Gesundheitsinformation: Infektionsgefahren bei Schwangerschaft und Spitalarbeit Ein Service des Hygieneteams der Goldenes Kreuz Privatklinik Einleitung Zahlreiche Infektionskrankheiten können schädlichen Einfluss auf den Föten oder die Schwangerschaft nehmen. Sie sind häufig ursächlich an zahlreichen Komplikationen beteiligt: Abort, Fehlbildung, kongenitale Krankheit, Wachstumsrückstand, intrauteriner Fruchttod, Frühgeburtlichkeit und Sepsis. Die Arbeit im Spitalbereich an sich und der Kontakt mit infizierten Patienten stellen für die schwangere Frau ein Risiko dar, sich gewisse Infektionen zuzuziehen. Der vorliegende Artikel hat zum Ziel, diese Risiken darzustellen und vorbeugende Maßnahmen vorzuschlagen. ZYTOMEGALIE Der Mensch ist das einzige Reservoir des Zytomegalievirus. Die Übertragung findet bei engem und länger dauerndem Kontakt mit häufig symptomfreien Ausscheidern (Geschlechtsverkehr, Kontakt mit Urin von Kleinkindern, Mund-zu-Mund-Übertragung oder Transfusion) statt. Die Hälfte aller Frauen im gebärfähigen Alter haben Antikörper, die eine frühere Infektion beweisen. Verschiedene Studien zeigen, dass 1 4 % aller seronegativen schwangeren Frauen eine Primoinfektion während der Schwangerschaft durchmachen. 0.2 2 % der Neugeborenen haben Zeichen einer Zytomegalie-Infektion (in der Regel kongenital). Die Infektion verläuft bei der Mutter meistens asymptomatisch und die Diagnose wird nur serologisch gestellt. Die Risiken für den Föten sind in Figur 1 dargestellt. Am schwersten wiegt eine Krankheit mit nachweisbaren Einschlusskörpern bei Geburt. Die Prognose ist schlecht mit 60 % Mortalität innerhalb von zwei Jahren und schwerer Behinderung bei der Mehrheit der Überlebenden. Der Schweregrad der Infektion hängt nicht allein von ihrem Zeitpunkt im Verlauf der Schwangerschaft ab: schwerwiegende Fälle werden bei Infektionen in der zweiten Schwangerschaftshälfte beobachtet. Reinfektionen oder Reaktivierungen von Infektionen können während der ganzen Schwangerschaft auftreten.
Figur 1: CMV und Schwangerschaft, mütterliche infektion und fötale Risken Die pränatale Diagnose ist möglich und basiert auf dem Nachweis von IgM-Antikörpern aus dem Nabelschnurblut. Der Virusnachweis aus dem Fruchtwasser ist einfach. Zerebrale Verkalkungen im fötalen Ultraschall oder schwere fötale Laboranomalien (Thrombozytopenie, schwere Anämie) lassen eine gravierende Behinderung bei Geburt erwarten. Ein Schwangerschaftsunterbruch muss dann mit der Patientin diskutiert werden. Es gibt heute und in näherer Zukunft keine wirksame Impfung. Die passive Impfung mit Immunglobulinen ist nicht möglich, da die Ansteckung nicht offenbar ist. Bluttransfusionen für schwangere Frauen müssen in jedem Fall und unabhängig vom Immunstatus leukozytenfrei sein oder von seronegativen Spendern kommen.
Schwangere im Spital arbeitende Frauen sollen im Prinzip keinen Kontakt mit CMV- Ausscheidern haben, vor allem nicht mit Kindern mit kongenitaler CMV-Infektion und mit immunsupprimierten Patienten die CMV ausscheiden (AIDS, Immunosuppressiva u.a.). Virus- Ausscheider werden allerdings häufig oder sogar meistens nicht identifiziert. Aus diesem Grund müssen von der Schwangeren die Grundmaßnahmen der Hygiene besonders genau befolgt werden (Händewaschen vor und nach jedem Patientenkontakt, Tragen von Handschuhen bei Arbeiten mit vorhersehbarem Kontakt mit biologischen Flüssigkeiten, wie beim Wechseln von Windeln oder bei der Pflege im Allgemeinen). Das Ansteckungsrisiko kann damit wirksam vermindert werden. Frauen im Pflegepersonal, die eine Schwangerschaft planen, sollten einen serologischen Test machen lassen. Allgemein gilt, dass eine seronegative schwangere Frau jeden engeren Kontakt mit Kindern unter drei Jahren und mit schwer immunsupprimierten Patienten vermeiden soll. Dass eine seronegative Schwangere in einem Risikobereich arbeitet, soll soweit möglich vermieden und ein temporärer Transfer in eine andere Abteilung erwogen werden. Eine seronegative Schwangere darf unter keinen Umständen in Kontakt mit einem Patienten mit erwiesener CMV-Infektion gelangen. Eine vorgängige positive Serologie ist beruhigend, da die Risiken damit praktisch gleich null sind. RÖTELN Der Mensch scheint das einzige Erregerreservoir zu sein. Die Ansteckung erfolgt über die Atemwege. 95 % aller Frauen im gebärfähigen Alter sind in unseren Breiten immun. Das kongenitale Röteln-Syndrom ist selten wegen der systematischen Impfung. Das fötale Risiko variiert mit dem Zeitpunkt der Infektion: Praktisch kein Risiko besteht, wenn das Exanthem während oder weniger als elf Tage nach der letzten Periode erscheint. 90 % der Föten werden anschließend und vor der 12. Schwangerschaftswoche infiziert. Schwere Krankheitsbilder sind dann die Regel. Nach der 20. Schwangerschaftswoche kommen nur noch subklinische Formen von kongenitalen Röteln vor. Die serologischen Verlaufskontrollen sind gut definiert. Vor jeder Schwangerschaft muss eine Kontrollserologie gemacht werden, da die Antikörper nach der Impfung verschwinden können. Bei Exposition und negativer Serologie braucht es zwei Serologien im Abstand von 14 Tagen zum Beweis oder Ausschluss der Infektion. Die pränatale Diagnose ist möglich. Die Beurteilungsmöglichkeiten einer mütterlichen Rötelninfektion während der Schwangerschaft sind in der nachstehenden Tabelle zusammengefasst. Zeitpunkt der Infektion Schwangerschaftsunterbruch pränatale Diagnostik Vor der letzten Periode nein nein Amenorrhöe 0 bis 11Tage nein nein 11 Tage bis 11 Wochen ja nein 12 bis 20 Wochen nein ja Über 20 Wochen nein nein
Die Impfung ist die einzige wirksame Vorbeugungsmaßnahme gegen kongenitale Röteln. Über 50 % der Fälle treten bei Multipara auf, deshalb die Wichtigkeit der postpartalen Impfung (bei Abwesenheit von Antikörpern). Die Impfung ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, stellt aber keinen Abtreibungsgrund dar (bisher kein Fall von fötaler Krankheit beschrieben). Die Passivimpfung wird nicht empfohlen, da ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Alle im Spital arbeitenden Frauen und im besonderem diejenigen, die in Geburtshilfe und Pädiatrie arbeiten, sollen gegen Röteln geimpft werden. Im Zweifelsfall kann entweder geimpft werden oder ein Antikörpernachweis erfolgen. Mancherorts wird empfohlen, die Wirksamkeit jeder erfolgten Impfung mittels Serologie zu bestätigen. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis dieser Strategie bleibt allerdings aufzuzeigen. Eine Erst- oder Auffrischimpfung ist nötig bei negativer Serologie. Eine Auffrischimpfung wird für jede letztmals im Kleinkindesalter geimpfte Frau empfohlen, da die Immunität mit der Zeit verschwinden kann. Im Spitalbetrieb wird dieses Vorgehen ebenfalls empfohlen für alle Männer und Frauen, die sich um Schwangere kümmern. In der Tat mussten, bei von Spitalpersonal auf schwangere Patientinnen übertragenen und später dokumentierten Rötelninfektionen, schon katastrophale Auswirkungen beobachtet werden. Kinder mit kongenitalen Röteln müssen während einem Jahr als möglicherweise infektiös betrachtet werden. Jeder Kontakt mit Schwangeren muss vermieden werden. WINDPOCKEN UND GÜRTELROSE Windpocken treten selten im Erwachsenalter auf. 95 % der Schwangeren sind immun und haben somit eine Infektion früher durchgemacht. Die Krankheit ist sehr ansteckend, wird über die Atemwege übertragen und erzeugt eine dauernde Immunität. Mütterliche Morbidität und Mortalität können bei Varizellen-Pneumonie erheblich sein (10 % Todesfälle). Eine kongenitale Varizelleninfektion kommt nur bei einer mütterlichen Primärinfektion in der ersten Schwangerschaftshälfte vor. Das kindliche Risiko liegt bei 2 % bei einem mütterlichen Infekt vor der 22. Schwangerschaftswoche und rechtfertigt keinen Schwangerschaftsabbruch ohne pränatale Diagnostik. Das Syndrom der kongenitalen Varizelleninfektion beinhaltet Hautläsionen, Extremitätenhypoplasien, Augen- und zerebrale Schäden. Terminnahe mütterliche Windpocken verursachen in 25 30 % der Fälle das Syndrom der Neugeborenen- Varizellen. Der Verlauf hängt von der Dauer bis zur Geburt ab. Eine Gürtelrose während der Schwangerschaft stellt keine Gefahr für den Föten dar. Seit kurzer Zeit ist eine Impfung möglich, indiziert für seronegative Männer und nicht schwangere Frauen (besonders für solche, die in Risikoabteilungen arbeiten: Pädiatrie, Geburtshilfe, Notfallsstation, Onkologie und Abteilungen mit immunsupprimierten Patienten). Diese Impfung wird in den Vereinigten Staaten neustens empfohlen (Ann. Intern. Med. 1996 ; 12 :35 40). Die Maßnahmen zur Bestimmung des Immunstatus beim Spitalpersonal wurden an dieser Stelle schon diskutiert (Swiss NOSO 1995 ; 2 :3). Die Passiv-Impfung ist vorbehalten für schwangere seronegative Patientinnen mit möglicher Ansteckung während der ersten 20 Schwangerschaftswochen oder wenige Tage vor der Geburt. Die Immunglobuline müssen innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Exposition verabreicht werden. Bei schon sichtbarem Exanthem wird passiv nur geimpft, wenn die Geburt in den nächsten Tagen bevorsteht. Die Geburt muss verzögert werden und das Kind unmittelbar nach der Geburt ebenfalls passiv geimpft werden. Acyclovir ist plazentagängig
und kann terminnahe oder bei mütterlichen Komplikationen verwendet werden (5 10 mg/kg i.v. alle 8 Stunden während 7 Tagen). Beim Auftreten von kongenitalen Varizellen soll das Kind nicht von der Mutter, die Mutter und das Kind aber von anderen Kindern getrennt werden. Nicht immunes Spitalpersonal darf sich nicht um das Kind kümmern. Einzig wenn die Mutter an Windpocken unmittelbar vor oder nach der Geburt erkrankt, soll sie isoliert und von ihrem Kind getrennt werden. Die Isolationsmaßnahmen beinhalten das Tragen einer Gesichtsmaske (z.b. 3M 1814) für jede nicht immune Person, die nicht umhin kann, das Zimmer zu betreten. Das Isolationszimmer soll vor allem eine Ventilation mit negativem Innendruck aufweisen, um das Entweichen von Luft in die Gänge und anderen Zimmer zu vermeiden. Keine besonderen Schutzmaßnahmen sind nötig für das immune Personal. Exponiertes nicht immunes Personal muss jeden Patientenkontakt vom 10ten bis zum 21sten Tag nach der Ansteckung vermeiden. Wenn Windpocken bei Geschwistern eines Neugeborenen während seines Spitalaufenthaltes auftreten, müssen, wenn die Mutter sich im Antikörpernachweis als nicht immun erweist, Mutter (125 IE/10kg i.m. als Einzeldosis, maximal 625 IE) und Kind passiv geimpft werden. HERPES Die Inzidenz des genitalen Herpes ist bei 1 % während der Schwangerschaft und damit dreimal höher als bei nicht schwangeren Frauen. Bei 1 4 von 1000 Geburten wird Virus von der Mutter genital und ohne Symptome ausgeschieden. Eine kongenitale oder neonatale Herpesinfektion kann sowohl bei einer mütterlichen Primärinfektion als auch bei rekurrenter Infektion auftreten, wobei das Virus die Plazentaschranke überwindet. Die genaue Inzidenz ist nicht bekannt, aber die kongenitale Infektion scheint selten zu sein und ist kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Der spontane Abort oder intrauterine Fruchttod ist häufig. Die Prognose ist schlecht. Eine terminnahe genitale Herpesinfektion kann einen neonatalen Herpes verursachen. Das kindliche Risiko liegt bei 40 50 % im Falle einer Primärinfektion und bei 5 10 % bei aktiver rekurrenter Infektion. 60 80 % der neonatalen Infektionen stammen von asymptomatischen Müttern. In 10 % der Fälle stammt das Virus von anderen Quellen (Pflegepersonal, Umgebung). Kinder von Müttern mit genitaler Herpesanamnese ohne Hautläsionen zum Zeitpunkt der Geburt haben ein geringes Risiko. Keine Maßnahmen drängen sich auf, außer eine Isolation bis zum Erhalt der Ergebnisse der viralen Kulturen aus Nabel-, Ohr-, Oropharynx-,Nasopharynx, Pharynxabstrichen Augenabstrichen, und jeder vorliegenden Hautläsion. Alle Neugeborenen von Müttern mit floridem genitalem Herpes bei Geburt müssen isoliert und Abstriche vom Kind zur Kultur entnommen werden. Die Abstriche müssen während 4 6 Wochen jede Woche wiederholt werden. Eine positive Kultur ist Indikation zur Behandlung des Kindes mit Acyclovir. Mutter und Kind können zusammen bleiben, wenn hygienische Maßnahmen ergriffen werden (Handdesinfektion und Gesichtsmaske bei labialem Herpes). Einzig Hautläsionen im Brustbereich sind eine Kontraindikation zum Stillen. Personal mit floriden Hautläsionen muß vom Kinderzimmer ferngehalten werden. Bei wiederholten Ausbrüchen soll eine individuelle Beratung beim Personalarzt stattfinden (prophylaktische Acyclovir-Behandlung, Abteilungswechsel).
PARVOVIRUS B19 Dieses Virus verursacht das Erythema Infectiosum (auch die «Fünfte Krankheit» genannt), die vor allem Kinder befällt. Die Übertragung erfolgt über die Atemwege. Diese saisonale Krankheit kommt im Frühling vor. Die Seroprävalenz hängt vom Alter ab (2 15 % unter 5 Jahren, mehr als 60 % im Erwachsenenalter). Die transplazentare Übertragung kann eine fötale Anämie verursachen, mit Hydrops und intrauterinem Fruchttod als eventuelle Folge. Das Parvovirus könnte für einen Teil der Spontanaborte verantwortlich sein, eine Embryopathie konnte aber bisher nicht dokumentiert werden. Die pränatale Diagnose ist möglich, aber Föten mit Komplikationen (Hydrops) vorbehalten. Eine Amniozentese mit Nabelschnurblutentnahme ist dazu notwendig. Eine Isolation ist nicht notwendig, da das Virus bei Exanthembeginn schon kaum mehr nachweisbar ist. Epidemien im Spitalpersonal sind hingegen möglich. Bei vermuteter Ansteckung einer seronegativen Schwangeren sind Verlaufskontrollen mittels Ultraschall angezeigt. Referenz 1. William M. Valenti : Infection control and the pregnant health care worker. Infection Control, Nursing Clinics of North America, 1993 ;28 : 673 686 2. P. Hohlfeld, P. Francioli, Lausanne