ANAMNESEBOGEN Alle Angaben sind freiwillig. Sollten Sie zu einigen Punkten keine Angaben machen wollen, dann füllen Sie bitte die Felder mit k.a. (keine Angabe) oder unbekannt, aus, anstatt Felder freizulassen. Vorzustellendes Kind/Jugendliche/r : Name, Vorname des Kindes!!! Geburtsdatum! Geschlecht!! Geburtsort Adresse siehe Behandlungsvertrag. Name der Krankenkasse!!!!! mitversichert bei (Name) Behandelnder Kinder-/Hausarzt: Vorstellungsgrund (ggf. Rückseite verwenden): Seit wann bestehen die Beschwerden/die Symptomatik: Was hat bisher geholfen, womit haben Sie sich bisher geholfen: Was könnten Ihrer Meinung nach mögliche Ursachen, Auslöser und Zusammenhänge der Beschwerden sein? Waren Sie bereits mit Ihrem Kind oder einem der Geschwister bei uns in Behandlung Nein! Ja, Name: Welches Gefühl macht Ihrem Kind am meisten zu schaffen oder beeinträchtigt die Lebensqualität Ihres Kindes oder der Familie am meisten? Angst/Panikattacken Trauer/Traurigkeit Wut, Zorn Hass Neid Ekel, Übelkeit Scham Schuld Verachtung innere Anspannung/Unruhe abgestumpftes Erleben zwanghafte Handlungen oder Gedanken Albträume/wiederkehrende Träume Verachtung ständiges Grübeln/Wiederkehrende Gedanken Sonstiges: Was macht Ihr Kind bei Angst? Wie oder woran merken Sie, wenn Ihr Kind Angst hat? kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 1 von 9
Leibliche Mutter Name und Vorname!!!!! Geburtsdatum Anschrift falls abweichend von Adresse des Kindes Telefon Festnetz!!! Telefon mobil!!! Emailadresse Staatsangehörigkeit!!! Beruf Höchster (Hoch-)Schulabschluss!!!!! Arbeitgeber Derzeitige berufliche Situation: Zutreffendes bitte einkreisen: ganztags erwerbstätig - teilzeitbeschäftigt - Schichtarbeit - Berentet - im Haushalt tätig - arbeitssuchend in Ausbildung/Umschulung - Sonstige: Beschreiben Sie kurz die gefühlsmäßige Beziehung des Kindes zur Mutter: Leiblicher Vater Name und Vorname!!!!! Geburtsdatum Anschrift falls abweichend von Adresse des Kindes Telefon Festnetz!!! Telefon mobil!!! Emailadresse Staatsangehörigkeit!!! Beruf Höchster (Hoch-)Schulabschluss!!!!! Arbeitgeber Derzeitige berufliche Situation: Zutreffendes bitte einkreisen: ganztags erwerbstätig - teilzeitbeschäftigt - Schichtarbeit - Berentet - im Haushalt tätig - arbeitssuchend in Ausbildung/Umschulung - Sonstige: Beschreiben Sie kurz die gefühlsmäßige Beziehung des Kindes zum Vater: Beziehungsstatus der leiblichen Eltern: verheiratet! geschieden! zusammen lebend! verwitwet! getrennt lebend Mein/Unser Kind wohnt (überwiegend) bei: Mutter Vater Pflegeeltern Adoptiveltern Wohngruppe oder anderen Personen: Name, Vorname, ggf Adresse Wohnheil und Bezugsbetreuer: kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 2 von 9
Weitere wichtige erwachsene Bezugspersonen die mit dem Kind leben oder es maßgeblich mitversorgen, mitbetreuen, z.b. LebenspartnerInnen der Mutter/des Vaters, Stiefmutter, Stiefvater etc. Name und Vorname!!!!! Geburtsdatum ist Lebenspartner(In) der Mutter/des Vaters! Stiefvater/Stiefmutter! Adoptivvater/Adioptivmutter! Pflegevater/Pflegemutter sonstige: Anschrift falls abweichend von Adresse des Kindes Telefon Festnetz!!! Telefon mobil!!! Emailadresse Staatsangehörigkeit!!! Beruf Höchster (Hoch-)Schulabschluss!!!!! Arbeitgeber Derzeitige berufliche Situation: Zutreffendes bitte einkreisen: ganztags erwerbstätig - teilzeitbeschäftigt - Schichtarbeit - Berentet - im Haushalt tätig - arbeitssuchend in Ausbildung/Umschulung - Sonstige: Beschreiben Sie kurz die gefühlsmäßige Beziehung des Kindes zur o.g. Person: 2. Weitere wichtige Bezugspersonen z.b. LebenspartnerInnen der Eltern: Name und Vorname!!!!! Geburtsdatum ist Lebenspartner(In) der Mutter/des Vaters! Stiefvater/Stiefmutter! Adoptivvater/Adioptivmutter! Pflegevater/Pflegemutter sonstige: Anschrift falls abweichend von Adresse des Kindes Telefon Festnetz!!! Telefon mobil!!! Emailadresse Staatsangehörigkeit!!! Beruf Höchster (Hoch-)Schulabschluss!!!!! Arbeitgeber Derzeitige berufliche Situation: Zutreffendes bitte einkreisen: ganztags erwerbstätig - teilzeitbeschäftigt - Schichtarbeit - Berentet - im Haushalt tätig - arbeitssuchend in Ausbildung/Umschulung - Sonstige: Beschreiben Sie kurz die gefühlsmäßige Beziehung des Kindes zur o.g. Person: kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 3 von 9
Geschwister: alle leiblichen, Halb-, Stiefgeschwister und zusätzlich alle weiteren im Haushalt dauerhaft lebenden Kinder, ggf Rückseite benutzen Name, Vorname! geboren am! Schule/Beruf! körperliche/seelische Auffälligkeiten/Erkrankungen 1. 2. 3. 4. Erkrankungen und Vorerkrankungen Ihres Kindes: Hatte Ihr Kind im letzten halben Jahr häufig körperliche Beschwerden? zb Kopfweh, Bauchweh, Übelkeit, hohe Infektanfälligkeit, Probleme mit irgendeinem Organ wie Herz, Lunge, Haut, Gelenken usw nein!! ja, wenn ja, welche: Hat Ihr Kind eine chronische Erkrankung? nein!! ja, welche:!! ja, seit: Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? nein!! ja, welche (Name des Präparates und der Dosierung) Allergien und/oder Medikamentenunverträglichkeit: nein!! ja, und zwar auf: mit folgender Reaktion: Krankenhausaufenthalte nein!! ja: Name Krankenhaus, in welchem Alter und wofür? zb Operationen, Schädelhirntrauma, Gehirnhautentzündungen? Erkrankungen in der Familie: Gibt es körperliche Erkrankungen in der Familie (Eltern, Geschwister, Großeltern etc.)? nein! ja! Wenn ja, welche Erkrankungen und bei wem? Gibt es psychische Erkrankungen in der Familie (Eltern, Geschwister, Großeltern etc.) vor? zb. Selbsttötungsversuche, Suchterkrankungen, Nervenzusammenbruch, Psychiatrische Klinikaufenthalte, Depression, Angststörung, Persönlichkeitsstörung nein! ja! Wenn ja, wer ist/war betroffen und mit welcher Erkrankung? kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 4 von 9
Frühkindliche Entwicklung: Schwangerschaft: künstliche Befruchtung: Ja Nein Anzahl vorausgegangener Schwangerschaften: davon Fehlgeburten oder/und Totgeburten Schwangerschaftskomplikationen? Nein Ja Wenn ja, welche? Befinden der Mutter während der Schwangerschaft:! seelisch:! körperlich: Geburt (bitte ggf. dem gelben Vorsorgeheft entnehmen): Geburt erfolgte in der Schwangerschaftswoche! Geburtsgewicht: Geburtslänge: Kopfumfang (s. U2) : Vaginalgeburt! Kaiserschnitt! Saugglocke! Zange Apgar-Werte: / / Gab es Komplikationen bei der Geburt? nein! ja, folgende: Stillen: nein! ja, bis zum Alter von: Monaten. Auffälligkeiten im 1. Lebensjahr (Zutreffendes ankreuzen; mehrere Antworten möglich): Viel Schreien! Ein-/Durchschlafstörungen! Blickkontakt vermeidend Fütter-/Gedeihstörungen! Körperkontakt vermeidend! Unfokussiert emotionaler Kontakt zum Baby war schwierig übersensibel gegenüber Sinneseindrücken (z.b. Licht, laute Geräusche, Berührung): Sonstige Bedenken: Hatte die Mutter (oder die Haupt-Bezugsperson des Kindes) eine Depression oder depressive Phase seit Geburt des Kindes? nein! unbekannt ja, es war im Alter des Kindes von Monate bis Monate Außerhäusliche Betreuung des Kindes während des Vorschulalters ist/war: Krabbelgruppe Tagesmutter! Kindergarten!! Integrationskindergarten andere: Besuch im Alter von bis Jahren Auffälligkeiten während dieser außerhäuslichen Versorgung, insbesondere im Kindergarten? nein, keine ja und zwar (Zutreffendes bitte einkreisen): Trennungsangst - Kontaktstörungen - Spielstörungen - sehr unruhiges Verhalten - Aggression Sonstiges: kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 5 von 9
Weitere Entwicklung: (Zutreffendes bitte jeweils einkreisen bzw ankreuzen) Sprachentwicklung (Mehrfachnennungen möglich) unauffällig erste Worte mit: Monaten erste Sätze mit: Monaten Mehrsprachigkeit: Muttersprache: weitere Sprachen: spricht nicht spricht nicht mehr seit: spricht nicht in bestimmten Situationen, beschreiben: Sprach- und Sprech-Entwicklung auffällig, und zwar mit:! Aussprachefehler - geringer Wortschatz - grammatikalische Auffälligkeit -! scheint nicht zu verstehen, was man meint Motorische Entwicklung: unauffällig Krabbeln mit ca Monaten! Laufen mit Monaten, weiß nicht mehr Grobmotorische Auffälligkeit, und zwar: verzögerte Grobmotorikentwicklung - motorisch ungeschickt Feinmotorik: Hand-Fingermotorik ist: ungeschickt - verkrampft Händigkeit: rechts! links!! wechselnd weiß nicht Sauberkeitsentwicklung: unauffällig Trocken! am Tag!mit Monaten! in der Nacht mit Monaten Sauberkeitsentwicklung nach dem 4. Lebensjahr: Einnässen! nein!! Ja, an ca. Tagen pro Woche! nachts! tagsüber Einkoten! nein!! Ja, an ca. Tagen pro Monat. Hörschwäche: nein!! ja, diagnostiziert im Altern von Monaten Eine HNO-/Pädaudiologische Untersuchung ist erfolgte: ja nein Sehschwäche: nein!! Eine Augenärztliche Untersuchung erfolgte noch nie ja, Brille seit dem Alter von Monaten/Jahren.! letztmalig mit Jahren Krampfanfälle nein! ja, Krämpfe nur mit Fieber Krämpfe auch ohne Fieber ja, erstmalig mit Monaten, letztmalig am Bei Krampfleiden:! Name der mitbehandelnden Ärztin/Arztes: Spielkontakte derzeit: spielt bevorzugt mit:!! Gleichaltrigen! Jüngeren! Älteren! überwiegend Erwachsenen Meine besonderen Beobachtungen und Bemerkungen zum Spielverhalten meines Kindes hier: kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 6 von 9
Schulalter und Schule: Name der derzeitigen Schule: Klassenstufe: Name der Lehrkraft: Welche Schulform besucht das Kind zurzeit? Vorschule Grundschule Hauptschule Realschule Ganztagsbetreuung Gymnasium Gesamtschule Stadtteilschule Förderschule Berufsschule Integrationsmaßnahme Waldorfschule Internat Sonstige: Angaben zum Schulbesuch: regelrecht! -mal wiederholt! Schulwechsel, Anzahl: Abbruch! übersprungen! viele Fehlzeiten zurück gestellt, weil:!! Sonstiges: Auffälligkeiten in der Schule: nein, keine ja, Zutreffendes bitte einkreisen: das Erreichen des Klassenziels ist gefährdet - Aggression - Trennungsangst - Konzentrationsstörungen - Kontaktstörungen - Schulschwänzen - sehr unruhiges Verhalten - Schulverweigerung - Schulangst - Mobbing Leistungsknick seit: Sozialer Rückzug seit, bitte beschreiben: Sonstiges: REBUS/Schulpsychologischer Dienst ist beteiligt nein ja, Name Ansprechpartner/In: Wurde eine Teilleistungsstörung (Leserechtschreibstörung, Rechenstörung) diagnostiziert? nein ja, und zwar von: hat Nachhilfe/Förderung im Fach: Sozialkontakte, Kontakte zu Freunden: das Kind ist gut integriert! unter Gleichaltrigen wenig Freunde! Im Kindergarten oder Schule isoliert, allein Regelmäßige außerschulische Aktivitäten (zb Sport, Musikunterricht, Vereine): nein, keine ja, und zwar (bitte beschreiben): Bindung, Trennung, Trauma: Gab es längere Trennungen von wichtigen Bezugspersonen? nein! ja, im Alter von Wie lange? Warum? Mein Kind hat Folgendes erlebt (Zutreffendes bitte einkreisen): rein körperliche Gewalt - zusätzlich sexuelle Gewalt - war Zeuge von Gewalt an anderen - viele schmerzhafte ärztliche Eingriffe- konnte eine Zeitlang nicht altersgerecht körperlich und/oder emotional versorgt werden: nein, hat nichts davon erlebt!! vermutlich! ja, und zwar im Alter von: passierte Folgendes (bitte beschreiben): kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 7 von 9
Bisherige Inanspruchnahme von Hilfen (Mehrfachnennung möglich) Bitte geben Sie jeweils den Zeitraum von-bis" an, wann die Hilfe in Anspruch genommen wurde: Name TherapeutIn/Einrichtung von---bis Kinder- und JugendpsychotherapeutIn: Kinder- und JugendpsychiaterIn: WOI/Flehmig oder andere Sozial-PädiaterIn Frühförderung: Ergotherapie: Krankengymnastik/Physiotherapie: Logopädie/Sprachförderung : Erziehungsberatungsstelle Gesundheitsamt Sozialamt Jugendamt/ASD schulpsychologischer Dienst/REBUS (Bitte von den o. g. Institutionen jeweils den Bericht/die Berichte mitbringen oder an uns senden lassen. Ggf. erhalten Sie die Berichte von Ihrem Kinderarzt) Für welche Therapieangebote unserer Praxis interessieren SIe sich und/oder Ihr Kind? Die Stärken Ihres Kindes: Was gefällt Ihnen an Ihrem Kind besonders gut? Wo sehen Sie die Stärken und Ressourcen Ihres Kindes? Hamburg, den Unterschrift Sorgeberechtigte Unterschrift Sorgeberechtigter!! Name, Vorname in Druckbuchstaben!!! Name, Vorname in Druckbuchstaben Anhang: Deckblatt zur Versendung dieser Anmeldung an uns kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 8 von 9
Deckblatt zur Versendung dieser Anmeldung an uns: Françoise Thierfelder Fachärztin für Kinder- & Jugendpsychiatrie & -psychotherapie Dorotheenstr 137 22299 Hamburg kjp-thierfelder ANAMNESE! Seite 9 von 9