Antrag auf Bezuschussung des Semestertickets an der BeuthHS

Antrag auf Bezuschussung des Semestertickets an der BeuthHS Antragseingang im Semesterticket-Büro:!!! Bitte Zutreffendes ankreuzen. T Bitte sorgfältig in Druckschrift ausfüllen!!! Bitte bis zum 31.07.2012 abgeben, Erstsemester bis zum 31.10.2012 Alle Nachweise müssen auch bei wiederholtem Antrag immer vollständig und lesbar als Kopie dem Antrag beigefügt werden, da sonst eine schnelle und reibungslose Bearbeitung nicht möglich ist. Hiermit beantrage ich gemäß der Satzung nach 18a Abs. 5 BerlHG der Studierendenschaft der BeuthHS (Sozialfonds-Satzung) einen Zuschuss zum Semesterticket aus dem Sozialfonds für nebenstehend genanntes Semester. Persönliche Daten: Vorname Name Zuschusssemester: q Sommersemester 2012 q Wintersemester 2012/13 q Sommersemester 2013 Geburtsdatum Matrikelnummer Straße Nr. PLZ Ort Staat email (freiwillig, aber empfohlen) Telefonnummer Bankverbindung: Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut Kontoinhaber*in Antragsgrund: Ich mache gem. 2 Abs. 3 der Sozialfonds-Satzung folgende Härte(n) geltend (Belege beifügen): q Anfertigung der Studienabschlussarbeit bereits länger als drei Monate vor dem Rückmeldezeitpunkt 1) q Unentgeltliches oder gering vergütetes Praktikum mit mind. 30 Stunden Arbeitszeit pro Woche 2) q Studierende*r mit eingeschränkter Arbeitserlaubnis für nicht selbstständige Tätigkeiten. 3) q Besondere Kosten für medizinische oder psychologische Versorgung 4) q Schwangerschaft, ab der 12. Woche q Eigener Bezug oder Kind,welches laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt nach SGB II oder SGB XII bezieht q Zusammenleben mit folgenden Kindern und verantwortlich für Pflege und Erziehung oder unterhaltspflichtig 5) (falls mehr Kinder bitte eine separate Seite verwenden): Name, Vorname des 1. Kindes Geburtsdatum Name, Vorname des 1. Kindes Geburtsdatum q Eingliederungshilfe nach 40 BSHG. q Kostenaufwändige Ernährung. 6) q Andere, vergleichbare Härte (längere Erläuterungen bitte gesondert beilegen) 7) : 1

Ich hatte im Berechnungszeitraum des Antrags nach 2 Abs.5 bzw. 3 der Sozialfonds Satzung folgende Schulden (Nachweis beifügen): folgendes Einkommen (Nachweis beifügen): Finanzieller Bedarf ( 2 Abs. 4 der Sozialfonds-Satzung) q Ich wohne nicht bei meinen Eltern und zahle für meine Wohnung pro Monat 8) : q Ich bin krankenversichert und zahle dafür monatlich (Kranken- und Pflegeversicherung) 9) : q Ich bin unterhaltsverpflichtet und zahle dafür monatlich (Kinder s. Seite 1) 10) : Einkünfte ( 2 Abs. 4 der Sozialfonds-Satzung): Ich erhielt / erhalte Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) 11) : qnein qja, und zwar in Höhe von: Wohngeldgesetz: qnein q ja, und zwar in Höhe von: Einkommensübersicht nur für die*den Antragsteller*in (keine Einnahmen von Kindern): 12) Das Einkommen muss grundsätzlich durch Kontoauszüge aller Konten/Depots etc. nachgewiesen werden. Weitergehende Angaben können förderlich für den Antrag sein, da sich ein besseres Bild der finanziellen Situation für die Bearbeiter*innen im Semesterticket-Büro ergibt. Ich hatte in den Monaten Januar bin Juni 2012 (Berechnungszeitraum) folgende Netto-Einkünfte in Geld- und Geldeswert nach 2 Abs. 4 Sozialfonds-Satzung. ACHTUNG: Bitte hier zu jedem Monat des Berechnungszeitraums unbedingt vollständige Angaben machen Monat Beträge und Art der Einkünfte Januar Februar März April Mai Juni beigefügte Nachweise / Anlagen als Kopie: 13) Diese Nachweise musst Du beifügen: q gültiger Personalausweis (Vorder- und Rückseite) q Zahlung der Rückmeldegebühren für das beantragte Semester mittels Kontoauszug q ungeschwärzte Kontoauszüge mind. der letzten drei Monate vor dem Zeitpunkt der Antragstellung (alle Konten+Depots+Sparkonten) q vollständiger Mietvertrag und ggf. Mieterhöhungen q Kopie des Semesterticket vom laufenden Semester q Kopie des Semestertickets vom beantragten Semester nach Erhalt (Mitte März bzw. September) Diese Nachweise musst Du gegebenenfalls beifügen: q Kindergeldbescheid für Dich (nicht für Kinder), wenn Du Kindergeld beziehst q aktueller BAföG-Bescheid, wenn Du BAföG beziehst q Wohngeldbescheide mindestens der letzten drei Monate vor dem Rückmeldezeitpunkt, wenn Du in diesem 2

q Zeitraum Wohngeld bezogen hast Fahrzeugschein (falls eigenes Fahrzeug vorhanden) Der aktuelle Kilometerstand beträgt: km beigefügte Nachweise / Anlagen als Kopie: 14) Bei der Anfertigung einer Abschlussarbeit: q BeuthHS-Bescheinigung über die Zulassung zur Abschlussarbeit mit BeuthHS-Stempel und Angabe der Bearbeitungszeit sowie das Schreiben über die Verlängerung der Bearbeitungszeit oder q Bescheinigung der betreuenden Lehrkraft über die Anfertigung der Abschlussarbeit mit BeuthHS-Stempel und Angabe der Bearbeitungszeit Bei einem unentgeltlichen Praktikum: q Praktikumsvertrag mit Angabe über Dauer und Praktikumsort q die Unterschrift der*des BeuthHS-Praktikumsbeauftragten und BeuthHS-Stempel auf dem Praktikumsvertrag Einschränkung der Arbeitserlaubnis: q Aufenthaltsgenehmigung (Gültigkeit min. 4 Monate im beantragten Semester) Kosten aufgrund medizinischer oder psychologischer Versorgung: q Aktuelles ärztliches Attest eines entsprechenden Facharztes q schriftliche Begründung über die Notwendigkeit der Behandlung(en) bzw. Maßnahme(n) und Kopien der Rechnungen mit einer Beschreibung der erbrachten Leistung q Bescheid(e) der Krankenkasse, dass und ggf. warum die Kosten nicht übernommen werden q Nachweis der Zahlung der Kosten durch den/die Antragsteller/in Schwangere: q Mutterschaftspass Kindererziehung (15 : q Nachweis über die alleinige Erziehung q Geburtsurkunde(n) der Kinder/ des Kindes q Kindergeldbescheid(e) für das/die Kind/er q Sozialgeld-Bescheid für das/die Kind/er q Erklärung der Unterhaltsverpflichtung oder Bescheid der Unterhaltsvorschusskasse Eingliederungshilfe nach 40 Abs. 1 N.3-6 BSHG: q Bescheid über die Gewährung der Eingliederungshilfe Kostenaufwendige Ernährung: q ärztliches Attest eines entsprechenden Facharztes oder amtsärztliches Attest q schriftliche Begründung über die Notwendigkeit der Behandlung(en) bzw. Maßnahme(n) q Bescheid(e) der Krankenkasse, dass und warum die Kosten nicht übernommen werden q Nachweis der Zahlung der Kosten durch den*die Antragsteller*in q Sonstige Nachweise und Anlagen Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck (Seiten 1 bis 3) und den Anlagen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich stimme der Speicherung meiner Daten und der EDV-technischen Weiterverarbeitung unter Wahrung der Regelungen des Datenschutzes zu. Mir ist bekannt, dass auch bei Gewährung eines Zuschusses meine Verpflichtung bestehen bleibt, als Voraussetzung für Immatrikulation oder Rückmeldung den Semesterticket-Beitrag an die Hochschule zu zahlen. Sollte ich innerhalb des bezuschussten Semesters exmatrikuliert werden oder meinen studentischen Status an der BeuthHS Berlin verlieren, so muss ich den Zuschuss anteilig für die noch nicht angebrochenen Monate zu- 3

rückzahlen und diesen Sachverhalt dem Semesterticketbüro unverzüglich mitteilen. Die Informationen im Anhang (Seiten 4-8) habe ich zur Kenntnis genommen. Ort Datum Unterschrift16) Wichtige Hinweise zum Ausfüllen des Formulars auf Zuschuss zum Semesterticket Alle Angaben müssen in gut leserlich sein, um Übermittlungsfehler zu vermeiden. Ansonsten können wir die schnelle, korrekte Bearbeitung deines Antrages nicht sicherstellen. Deine Daten auf dem Formularblatt werden streng vertraulich behandelt. Personenbezogene Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, auch nicht innerhalb der Hochschule an das Immatrikulations- bzw. Prüfungsamt. Die umfangreichen Angaben benötigen wir, um deinen Antrag satzungsgemäß bearbeiten zu können also auch in deinem Interesse. Sollten sich deine Daten wie z.b. Anschrift, Kontakt etc. ändern, dann benachrichtige uns bitte umgehend. Hinweis Nr.) Nr. 1: Mit Studienabschlussarbeit ist die Diplomarbeit, die Bachelor- oder Masterthesis gemeint. Nr. 2: Das Praktikum muss mindestens drei Monate vor Ende der Rückmelde- bzw. Immatrikulationsfrist für das nächste Semester begonnen worden sein. Als gering vergütet gilt ein Praktikum, wenn das Praktikumsent-gelt den Bedarf nach 2 Abs. 3 Satzung nach 18a BerlHG (Sozialfonds-Satzung) der Studierendenschaft der BeuthHS Berlin unterschreitet. Nr. 3: Der Status deiner Arbeitserlaubnis ist in deiner Aufenthaltsbewilligung/-genehmigung vermerkt. Nr. 4: Hierunter zählt grundsätzlich nur notwendige medizinische oder psychologische Versorgung. Nr. 5: Bei gemeinsamer Kindererziehung und Haushalt gilt grundsätzlich, dass beide Partner*innen an der Erziehung und Pflege des/der Kindes/r beteiligt sind. Dafür werden von beiden Partnern die Kontoauszüge verlangt. Es werden nur Kinder berücksichtigt, die auch tatsächlich in deinem Haushalt leben. Dies ist nicht nur unter Hinweis Nr. 5, sondern auch unter Hinweis Nr. 7 als sonstige, vergleichbare Härte geltend zu machen, wenn du nur ein Kind erziehst und dieses mindestens 7 Jahre alt ist (einfach auch unter Hinweis Nr. 7 ankreuzen und obiges eintragen). Bitte in diesem Fall trotzdem das Kind unter Hinweis Nr. 10 eintragen. Nr. 6: Hierunter fallen gem. 30 SGB XII Kranke, Genesende und behinderte Menschen oder von einer Krank-heit oder von einer Behinderung bedrohte Menschen, die einer kostenaufwändigen Ernährung bedürfen. Nr. 7: Hierunter fallen besondere Ereignisse oder Lebenssituationen, die dich daran hindern, wie andere Studie-rende Geld zum Leben zu verdienen oder es ihm/ihr erheblich erschweren und die nicht bereits unter auf-gezählte Antragsgründe fallen. z.b. Pflege und Betreuung einer Person Nr. 8: Diese Angabe benötigen wir, um deinen Bedarf nach der Sozialfonds-Satzung der Studierendenschaft zu ermitteln. Wenn du bei deinen Eltern wohnst oder in einer Wohnung, die deinen Eltern gehört, wird dir kein Betrag auf deinen Bedarf angerechnet und du braucht in diesem Feld keine Angaben zu machen. Nr. 9: Hier ist der monatliche Betrag anzugeben, den du für deine Krankenversicherung aufwenden musst. Nr. 10: Dies kann insbesondere Personen betreffen, für deren Pflege du verantwortlich bist oder Kinder, die nicht in deinem Haushalt leben und für die du allein unterhaltsverpflichtet bist.weitergehende Erläuterungen sind dem Antrag gesondert und ausführlich beizufügen. Nr. 11: Unter Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) fallen auch Stipendien. Nr. 12: In der Kopfzeile erfolgt die Angabe des jeweiligen Monats und Jahres z.b. 07/10 für den Monat Juli des Jahres 2010. In den weiteren Zeilen sind die Einkünfte gemäß ihrer angegebenen Art anzugeben. Unter Zuwendungen anderer sind Zuflüsse in Geld und Geldeswert zu verstehen z.b. durch Eltern, Partner*in oder Freund*in. Sollten weitere Einkünfte bestehen, sind diese unter sonstiges mit einem Stichwort zu versehen. Reicht die Tabelle nicht aus, ist ein gesondertes Blatt mit der Aufschlüsselung des Einkommens beizulegen. Vorgeschrieben ist die Darstellung deiner finanziellen Verhältnisse mindestens der letzten drei Monate. Weitergehende Angaben sind freiwillig, können aber für die Semesterticket-Büro Mitarbeiter*innen deine Situation nachvollziehbarer gestalten. Nr. 13: Bitte die beigelegten Nachweise ankreuzen. Es sind alle dort aufgelisteten Nachweise von dir zu erbringen! Nr. 14: Bitte die beigelegten Nachweise für Deinen Antragsgrund ankreuzen. Dort aufgelistete Nachweise von dir soweit vorhanden zu erbringen! Nr. 15: Bei gemeinsamer Haushaltsführung sind die Unterlagen beider Partner*innen vollständig einzureichen Nr. 16: Mit der Unterschrift erklärst du dich mit den obigen Aussagen einverstanden. Nicht ordnungsgemäß unterschriebene Anträge werden grundsätzlich nicht bearbeitet. Solltest du noch Fragen haben, informiere dich bitte zunächst auf unserer Homepage www.asta-bht.de unter der Rubrik Semesterticket. Beschwerden und Lob über das Verhalten oder die Arbeit der Mitarbeiter*innen im Semesterticket-Büro sind an den Allgemeinen Studierenden-Ausschuss (AStA) der BeuthHS zu richten und werden auf Wunsch diskret behandelt. Den Antrag senden an: 4

oder abgeben im AStA Semesterticket-Büro im AStA der Beuth-Hochschule Luxemburger Str.10 13353 Berlin BITTE ABTRENNEN KONTAKT INFOBLATT Bezuschussung Wichtige Hinweise für Antragsteller*innen auf Bezuschussung des Semestertickets an der BeuthHS Berlin Die Inhalte dieses Informationsblattes stellen keine abschließende Aufzählung dar. Es wurde jedoch aus den bisherigen Erfahrungen in Semesterticket-Büros erstellt. Den Entscheidungen über die Anträge liegen nicht die Angaben in diesem Informationsblatt, sondern die Regelungen der Sozialfonds-Satzung der Studierendenschaft der BeuthHS Berlin zugrunde (nachstehende Paragraphen beziehen sich darauf, wenn nicht anders genannt). Verwaltungsablauf/ Fristen Der Antrag auf Zuschuss zum Semesterticket muss grundsätzlich bis spätestens drei Wochen nach Ablauf der regulären Rückmelde- bzw. Immatrikulationsfrist (d.h. die Frist ohne Säumnisgebühr) beim Semesterticket-Büro gestellt werden. Es gilt das Datum des Poststempels. Wenn du die Gründe für eine verspätete Abgabe nicht zu verantworten hast, kannst du den Antrag auch entsprechend später stellen. Die Gründe müssen dem Semesterticket-Büro glaubhaft dargelegt werden. Das Semesterticket-Büro entscheidet über den Antrag, wenn alle notwendigen Nachweise erbracht wurden. Der für dich berechnete Zuschuss (z. Z. max. 163,50 ) wird auf die von dir angegebene Bankverbindung überwiesen, sobald du vor dem Semesterbeginn deinen neuen Studierendenausweis für das beantragte Semester im Semesterticketbüro vorgelegt hast. Sollte dein Antrag abgelehnt werden, kannst du gegen die Entscheidung klagen. Entsprechende Hinweise findest du auf der Homepage des Semesterticket-Büros. Allgemeines zu den Nachweisen Grundsätzlich gilt, dass alle als Nachweise eingereichten Unterlagen (Bescheinigungen, Verträge usw.) für die Bearbeiter*innen im Semesterticket-Büro glaubhaft sein müssen. Das bedeutet i.d.r., dass sie Briefkopf und Unterschrift der ausstellenden Stelle sowie Stempel der ausstellenden Stelle enthalten müssen. Alle eingereichten Unterlagen müssen gültig, in sich vollständig und lesbar sein. Sind als Nachweise eingereichte Unterlagen für die Bearbeiter*innen im Semesterticket-Büro nicht glaubhaft, kann die Vorlage der Originale oder weiterer Unterlagen vom Semesterticket-Büro verlangt werden. Werden dem*der Antragsteller*in die Fälschung eingereichter Nachweise bzw. Unterlagen oder die Angabe unwah- 5

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