Ruanda 2008 Motivation Ruanda interessierte mich schon seit vielen Jahren sowohl vor dem Hintergrund des Genozids 1994 und dem völligen Versagen der internationalen Gemeinschaft in diesem Falle als auch angesichts des seitdem erreichten Wiederaufbaus und der beachtenswerten Demokratie in diesem kleinen Land. Eine Famulatur erschien mir als eine geeignete Gelegenheit, das Land selbst und die Gesundheitsversorgung in einem der ärmsten Länder der Welt (das durchschnittliche Jahreseinkommen beträgt 250 US-Dollar) kennenzulernen. Vorbereitung Als deutscher Staatsbürger benötigt man zurzeit kein Visum, solang man bei der Einreise Tourism als Hauptzweck der Reise angibt. An Impfungen sind erforderlich bzw. empfehlenswert: Gelbfieber, Meningokokken A C W135 Y, Typhus, Rabies. Ich selbst habe auch noch den relativ neuen Cholera-Impfstoff Dukoral genommen, da dieser auch einen teilweisen Schutz gegen ETEC-assozierte Gastroenteritiden bietet (die Studienlage hierzu ist jedoch nicht allzu umfangreich/qualitativ gut), in Deutschland ist eine Anwendung mit dieser Indikationsstellung zurzeit ein Off- Label-Use. Ansonsten ist eine Malariaprophylaxe nicht nur empfehlenswert, sondern absolut notwendig. Neben Repellent (50% DEET), Moskitonetz, langer Kleidung nach Anbruch der Dämmerung heißt dies auch eine medikamentöse Prophylaxe durchzuführen. Ich persönlich habe mich für Doxycyclin entschieden und habe keine negativen Erfahrungen gemacht, auch nicht bezüglich der Phototoxizität. Da man je nach Famulatur auch häufig mit Patienten mit (offener) Lungentuberkulose zu tun hat, empfiehlt es sich ggfs. seine Reaktion auf einen Mendel-Mantoux-Test vorher feststellen zu lassen. Dringend empfehlen möchte ich auch, insbesondere wenn man in der Chirurgie oder der Gynäkologie famulieren sollte, sich eine HIV-Postexpositionsprophylaxe und eine Brille zum Schutz der Augen mitzunehmen! Als Versicherungen sind eine Auslandskrankenversicherung und eine Malpractice Insurance notwendig, beides habe ich über MLP (Angebot StudentMed ) kostenfrei bekommen. Auch über eine Gepäckversicherung sollte man nachdenken. Geld kann man in Banken oder sogenannten Forex-Büros (diese bieten meist etwas bessere Raten, es gibt sie aber nur in Kigali) tauschen. Auf der Straße sollte man kein Geld tauschen, weil man immer versuchen wird, Euch zu betrügen. Momentan liegt der Wechselkurs bei ungefähr 800 Ruandischen Francs pro Euro. Ich würde empfehlen pro Woche circa 125 Euro einzuplanen, damit kann man problemlos umfangreich reisen und sich relativ teure Luxusteuer (Trinkwasserflaschen, Softdrinks, Taschentücher, Kekse) leisten. Verkehrsverbindungen Nach der endgültigen Zusage aus Ruanda habe ich den Flug gebucht. Dieser ist sehr teuer (je nach Fluggesellschaft und Zeitraum 900 bis 1500 EUR). Als Fluggesellschaften gibt es nur zwei Möglichkeiten, wenn man nicht mehr als einmal umsteigen möchte: Mit Brussels Airlines von Frankfurt über Brüssel nach Kigali oder mit Ethiopian Airlines von Frankfurt über Addis Abeba nach Kigali. Mit häufigerem Umsteigen sind z.b. auch Seite 1
Flüge mit KLM oder Kenya Airways möglich. Ich selbst bin mit Brussels Airlines geflogen und kann hier nur Positives berichten. Der Rückflug wurde offenbar aufgrund technischer Probleme mit dem Radar am Flughafen Kigali um 24h verschoben, die Fluggesellschaft zahlte dann für alle Gäste eine Nacht mit Vollpension in sehr guten Hotels. Im Land selbst findet der Transport per (Mini-)Bus statt, kleinere Strecken auch mit dem Motorradtaxi, bei letzterem besteht Helmpflicht. Kommunikation Es ist problemlos möglich, für wenig Geld eine ruandische SIM-Karte zu kaufen und mit dieser billig ins In- und Ausland zu telefonieren und sich auch von Deutschland aus anrufen zu lassen. D2 und o2 haben auch ein Roamingabkommen. Unterkunft Über das bilaterale Austauschprogramm bekommt man Unterkunft und Verpflegung kostenlos. Die Unterkunft ist eine Anlage der National University of Rwanda mit fünf Wohnungen, von denen drei für den Austausch bereitstehen, normalerweise zwei Studierende pro Zimmer. Für ruandische Verhältnisse muss man diese als sehr komfortabel bezeichnen, denn es gibt neben richtigen Betten Strom und fließend Wasser (beides fällt aber normalerweise für ein paar Stunden am Tag aus). Die Verpflegung ist so geregelt, dass man Frühstück, Mittagessen und Abendessen in einem nahegelegenen kleinen Hotel essen kann, ebenso kann man im Krankenhaus essen, hier gibt es täglich eine Freisumme von 1000 Francs, was z.b. fürs Mittagessen reicht. Das Essen findet immer in Buffetform statt und besteht überwiegend aus Reis, Nudeln, Kartoffeln, Pommes Frites, gekochten Bananen, Fleisch, Eiern, Spinat, Kohl, Bohnen, Salat, Bananen und Süßkartoffeln. Morgens gibt es Suppen oder verschiedene Backwaren sowie eine Art Tee-Milch-Getränk. Literatur Als Reiseführer empfiehlt sich z.b. der britische Bradt Travel Guide Rwanda, die aktuelle Auflage stammt aus dem Jahr 2006, sodass viele E-Mail-Adressen oder Telefonnummern nicht mehr aktuell sind, mit etwas Mühe findet man einige aktuelle Kontaktdaten aber im Internet. Zur Vorbereitung auf die Landessprache Kinyarwanda empfiehlt sich der Sprechführer aus der Kauderwelsch-Reihe (wer die Schule besucht hat, spricht aber auch Französisch und je nach Alter auch Englisch). Über den Genozid gibt es dutzende Bücher, empfehlen würde ich z.b. Shake Hands With The Devil, 100 Tage und Zeit der Macheten. Es gibt auch einige Filme über das Thema, neben Hotel Ruanda noch die (auf DVD nur englischsprachig zu erhalten) historisch korrekteren Filme Sometimes In April (lief im Frühjahr 2008 auf Arte auf Deutsch unter dem Titel Als das Morden begann ) sowie Shooting Dogs. Mitzunehmen ist das übliche Kittelequipment, zwei Kittel und ein paar Fachbücher. Als spezielles kann ich hier das Oxford Handbook of Tropical Medicine empfehlen. Ggfs. sollte man englischsprachige Bücher auch mehrfach mitnehmen und sie vor Ort verkaufen, denn es ist sehr schwer für Ruander an entsprechende Fachbücher heranzukommen. Seite 2
Reise und Ankunft Ich verbrachte die erste Woche in Kigali und habe das Land kennengelernt, der Transfer nach Butare ist problemlos (halbstündlich von 6 bis 18h Busse ab Kigali, Dauer ca. 2.5h). Vorab hatte ich mit dem ruandischen NEO Kontakt und konnte mit ihm alles für die Ankunft besprechen. Er hat mich dann auch auf Station vorgestellt. Tätigkeitsbeschreibung und fachliche Eindrücke Ursprünglich wollte ich in der Inneren Medizin famulieren, wurde jedoch vor Ort von dem National Exchange Officer gefragt, ob ich aus organisatorischen Gründen auch in die Pädiatrie gehen könnte. Dies habe ich getan und bereue es auch nicht. Der Arbeitstag beginnt morgens um 7.30h mit der Frühbesprechung, in der die Interns (PJler) die Fälle der Nacht vorstellen. Anschließend finden manchmal Fortbildungen oder Fallvorstellungen statt. Dann beginnt die Chefvisite, die auch gleichzeitig den Unterricht für die ruandischen Studenten der Pädiatrierotation darstellt. Diese dauert meist so bis zehn oder elf Uhr. Von 12-14 Uhr ist Mittagspause und danach sind nur noch der diensthabende Arzt und Intern sowie das Pflegepersonal anwesend. Ich war meistens bis 14 Uhr anwesend und habe zusammen mit einem britischen Medizinstudenten selbstständig Kinder untersucht, Untersuchungsbefunde und Röntgenbilder diskutiert etc. und bin dann gegen 17 Uhr nochmal für zwei oder drei Stunden zurückgekommen, um nach etwaigen Neuaufnahmen zu schauen und diese dann ebenfalls selbst zu untersuchen. Invasive Maßnahmen kann man als Student nicht durchführen, Venenpunktionen übernimmt das Pflegepersonal und Lumbalpunktionen werden von den Assistenzärzten vorgenommen. Die Pädiatrie ist relativ klein, üblicherweise sind ca. 50 Patienten anwesend. Es gibt eine Neonatologie mit sechs Inkubatoren (meist mit zwei Kindern belegt), eine Normalstation mit zwei großen Räumen mit je circa 15 Patienten, eine Post-Neonatologie mit circa 10 Betten sowie einige Einzelzimmer und einen Station für mangelernährte Kinder (circa 50% in Ruanda). In der Pädiatrie ist anders als in den meisten anderen Abteilungen die Dienstsprache weitestgehend Englisch, da der ugandische Chefarzt, der zuvor in Südafrika gearbeitet hat, kein Französisch spricht. Kinyarwanda wird nur gesprochen, wenn man die Patienten befragt. Die häufigsten Krankheitsbilder sind schwere Bronchopneumonien, Tuberkulose, AIDS, Leukämie, Gastroenteritiden und komplizierte Malaria (die einfachen Fälle werden alle in Health Centers oder District Hospitals behandelt). Als Diagnostik stehen nur einfache Laboruntersuchungen (dauern jedoch mindestens fünf Stunden) sowie Röntgen zur Verfügung. Therapeutisch können die meisten Krankheitsbilder behandelt werden, leider jedoch nicht alle, so dass z.b. Kardiomyopathien oder Leukämien ein Todesurteil für den Patienten darstellen. Leider gibt es auch sehr viele Kinder, die ohne Prophylaxe von ihren HIV-positiven Müttern geboren werden und dann im Alter von wenigen Wochen oft schwerste Komplikationen (PCP, cerebrale Prozesse) entwickeln. Es ist auch möglich, einen Tag einmal in einer anderen Abteilung, z.b. der Chirurgie zu verbringen oder in ein District Hospital zu gehen, was ich beides sehr empfehlen kann. Nachtdienste sind nach Absprache auch möglich, in der Pädiatrie werden nachts aber nur relativ wenige Kinder aufgenommen. Auf jeden Fall sollte man auch die Gelegenheit nutzen, auf der neonatologischen Station Frühgeborene zu untersuchen und die recht häufigen Fehlbildungen (z.b. viele Spina bifida-fälle aufgrund Folsäuremangels) kennenzulernen. Seite 3
Für die Famulatur in der Pädiatrie möchte ich dringend empfehlen auch wenn man nicht viel invasiv machen kann und aufgrund der Sprachbarriere Patienten nicht eigenständig betreut nicht in den ersten klinischen Semestern dort hinzugehen, da man neben der genannten sehr begrenzten apparativen Diagnostik nur seine klinischen Skills für die Diagnostik zur Verfügung hat und beispielsweise Auskultationsbefunde gut bewerten können sollte. Auch sieht man viele Sachen, die vor Ort gemacht werden, aber nicht dem medizinischen Stand der Wissenschaft entsprechen: So werden z.b. Medikamente eingesetzt, die keinen wissenschaftlich erwiesenen Effekt haben und aufgrund ihrer Nebenwirkungen bei uns nicht mehr zugelassen sind oder selbst einige Fachärzte sind nicht in der Lage, eine Spastik zu erkennen. Auch werden Lumbalpunktionen bei klaren Zeichen für eine Hirndrucksteigerung durchgeführt. Daher sollte man von Diagnostik und Therapie gute Kenntnisse haben und nicht alles, was man sieht einfach blind glauben. Land und Leute Man kann viel, günstig und einfach per Minibus reisen und sehr unterschiedliche Sachen kennen lernen, so z.b. die Nationalparks, die Genozidgedenkstätten (unbedingt sollte man die Central Memorial Site in Kigali und das Denkmal in Murambi sehen), Museen etc. Gorilla Tracking ist jedoch sehr teuer (500 USD) und der Preis soll im nächsten Jahr auf 1000 USD angehoben werden. Die Ruander sind sehr nett und freundlich, häufig wird man einfach auf der Straße angesprochen. Der Ausdruck für einen Weißen ist Umuzungu und man wird häufig so angeredet und hört fast überall Leute über einen sprechen. Auf dem Land ist man vor allem für Kinder eine Attraktion, diese kommen dann oft in Scharen angelaufen und fassen einen an, um zu schauen, ob die Hautfarbe wirklich echt ist. Häufig wird man auch aufgefordert ein Foto zu machen. Gerade in diesen Situationen sind ein paar Worte Kinyarwanda Gold wert! Fazit Ich kann jedem eine Famulatur in Ruanda empfehlen. Sowohl medizinisch als auch persönlich wird dieses ein unvergessliches Erlebnis werden! Zum Abschluss noch drei Hinweise: -Man sieht überall Menschen, die Folgen des Genozids zeigen (abgetrennte Extremitäten, Machetennarben etc.), über den Völkermord selbst kann man relativ problemlos sprechen, sollte Unbekannte aber nicht nach ihrer (Pseudo-)Ethnie fragen und auch die Begriffe Hutu und Tutsi in der Öffentlichkeit nicht verwenden. -Es gibt viele Bettler, die einen Umuzungu, was für einen Ruander immer und zu Recht mit sehr reich gleichzusetzen ist, ansprechen. Ich habe einen ruandischen Freund einmal gefragt, ob man diesen Geld geben sollte, er bejahte dies vehement (und gibt auch selbst das wenige Geld, das er manchmal übrig hat), denn eine Sozialhilfe gibt es nicht: You know, if you are poor in this country, you are supposed to die -An meinem letzten Tag fragte ich den Chefarzt der Pädiatrie, ob ich in diesen Bericht Sachen erwähnen sollte, die deutsche Studierende vielleicht mitbringen könnten. Er überlegte einen Moment und bat mich dann dieses Statement hier widerzugeben: Don t bring material, I don t want them to come with a feeling of superiority. Seite 4
You can t erase the poverty here and I think the best for all of us is if their time here is a opportunity for mutual learning and understanding.. Seite 5