Sehr geehrte Damen und Herren, bitte nehmen Sie sich für die folgenden Fragen ein wenig Zeit und kreuzen Sie Zutreffendes bitte an. Wenn Sie Fragen haben, so können Sie sich gerne an unsere Mitarbeiter wenden. Vielen Dank! Ihre persönlichen Daten Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Straße / Hausnummer: Postleitzahl / Wohnort: Kontakt E-Mail: Telefon Festnetz: Telefon Mobil: Bitte teilen Sie uns mit, ob Sie privat oder gesetzlich versichert sind: Bitte teilen Sie uns eine Telefonnummer mit, unter der wir Sie oder einen Ihrer Angehörigen nach der Behandlung erreichen können: Beruf: (für einige Berufsgruppen können besondere Voraussetzungen für die Durchführung einer Augenlaserbehandlung gelten. Z.B.: Polizeidienst, Bundeswehr, Piloten/Flugpersonal, Berufssportler, etc.) Arbeiten Sie regelmäßig am Computer: Ja Nein Fahren Sie selbst Auto: Ja Nein Bitte schätzen Sie Ihre Blendempfindlichkeit ein. Entscheiden Sie anhand der folgenden Bewertungsskala. Dabei steht 0 für nicht blendempfindlich und 5 für stark blendempfindlich: Hobbys (speziell Sportarten, bei denen Sie erhöht schlaggefährdet sind, z.b. Boxen, Karate, etc.): Was motiviert Sie zu einem Leben ohne Brille und Kontaktlinsen: Verraten Sie uns, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind: 0 1 2 3 4 5 1
Ihre derzeitige Korrektion Ich trage: Brille Lesebrille Kontaktlinsen weich hart Tageslinsen Monatslinsen Jahreslinsen sphärische Linsen torische Linsen Tag- und Nachtlinsen Korrekturwerte: R sph cyl Achse Add L sph cyl Achse Add Datum des Brillen-/ Kontaktlinsenpasses: Wann haben Sie zum letzten Mal Ihre Kontaktlinsen getragen: Wann wurden zum letzten Mal Ihre Augen von einem Arzt untersucht: am: Jahre / Monate Ihr Sehvermögen und Ihr Wohlbefinden Haben Sie aufgrund Ihres Sehvermögens Schwierigkeiten, im Dunkeln Auto zu fahren (mit Brille / Kontaktlinsen)? überhaupt keine ein wenig mäßig schwerwiegend fahre deshalb nicht im Dunkeln fahre generell nie im Dunkeln Haben Sie Schwierigkeiten, Kleingedrucktes im Telefonbuch, in der Zeitung oder auf Medikamenten zu lesen (mit Brille / Kontaktlinsen)? überhaupt keine ein wenig mäßig schwerwiegend Haben Sie nachts besondere Schwierigkeiten beim Sehen aufgrund von Lichtreflexen oder Lichtschleiern um helle Lichtquellen (mit Brille / Kontaktlinsen)? überhaupt keine ein wenig mäßig schwerwiegend 2
Fragen zu Ihrer Gesundheit Leiden Sie an einer der folgenden Beschwerden an Ihren Augen (bitte ankreuzen): Trockene Augen Ja Nein Schwachsichtigkeit / Amblyopie Ja Nein Doppelbilder Ja Nein Schielen / Schieloperationen / Prismenbrille Ja Nein Keratokonus Ja Nein Grauer Star / Katarakt Ja Nein Grüner Star / Glaukom Ja Nein Erhöhter Augeninnendruck / Okuläre Hypertension Ja Nein Wiederkehrende Hornhauterosion Ja Nein Herpes Simplex der Hornhaut Ja Nein Regenbogenhautentzündung / Iritis Ja Nein Entzündung der mittleren Augenhaut / Uveitis Ja Nein Gürtelrose im Augen- bzw. Gesichtsbereich / Herpes Zoster Ja Nein Altersbedingte Makuladegeneration Ja Nein Netzhauterkrankungen / Netzhautoperationen Ja Nein Hornhauterkrankungen Ja Nein Entzündung des Sehnervens / Neuritis Ja Nein Sind bei Ihnen weitere Augenerkrankungen bekannt oder wurden andere Augenoperationen durchgeführt? Ja Nein Falls ja, welche: Haben Sie schon einmal eine Augeninfektion gehabt, z.b. virale Herpesentzündung der Hornhaut? Ja Nein Falls ja, welche und wann: Verwenden Sie Augentropfen? Ja Nein Falls ja, welche: 3
Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen (Zutreffendes ankreuzen): Hoher Blutzucker / Diabetes Ja Nein Falls ja, verwenden Sie Insulin? Ja Nein Bluthochdruck Ja Nein Rheumatoide Arthiritis / Lupus Ja Nein Schilddrüsenüber- bzw. unterfunktion Ja Nein Infektionserkrankungen (HIV, AIDS, Hepatitis) Ja Nein Hauterkrankungen (Neurodermitis, Akne) Ja Nein Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa) Ja Nein Wundheilungsstörungen Ja Nein Tropenerkrankungen Ja Nein Krebs / Neoplasien Ja Nein Asthma Ja Nein Autoimmunerkrankungen Ja Nein Epilepsie Ja Nein Herzprobleme Ja Nein Haben Sie einen Herzschrittmacher oder einen implantier- Ja Nein ten Defibrillator? Haben Sie irgendwelche anderen gesundheitlichen Probleme? Ja Nein Falls ja, welche: Sind Sie wegen psychiatrischer Beschwerden in Behandlung? Ja Nein Falls ja, bitte erläutern: Reagieren Sie allergisch auf Medikamente / Nahrung / sonstige Stoffe? Ja Nein Falls ja, auf welche: Sind Sie schwanger? Ja Nein Haben Sie in den letzten drei Monaten entbunden? Ja Nein Stillen Sie derzeit? Ja Nein 4
Nehmen Sie die folgenden Medikamente ein (Zutreffendes ankreuzen): Tamoxifen (Nolvadex, Istubal oder Valodex ) Ja Nein Methotrexat Ja Nein Accutane (Isotretinoin, Roaccutan) Ja Nein Amiodarone (Cordarex, Cordarone) Ja Nein Sumatriptan (Imigran) Ja Nein Immunsuppressiva Ja Nein Präparate zur Blutverdünnung (z.b. Plavix, Iscover, Marcumar / Falithrom, ASS, Aspirin) Ja Nein Heparinspritzen (z.b. Embolex, Heparin, Clexane) Ja Nein Prostatamedikamente (z.b. Tamsulosin) Ja Nein Diabetesmedikamente Ja Nein Nehmen Sie weitere Medikamente regelmäßig ein? Ja Nein Wenn ja, listen Sie diese bitte auf: Es ist für uns sehr wichtig, über Ihren Gesundheitszustand informiert zu sein. Natürlich behandeln wir diese Informationen streng vertraulich. Falls Sie weitere Fragen zu diesem Fragebogen haben wenden Sie sich bitte an uns. Bitte unterschreiben Sie diesen Fragebogen, um so die Richtigkeit Ihrer Angaben zu bestätigen. Einwilligung zur Speicherung personenbezogener medizinischer Daten durch die Optical Express AG Für die Messungen und Untersuchungen sowie die Vorbereitung der operativen Geräte, benötigen wir medizinische Daten Ihres Laser-Chirurgen. Um die Behandlungsdaten erfassen zu können, ist es notwendig, die medizinischen Daten in personenbezogener Form zu speichern. Die Nutzung erfolgt unter voller Wahrung des Datenschutzes. Nach den gesetzlichen Bestimmungen ist es erforderlich, dass zur Übermittlung und Speicherung personenbezogener Daten eine schriftliche Einwilligung gegeben wird. Ihre Einwilligung ist freiwillig. Selbstverständlich entstehen Ihnen für den Fall, dass Sie Ihre Mitwirkung versagen, keinerlei Nachteile. Sie können ihre Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen. Bitte geben Sie uns durch ihre Unterschrift im Folgenden ihre Einwilligung: Ich erteile hiermit die Zustimmung zu der oben beschriebenen Datenübermittlung, Speicherung und Auswertung meiner Daten im Rahmen der anstehenden Operation bei Optical Express. Datum und Unterschrift des Patienten: 5
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