Störung des Sozialverhaltens An der Grenze zwischen Therapie und Pädagogik

Landesnervenklinik Sigmund Freud Störung des Sozialverhaltens An der Grenze zwischen Therapie und Pädagogik Dr. Christoph Göttl Psychiatrische Erkrankung und Störung des Sozialverhaltens ADHS Sprachentwicklungsstörung Psychiatrische Erkrankung und Störung des Sozialverhaltens Intellektuelle Minderbegabung Organische Psychosyndrome, die von Dissozialität begleitet werden (F0) Abhängigkeitserkrankungen (F1) als Sekundärfolge und bei Beschaffungskriminalität Psychiatrische Erkrankung und Störung des Sozialverhaltens Zwangserkrankung, vorwiegend Zwangshandlungen (F42) Manisch-depressive Erkrankung (F30) Depression (F31, F32) PTSD oder Anpassungsstörungen (F43.1/F43.2), z.b. nach sexuellem Mißbrauch Psychiatrische Erkrankung und Störung des Sozialverhaltens Persönlichkeitsstörungen Borderline-Persönlichkeitsstörung Histrionische und hysterische Persönlichkeitsstörung Störung des Sozialverhaltens Dissoziale, antisoziale Persönlichkeitsstörung Narzistische Persönlichkeitsstörung 1

Störung des Sozialverhaltens: Leitsymptome Störung des Sozialverhaltens: Definition Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause. Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 2. überarbeitete Auflage 2003 - ISBN: 3-7691- 0421-8 Verletzung der Grundrechte Anderer Verletzung der wichtigsten altersentsprechenden Normen und Gesetze Mind. 6 Monate Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003. Störung des Sozialverhaltens: Definition Verhalten im Wesentlichen entkoppelt von aktuellen Ereignissen, jedoch Schwankungen der Ausprägung weiterhin abhängig von aktuellen Ereignissen Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003. Beginn Kindheit Untergruppen: Alter wesentlich mehr Jungen als Mädchen häufig körperliche Aggression häufig gestörte Peer- Beziehungen eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Beginn Adoleszenz mehr Jungen als Mädchen seltener aggressives Verhalten bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. In welchem Lebensalter geschehen die meisten Gewalttaten? Prognose (I) Beginn zwischen später Kindheit und frühem Jugendalter, selten nach dem 16. Lebensjahr Ungünstige Prognose: bis zu 50% im Erwachsenenalter noch dissoziale Persönlichkeitsstörung Mannheimer Längsschnittstudie: von allen 13jährigen Dissozialen waren im Alter von 18 Jahren noch 76% psychiatrisch auffällig, mit 25 Jahren noch 55%, überwiegend mit dissozialer Symptomatik Beste Voraussagewerte für Dissoziales Verhalten mit 25 hatten: Disziplinstörungen in der Schule (Prävalenz x4) Schuleschwänzen in der 2. Klasse (x7) Häufige Wutanfälle (x2) Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. 2

Prognose (II) Eine Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter, erhöht im Erwachsenenalter das Risiko für: dissoziale Persönlichkeitsstörung Abhängigkeit affektive Störung Angststörung somatoforme Störung Scheidung (x 3) Arbeitslosigkeit (x 10) häufige Arbeitsplatzwechsel ungelernte Tätigkeiten keine zuverlässigen Freunde Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. ungünstigere Prognose bei: Prognose (III) frühem Beginn hohem Ausprägungsgrad hohe Symptomzahl breite Streuung der Symptome über verschiedene Bereiche Aggressivität fehlende soziale Beziehungen wiederholte Kontakte mit der Polizei antisoziale Persönlichkeitsstörung bei den Bezugspersonen kombinierter hyperkinetischer Störung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Körperverletzung und Raub 8.-14.Lj Untertypen Aggressiv-vielschichtiger Typ A Nicht-aggressiver Typ B Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 neurobiologische Hemmung im behavioralen Inhibitionssystem Gefahr, Angst und Strafe hemmen nicht hohe Empfänglichkeit für Belohnung Konflikte mit dem Gesetz innerhalb devianter Jugendcliques Bestrafung gleich wirksam wie Belohnung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. In welchem Lebensalter geschehen die meisten Straftaten? Körperliche Misshandlung In Österreich jährlich 100.000 Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 3

Körperliche Misshandlung 51% der Kinder 0-4 Jahre 26% der Kinder 4-10 Jahre 23% der Kinder 10-16 Jahre Körperliche Misshandlung Trauma Typ II nach Leonore Terr 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Jugendgewalttäter, die elterliche Gewalt in der Kindheit erlebten Gewalt geht mit der Erwartung von Feindschaft einher: Wer Angst macht, hat Angst Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Neurobiologie Trauma Teufelskreis nach Döpfner Aufforderung nicht befolgt befolgt Drei Streßreaktionen: 1.) erste Abwehrreaktion: Acetylcholin 2.) Flight or Fight: (Nor-)Adrenalin 3.) Freeze: Cortisol Wiederholung der Aufforderung nicht befolgt Eltern drohen nicht befolgt befolgt befolgt Eltern gehen zu anderer Tätigkeit über Sequentielle Traumatisierung führt zur schnellen Bahnung dieser Reaktionen Eltern ratlos Eltern aggressiv Eltern geben nach Döpfner, M; Schürmann, S; Lehmkuhl, G: Wackelpeter und Trotzkopf. BeltzPVU 2000. 4

Inkonsistenz der Eltern und Gewalt durch Jugendliche Deviante Entwicklung nach Patterson Lehmkuhl, U; Lehmkuhl, G; Döpfner M: Gewaltprävention bei Kindern und Jugendlichen. Frühe Verhaltensindikatoren, Verlauf und Interventionsansätze. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz Vol 45, Nr 12. Springer Berlin-Heidelberg 2002. Pfeiffer, C.; Wetzels, P.; Enzmann, D. (1999): Innerfamiliäre Gewalt gegen Kinder und Jugendliche und ihre Auswirkungen. KFN Forschungsberichte Nr. 80. Abteilung Hannover:KFN für n=15.000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Beeinflusst die Ablehnung von Gewalt durch Erwachsene die Gewalt Jugendlicher? Verringert positive Zuwendung Gewalt? Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Pfeiffer, C.; Wetzels, P.; Enzmann, D. (1999): Innerfamiliäre Gewalt gegen Kinder und Jugendliche und ihre Auswirkungen. KFN Forschungsberichte Nr. 80. Abteilung Hannover:KFN für n=15.000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Abteilung Landesnervenklinik für Kinder- Sigmund Jugendpsychiatrie Freud Graz Die Weitergabe von Gewalt über die Generationen Erklärungen psychotherapeutischer Schulen (1) Täterintrojekt: - ein Täteranteil wird ins eigene Selbst übernommen - Macht ist besser als Ohnmacht - wenn Unlust/Frustration und Angst zusammenkommen, entsteht Aggression (Psychoanalyse) Selbstwertkonflikt: Minderwertigkeits- und Überwertigkeitskomplex (Alfred Adler) Die Weitergabe von Gewalt über die Generationen Erklärungen psychotherapeutischer Schulen (2) Gelernte Rolle Nachahmung (Verhaltenstherapie) Die Sehnsucht nach Aufmerksamkeit Eine Watsche ist auch eine Streicheleinheit (Transaktionsanalyse Eric Berne) 5

TherapeutInnen Heilsame Begegnung Positive Zuwendung mit Freude und Sympathie statt Macht oder Bedrohung Soziale Referenzierung Regulation der Aufmerksamkeit und Distanz Vorhersehbare, natürliche Konsequenzen Struktur Traumatherapie PatientInnen Stress regulieren lernen: Notfallskoffer Selbstwirksamkeit Mut zu vertrauen Therapeutische Ansätze bei impulsiv-aggressiven Störungen medikamentös: Risperidone (bis 2,5 mg) +/- MPH Aripiprazol Valproinsäure pädagogisch: Strukturierung kontingente Reaktion auf Verhalten Training sozialer Kompetenz Schaffung einer beruhigenden Atmosphäre Psychotherapie: Verbesserung der Selbstkontrolle Verstärkerpläne Behandlung komorbider emotionaler Störungen Therapeutische Ansätze bei ängstlich-aggressiven Störungen Psychotherapie: Veränderung der psychischen Struktur hin zu einer flexibleren Impulskontrolle. Behandlung komorbider emot. Störungen. bei PTSD: Traumatherapie (z.b. EMDR) pädagogisch: Schaffung einer angstfreien Atmosphäre rechtzeitige Deeskalation bei emotional aufgeheizten Situationen medikamentös: Sinnvoll: AN (Risperidon, Ziprasidon, Quetiapin, Buspiron) Therapeutische Ansätze bei instrumentell-aggressiven Störungen In der Regel keine Indikation für stationäre Behandlung! pädagogisch: Vermittlung von neuen Erfahrungen: - Setzen klarer Grenzen (Machtverlust) - nur Handlungen zählen, nicht Worte - Belohnung prosozialen Verhaltens - Loslösung aus devianten Peer-Gruppen psychotherap.: - Verbesserung der Bindungsfähigkeit - Förderung der Gewissensbildung - emotionale Nachreifung - Erschütterung der psychischen Struktur medikamentös: in der Regel keine Indikation, jedoch positive Berichte für Atomoxetin Die drei Formen der Aggression Typ A: instrumentelle Manipulation von Gefühlen Typ B: Gefühlsüberschwemmung - echte emotionale Erregung Typ C: Eskalation: ungesteuerte maximale Erregung Keine oder wenig Erregung Die Erregungskurve Erregung Maximale Erregung mit aussetzender Selbststeuerung Typ A Typ B Typ C 6

Aggression Typ A: Instrumentelle Aggression Erregungsniveau: niedrig Ziel: persönl. Vorteil (Macht, Besitz, Effekte) Ablauf: gezielt, manchmal geplant Adrenalin Aggression Typ B: Emotionale Überschwemmung Muskeln angespannt Schneller und kräftiger Herzschlag oder verlangsamter Herzschlag Zittern Gesichtsfarbe rot oder blaß Atmung schneller, unregelmäßig, stockend Schwitzen Trockener Mund Sensationen im Magen-Darm-Trakt Heftigkeit der Reaktionen verstärkt Simplifizierung Extreme Reaktionen, radikales Denken Reaktionen auf Nebensächlichkeiten Denkblockaden: Reizselektion, Verzerrung, Überempfindlichkeit, Negativismus, der bis in die Erinnerungsselektion hineinreicht Negative Bewertung des Gegenübers mit Generalisierung Unkoordinierte Sprache Viel Reden oder nicht mehr Reden Laute Stimme Kindliche Denk- und Verhaltensmuster: Schreien, Stampfen oder auf den Tisch schlagen, Wegrennen, Sturheit, Beleidigt- Sein, Schimpfwörter und Drohungen Aggression Typ B: Emotionale Überschwemmung Erregung: erhöht, steigend Ziel: Abbau innerer Anspannung bishin zur Abwehr bedrohlicher Reize Ablauf: szenische Inszenierung einer inneren Befindlichkeit bishin zur Notwehr einer als bedrohlich empfundenen Situation Aggression Typ B: Emotionale Überschwemmung Ziel: Abbau von Anspannung Abwehr bedrohlicher Reize Mittel: Schädigung Anderer wird in Kauf genommen, ist aber nicht Ziel Konflikte: entstehen dadurch, dass Beteiligte meinen, sich verteidigen zu müssen (ihre Freiheit, ihren Besitz, ihre Ehre, ihr eigenes inneres Wohlgefühl) Eskalation: Maximale Erregung Aggressionsspezifische Interventionen Erregung: maximal Ziel: ungesteuert Ablauf: chaotisch Zerstörung von Gegenständen bishin zur schweren Gefährdung von Menschen Typ A (instrumentelle Aggression): - Entziehen der Aufmerksamkeit für Störung - Erhöhen der Aufmerksamkeit für erwünschtes Verhalten - Erlernen alternativer, sozial akzeptabler Möglichkeiten, Aufmerksamkeit zu erhalten. 7

Aggressionsspezifische Interventionen Umgang mit instrumenteller Aggression Jede erfolgreiche Aggressionshandlung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass unangemessenes Verhalten auch in Zukunft gezeigt wird. Aggressionsspezifische Interventionen Typ B (Emotionale Überschwemmung): - Beruhigung der emotionalen Erregung - Während hoher Erregung sind Problemlöseversuche, die auf Einsicht und Kooperationsbereitschaft beruhen, meist wirkungslos - Gespräche über aktuelle Konflikte erhöhen die innere Anspannung und somit das aggressive Verhalten - erst nach Beruhigung der emotionalen Erregung entstehen bessere Möglichkeiten einer konstruktiven Problemlösung - Gemeinsames suchen einer Problemlösung nach Beruhigung Die Erregungskurve Keine oder wenig Erregung Phase 1 Phase 2 Erregung Phase 3 Typ A Typ B Typ C Maximale Erregung mit aussetzender Selbststeuerung Aggressionspezifische Interventionen Eskalation: Maximale ungesteuerte Erregung - Rechtzeitiges Erkennen und Vermeiden in der Eskalationsphase (Phase 1) - Sicherheitsmassnahmen während der höchsten Erregung (Phase 2) - Einfühlsame Begleitung während der Entspannungsphase (Phase 3) Instrumentelle Emotion und echte Emotion Instrumentelle Emotion Echte emotionale Erregung Übergänge: - echt zu instrumentell: Sonst echte Erregung kann teilweise instrumentell genutzt werden (z.b. J.G.) - Instrumentell zu echt: Instrumentelle Drohung kann zu echter extremer Erregung nach Typ C werden (z.b. M.O.) Instrumentelle Emotion und echte Emotion Echtes Typ B-Verhalten kann, wenn der sekundäre Krankheitsgewinn erkannt wird, instrumentalisiert und dadurch mit instrumentellem Typ A vermischt werden. 8

Instrumentelle Emotion und echte Emotion Jeder, der sich ärgert (Typ B), wird geärgert (Typ A) 7 Interventionen bei Eskalation Intervention 1: Schätze das Ausmaß der emotionalen Erregung ein. Intervention 2: Unterscheide zwischen instrumentellen und echten Emotionen Intervention 3: Passe eingesetzte Methoden flexibel den jeweiligen Bedingungen an. Verhaltensweisen sind Prozesse, keine statischen Zustände 7 Interventionen bei Eskalation Intervention 4: Führe Entspannung und Beruhigung herbei Intervention 5: Rege Kommunikation an Intervention 6: Halte verbale und nonverbale Kommunikation aufrecht Intervention 7: Bearbeite und löse Probleme Grundhaltung während Eskalationen Schaffe Zeit und Raum Kommuniziere einfach nur das Notwendige Verhalte dich wertschätzend dir selbst und dem Anderen gegenüber Intervention 1a: Beobachte und beeinflusse das Aktivationsniveau Bsp: aus freundschaftlicher Rangelei wird plötzlich ernsthafte Auseinandersetzung motor. Aktivation führt zu emotionaler und physiologischer Aktivation Bsp: emotionale verbale Auseinandersetzung führt zum Wegrennen und Türknallen emotionale Aktivation führt zu motor. Aktivation Intervention 1a: Beobachte und beeinflusse das Aktivationsniveau Bsp: Teammitglied hat Misserfolgserlebnisse hinter sich. Fühlt sich niedergeschlagen (=emotionale Aktivation). Heute entgleitet ihm die Gruppe. Er deutet dies anders als sonst unter Einfluss seiner akuten Stimmung als Beweis seiner Unfähigkeit (=kognitive Veränderung unter Erregung). Er reagiert erregt auf die Gruppe (=physiologische und emotionale Aktivation). 9

Erfahrungen mit Aktivation Optimal: mittlere Aktivation Motivation und emotionale Beteiligung Zu gering: Provokation vertreibt Langeweile Intervention: konstruktives Aktivationsangebot Zu hoch: a) heftiges, impulsives, mitunter hemmungsloses Verhalten b) Überempfindlichkeit, emotionale Verstrickung Intervention: Abbau der Erregung, z.b. durch regelgeleitete sportliche Aktivität Zu geringe Aktivation Angst, Depression und Entmutigung: lähmend eingeschränkte Aktivation Die Fähigkeit, mit komplexen Problemen umzugehen, ist gehemmt. Frustration und Langeweile führen zu instrumenteller Aggression vom Typ A. Zu hohe Aktivation Handlungen: reflexartig, schnell, heftig, planlos, unüberlegt Reaktionen: verteidigend, härter Wahrnehmung: verzerrt Andere werden bedrohlicher wahrgenommen, als sie sind Problemlösekompetenz eingeschränkt Intervention 1b: Gelassenheit Verhindere den Verlust eigener Professionalität unter dem Einfluß von Emotionen Wir können uns von Emotionen anstecken lassen oder sie Sein lassen Erregung und Betroffenheit führen zu eingeschränktem Denken, verzerrter Wahrnehmung, härteren Gefühlen Lassen wir uns anstecken, werden wir von der Emotion des Anderen beherrscht. Wir werden zu Opfern. Bei Typ A-Aggression war dies das Ziel. Gelassenheit. Bewahre Souveränität. Es ist die Aufgabe des Stärkeren, zu vertrauen. Intervention 1b: Beispiel Fr. P. ist Pädagogin und leitet eine Gruppe von vier verhaltensauffälligen Mädchen. Heute hat sie ein privates Problem, das ihr zu schaffen macht. Sie weiß, daß sie dadurch in einer labilen psychischen Verfassung ist und sehr sensibel reagiert. Nachdem sie einige Male etwas lauter erfolglos auf die Provokationen der Mädchen reagiert hat, bittet sie um Verständnis. Sie sei heute nicht so gut drauf. Für Marianne (16) ist das ein Signal, ihre Verhaltensweisen zu intensivieren. Sie spricht im aggressiven, verletzenden Ton mit der Pädagogin und versucht, sie zur Weißglut zu bringen. Das Verhalten eindeutig instrumentellen Charakter. Sabine (15) ist ebenfalls nicht gut drauf. Das Verhalten der Pädagogin und deren Bekenntnis ist für sie eine Entschuldigung, ihrer eigenen schlechten Laune freien Lauf zu lassen. Sie zeigt eine Mischung von instrumentellem Verhalten und Gefühlsüberschwemmung. Beide Mädchen gehen jetzt vereint auf die Pädagogin los. Diese versucht, sich zu beherrschen, bricht aber dann in Tränen aus und schreit die Jugendlichen an. Die beiden Mädchen beginnen, mit der Pädagogin herumzuschreien. Die Pädagogin bricht die Gruppe ab, weil ein geregelter Kontakt so jetzt nicht mehr möglich ist. Am Nachmittag habe sich die Gemüter wieder beruhigt. Das Konfliktlösungsgespräch verläuft erfolgreich. Beide Mädchen zeigen Einsicht und signalisieren Bereitschaft, sich in Zukunft anders zu verhalten. Sabine bemüht sich sichtlich um eine positive Beziehung zur Pädagogin. Marianne hingegen zeigt zwar auch eine momentane Anpassung, benutzt aber schon am nächsten Tag die Gelegenheit, die Pädagogin zu provozieren und vor allen Anderen zu demütigen. Nach diesen Ereignissen führte das Team zuerst ein Debriefing, dann eine unterstützende Analyse der Eskalation mit der Pädagogin durch. In diesem Falle wurde als Ergebnis eine autoritäre Lösung gewählt, weil Marianne sehr hierarchisch denkt. Marianne mußte sich vor der Gruppe bei der Pädagogin entschuldigen. Zusätzlich erhielt die Pädagogin die Entscheidungskompetenz über die Privilegien Mariannes. Marianne war dieser Pädagogin in Folge hierarchisch eindeutig zugeordnet. Soziale Unterstützung im Team verringert Eskalationen Wirkt beruhigend Stärkt Erhöht die Problemlösekompetenz Wirkt auf die Jugendlichen Verhindert die Übernahme von Rollen in der Gegenübertragung Oder nutzt die Übernahme von Rollen in der Gegenübertragung Verhindert die Inszenierung des Lebens des Jugendlichen in verteilten Rollen auf Station Oder nutzt die Inszenierung des Lebens des Jugendlichen in verteilten Rollen auf Station Unterstütze deine Kollegen. Verhalte dich beruhigend und stärkend Dies schafft eine korrigierende emotionale Erfahrung für den Jugendlichen 10

Räume Intervention 1: Beispiel 1 Spannungen erzeugende Räume - atmosphärelos - unangenehme Temperatur - unbequeme Sitz-, Liegeposition - Zigarettenrauch - Lärm, z.b. andere Gespräche - ständige Unterbrechungen, z.b. durch Hereinkommen Anderer, Telephon - Zeitdruck, Hektik - Warten-Müssen Entspannende Räume - gemütliche Sitz-, Liegeposition - freundliche, Ruhe-anregende Atmosphäre - angenehmes Licht - es wird etwas zu Essen oder zu Trinken angeboten Martin (13) ist seit Wochen in sich gekehrt und gereizt. Er macht kaum noch Hausaufgaben und reagiert aggressiv. Es kommt zu Wutausbrüchen, er läuft weinend weg. Was tun Sie? a) Ich stelle ihn zur Rede und fordere eine Verhaltensänderung, sonst werde es Konsequenzen geben. b) Ich ignoriere sein Verhalten. c) Da dieses Verhalten erst seit einiger Zeit auftritt, rechne ich mit einer depressiven Episode. Ich versuche, mit ihm ins Gespräch zu kommen und wende mich an einen Fachmann. d) Ich kann mir vorstellen, daß er traurig ist. Ich sage ihm, er soll positiv denken, dann sieht alles gleich wieder besser aus. Abteilung für Kinder- Abteilung und Jugendpsychiatrie für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Landesnervenklinik Graz Sigmund Freud Graz Intervention 1: Beispiel 2 Intervention 2: Beispiel Susanne (17) ist offensichtlich unglücklich. Sie habe eine kalte, gefühllose Mutter und eine furchtbare Kindheit gehabt. Sie habe nie jemanden gehabt, der sie geliebt habe. In der WG, in der sie untergebracht ist, interessiere sich keiner für sie. Besonders Fr. K Ihre Kollegin! sei eine kalte Persönlichkeit. Fr. K erinnere Susanne an ihre Mutter. Bei Ihnen ist das anders. Sie sind die einzige Person, der sie momentan vertrauen könne. Susanne weint. Wie reagieren Sie: a) Geschmeichelt und betroffen. b) Sie erinnern sich an die pädagogischen und therapeutischen Fehlgriffe, die sie selbst schon bei ihrer Kollegin Fr. K beobachten mußten. Sie können sich vorstellen, daß ihre eigene Art da besser ankommt. c) Ich sage Susanne, sie solle sich nicht so einschmeicheln. d) Ich spreche meine Kollegin Fr. K an und stelle ihre pädagogischen und therapeutischen Fähigkeiten in Frage. e) Ich höre mit Interesse die Ausführungen an, reagiere aber neutral und rechne damit, daß Susanne jederzeit über mich auch so reden wird, wenn es gut paßt. f) Ich lade ihre Mutter ein und wir führen zu dritt ein klärendes Gespräch. Josefine (16) wird wegen Störung des Sozialverhaltens stationär auf einer KJP behandelt. Zu ihren Symptomen zählen Sturheit und Dominanzbedürfnis. Dabei kann sie durchaus rücksichtslos vorgehen. Sie zeigt keine emotionale Beteiligung über den Zustand ihrer Mutter, die in Psychotherapie geht, weil sie die Situation mit Josefine belastet. Josefine hat heute ein Einzelgespräch mit ihrem Therapeuten. Sie beklagt sich darin bitter über ihre Mutter. Diese sei primitiv und wolle ihr nur Schlechtes. Josefine läßt kein gutes Haar an ihr und verwendet ordinäre Schimpfwörter. Josefine will beurlaubt werden. Der Therapeut ist skeptisch, schlägt aber vor, die Mutter anzurufen, um sie entscheiden zu lassen. Josefine willigt nach einigem Zögern ein. Am Telephon sackt sie in sich zusammen und beginnt zu weinen. Sie fleht: Mami, hol mich hier `raus, ich halte es hier nicht mehr aus! Die Stimme versagt ihr vor Schluchzen. Die Mutter zögert und meint, sie müsse darüber nachdenken. Josefine verlangt, in der Beurlaubung in die Stadt fahren zu dürfen und will dafür Geld von ihrer Mutter. Die Mutter reagiert abwehrend, weil sie schon weiß, daß, wenn sie jetzt nachgibt, weitere Forderungen und Erpressungen die Folge sind. Josefine: Wenn du mich hier nicht `rausholst, bringe ich mich um! Ihr Schluchzen wird immer verzweifelter. Eine junge Mitarbeiterin, die das Mädchen nicht kennt, reicht ihr ein Taschentuch und legt ihr den Arm um die Schulter. Josefine schaut ihr durch die Tränen hindurch tief in die Augen. Die Mitarbeiterin streichelt ihr tröstend über den Kopf und ist sichtlich beeindruckt von ihren eigenen pädagogischen Fähigkeiten. Das Telephonat endet mit der Zusicherung der Mutter, Josefine besuchen zu kommen. Josefine geht in das Atrium, setzt sich hin, raucht und hat lacht mit den Mitpatienten. In der Zwischenzeit kritisiert die junge Mitarbeiterin das ihrer Meinung nach unmenschliche Verhalten der Mutter. Auch der Therapeut wird wegen seiner emotionalen Distanz, mit der er den Vorgang verfolgt hat, spürbar wortlos verurteilt. 11