Merkblatt über das Verhalten nach einer Implantation, Transplantation und Reimplantation, Augmentation für 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Durch die Betäubung oder die Medikamente kann Ihr Reaktionsvermögen stark beeinträchtigt werden. Das Führen eines Kraftfahrzeuges ist für 24 Stunden nicht gestattet. Gehen Sie bitte kein Risiko ein! Kühlen Sie sofort die Wange und die oberen Halsregionen auf der operierten Seite mit feuchtkalten Umschlägen. Ein in ein Tuch eingeschlagener Kühlakku ist empfehlenswert. Wärmeanwendungen sind in den ersten 2-3 Tagen grundsätzlich nicht gestattet. Verletzen Sie sich nicht! Deshalb essen Sie nichts, bevor die Betäubung nachgelassen hat. Nach der Implantation ist das Implantat noch nicht belastbar. Kauen Sie daher nicht in diesem Bereich. Auf Milch und Mehlspeisen sollten Sie möglichst für eine Woche verzichten. Blutungen oder Wundheilstörungen können in den nächsten drei Tagen verursacht werden durch: Nikotin (Rauchen), Alkohol, Coffein (Kaffee, schwarzer Tee, Cola, u.a.), heiße Getränke, scharfe Gewürze, häufiges Mundspülen, kräftiges Naseputzen, körperliche Anstrengungen, Aufregung oder Stress. Der Implantatbereich darf nicht mit den Fingern berührt werden. Spielen Sie nicht mit den Fäden. Beunruhigen Sie sich nicht, wenn an den Tagen nach dem Eingriff die Wange anschwillt, die Mundöffnung erschwert wird und auch geringe Schluckbeschwerden auftreten (auch dann, wenn Sie die Wange gekühlt haben). Dieser Zustand ist unangenehm, aber nicht bedrohlich. Spülen Sie frühestens ab dem 1. Tag nach der Operation nach dem Essen mit lauwarmen Wasser und Kamillenzusatz. Putzen Sie Ihre Zähne regelmäßig, berühren Sie jedoch nicht die Wunde. Die Fäden werden 7 Tage nach der Operation entfernt. Messen Sie morgens und abends Ihre Temperatur. Eine geringe Temperaturerhöhung ist nicht beunruhigend. Melden Sie sich aber bitte sofort bei mir, sobald die Temperatur 38 C übersteigt. Falls die Blutung nicht aufhört, keine Panik! Sie erreichen uns unter der Telefonnummer: 0 34 91 / 50 53 53 Ihr Praxisteam

Planungsanfrage Implantatversorgung Planungsgrundlage: Modelle, OPG Anschrift: Geplante Prothetische Versorgung OK: UK: Gewünschtes System Straumann BPI Camlog egal Erbitte Heil- und Kostenplan Implantate Implantate + Prothetik Sonstiges Befund- und Planungserläuterung erwünscht Unterstützung bei Abformung der Implantate erwünscht Erbitte Rückruf Bei der OP möchte ich dabei sein Einverständniserklärung Erbitte prothetische Versorgung des Patienten durch Praxis für Implantologie Unterschrift Bemerkungen: Praxisstempel:

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Unser Team begrüßt Sie recht herzlich in unserer Praxis und hofft, dass Sie sich bei uns wohl fühlen. Um Missverständnissen vorzubeugen ein paar Erläuterungen zu unserer Praxis: 1 2 3 4 Die Praxis für Implantologie ist eine Privatpraxis und wir können hier keine Kassenleistungen erbringen. Die implantologische Behandlung ist sehr komplex und ist nur mit einer genauen Planung erfolgreich durchzuführen. Um Ihnen einen möglichst genauen Behandlungsplan übergeben zu können, benötigen wir eine Röntgenaufnahme (OPG) und ein Modell Ihres Oberkiefers und Unterkiefers. Desweiteren ist es notwendig eine ausführliche Anamnese, nicht nur der Zähne, zu erheben. Die notwendige, oft sehr aufwendige, Beratung über die Vorbereitung, Durchführung, Risiken und Nachbetreuung ist selbstverständlich für Ihre Entscheidungsfindung und Sicherheit unablässig. Es können also in der ersten Sitzung folgende Kosten entstehen: Befund 001 12,92 Beratung Ä3 20,10 Röntgen OPG 41,96 Abformung 006 33,62 inkl. Auswertung der Modelle Modelle 33,60 Summe 142,20 abzgl. 10% Honorarabschlag Ost Ohne diese Unterlagen ist es uns nicht möglich einen detaillierten Behandlungsplan zu erarbeiten. 5 Unsere Leistungen rechnen wir mit Ihnen über die DZR, eine Abrechnungsgesellschaft mit Sitz in Stuttgart, ab. Sie erhalten von dort die Rechnung und können mit der DZR Teilzahlungsvereinbarungen treffen ohne uns davon zu unterrichten. Für Ihr Verständnis danken wir Ihnen und hoffen auf eine gute Zusammenarbeit. Gelesen und zur Kenntnis genommen: Name Datum Unterschrift

Zeitlicher Ablauf meiner implantologischen Versorgung des Oberkiefers Hauszahnarzt: Behandlung ungefähre nächste Sitzung Behandlungszeit nach Notwendigkeit Termin Beratung und Röntgen Beratung und Abdruck für Röntgenschablone Röntgen mit Schablone Operation 60 bis 120 min Fäden entfernen 10 min Kontrolle und Röntgen 4 Monaten Freilegung Abdruck auf Implantat Einprobe evtl. öfter Eingliederung des Zahnersatzes Kontrolle 3 Monaten Tel. 0 34 91 / 50 53 53 Fax 0 34 91 / 50 53 54 PRAXIS FÜR IMPLANTOLOGIE Zeitlicher Ablauf meiner implantologischen Versorgung des Oberkiefers Hauszahnarzt: Behandlung ungefähre nächste Sitzung Behandlungszeit nach Notwendigkeit Termin Beratung und Röntgen Beratung und Abdruck für Röntgenschablone Röntgen mit Schablone Operation 60 bis 120 min Fäden entfernen 10 min Kontrolle und Röntgen 4 Monaten Freilegung Abdruck auf Implantat Einprobe evtl. öfter Eingliederung des Zahnersatzes Kontrolle 3 Monaten

Zeitlicher Ablauf meiner implantologischen Versorgung des Unterkiefers Hauszahnarzt: Behandlung ungefähre nächste Sitzung Behandlungszeit nach Notwendigkeit Termin Beratung und Röntgen Beratung und Abdruck für Röntgenschablone Röntgen mit Schablone Operation 60 bis 120 min Fäden entfernen 10 min Kontrolle und Röntgen Freilegung Abdruck auf Implantat Einprobe evtl. öfter Eingliederung des Zahnersatzes Kontrolle 3 Monaten PRAXIS FÜR IMPLANTOLOGIE Zeitlicher Ablauf meiner implantologischen Versorgung des Unterkiefers Hauszahnarzt: Behandlung ungefähre nächste Sitzung Behandlungszeit nach Notwendigkeit Termin Beratung und Röntgen Beratung und Abdruck für Röntgenschablone Röntgen mit Schablone Operation 60 bis 120 min Fäden entfernen 10 min Kontrolle und Röntgen Freilegung Abdruck auf Implantat Einprobe evtl. öfter Eingliederung des Zahnersatzes Kontrolle 3 Monaten

Einverständniserklärung über zahnärztliche Implantation für 1 2 3 4 5 6 7 8 Ich bin über Wesen und Technik der Implantologie informiert worden und verstehe den Vorgang der chirurgischen Vorgehensweise. Es ist mir erklärt worden, dass ein Implantat in den Knochen hinein, unter das Zahnfleisch eingesetzt werden muss. Alle alternativen Therapiemaßnahmen der zahnmedizinischen Rekonstruktion sind mir erklärt worden. Mein Zahnarzt hat sorgfältig meinen Mund untersucht. Nach eingehender Diskussion habe ich mich für die implantologische Maßnahme entschieden. Ich bin vollständig darüber aufgeklärt worden, dass mögliche Risiken oder Komplikationen bei jedem chirurgischen Eingriff, bei jeder Lokalanästhesie oder bei zusätzlichen Medikationen auftreten können. Über nachfolgende Komplikationen wie Schwellung, Schmerzen, Infektion oder allgemeines Unwohlsein bin ich informiert. Taubheiten der Lippe, Zunge, Wange, Kinn oder Zähne können auftreten. Die exakte Dauer dieser Beeinträchtigung ist nicht vorauszusehen und mag in außergewöhnlichen Fällen auch irreversibel sein. Zusätzliche Infektionen der Wunde, des Gefäßsystems oder des umliegenden Gewebes sind möglich. Ich bin darüber informiert worden, dass Knochenfrakturen, Einbrüche in die Kieferhöhle, verzögerte Heilung oder allergische Reaktionen auf Medikamente oder auf Anästhetika auftreten können. Es ist mir bewusst, dass ich alle Veränderungen oder die über das Maß des Normalen hinausgehende Schwierigkeiten unverzüglich meinem Zahnarzt anzeigen muss. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass es bis zum heutigen Zeitpunkt keine Methode gibt, um die Heilungsmöglichkeiten des Knochens und des Zahnfleisches vorn vornherein festzulegen. Der Heilungsverlauf ist individuell unterschiedlich. Nach dem Heilungsverlauf richtet sich aber die weitere Behandlung. Bei mir wird ein ein- / zweiphasiges Implantat eingesetzt. Ein einphasiges Implantat bedeutet, dass innerhalb eines kurzen Zeitraumes nach der Implantation oder sofort im Anschluss an die Implantation eine provisorische Versorgung auf dem Implantat zementiert wird. Nach 6 bis 8 Wochen erfolgt die weitere Versorgung. Bei zweiphasigen Implantaten wird die Einheilphase ca. 3 bis 4 Monate, in Ausnahmefällen auch wesentlich länger ausmachen. In dieser Zeit bleibt das Implantat unter der Schleimhaut weitestgehend abgedeckt in Ruhe. Ich bin darüber informiert worden, dass keine Erfolgsgarantie für Implantate gegeben werden kann. Für den Fall eines Misserfolges muss das Implantat sofort entfernt werden. Den Zeitpunkt der Entfernung bestimmt mein Zahnarzt. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine peinlichst genaue Mundhygiene um die Implantate vorgenommen werden muss. Den implantologischen Erfolg verspreche ich durch eine optimale Mundhygiene wesentlich zu beeinflussen.

9 Ich bin darüber informiert worden, dass exzessives Rauchen, Alkoholabusus und parafunktionelle Belastungen meiner Implantate den Erfolg der Implantation wesentlich beeinträchtigen können. Ich verspreche den Anweisungen meines Zahnarztes Folge zu leisten und erkläre mich mit einer halbjährlichen regelmäßigen Kontrolle meiner Implantate einverstanden. 10 11 12 13 14 Ich habe meinen Zahnarzt über alle zahnmedizinischen und medizinischen anamnetischen Hintergründe aufgeklärt und habe zusätzlich einen ärztlichen Fragebogen für meinen Arzt erhalten. Ich werde den Arzt anweisen, den Untersuchungsbogen ausgefüllt an meinen behandelnden Zahnarzt weiterzuleiten. Ich bin mit Röntgenaufnahmen und fotografieren während des chirurgischen Eingriffes und bei nachfolgenden Untersuchungen einverstanden. Ich bin darüber informiert worden, dass nachfolgende Untersuchungen in sechsmonatigen Abständen zu erfolgen haben. Mein Zahnerzt hat mich darüber aufgeklärt, dass implantologische Leistungen reine Privatleistungen sind und auch als solche abgerechnet werden. Reduzierungen von seiten der Krankenkasse / Versicherungen gehen nicht zu Lasten des Zahnarztes, sondern werden von mir ausgeglichen. Nachfolgende Untersuchungen oder Auswechseln von Implantatteilen oder Veränderungen der Gesamtkonstrution müssen von mir ohne Rücksicht auf Bezuschussung durch Krankenkassen oder Krankenversicherungen ausgeglichen werden. Über mögliche gutachterliche Verfahren bei implantologischen Leistungen bin ich informiert worden. Mein Zahnarzt hat mich dahingehend unterrichtet, dass er alle im Rahmen des normalen Praxisverlaufes möglichen Fragen zur gutachterlichen Stellungnahme beantworten wird. Mögliche Reduzierungen der Krankenkasse / Versicherungen werden von mir einseitig, ohne Rücksprache mit meinem behandelnden Zahnarzt, nicht abgezogen. Ihr Praxisteam Unterschrift d. Zahnarztes Unterschrift d. Zahlungspflichtigen Unterschrift d. Patienten

OP - Protokoll - Implantation Datum: Patient Anschrift: Versicherung: privat gesetzlich Ersatz Name: Bemerkungen: Implantation Operateur(in): Assistent(in): Medikamente Anästhesie Anzahl: präoperativ: Leitungsanästhesie: postoperativ: Infiltrationsanästhesie: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Implantat - Implantat - Länge Implantat - Typ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Implantat - Implantat - Länge Implantat - Typ Zusatliche operative Maßnahmen: Augmentation Material: SinusliftMaterial: Bone spreading Sonstiges: Keine Intraoperative Komplikationen Perforation Kiefer- / Nasenhöhle Verletzung Mandibularkanal Sonstiges: Keine Knochenqualität: D1 D2 D3 D4 Postoperative Komplikationen: Primäre Wundinfektion Schleimhautperforation Sekundäre Wundinfektion Sonstiges: Keine

Planungsprotokoll Datum: Patient Anschrift: Versicherung: privat gesetzlich Ersatz Name: Bemerkungen: Implantation geplant OPG CT Transversal Camlog Straumann BPI Länge: Durchmesser: Augmentation Zweizeitig - Material: Einzeitig - Material: SinusliftZweizeitig - regio: Einzeitig - regio: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Prothetik Implantat 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Prothetik Implantat Heil- und Kostenplan: Augmentation Implantation Prothetik Interimsversorgung

Einwilligung zum zahnärztlichen Eingriff Patientendaten Anschrift: Vorgesehene Behandlung: Risiken bei Unterlassung der Behandlung: Alternative Behandlung: Besonderheiten: Einwilligungen: 1 Nach mündlicher Besprechung mit dem Zahnarzt bestätige ich hiermit, dass ich über das Ziel und den Hergang des vorgesehenden ärztlichen Eingriffes informiert bin. Ich hatte Gelegenheit mich über wesentliche Beeinträchtigungen zu informieren, die durch Komplikationen bei der Durchführung und die bei Unterlassung der Behandlung auftreten können. Andere Behandlungsmöglichkeiten wurden besprochen. Dies sind: 2 Wenn es im Falle eines unvorhergesehenen Befundes nach ärztlichem Ermessen notwendig erscheint, kann über den vorgeschlagenen Umfang des Eingriffes hinausgegangen werden, wenn eine weiterführende Aufklärung während des Eingriffes nicht möglich ist und der Eingriff ohne eine Gefährdung meiner Gesundheit auch nicht zu unterbrechen oder zu verschieben ist. Die Einwilligung betrifft folgende Zähne:

3 Über seltene, in meinem Fall speziell bestehende Risiken wurde ich aufgeklärt. Dies sind: 4 Alle meine Fragen wurden beantwortet. Mir ist bekannt, dass ich die Einwilligung widerrufen kann. Ort Datum Patient oder gesetzl. Vertreter (Die Unterschrift eines Elternteils gilt für beide!) Zahnarzt