Anmeldung Stand 01/2018 Name: Geburtstag: Straße: Vorname: Geburtsort: PLZ : Wohnort: Telefon: E-mail: Mobil: Krankenkasse: Seite 1 Inhaber: Kontoinhaber:
Vereinbarung Termine: Sollten Sie vereinbarte Termine nicht einhalten können, bitten wir Sie diese mindestens 24 Stunden vorher telefonisch oder per E- Mail abzusagen; andernfalls müssen wir Ihnen diesen Termin privat in Rechnung stellen. Honorarvereinbarung: Zu beginn der Therapie wird eine Honorarvereinbarung nach Gebüth zwischen Privatpatient und Therapeut abgeschlossen. Die Preise für die einzelnen Maßnahmen entnehmen Sie der Preisliste (Rückseite). Datenschutz: Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten (Adressdaten, Vertragsdaten sowie ggf. Gesundheits- bzw. Trainingsdaten) zu Zwecken der Erbringung der vertraglich geschuldeten Leistungen erheben, verarbeiten und/oder nutzen darf. verwendet die von Ihnen mitgeteilten Daten ausschließlich zur Erbringung der vertraglich geschuldeten Leistungen. Eine Weitergabe von ggf. erhobenen Gesundheits- bzw. Trainingsdaten an Dritte erfolgt nicht. Zur Abwicklung von Zahlungen gibt Ihre Zahlungsdaten an die Hausbank von weiter. Eine Weitergabe Ihrer Daten an sonstige Dritte oder eine Nutzung zu Werbezwecken erfolgt nicht. Mit vollständiger Abwicklung des Vertrages werden Ihre Daten für die weitere Verwendung gesperrt und nach Ablauf der steuerund handelsrechtlichen Vorschriften gelöscht. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz haben Sie ein Recht auf unentgeltliche Auskunft über Ihre gespeicherten Daten so'nie ggf. ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung dieser Daten. Bei Fragen zur Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten, bei Auskünften, Berichtigung, Sperrung oder Löschung von Daten wenden Sie sich bitte an:,,, Mail: Mit der aufgefuḧrten Vereinbarung erkla re ich mich einverstanden und akzeptiere die aktuelle Preisliste. Unabha ngig davon, ob meine Versicherung diese ganz, nur teilweise oder nicht erstattet. A nderungen sind vorbehalten. Ort Datum Unterschrift Unterschrift Therapeut/Praxistempel Seite 2 Inhaber: Kontoinhaber:
Preisliste Stand 01/2018 Physiotherapie (Krankengymnastik) min Regelsatz Faktor Preis Physiotherapeutische Behandlung, auch auf neurophysiologischer Grundlage, als Einzelbehandlung 20 17,80 1,8 32,04 Gerätegestuẗzte Physiotherapiebehandlung, parallele Einzelbehandlung bis zu 3 Patienten. (KGG) 60 32,40 1,8 58,32 Manuelle Therapie demnächst Traktionsbehandlung mit Gerät als Einzelbehandlung 10 5,25 1,8 9,45 Massage (KMT) Klassische Massagetherapie (KMT) einzelner oder mehrerer Körperteile 20 12,26 2,3 28,20 Bindegewebsmassage (BGM) einzelner oder mehrerer Körperteile 20 16,47 1,8 29,65 Reflexzonentherapie, Segment-, Periost-, Colon-Massage, einzelner oder mehrerer Körperteile 15 12,15 1,8 21,87 Manuelle Lymphdrainage (MLD) MLD Teilbehandlung 30 22,68 1,8 40,82 MLD Großbehandlung 45 34,01 1,8 61,22 MLD Ganzbehandlung 60 45,36 1,8 81,65 Kompressionsbandagierung einer Extremität / 12,25 1,8 22,05 Seite 3 Inhaber: Kontoinhaber:
Preisliste Stand 01/2018 Wärme- und Kältetherapie min Regelsatz Faktor Preis Warmpackung einzelner oder mehrerer Körperteile einschließlich der erforderlichen Nachruhe 20 17,80 1,8 32,04 Wärmeanwendung mittels Heißluft als strahlende Wärme zur Muskeldetonisierung und Schmerzlinderung. 10 4,92 1,8 8,86 Wärmeanwendung mittels bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Folie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Teilpackung 20 / / 20,50 Großpackung 20 / / 28,20 Heiße Rolle 10 8,07 1,8 14,53 Ultraschall 10 8,32 1,8 15,88 Bäder mit Peloiden z.b. Fango, Schlick oder Moor als Teilbad 15 26,69 1,8 48,08 Kältetherapie bei einem oder mehreren Körperteilen 5 7,76 1,8 13,97 Medizinische Bäder Kohlensäurebad als Teilbad 10 16,88 1,8 30,38 Seite 4 Inhaber: Kontoinhaber:
Preisliste Stand 01/2018 Elektrotherapie min Regelsatz Faktor Preis Elektrotherapie/-behandlung einzelner oder mehrere Körperteile 10 5,34 1,8 9,61 Hausbesuch/Wegegeld/Berichte Hausbesuch inkl. Wegegeld/Einsatzpauschale 60 14,00 1,8 25,20 Ausführlicher physiotherapeutischer Bericht / 17,69 1,8 31,84 Verwaltungsaufwand für Therapeut-Arzt-Bericht / 0,75 1,8 1,35 Personaltraining Training 60 / / 70 Training und Massage 90 / / 100 Preise ohne Rezept / Selbstzahler Massage 30 / / 38 Massage 45 / / 66 Seite 5 Inhaber: Kontoinhaber: