60 BZB Juli/August 15 Wissenschaft und Fortbildung Erneute prothetische Versorgung von Implantaten Logistische und klinische Aspekte Ein Beitrag von Dr. Steffen Kistler 1, Dr. Frank Kistler 1, Stephan Adler 1 Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,2, 1 Landsberg am Lech und 2 Köln und Implantate dienen seit über 40 Jahren zur Abstützung und Stabilisierung von festsitzendem Zahnersatz. In dieser Zeit haben sich die Implantat - systeme weiterentwickelt und demgemäß auch verändert [10]. Dies kann gerade bei teilbezahnten Patienten bedeuten, dass nach einer Therapie mit einem oder wenigen Implantaten im Laufe der Jahre eine Neuversorgung erforderlich wird. Entweder müssen weitere Zähne ersetzt werden oder einzelne Implantate müssen wegen einer periimplantären Entzündung oder aufgrund hoher Materialbelastung aus der bisherigen Versorgung entfernt werden [16]. Bei der nun anstehenden implantatprothetischen Therapie können sich verschiedene logistische und planerische Besonderheiten ergeben. Die Patienten wünschen eine Versorgung, deren ästhetisches und funktionelles Ergebnis am bisher vorhandenen Zahnersatz gemessen werden kann. Um die Ausgangssituation für einen späteren Vergleich mit dem erreichten Ergebnis festzuhalten, ist es wichtig, dass zur Dokumentation neben Situationsmodellen auch aussagekräftige Fotos angefertigt werden. Bestimmung der benötigten Komponenten Für die prothetische Versorgung ist es erforderlich, den ursprünglich verwendeten Implantattyp und die Verbindungsgeometrie zwischen Implantat und Aufbau zu kennen. Nur dann ist eine normierte Abformung und im Anschluss auch eine prothetische Versorgung mit den passenden Komponenten gewährleistet [7,15]. Diese Bestimmung kann sich teilweise als sehr schwierig erweisen, da die Patienten häufig über keine Dokumentationen (mehr) verfügen, die jeweiligen Hersteller nicht mehr am Markt sind oder deren Zuständigkeit durch die Übernahme des Geschäftsbereiches durch andere Unternehmen nicht mehr nachvollzogen werden kann. Die Kontaktaufnahme zum Vorbehandler scheitert oftmals auch daran, dass der vorbehandelnde Kollege sich inzwischen im Ruhestand befindet. Die Bestimmung des vorhandenen Implantats kann durch den Vergleich von Röntgenbildern erfolgen, sofern die webbasierte Ver gleichs daten - bank (http://whatimplant isthat.com) Informationen zu dem ehemals eingebrachten Implantatkörper liefern kann (Abb. 1a bis f). Abb. 1a: Implantation nach Verlust des Zahnes 24 bei bereits bestehender implantatprothetischer Versorgung einer verkürzten Zahnreihe Abb. 1b: Verlust des Implantats 25 nach sukzessiver Implantation in weiteren Arealen
Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 15 61 Abb. 1c: Notwendigkeit einer neuen prothetischen Versorgung nach Verlust des Implantats 17. Röntgenkontrolle der Passung der Abformpfosten. Abb. 1d: Abformpfosten mit Zinnen für die rotationsgesicherte Versorgung eines IMZ-TwinPlus-Implantats Abb. 1e: Röntgenkontrolle der monolithischen Zirkonoxidkeramikbrücke auf den Implantaten 14 und 16 nach Entfernung der Zementreste Abb. 1f: Kontrolle der Reinigungsmöglichkeit bei nicht mit der Kronenform korrelierender Implantatposition Behandlungsplanung unter biologischen Aspekten Bei der weiteren Planung ist neben der Verfügbarkeit der prothetischen und zahntechnischen Komponenten auch die Wertigkeit der verbliebenen Implantate zu berücksichtigen besonders dann, wenn zusätzliche Implantate eingebracht werden. Die biologische Wertigkeit des Implantats muss bestmöglich eingeschätzt werden. Die Entscheidung für den Erhalt oder die Explantation hängt vom jeweiligen periimplantären Knochenniveau, aber auch von der Implantatoberfläche ab. So zeigen gerade Implantate mit einem zylindrischen Design und einer Beschichtung das Risiko des Fortschreitens einer periimplantären Entzündung, was zu einem spontanen Implantatverlust oder zu einer schwierig zu therapierenden Periimplantitis führen kann [12]. Hier ist neben der Therapie der Periimplantitis die Explantation zu erwägen, damit die vorhandenen Implantate mit einem stabilen Knochenniveau vor einer weiteren Infektion beziehungsweise dem Übergreifen des Entzündungsgeschehens geschützt sind [4]. Während der prothetischen Behandlungsphase ist auch die Stabilität des periimplantären Weichgewebes zu beurteilen. Da nach einem Implantatverlust häufig die Zone der keratinisierten Schleim haut reduziert ist, sollten mit dem Patienten auch die Möglichkeiten einer operativen Optimierung des Weichgewebes besprochen werden. Um die Implantate vor einem weiteren Entzündungsrisiko zu schützen, können einstrahlende Bänder oder eine mobile Schleimhaut durch eine Vestibulumplastik korrigiert werden [6]. Wenn vorhandene Implantate in eine neue Versorgung mit eingebunden werden, sollten sie so versorgt werden, dass bei ihrem eventuellen Verlust die Funktionalität der Suprakonstruktion gewahrt bleiben kann. Oftmals ist es mittelfristig von Vorteil, diese Implantate nur noch zur Abstützung des
62 BZB Juli/August 15 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 2a: Nutzung von lediglich zwei Implantaten bei divergierenden Implantatachsen Abb. 2b: Spontanperforation der Verschlussschraube am schlafenden Implantat unter dem Brückenglied mit chronischer Infektion des Weichgewebes Abb. 2c: Abnahme der Suprastruktur und Einschätzung der biologischen und technischen Wertigkeit der Implantate Interimszahnersatzes zu verwenden und sie dann zu explantieren, damit die neu inserierten Implantate nicht einem instabilen mikrobiologischen Mundmilieu und dem damit verbundenen Risiko einer Periimplantitis ausgesetzt sind [4]. Zahntechnische Umsetzung Für die prothetische Versorgung stehen heute durch die Weiterentwicklung der Zahntechnik neue Therapieoptionen zur Verfügung [1,8]. So galten vor einigen Jahren Implantate mit unterschiedlicher Ausrichtung der Implantatachsen als prothetisch nicht oder nur mit hohem zahntechnischen Aufwand mittels Mesostrukturen versorgbar, da in solchen Fällen die zahntechnischen Möglichkeiten zur Herstellung eines passgenauen Zahnersatzes eingeschränkt waren. Neben angulierten Aufbauten, wie sie für die Versorgung zahnloser Kiefer mit einer reduzierten Anzahl von Implantaten konzipiert wurden, bietet heute CAD/CAM-gefräster Zahnersatz weitere Optionen [3]. Implantate, die ursprünglich als schlafende Implantate nicht in die prothetische Versorgung einbezogen worden waren, können jetzt genutzt werden [8]. Bei unterschiedlichen Achsrichtungen der Implantate zueinander zeigen auch okklusal endende Schraubkanäle in verschiedene Richtungen. Um die Zugänge zu den Schrauben möglichst in die Gegend der zentralen Fissur der Kronen zu legen, können auch die Schraubkanäle anguliert zu der jeweiligen Achsrichtung des Implantats gefräst werden [9] (Abb. 2a bis h). Implantatabformung und Modell Um ein präzises Modell zu erhalten, muss schon bei der Abformung darauf geachtet werden, dass die verwendeten Komponenten mit dem beim Pa-
Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 15 63 Abb. 2d: Anprobe des CAD/CAM-gefrästen Gerüstes mit zu den Implantatachsen angulierten Schraubkanälen Abb. 2e: Anprobe des auf Implantatniveau konstruierten Metallgerüstes Abb. 2f: Die eingegliederten verblockten, keramisch verblendeten Kronen Abb. 2g: Überprüfung der Hygienefähigkeit des Zahnersatzes Abb. 2h: Röntgenkontrolle des CAD/CAM-Gerüstes zur Überprüfung der Passung
64 BZB Juli/August 15 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 3a: Weitere Implantation nach Zahnverlust und Explantation regio 25 Abb. 3b: Eingesetzte Aufbauten nach weiterer Explantation 24. Unterschiedliches Weichgewebsniveau an den zuerst inserierten Implantaten 14 und 15 im Vergleich zu den übrigen Implantaten. Abb. 3c: Nicht symmetrische Kronenkontur aufgrund der transgingivalen Implantate regio 14 und 15 Abb. 3d: Verbesserung des ästhetischen Resultats durch Anfügen einer vestibulären Kulisse bei 14 tienten verwendeten Implantat kompatibel sind [2,17]. Bei einzelnen Systemen kann es über die Jahrzehnte zu kleinen, am Markt nicht ausreichend kommunizierten Änderungen der Anschlussgeometrie zwischen Implantat und Aufbau gekommen sein. Je nachdem, welche Generation von Bauteilen für die Neuversorgung zur Verfügung steht, kann es hier, obwohl Originalbauteile verwendet werden, zu Systeminkompatibilitäten kommen. Um den exakten Sitz der Komponenten zu kontrollieren, ist vor der Abformung eine Röntgenkontrolle mit einem orthoradial auf das Implantat gerichteten Projektionsstrahl zu empfehlen [5]. Bei der Kombination von zweiteiligen mit transgingivalen Implantaten kann es bei der Abformung auf Schleimhautniveau und entsprechender Übertragung der Implantatoberkante zu ästhetischen Einschränkungen kommen, wenn der Verlauf der periimplantären Gingiva bei einzelnen Implantaten auf einem verschiedenen Niveau liegt. Bei der Neuversorgung kann dies zu Einbußen bei der ästhetischen Gestaltung der Suprakonstruktion führen. Nach der Abformung sollte das Modell dahingehend überprüft werden, ob die Implantatpositionen auf dem Modell mit der klinischen Situation übereinstimmen. Dies gilt besonders vor einer Digitalisierung des Modells zur Herstellung eines kostenintensiven Gerüstes durch ein CAD/CAM- Fräszentrum. Da vor 10 oder 20 Jahren Implantate teilweise in sehr hoher Anzahl pro Indikation eingebracht wurden, können diese nach einem weiteren Zahnverlust noch für Extensionsbrücken genutzt werden [13]. Dabei sind aber die Gesamtkosten für die Herstellung einer solchen Extensionsbrücke mit den Kosten und Risiken einer weiteren Implantation abzuwägen. Hierbei sollte bei der Gestaltung der Suprastruktur darauf geachtet werden, dass die
Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 15 65 Abb. 3e: Instruktion der Mundhygienemaßnahmen zur Vermeidung einer Periimplantitis Abb. 3f: Abschließende Röntgenkontrolle nach Eingliederung des neuen Zahn - ersatzes im Oberkiefer Implantathygiene einfach und zuverlässig erbracht werden kann. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen kann es notwendig sein, mit Kulissen oder einem sogenannten ridge-lapping zu arbeiten. Besonders dann sollte der Patient genau instruiert werden, wie er die Implantate bestmöglich reinigen kann [14] (Abb. 3a bis f). Technische Wertigkeit der Implantate Bei der gemeinsamen Versorgung von neu eingebrachten Implantaten mit bereits vorhandenen muss neben der biologischen auch die technische Wertigkeit der vorhandenen Implantate berücksichtigt werden. Besonders wenn die Patienten erklären, dass es im Laufe der Tragedauer wiederholt zu Lockerungen von Halteschrauben oder Aufbauten gekommen ist, ist es notwendig, die Anschlussgeometrie, das heißt die Verbindung zwischen Implantat und Aufbau, genau zu überprüfen. Gerade bei Komplikationen durch Lockerungen kann es zur mechanischen Deformation oder Abnutzung mit erhöhter Spaltbildung zwischen Implantat und Aufbau gekommen sein. Sollten hier Beschädigungen erkennbar sein, die eine genaue Passung der Aufbauteile nicht mehr gewährleisten, sind diese Implantate nur noch bedingt prothetisch versorgbar. Um Gewinde nachzuschneiden oder Fragmente zu entfernen, kann je nach Lieferungsmöglichkeit seitens des Herstellers mit sogenannten Reparatur-Kits versucht werden, die Verbindung zwischen Implantat und Aufbau zu optimieren [11]. Da es sich bei einem Implantat mit einem nachgeschnittenen Gewinde immer um ein repariertes Implantat handelt, das nicht mehr die Originaltoleranzen zeigt, sollte die neu hergestellte Versorgung so gestaltet werden, dass die mechanische Belastung durch eine Verblockung reduziert wird. Fazit Die Versorgung von Patienten mit unterschiedlichen Implantatgenerationen erfordert einen hohen administrativen und logistischen Aufwand, damit die Systemkomponenten korrekt angewendet werden können. Um die Patienten mit einem suffizienten Zahnersatz versorgen zu können, ist neben der biologischen auch die mechanische oder technische Wertigkeit der neu zu versorgenden Implantate zu würdigen. Literatur bei der Redaktion Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1 86899 Landsberg am Lech neugebauer@implantate-landsberg.de www.implantate-landsberg.de Zukunft für Kinder! WORLDVISION.DE Anzeige