Bevor es losgeht, bitte füll die unten stehenden Kästchen wie folgt aus: Wir benötigen die letzten beiden Buchstaben deines Nachnamens sowie deinen Geburtstag. Beispiel: Nachname: Müller Geburtstag: 05. Juli. E R 0 5 0 7 Datum: Allgemeine Angaben: Bitte ankreuzen 1. Geschlecht? Junge Mädchen 2. Wie alt bist du? Jahr 3. In welche Klasse gehst du? Klasse 8 Klasse 9 Klasse 10 Klasse 11 Klasse 12 4. Welche Schule besuchst du? Berufsschule Gesamtschule Hauptschule Realschule Gymnasium Andere Schulform 5. Wohnst du in einem Dorf ( 5000 Einwohner) in einer Kleinstadt (5000-20.000 Einwohner) in einer mittelgroßen Stadt (20.000-100.000 Einwohner) in einer Großstadt ( 100.000 Einwohner) 1
6. Besitzt du einen Führerschein ja, für ein Auto (Mehrfachnennungen möglich!) ja, für ein Motorrad ja, für ein Mofa/Motorroller nein, ich besitze keinen Führerschein andere (z.b. Landwirtschaftsmaschinen, etc.) JA NEIN 7. Bist du schon mal in einen Unfall verwickelt gewesen (Auto, Motorradsturz etc.)? 8. Wenn ja, hast du dich bei dem Unfall verletzt? 9. Was glaubst du wie viel Geld deine Familie im Vergleich zu anderen Familien in deiner Schule hat? Viel mehr als alle anderen Ein wenig mehr als andere Ungefähr gleich viel wie andere Ein bisschen weniger als andere Viel weniger als andere Familien 10. Mit wem lebst du zusammen in deiner Familie? Mit beiden Elternteilen (Mutter und Vater) Nur mit Mutter oder Vater Mit Mutter oder Vater und Stiefelternteil Zusammen mit Pflegeeltern Zusammen mit Freund / Freundin Alleine Weder noch, sondern: 2
Immer Häufig Manchmal Selten Nie 1. Fährst du dein Auto/Motorrad, nachdem du Alkohol getrunken oder Drogen genommen hast? 2. Bist du schon mal bei jemandem mitgefahren, der Alkohol getrunken oder Drogen genommen hat? 3. Wenn du in einem Auto fährst, legst du dann einen Sicherheitsgurt an? 4. Ziehst du einen Helm auf, wenn du Motorrad/Mofa fährst? 5. Schließt du den Gurt des Helmes unter dem Kinn, wenn du Motorrad/Mofa fährst? 6. Ziehst du einen Helm auf, wenn du Fahrrad fährst? 7. Trägst du beim Inline-Skaten oder Skateboarden einen Helm? 3
Immer Häufig Manchmal Selten Nie 8. Ich telefoniere hin und wieder beim Auto / Fahrrad fahren. 9. Ich höre beim Auto / Motorrad fahren über Kopfhörer oft Musik (MP3). 10. Hältst du dich an Geschwindigkeitsbegrenzungen? 4
Ja, stimmt vollständig eher eher nicht Nein, stimmt überhaupt nicht 1. Welche von den folgenden Situationen würdest du als risikoreich / gefährlich ansehen? In einen See springen, deren Tiefe du nicht kennst. In einem Kofferraum eines Autos mitfahren. Ein Fahrrad ohne Helm fahren. Ein Auto an einem Berg oder in einer Kurve überholen. Zu schnelles Fahren. Fallschirm springen. Nach Alkoholkonsum Auto fahren. 5
Ja, stimmt vollständig eher eher nicht Nein, stimmt überhaupt nicht 1. Ich halte mich generell eher für einen Sicherheits-liebenden Menschen. 2. Ich versuche gefährliche / riskante Situationen zu vermeiden. 3. Ich nehme manchmal eher ein Risiko auf mich, als Dinge überlegt anzugehen. 4. Innerhalb der letzten 30 Tage hab ich Dinge getan, von denen manche Leute sagen würden, sie seien gefährlich. 5. Spaß zu haben und dabei auch auf meine und die Gesundheit / Sicherheit der anderen zu achten ist mir wichtig. Vielen Dank für deine Mitarbeit! 6