sowie Verhaltenstherapie zu unterstützen. Darüber hinaus sind multimodale Schmerzbewältigungsprogramme, soziale Kompetenz-, Stressbewältigungstrainings- und Entspannungsverfahren bei allen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen empfehlenswert (Friedrich et al., 2007). Medikamentöse Therapie Nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten bedürfen unterschiedlicher Therapiestrategien. Obwohl bei manchen Patienten chronische Rückenschmerzen effektiv mit einer medikamentösen Monotherapie behandelt werden können, ist häufig dennoch eine Kombinationstherapie von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen erforderlich, um bei Rückenschmerzen mit neuropathischer Beteiligung sowohl die nozizeptive als auch die neuropathische Schmerzkomponente zu behandeln und eine adäquate Analgesie zu erreichen. (Morlion, 2011) Zur Behandlung nozizeptiver Schmerzen kommen vor allem Paracetamol und NSAR, eventuell auch Muskelrelaxantien sowie in schweren Fällen Opioide zum Einsatz. Obwohl entzündungshemmende Arzneimittel wie NSAR nach wie vor die häufigste Therapie für chronische Schmerzen darstellen, ist die Evidenz für deren Einsatz bei chronischen Rückenschmerzen unzureichend (Breivik et al., 2006; Finnerup et al., 2005). Die neuropathischen Schmerzkomponenten werden durch NSAR nicht beeinflusst. Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind spezielle Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin), manche Antidepressiva, topische Therapien (Lidocain, Capsaicin) sowie in therapierefraktären Fällen Opioide indiziert (Morlion, 2011). Begleitsymptome des Schmerzes wie Schlafstörungen, Angst und/oder Depression können manchmal eine klinisch größere Bedeutung haben als der Schmerz selbst, so dass der Benefit der analgetischen Therapie durch erfolgreiche Behandlung dieser Begleitsymptome deutlich gesteigert werden kann (Finnerup et al., 2005). Eine wesentliche Voraussetzung für eine effiziente medikamentöse Schmerztherapie ist eine adäquate Schmerzlinderung bei guter Verträglichkeit, da das Auftreten von Nebenwirkungen, dadurch bedingte Dosisreduktionen und unzureichende Wirksamkeit zum Abbruch der Behandlung führen können (Morlion, 2011). Bei chronischen Rückenschmerzen ist häufig eine medikamentöse Kombinationstherapie im Rahmen einer multimodalen und mehrdimensionalen Behandlung (einschließlich nicht-medikamentöser Therapien wie z. B. Physiotherapie, Psychotherapie, Entspannungsmethoden etc.) erforderlich. Im Folgenden werden die evidenzbasierten Daten den Ergebnissen einer österreichweiten Ärztebefragung gegenübergestellt und in Hinblick auf ein optimales Schnittstellenmanagement zwischen Fachärzten und Allgemeinmedizinern evaluiert.

ERGEBNISSE EINER ÄRZTEBEFRAGUNG IN ÖSTERREICH & ÜBERLEGUNGEN FÜR DIE PRAXIS Im Rahmen einer österreichweiten Ärztebefragung wurden bei 111 Allgemeinmedizinern und 40 niedergelassenen Fachärzten für Neurologie (n=151) Daten zur Diagnose, Therapie und Überweisung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mit Fokus auf Schmerzen mit neuropathischer Komponente erhoben (SPECTRA, 2012). Die Untersuchung erfolgte anhand eines Fragebogens mit 23 Fragen und z. T. assoziierten Unterfragen, wobei Allgemeinmediziner und Neurologen mitunter unterschiedliche Fragen zu beantworten hatten. Zudem waren teilweise Mehrfachantworten möglich. Die Ergebnisse der Befragung wurden im Rahmen von zwei Meetings mit Neurologen bzw. Allgemeinmedizinern diskutiert und im vorliegenden Expertenpapier zusammengefasst. In Österreich werden ca. 1 Million Rückenschmerz-Patienten im Laufe eines Jahres therapiert, davon ca. 220.000 mit einer neuropathischen Schmerzkomponente. Es zeigte sich, dass 69 % der befragten Ärzte Rückenschmerzen ab einer Schmerzdauer von drei Monaten als chronisch bezeichneten, davon 45 % der Neurologen und 77 % der Allgemeinmediziner. 30 % der Neurologen geben eine Schmerzdauer von mindestens sechs Monaten als Chronizitätskriterium an. 1. Diagnostische Abklärung & Überweisung Für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sind Ärzte für Allgemeinmedizin meist die erste Anlaufstelle, wobei mehr als zwei Drittel der Allgemeinmediziner in der Befragung angeben, die diagnostische Abklärung bei chronischen Rückenschmerz-Patienten selbst durchzuführen. Aus Sicht der auf Schmerz spezialisierten Hausärzte findet die diagnostische Abklärung jedoch deutlich häufiger in der eigenen Praxis statt. Eine Überweisung zu anderen Fachärzten erfolgt zumeist erst dann, wenn der Patient auf die Therapie nicht anspricht bzw. wenn nach mehreren Versuchen kein therapeutischer Erfolg eintritt. Fast zwei Drittel dieser Patienten werden zur diagnostischen (Weiter-) Abklärung bzw. zur Therapieübernahme an Orthopäden überwiesen, knapp ein Drittel an Neurologen und ein Fünftel an Radiologen. Laut Angaben der Neurologen kommen jeweils zwei Fünftel der chronischen Rückenschmerzpatienten ohne Überweisung bzw. mit Überweisung von Allgemeinmedizinern in ihre Praxis, ein Sechstel wird von niedergelassenen Fachärzten, meist Internisten oder Orthopäden, überwiesen. Bei Rückenschmerzpatienten, die eine neuropathische Komponente aufweisen, erfolgt die Diagnose primär durch Neurologen (50 %), zu 30 % durch Allgemeinmediziner und zu 20 % durch andere Fachärzte bzw. Einrichtungen. Regionale Unterschiede bei Überweisung Aufgrund der erheblichen regionalen Unterschiede an verfügbaren Orthopäden und Neurologen erfolgen aufgrund der höheren Dichte im urbanen Bereich grundsätzlich mehr Überweisungen an Fachärzte als im ländlichen Bereich. Der hohe Anteil hausärztlicher Überweisungen an Orthopäden dürfte vor allem für städtische Regionen gelten. Ebenso ist der in der Ärztebefragung erhobene Anteil von Patienten, die ohne Überweisung in die neurologische Facharztpraxis kommen, nicht gleichmäßig auf ganz Österreich übertragbar, da es im ländlichen Versorgungsbereich deutlich weniger Neurologen als im städtischen Bereich gibt. Werden im Rahmen einer ausführlichen Anamnese und sorgfältigen Diagnostik Warnzeichen für eine ernsthafte körperliche Erkrankung als Ursache ( Red Flags Frakturen, Tumoren, Infektionen, deutliche Paresen etc.) erkannt, sind diese abzuklären. Im Rahmen einer differenzierten Diagnostik müssen auch psychosoziale und somatische Risikofaktoren, die das Schmerzgeschehen negativ beeinflussen ( Yellow Flags z. B. Angst und Depression, Alkoholmissbrauch, psychischer Stress etc.) beachtet werden, um einer Chronifizierung rechtzeitig entgegenwirken zu können. Allgemeinmediziner haben eine Schlüsselfunktion in der Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, da sie in ihrer Funktion als Vertrauensärzte in der Regel der erste Ansprechpartner sind und die Langzeitbetreuung durchführen. Als Experten für ihre Schmerzpatienten kennen sie nicht nur deren somatische Beschwerden, sondern auch deren psychosozialen Probleme, die einen maßgeblichen Einfluss auf den Schmerz haben können. Therapieversagen als häufigster Überweisungsgrund Als Gründe für die Überweisung zum Neurologen werden vor allem Therapieversagen (77 %) sowie die neurologische Begutachtung bzw. Abklärung (44 %) genannt. Lediglich 10 % der Patienten werden spezifisch aufgrund des Verdachts auf eine neuropathische Schmerzkomponente in die neurologische Praxis überwiesen. Aus allgemeinmedizinischer Sicht werden chronische Schmerzpatienten mit bereits längerer Patientenkarriere je nach Verfügbarkeit eher zu einem Neurochirurgen (z. B. Verdacht auf Bandscheibenvorfall) überwiesen, während ein Neurologe meist bei Vorliegen gemischter Schmerzzustände hinzugezogen wird, um die neurologische Komponente abzuklären. Überweisungen an Schmerzambulanzen mit einem multimodalen Konzept sollten grundsätzlich bei medizinisch bereits abgeklärten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ohne akutes Geschehen erfolgen sowie bei jenen Patienten, bei denen bisherige Therapien nach Ausschöpfen aller therapeutischen Möglichkeiten erfolglos geblieben sind. 7

8 Die Befragungsergebnisse deuten darauf hin, dass die neurologische Abklärung (Ausschluss neurologischer Schmerzursachen) bei Patienten mit Rückenschmerzen in der klinischen Praxis noch unzureichend verankert ist. Eine frühzeitige und korrekte diagnostische Einschätzung von Rückenschmerzen sowie eine adäquat eingeleitete Therapie stellen eine wesentliche Voraussetzung zur Vermeidung einer Schmerzchronifizierung dar. Nozizeptive Schmerzen vs. neuropathische Schmerzen Laut Ärztebefragung unterscheidet die überwiegende Mehrzahl der Neurologen und Allgemeinmediziner zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen bzw. erachten eine solche Differenzierung als relevant. In der täglichen Praxis dürfte die Unterscheidung weit seltener getroffen werden, zumal eine ausschließlich neuropathische Schmerzkomponente eher selten anzutreffen ist. Meist handelt es sich um eine diffuse psychosomatisch überlagerte Symptomatik, bei der die neuropathische Komponente aufgrund des komplexen Geschehens schwer zu isolieren ist. Umso wichtiger ist daher die Kenntnis der spezifischen Unterscheidungskriterien, da diese für die Therapiewahl und deren Erfolg entscheidend ist. Wichtigste Differenzierungskriterien: Ursachen der Schmerzen Als wichtigste Kriterien zur Unterscheidung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen werden die Ursachen des Schmerzes wie entzündlich-degeneratives Geschehen, Überlastung, Verletzung, Bandscheibenvorfall, Muskelverspannung, Osteoporose, spinale Stenosen oder Gleitwirbel angegeben. Die Ausstrahlung des Schmerzes in andere Körperregionen wird von einem Drittel der Neurologen und einem Viertel der Allgemeinmediziner als wesentliches Differenzierungsmerkmal erachtet. Während knapp ein Drittel der Neurologen auch die psychosomatische Komponente (Beteiligung von Depression) und knapp ein Fünftel die Art des Schmerzempfindens (brennend, elektrisierend etc.) als relevant für die Diagnose und Therapie erachten, ist dies bei den Allgemeinmedizinern nur für eine Minderheit (6 % bzw. 7 %) der Fall. In Hinblick auf die Prävalenz neuropathischer Komponenten schätzen Allgemeinmediziner, dass etwa 50 % der Rückenschmerzpatienten diese aufweisen, Neurologen gehen von fast 60 % aus (Abbildung 1). Eine sorgfältige Anamnese und Diagnostik mit Abklärung nozizeptiver und möglicher neuropathischer Schmerzkomponenten ist eine wichtige Voraussetzung für die Einleitung einer adäquaten Therapie. Frühzeitige Abklärung zur Vermeidung von Folgeschäden Das Erkennen neuropathischer Rückenschmerzkomponenten setzt eine exakte Anamnese voraus, die bei genauer Durchführung in 80 90 % der Fälle eine korrekte Diagnosestellung erlaubt. Abbildung 1 Einschätzung der befragten Ärzte bezüglich der Häufigkeit neuropathischer Schmerzkomponenten Allgemeinmediziner (n=111) Ø in % 20 30 50 Neurologen (n=40) Ø in % 27 31 43 Neuropathisch Mixed pain Nozizeptiv SPECTRA 2012, data on file Etwa drei Viertel der Neurologen und Allgemeinmediziner geben an, dass eine neuropathische Schmerzkomponente bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen oft längere Zeit unerkannt bleibt, da sie entweder nicht in Betracht gezogen wird oder die Schmerzen von den Patienten zu ungenau beschrieben werden. Dadurch beträgt die Latenzzeit zwischen dem ersten Auftreten der Schmerzen und der Identifizierung bzw. adäquaten Behandlung der neuropathischen Komponente für knapp die Hälfte der Ärzte bis zu drei Monate. Für 13 % der Ärzte beträgt dieser Zeitraum länger als ein Jahr. Als wichtigstes Kriterium für eine frühzeitige Diagnose wird die genaue Anamnese bzw. Beschreibung der Schmerzsymptomatik durch den Patienten, gefolgt von eindeutigen Symptomen, einer eingehenden neurologischen Untersuchung sowie das Abklären von Grunderkrankungen wie z. B. Diabetes oder Alkoholmissbrauch angegeben. Als Symptome, die eine neuropathische Schmerzkomponente anzeigen, wird mehrheitlich das Schmerzempfinden genannt, das Therapieversagen einer herkömmlichen Schmerzmedikation (NSAR) spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Die diagnostische Abklärung einer möglichen neuropathischen Schmerzkomponente wird von einem Drittel der Allgemeinmediziner selbst durchgeführt, zwei Drittel überweisen vorwiegend an niedergelassene Neurologen, gefolgt von niedergelassenen Orthopäden, neurologischen Ambulanzen oder Schmerzambulanzen. Als zuverlässige diagnostische Verfahren zur Erfassung neuropathischer Schmerzkomponenten gelten vor allem die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (31 %), die Anamnese bzw. das Gespräch mit dem Patienten (31 %) sowie die klinische Untersuchung (21 %).

Patienten mit funktionellen oder somatoformen Beschwerden sollten einerseits eine angemessene Organdiagnostik erhalten, andererseits jedoch vor unnötigen bildgebenden Verfahren und Labortests bewahrt werden. Bei Patienten mit leichteren funktionellen oder somatoformen Beschwerden ist das Etablieren einer stabilen therapeutischen Zusammenarbeit hilfreich, auch um den Patienten bezüglich der benignen Natur seiner Symptome zu beruhigen. Bei länger anhaltenden Beschwerden ist es empfehlenswert, die körperliche Untersuchung und das Basislabor in regelmäßigen Intervallen zu wiederholen, um veränderte Symptome sowie eventuelle Folgeschäden (z. B. Fehlhaltung) rechtzeitig zu erkennen. 2. Therapie chronischer Rückenschmerzen Die Behandlung chronischer Rückenschmerzen wird von der überwiegenden Mehrzahl der Neurologen und Allgemeinmediziner selbst initiiert. Sprechen die Patienten auf die Primärtherapie nicht zufrieden stellend an, so stellen die behandelnden Ärzte überwiegend die Therapie selbst um. Eine Überweisung zur Therapieumstellung erfolgt meist bei Therapieversagen und nachdem alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind bzw. bei komplizierten Fällen. Allgemeinmediziner überweisen zur Umstellung am häufigsten an Orthopäden, an zweiter Stelle stehen Neurologen und an dritter Stelle orthopädische Ambulanzen. Bei Patienten mit neuropathisch (mit)bedingten Rückenschmerzen leiten drei Viertel der Neurologen die Therapie selbst ein, während dies laut Umfrage nur bei zwei Fünftel der Allgemeinmediziner der Fall ist. Gemäß Diskussion führen jedoch etwa zwei Drittel der Hausärzte die Therapieeinstellung in der täglichen Praxis selbst durch. Die Langzeittherapie wird meist vom Allgemeinmediziner durchgeführt. Diese sehen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in kurzfristigeren Intervallen als Neurologen (>50 % innerhalb von 2 Monaten). Neurologen hingegen sehen die Patienten vorwiegend einmal pro Quartal (33 %) oder einmal pro Halbjahr (18 %). Die therapeutische Einleitung einer nachhaltig wirksamen Schmerztherapie wird als Domäne des niedergelassenen Bereichs gesehen, da diese angesichts einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 5 Tagen im stationären Bereich aufgrund der fehlenden Observanz nicht möglich ist. Therapieansprechen erste Therapie häufig nicht wirksam Gemäß den Angaben der befragten Neurologen und Allgemeinmediziner spricht knapp die Hälfte der Patienten mit neuropathischen Rückenschmerzen nicht zufrieden stellend auf die medikamentöse Therapie erster Wahl an. Aus Sicht der Allgemeinmediziner liegen die Ursachen für das niedrige Ansprechen der Primärtherapie im zu geringen Ausnützen der therapeutisch möglichen Höchstdosis bzw. der oftmals fehlenden Dosistitration. Auch ein zu rasches Aufdosieren kann ein Grund für mangelnden Therapieerfolg sein, weil dadurch die Behandlung aufgrund von möglichen einsetzenden Nebenwirkungen vom Patienten abgebrochen wird. Bei unzureichendem Ansprechen stellen Neurologen in erster Linie auf eine andere Monotherapie um, dies ist bei Allgemeinmedizinern weit seltener der Fall. Sie bevorzugen eher die Gabe eines zweiten Präparates und/oder überweisen die Patienten zu einem Spezialisten, meist zu einem niedergelassenen Neurologen (35 %). Aus Sicht der Allgemeinmedizin ist eine Monotherapie einem kombinatorischen Ansatz grundsätzlich unterlegen. Bevorzugte medikamentöse Therapien bei neuropathisch bedingten Rückenschmerzen Als wichtigste und innovativste Präparate zur Behandlung neuropathischer Rückenschmerzen werden vor allem Gabapentin (80 %) und Pregabalin (59 %) genannt. Die von österreichischen Neurologen und Allgemeinmedizinern bevorzugten Therapien bei neuropathischen Rückenschmerzen sind in Tabelle 4 dargestellt. 9 Tabelle 4 Bevorzugte medikamentöse Therapien bei neuropathischen Rückenschmerzen (Überblick) (Mehrfachnennungen möglich) First-line-Monotherapie Second-line-Monotherapie Add-on-Therapie Allgemeinmediziner: Gabapentin (55 %) NSAR (37 %) Opioide (20 %)* Pregabalin (12 %) Gabapentin (68 %) Pregabalin (25 %) Duloxetin** (15 %) Amitriptylin (10 %) Pregabalin (46 %) Opioide (25 %) Gabapentin (21 %) Duloxetin** (8 %) Neurologen: Pregabalin (79 %) Gabapentin (18 %) Duloxetin** (9 %) Antikonvulsiva (allg.) (6 %) Opioide (39 %) NSAR (19 %) Antidepressiva (allg.) (15 %) Gabapentin (15 %) Duloxetin** (41 %) Antidepressiva (allg.) (29 %) Opioide (18 %) Pregabalin (12 %) * inklusive kutanen Applikationen wie Pflaster, Cremes ** Duloxetin ist nicht zur Therapie neuropathischer Rückenschmerzen indiziert SPECTRA, 2012

10 NSAR bei neuropathischen Schmerzen ungeeignet Der in der Ärztebefragung erhobene Anteil von Opioiden (20 %) als Therapie der ersten Wahl wird in der Diskussion von den Ärzten für Allgemeinmedizin in Frage gestellt und als zu hoch eingeschätzt. Gleichermaßen wird das Befragungsergebnis in Hinblick auf den Einsatz von NSAR als First-line-Therapie von Rückenschmerzen mit neuropathischer Komponente als zu hoch erachtet, wobei zu betonen ist, dass die Auswahl der Erstlinientherapie grundsätzlich auch durch deren Verfügbarkeit determiniert wird. Da NSAR bei neuropathischen Schmerzen erwiesenermaßen nicht wirken, dienen sie bei Ansprechen zum Ausschluss einer neuropathischen Komponente. Häufig nehmen Patienten, die erstmals wegen chronischer Rückenschmerzen einen Arzt aufsuchen, bereits verschiedenste Analgetika, die einerseits das Schmerzbild verzerren können und dadurch die Diagnose erschweren, andererseits jedoch auch Rückschlüsse zulassen (was hat nicht gewirkt, war die Dosis ausreichend etc.). Daher ist eine genaue Anamnese für das weitere therapeutische Vorgehen von grundlegender Bedeutung. Ziel der therapeutischen Intervention ist neben der Schmerzreduktion die Verhinderung einer Chronifizierung. Bei nozizeptiven Schmerzen kommen vor allem Paracetamol und NSAR zum Einsatz. Neuropathische Schmerzen können durch diese Medikamente nicht beeinflusst werden. Hierfür sind spezielle Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin), manche Antidepressiva und Opioide als Therapie der Wahl zu nennen. Multimodale Behandlung ist essentiell Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen stellt eine multimodale und interdisziplinäre Behandlung unter Einbeziehung der psychosozialen Komponente die Therapie der Wahl dar. Alle Therapieziele sollten realistisch sein und gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Insbesondere bei älteren Rückenschmerzpatienten sind aufgrund der häufig vorliegenden Komorbiditäten die gute Verträglichkeit und das günstige Interaktionsprofil der medikamentösen Therapie wesentliche Faktoren für den Therapieerfolg. Als Therapieerfolg ist bereits eine Schmerzreduktion um ca. 50 % anzusehen, wobei in der Beurteilung des Erfolgs auch die Verbesserung der psychosozialen Situation Berücksichtigung finden sollte. Im Rahmen der Behandlung sollte der Patient zu körperlicher und sozialer Aktivität animiert werden und lernen, eigenverantwortlich zu handeln. Zur Überprüfung des therapeutischen Verlaufs bzw. zur Schmerzdokumentation kann die Anwendung von Skalen (VAS, NRS) hilfreich sein. Überweisungen an Schmerzambulanzen, die ein multimodales Schmerzmanagement umsetzen, sollten grundsätzlich bei medizinisch bereits abgeklärten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ohne akutes Geschehen erfolgen sowie bei jenen Patienten, bei denen bisherige Therapien nach Ausschöpfen aller therapeutischen Möglichkeiten erfolglos blieben. Für eine erfolgreiche analgetische Langzeittherapie ist ein multimodaler Therapieansatz erforderlich und die Mitbehandlung von Komorbiditäten von hoher Relevanz.

EMPFEHLUNGEN ZUR BEHANDLUNG CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZEN Um eine Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern, ist eine frühzeitige therapeutische Intervention erforderlich. Bei länger andauernden Rückenschmerzen liegt neben der nozizeptiven Schmerzkomponente oft auch eine neuropathische Beteiligung vor, die bei diskreter Ausprägung lange Zeit unerkannt bleiben kann. Da nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten unterschiedliche Therapiestrategien erfordern, ist eine sorgfältige Diagnostik von großer Bedeutung, wobei die genaue Abklärung in einer neurologischen Facharztpraxis empfehlenswert ist. Im Sinne einer optimalen Betreuung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und insbesondere neuropathischer Schmerzkomponenten ist daher eine engmaschige Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern und Fachärzten für Neurologie erforderlich. Bei gemischten Schmerzzuständen mit neuropathischer Beteiligung ist in der Regel eine Kombinationstherapie erforderlich, um eine adäquate Analgesie zu erreichen. Die Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen stellt einen geeigneten Ansatz für die Behandlung chronischer Rückenschmerzen mit sowohl nozizeptiven als auch neuropathischen Schmerzkomponenten dar. 11 Zur Behandlung neuropathischer Komponenten von Rückenschmerzen können spezielle Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin), manche Antidepressiva, topische Therapien (Lidocain, Capsaicin) sowie in schweren Fällen auch Opioide eingesetzt werden.

12 KLINISCHE EIGENSCHAFTEN VON PREGABALIN Pregabalin ist ein Kalziumkanalmodulator, der auf die Normalisierung einer neuronalen Übererregung abzielt (Kavoussi, 2006; Dooley et al., 2002; Field et al., 2006) und neben seiner analgetischen Wirksamkeit auch über schlaffördernde und anxiolytische Effekte verfügt. Das pharmakokinetische Profil von Pregabalin ist gekennzeichnet durch: - rasche und dosisunabhängige Absorption (Tmax 1 2,5 h) - eine Bioverfügbarkeit von ca. 90 % (dosisproportional) - lineare Pharmakokinetik über den gesamten therapeutischen Dosisbereich (150 600 mg/tag) - Ausscheidung zum größten Teil renal, praktisch keine hepatische Metabolisierung Die analgetische Wirksamkeit von Pregabalin in der Behandlung klassischer neuropathischer Schmerzsyndrome wie diabetische Polyneuropathie (DPN), postherpetische Neuralgie (PHN), posttraumatische neuropathische Schmerzen oder auch zentrale neuropathische Schmerzen wurde in einer Reihe von klinischen Studien nachgewiesen (Richter et al., 2005; Dworkin et al., 2003; Freynhagen et al., 2006; van Seventer et al., 2010; Siddall et al., 2006). Bei Patienten mit refraktärer schmerzhafter Radikulopathie erzielte Pregabalin im nicht-interventionellen Vergleich zur Standardmedikation eine signifikant größere Schmerzreduktion sowie signifikante Verbesserungen hinsichtlich assoziierter Schlafstörungen, Angst- und depressiver Symptome (Saldaña et al., 2010). Darüber hinaus war unter der Kombinationstherapie von Pregabalin mit Celecoxib bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eine signifikant größere Schmerzreduktion bei vergleichbarer Verträglichkeit als unter den beiden Einzeltherapien zu verzeichnen (Romanò et al., 2009). Pregabalin ist im Allgemeinen gut verträglich. Die Nebenwirkungen von Pregabalin sind in der Regel leicht bis mäßig ausgeprägt und treten vor allem zu Beginn der Therapie auf (häufigste NW: Benommenheit, Schläfrigkeit, Kopfschmerz). Bei gleichzeitiger Verschreibung von Pregabalin mit ZNS-dämpfenden Arzneimitteln ist Vorsicht geboten (Lyrica Fachinformation, 2014). Die Therapie mit Pregabalin erlaubt eine 2 3 x tägliche, flexible Dosierung (150 600 mg/tag), die auf die Patientenbedürfnisse und die Verträglichkeit abgestimmt werden kann.

LITERATUR Attal N, Perrot S, Fermanian J, et al. The neuropathic components of chronic low back pain: a prospective multicenter study using the DN4 Questionnaire. J Pain 2011;12(10):1080-7 Baron R, Binder A. Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie? Das Mixed-Pain-Konzept. Orthopäde 2004;33:568-575 Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333 Dooley DJ, Donovan CM, Meder WP, Whetzel SZ. Preferential action of gabapentin and pregabalin at P/Q-type voltage-sensitive calcium channels: inhibition of K+-evoked [3H]-norepinephrine release from rat neocortical slices. Synapse. 2002;45(3):171-90 Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2003;60(8):1274-83 [Fachinformation 2014] Lyrica Fachinformation, Stand der Information: Januar 2014 Field MJ, Cox PJ, Stott E, et al. 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Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(11):1195-202 13 Fachkurzinformation: Lyrica 25 mg / 50 mg / 75 mg / 100 mg / 150 mg / 200 mg / 300 mg Hartkapseln Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält 25 mg / 50 mg / 75 mg / 100 mg / 150 mg / 200 mg / 300 mg Pregabalin. Sonstige Bestandteile: Eine Hartkapsel enthält auch 35 mg /70 mg /8,25 mg /11 mg / 16,50 mg / 22 mg / 33 mg Lactose-Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Talkum. Kapselhülle: 25 mg, 50 mg und 150 mg: Gelatine, Titandioxid (E 171), Natriumdodecylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, gereinigtes Wasser. Kapselhülle: 75 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg: Gelatine, Titandioxid (E 171), Natriumdodecylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, Eisen(III)-oxid (E 172), gereinigtes Wasser. Drucktinte: Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Propylenglycol, Kaliumhydroxid. Anwendungsgebiete: Neuropathische Schmerzen: Lyrica wird angewendet zur Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen im Erwachsenenalter. Epilepsie: Lyrica wird angewendet zur Zusatztherapie von partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung im Erwachsenenalter. Generalisierte Angststörungen: Lyrica wird angewendet zur Behandlung von generalisierten Angststörungen bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika; ATC-Code: N03AX16. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: Januar 2014. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptund apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arznei mitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. LYR-009-14/1/11.03.2014 P13076

Experten-Meinungen Prim. Univ.Prof. Dr. Heinrich BINDER Prim. Univ.Prof. Dr. Heinrich Binder, Wien Die Differenzierung von nozizeptiven und neuropathischen Rückenschmerzkomponenten bei so genannten Therapieversagern wird in der klinischen Praxis noch zu wenig implementiert, so dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen häufig eine unzureichende oder inadäquate medikamentöse Therapie erhalten. Je chronifizierter die Rückenschmerzen sind, desto poly pragmatischer hat die Therapie zu erfolgen, d. h. neben der medikamentösen Behandlung sollten auch nicht-medikamentöse Interventionen wie Physiotherapie, Entspannungsmethoden etc. zum Einsatz kommen und die psychosozialen Umstände berücksichtigt werden. Dr. Gottfried Thalhammer, Rohrbach Das Management des chronischen Rückenschmerzes folgt einem diagnostischen und therapeutischen Stufenschema, wobei die Behandlung stets interdisziplinär und multimodal erfolgen muss, insbesondere bei Patienten mit psychosozialen Problemen oder psychiatrischen Erkrankungen. Die Rolle des Allgemeinmediziners als Spezialist für seinen Schmerzpatienten ist es auch, ihn von der Notwendigkeit eines therapeutischen Gesamtkonzepts unter allfälliger Einbeziehung von Spezialisten anderer Fachgebiete zu überzeugen. Dr. Gottfried THALHAMMER 14 Dr. Wolfgang Bara, Waidhofen an der Thaya Viele Patienten mit Rückenschmerzen haben bereits etliche medikamentöse Vortherapien vom Allgemeinmediziner erhalten, bevor diese beim Facharzt für Neurologie vorstellig werden, was eine Differenzierung des Schmerzes für den Facharzt schwierig macht. Dr. Wolfgang BARA Dr. Markus Charisius, Moosburg Im Sinne der klassischen Schulmedizin ist die Differenzierung zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz insofern unerlässlich, als zwar beide Schmerzkomponenten am individuellen Rückenschmerz beteiligt sein können, deren Behandlung allerdings den Einsatz vollständig unterschiedlicher therapeutischer Konzepte und Medikamentengruppen erfordert. Erfahrungsgemäß sind empathisches Zuhören und Eingehen auf den Schmerzpatienten bereits erste Schritte zu einer wirksamen Schmerztherapie. Dr. Markus CHARISIUS Dr. Richard Edl, Wien In meiner Praxis wird die Therapie bei 80 85 % der Schmerzpatienten von mir selbst eingeleitet, eine Überweisung zu einem Facharzt für Orthopädie erfolgt lediglich in Fällen mit fassbarem organischen Substrat. Im therapeutischen Verlauf ist die Verwendung der visuellen Analogskala mitunter ein hilfreiches Instrument. Die Schmerztherapie selbst unterscheidet sich im allgemeinärztlichen Bereich vom fachärztlichen grundsätzlich dadurch, dass z. B. Neurologen ein selektioniertes Patientengut sehen. Dr. Richard EDL

Experten-Meinungen Dr. Klaus Hohensinner, Linz Ich möchte betonen, dass mir die rasche Diagnostik wichtig erscheint, wobei gerade die Bildgebung hier oft irreführend ist, da die Mehrzahl der Betroffenen morphologische Veränderungen aufweist und die Relevanz dieser Veränderungen oft nicht durch die neurologischen Symptome bestätigt wird. Therapeutisch sind vor allem aktive nichtmedikamentöse Verfahren hervorzuheben. Die psychische Komponente kann nicht genug betont werden. Dr. Klaus HOHENSINNER Dr. Winfried Koller, Pinggau Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ermöglicht die Durchführung einer sorgfältigen und umfassenden Anamnese und Einbeziehung psychosozialer Risikofaktoren in 80 90 % der Fälle eine korrekte Diagnosestellung. Vor Einleitung einer Therapie sollte stets bedacht werden, ob bereits alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden, im therapeutischen Verlauf hat die Überprüfung der Compliance einen hohen Stellenwert. Die Auswahl der Primärtherapie wird von der Verfügbarkeit beeinflusst und ist durch den Unterschied zwischen Was würde ich gern? und Was kann ich? geprägt. Dr. Winfried KOLLER Dr. Dieter Krametter, Weiz Chronische Schmerzpatienten tendieren dazu, die Verantwortung für ihr Leiden an die behandelnden Ärzte abzugeben. Da Patienten mit chronischen Schmerzen als aktiver Partner in der Arzt-Patient-Beziehung gesehen werden, sollte es die Aufgabe der Ärzte sein, die Verantwortung im Rahmen einer adäquaten multimodalen Therapie und im Sinne einer Verbesserung des Therapieerfolgs an den Patienten zurückzugeben. 15 Dr. Dieter KRAMETTER Dr. Rudolf Rauch, Wien Als Manualtherapeut sehe ich bei Patienten bei chronischen Rückenschmerzen überwiegend Blockierungen des ISG-Gelenkes mit funktioneller Beinlängendifferenz. Der Röntgenbefund korreliert dabei nicht mit der Funktionsdiagnostik des Beinlängentests. Die nozizeptive Schmerzkomponente überwiegt bei Patienten mit Bewegungseinschränkungen, die neuropathische Komponente verstärkt sich bei chronisch/rezidivierender Symptomatik. Dr. Monika REICHENAUER Dr. Monika Reichenauer, Wien Umso höher der Leidensdruck des Patienten, desto eher sucht er einen Facharzt auf. Aufgabe der Neurologen ist es, neben einer adäquaten Diagnose und Therapie auch die Eigeninitiative des Patienten zu fördern. Ein bekannter Faktor im therapeutischen Prozess ist auch die Art und Weise, wie der Arzt dem Patienten begegnet. In Bezug auf die Intensität der Schmerzen und die Authentizität des Arztes kann man sagen, dass eine Kongruenz dieser beiden Faktoren der Chronifizierung des Schmerzes entgegenwirkt.

Experten-Meinungen Prim. Dr. Alexander Sattler, Wien In der Praxis sehe ich nur wenige Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die als Therapieversager einzustufen sind, viel eher handelt es sich um falsch diagnostizierte oder inadäquat behandelte Patienten. Um einer Pathologisierung und Regression des chronischen Schmerzpatienten entgegenzuwirken, sollte die Therapie stets mit dem Patienten abgestimmt werden. Prim. Dr. Alexander SATTLER Dr. Edith Schmid-Bauer, Klagenfurt Eckpfeiler der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sind eine genaue und sorgfältige Anamnese sowie die multimodale Schmerztherapie, die in Form von regelmäßigen physikalischen Übungen und Gymnastik sowie psychologischer Betreuung bei Patienten mit gezielten chronischen Schmerzen gute Erfolge zeigt. 16 Dr. Edith SCHMID-BAUER MR Dr. Wolfgang W. Wiesmayr, Vöcklabruck Eine Domäne des niedergelassenen Bereichs ist die adäquate Einstellung auf eine anhaltend wirksame Schmerztherapie, was stationär aufgrund der kurzen Aufenthaltsdauer des Patienten meist nicht möglich ist. Die Behandlung des chronischen Rückenschmerzes erfordert neben Geduld auch das Ausnützen der therapeutischen Dosis; geringe Ansprechraten auf die Erstlinientherapie sind oftmals durch zu geringes oder zu schnelles Aufdosieren bedingt. MR Dr. Wolfgang W. WIESMAYR Dr. Albert Wuschitz, Wien Die Therapie chronischer Rückenschmerzen stellt in der klinischen Praxis eine besondere Herausforderung dar, da es sich oft um eine diffuse, psychosomatisch und depressiv überlagerte, komplexe Symptomatik handelt. Umso wichtiger ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik verschiedener Schmerzkomponenten sowie die Beachtung von Warnhinweisen auf spezifische Rückenschmerzen ( Red Flags ) und psychosozialer Risikofaktoren ( Yellow Flags ). Krankenhäuser und Fachärzte sollten die wichtigsten Informationen zur Schmerzart (nozizeptiv vs. neuropathisch) sowie zur Zulassung und Verschreibung des jeweiligen Medikaments im Arztbrief für den weiter betreuenden Arzt für Allgemeinmedizin festhalten. Dr. Albert WUSCHITZ