CONFIDENTIEL PERSONLICHE DATEN Ziel dieses Fragebgens ist, Auskünfte über Ihren derzeitigen und früheren Gesundheitszustand zu erhalten und dem Arzt diesbezügliche Infrmatinen zur Verfügung zu stellen. Dieser vertrauliche Fragebgen ermöglicht dem Arzt, sich auf die medizinischen Aspekte, die Sie persönlich betreffen, zu knzentrieren und gezielte Untersuchungen vrzunehmen. Bitte füllen Sie diesen Fragebgen srgfältig bei sich zu Hause aus und bringen Sie ihn am Tag Ihrer Untersuchung mit. Falls Sie sich nicht sicher sind, wie Sie eine Frage beantwrten sllen, dann lassen Sie diese Frage einfach aus und weisen Sie den Arzt vr der Untersuchung darauf hin Sllte in letzter Zeit ein Check-up bei Ihnen durchgeführt wrden sein, s füllen Sie bitte nur die wesentlichen Infrmatinen aus die sich seither geändert haben. Name:.. Mädchenname:.. Vrname :.. Geburtsdatum :.. Geschlecht: M W Szialversicherungsnummer : Privatanschrift:.. Arbeitgeber.. Beruf: :.. Eintrittsdatum: Hausarzt:.. NB : Für den medizinischen Teil, wenn Ihre Antwrt ja ist, bitte ankreuzen, wenn nein einfach das Feld ffenlassen. www.astf.lu 1
Persönliche Vrgeschichte: * Litten Sie in der Vergangenheit an schwerwiegenden Erkrankungen, die eine ärztliche Behandlung erfrderlich machten Wenn ja, um welche Krankheit(en) handelte es sich? Ø Krankheiten Ø Datum... * Hatten Sie schn chirurgische Eingriffe? Wenn ja, welche? Ø Chirurgische Eingriffe Ø Datum... * Sind Sie an Allergiker? Wenn ja, welche Allergien?:...... *Leiden Sie an einer chrnischen Krankheit, für die Sie täglich Medikamente einnehmen? (z.b. Bluthchdruck, Diabetes, Chlesterin, Osteprse)....... www.astf.lu 2
Familienvrgeschichte JA Bemerkungen * Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein? Schlafmittel Beruhigungsmittel Antidepressiva Mittel gegen Bluthchdruck Mittel gegen Diabetes Medikamente gegen Chlesterin Medikamente für das Herz Medikamente für den Magen Medikamente für die Lungen Andere (bitte angeben welche) * Leidet jemand in Ihrer Familie unter flgenden Krankheitserscheinungen? Wenn ja, geben Sie bitte den Verwandtheitsgrad an. Herzinfarkt... Hirndurchblutungsstörung ( «Hirnschlag») :... Bluthchdruck... Diabetes... Hyperchlesterlämie... Darmkrebs («Dickdarm»):... Brustkrebs... Gebärmutterkrebs... Andere Krebsarten... Snstige... www.astf.lu 3
Allgemeiner Gesundheitszustand Ja Bemerkungen Fühlen Sie sich in einem schlechten gesundheitlichen Zustand? Haben Sie während der letzten Mnate zugenmmen? Wenn ja, wieviel? Haben Sie während der letzten Mnate abgenmmen? Wenn ja, wieviel? Haben Sie Schlafstörungen? Leiden Sie in letzter Zeit unter starker Müdigkeit? Leiden Sie in letzter Zeit unter Appetitl- sigkeit Fühlen Sie Druck der Schmerzen in der Brust? Haben Sie (verstärktes) Herzklpfen? Haben Sie Ohnmachtsanfälle? Haben Sie Krampfadern? Leiden Sie unter hartnäckigem Husten? Snstiges? www.astf.lu 4
Verdauungsapparat / Nieren. Ø Verdauungsapparat Ja Bemerkungen Haben Sie Verdauungsstörungen? Haben Sie Verdauungsprbleme (Duch- fall, Verstpfung)? Haben Sie Magenkrämpfe der Magen- brennen? Haben Sie Blut im Stuhl? Leiden Sie an Hämrrhiden? Snstiges? Ø Nieren Ja Bemerkungen Haben Sie Schwierigkeiten beim Harnlas- sen? Leiden Sie an Inkntinenz? Snstiges? www.astf.lu 5
Bewegungsapparat / Dermatlgie / Stress Ø Bewegungsapparat Ja Bemerkungen Leiden Sie unter Gelenkschmerzen? Leiden Sie unter Rückenschmerzen? Wenn ja, w genau? Snstiges? Ø Dermatlgie Ja Bemerkungen Haben Sie Muttermale, die sich in letzter Zeit verändert haben? Haben Sie Veränderungen an Ihrer Haut festgestellt? Snstiges? Ø Stress * Haben Sie charakterliche Veränderungen bei sich festgestellt? Oui Nn * Fühlen Sie sich deprimiert? Oui Nn * Haben Sie Prbleme in Ihrem Berufsleben? Oui Nn * Haben Sie Prbleme in Ihrem Privateben? Oui Nn www.astf.lu 6
Gynäklgie (Fragebgen ausschließlich für Frauen) Ø Gynäklgie *Suchen Sie regelmäßig einen Gynäklgen auf? Datum des letzten Abstrichs Datum der letzten Mammgraphie Oui Cmmentaire.. Waren Sie schn schwanger? Anzahl der Schwangerschaften: Zahl der Kinder: Hatten Sie Prbleme während der Schwangerschaft? Sind Sie in den Wechseljahren? Wenn ja, machen Sie eine hrmnelle Behandlung Tragen Sie eine Spirale? Nehmen Sie Verhütungsmitte, wie z.b. die Pille?........ www.astf.lu 7
Tabak / Alkhl / Körperliche Betätiging Ø Tabak * Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja : seit wann?... Anzahl an Zigaretten der Zigarren / Tag :... Haben Sie schn versucht, mit dem Rauchen aufzuhören? Wie ft? :... * Haben Sie früher geraucht? Ja Nein Wenn ja: Wann haben Sie aufgehört? :... * Wllen Sie mit dem Rauchen aufhören? Ja Nein Ø Alkhl * Wie ft trinken Sie Alkhl? : täglich wöchentlich gelegentlich * Möchten Sie, Ihren Alkhlknsum zu verringern? Ja Nein. Ø Körperliche Betätigung * Betreiben Sie eine der mehrere Sprtarten? Ja Nein Wenn ja : welche?... Wie ft?... * Benutzen Sie die Treppen anstelle des Aufzuges? Ja Nein * Möchten Sie Ihre körperliche Fitness verbessern? Ja Nein www.astf.lu 8
Ernährung Ø Ernährung *Wie regelmäßig nehmen Sie flgende Mahlzeiten ein?: Frühstück : Niemals Manchmal Täglich Mittagessen : Niemals Manchmal Täglich Abendessen: Niemals Manchmal Täglich *Essen Sie : Täglich 1x pr 2x pr 3x pr Nie Wche Wche Wche Obst-Gemüse Fisch Weißes Fleisch Milchprdukte Sandwich Fertiggerichte Süßwaren / Gebäck *Trinken Sie? : Fruchtsäfte: Niemals Manchmal Täglich Limnaden : Niemals Manchmal Täglich Milch : Niemals Manchmal Täglich *Sind Sie Vegetarier? Ja Nein * Knabbern Sie zwischen den Mahlzeiten? Ja Nein * Gehen Sie zu Geschäftsessen? Ja Nein Wenn ja, wie ft pr Wche?... *Möchten Sie abnehmen? Ja Nein *Möchten Sie sich besser ernähren? Ja Nein www.astf.lu 9
Diverses / Snstiges Ø Diverses Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis mit. Gibt es andere Themen, die Sie mit dem Arzt besprechen möchten?............ Ø Snstiges * Leiden Sie unter? : Ohrensausen Oui Nn Migräne Oui Nn Schwindel Oui Nn Verdauungsstörungen Oui Nn Juckreiz Oui Nn Kribbeln in Armen und Beinen Oui Nn Gedächtnisstörungen Oui Nn Blähungen/Uebelkeit Oui Nn www.astf.lu 10
Anmerkungen www.astf.lu 11
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