Internetbasierte Online Therapie psychologische / Beratung Interventionen bei psychischen bei Angststörungen Störungen / Problemen und Depressionen: Besonderheiten und Thomas Berger, Universität Bern empirische Evidenz Thomas Berger Universität Bern
Was denken Therapeuten/Ärzte über psychologische Interventionen via Internet? «interessiert mich nicht» «möchte ich nicht» «glaube nicht, dass das funktioniert» Wells et al. (2007); Mora et al. (2008) Stellungnahme der PTkammer Hessen, Deutsches Aerzteblatt, Januar, 2011
Artikel in Fachzeitschriften zu internetbasierten Therapieansätzen It s time for disruptive innovation in psychotherapy Simon & Ludman (2009). Kommentar zu internetbasierten Ansätzen. The Lancet, 374. Is Internet treatment for depressive and anxiety disorders ready for prime time? Andrews et al. (2010). The Medical Journal of Australia, 192. Do we still need a therapist? Titov et al. (2010). PLoS ONE, 5(6).
Forschung im Bereich E-Mental-Health / Internet Interventionen in Deutschland und der Schweiz 2008
Forschung im Bereich E-Mental-Health / Internet Interventionen in Deutschland und der Schweiz 2012
Internetbasierte Behandlungsansätze Internet als... Kommunikationsmedium Behandlungsansatz Email-, Chat-Therapie, Therapie via Skype... Therapeutengeleitete Selbsthilfe (guided self-help) (Selbsthilfeprogramm & meist wöchentlicher Kontakt mit Th.) Informationsmedium Ungeleitete Selbsthilfeprogramme (ohne Input von Klinikern)
Therapeutengeleitete Selbsthilfeansätze (Guided Self-Help) Metaanalyse: Guided Self-help vs. Face-to-Face Therapie bei Angststörungen und Depression (Cuijpers et al., 2010) Guided Self-Help bei Angststörungen und Depression gleich wirksam wie Face-to-Face Therapie
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Internetbasiertes geleitetes Selbsthilfeprogramm bei verschiedenen Angststörungen
Fallbeispiel (Frau Siegfried)
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Anmeldung auf dem Postweg: Halloechen@gmail.com Halloechen
Nicknamen Beispiel Art Was dahinter stecken kann meier1972 t.berger maiglöckchen, schlumpfinchen DingDong33 ohmmmxl powerseller-567 Linux-Hacker Tokyohotel4ever hertha_bsc1 Hackfresse, dumme-sau Nickname setzt sich aus biografischen Angaben zusammen Nickname enthält verniedlichende Worte Namen, die mit Wortklängen spielen Namen, die auf fachbezogene Qualifikationen hinweisen z.b. Starnamen, jugendsprachliche Ausdrücke Provokative Nicknamen Seriöse erwachsene User, die aus praktischen Gründen im Internet unterwegs sind; vertrauenswürdige Geschäftspartner Überwiegend weibliche, harmoniebedürftige, soziale User, denen privater Austausch wichtig ist Meist männliche User, die sich kontaktfreudig, offensiv und mit Humor im Netz bewegen Überproportionaler Männeranteil, starkes Kompetenzgebaren für Wissensbereich; User mit festen Meinungen, hoher Autonomie Meist junge User In der Regel wenig harmoniebedürftige User (siehe auch Knatz, 2008)
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Kofi Annan und Adolf Ogi in Kandersteg
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Gründe für die Teilnahme an einer internetbasierten Intervention: kein Psychotherapeut in der Nähe kann nicht alleine nach Frutigen, Spiez oder Thun fahren ist Lehrerin und hat Angst vor Stigmatisierung möchte lieber psychologisch als medikamentös von Hausarzt behandelt werden
Allgemein: Gründe für die Teilnahme an internetbasierten Interventionen Betroffene möchten eigentlich in eine traditionelle Psychotherapie, können aber nicht (ca. 30%) Kein Therapeut verfügbar (vor Ort oder lange Wartelisten); Hemmungen einen Therapeuten aufzusuchen, Vermeidungsverhalten, Angst vor Stigmatisierung Betroffene möchten nicht in eine traditionelle Therapie (30%) Betroffene wären sonst nicht auf die Idee gekommen, eine Therapie aufzusuchen; keine Zeit; Internetansatz ist bequemer; arbeiten lieber selbständig; schlechte Meinung von Psychotherapie Betroffene waren schon in einer traditionellen Therapie (40%) Betroffene möchten einen anderen Ansatz ausprobieren; schlechte Erfahrungen mit Therapie/Therapeuten; geben an, dass sie nun stärker selbst die Verantwortung für die Veränderung übernehmen wollen
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Fragebogen Abklärung (Online)
Fallbeispiel (Frau Siegfried) Diagnostisches Interview (SKID telefonisch durchgeführt) Frau Siegried erfüllt die Kriterien der Sozialen Angststörung und der Panikstörung mit Agoraphobie Abklärung Suizidalität und Erarbeiten eines individuellen Notfallplans
Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe Hauptkomponente Selbsthilfeprogramm Patienten werden therapeutische Inhalte und Übungen vermittelt, die meist auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden basieren - Psychoedukation - Kognitive Umstrukturierung - Entspannungsübungen - Akzeptanz / Achtsamkeit - Aufmerksamkeitstraining - Verhaltensaktivierung - Anleitung zu Expositionen - Problem lösen - Soziale Kompetenz -...
Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe 2. Komponente: Therapeutische Unterstützung Wöchentliches motivierendes Feedback via Email Beantworten von Fragen der Patienten via Email Wenig zeitintensiv für Therapeuten Im Schnitt beträgt der therapeutische Aufwand pro Patient 2-3 Std. in einer 10-wöchigen Behandlung Zeitintensive Behandlung für Patienten Im Schnitt verbringen Patienten ca. 20 Stunden mit dem Selbsthilfeprogramm in einer 10-wöchigen Behandlung (z.b. Berger et al., 2011)
Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe bei verschiedenen Angststörungen Sitzungen/Module des Selbsthilfeprogramms:
Fallbeispiel (Frau Siegfried) «Massgeschneidertes» Selbsthilfeprogramm Panikstörung Soziale Angststörung Panikstörung GAD-Symptome Panik-, GAD-Symptome
Sitzung 3
Wöchentliches Feedback Liebe Halloechen Ich habe mich gefreut zu sehen, dass Sie Sitzung 1 durchgearbeitet haben. Ihre Einträge in das Protokoll «Angstauslösende Situationen» sind gut nachvollziehbar! Das ist eine sehr gute Voraussetzung für die weiteren Sitzungen. Machen Sie weiter so. Wichtig wäre, dass Sie beginnen auch die Entspannungsübung regelmässig durchzuführen. Gerne können Sie dann auch mit Sitzung 2 beginnen und bei Fragen stehe ich hier gerne zur Verfügung. Liebe Grüsse Thomas Berger
Austausch zwischen Patienten in Diskussionsforen 18
Berger, 2011 19
Empirische Evidenz Internetbasierte Ansätze bei Angststörungen und Depressionen Behandlungsansatz Email-, Chat-Therapie Geleitete Selbsthilfeprogramme Ungeleitete Selbsthilfeprogramme Empirische Erkenntnisse Geringe Zahl an RCTs Depression (Vernmark et al.; Kessler et al.) Vielversprechende Resultate Grosse Zahl an RCTs Versch. Störungen (v.a. Angstst.) Sehr homogene Ergebnisse Sehr vielsprechende Resultate Beachtliche Zahl an RCTs Oft Depression (depressive Sympt.) Heterogene Ergebnisse Im Schnitt: Kleine bis mittlere Effekte Oft sehr hohe Dropout-Raten
Welche Rolle spielt der therapeutische Kontakt? Effektstärken im Vergleich zu Wartelisten (Cohen s d) Guided Self-Help Email- Therapie Reine Selbsthilfe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anzahl Stunden Therapeutenaufwand in 10-wöchiger Intervention
Schwundquote (Attrition Rate) bei ungeleiteten Selbsthilfeprogrammen TeilnehmerInnen in % Anzahl bearbeiteter Sitzungen Meyer et al. (2009). Deprexis-Studie
Wichtige Einschränkung bei vielen Studien Probanden werden über Medien aus der Bevölkerung rekrutiert Selbstselegierte Stichproben: Probanden möglicherweise besonders motiviert und geeignet für internetbasierte Ansätze Efficacy-Studien ( Laborstudien in universitären Settings) Funktionieren internetbasierte Interventionen auch in der Regelversorgung?
Bei freier Wahl zwischen Internet- und Face-to-Face Therapie wählen ca. 50% die Internettherapie
Internetbasierte Guided Self-Help in der Routinepraxis - Internetpsychiatrie Stockholm Patienten werden von Hausärzten überwiesen oder suchen Hilfe in der Psychiatrie 126 diagnostizierte SozialphobikerInnen (Hedman et al., 2011) Sozialphobische Symptomatik - LSAS Fremdeinschätzung Gruppentherapie Guided Self-Help
Chat-Therapie bei Depressionen in der Primärversorgung Depressive Patienten wurden von Hausärzten in Hausarztpraxen rekrutiert
Chat-Therapie bei Depressionen in der Primärversorgung Vergleich: 1. Treatment As Usual von Hausarzt + Chat-Therapie 2. Treatment As Usual von Hausarzt Chat-Therapie: Bis 10 Sitzungen à 55 Minuten mit ausgebildeten Verhaltenstherapeuten (Therapie in Echtzeit, aber auf Distanz und textbasiert) Nach Ende der Therapie (4 Monate) 38% vs. 24% der Probanden remittiert (Odds Ratio=2.39) Vergleichbare Effekte zum Follow-Up Zeitpunkt (8 Monate)
Mögliche Integration ins bestehende Versorgungssystem Stepped Care Ansatz Internetbasierte Interventionen als Vorbereitung auf eine Psychotherapie (für Patienten auf Wartelisten) Internetbasierte Interventionen als Teil einer Psychotherapie Internetbasierte Nachsorge / Rückfallprävention (Arbeitsgruppe Kordy, Heidelberg; D. Ebert, Marburg)
(Hollandäre et al., 2011) Stichprobe: Individuen, die aufgrund einer MDE in Psychotherapie waren, die Kriterien einer MDE nicht mehr erfüllen, aber noch immer über depressive Symptome berichten Geleitetes Selbsthilfeprogramm: (10 Wochen)
(Hollandäre et al., 2011) Vergleich der Intervention mit Kontrollgruppe (unspezifischer Support von Therapeuten via Email) 10.5% (Interventionsbed.) vs. 37.8% (Kontrollgruppe) erlebten innerhalb eines halben Jahres einen Rückfall (erfüllten Kriterien einer MDE)
Therapiebeziehung Defizitorientierte Sicht: Problem «Physische Distanz» Problem «Sinnreduzierter Austausch» (kein Bild, keine non- und paraverbalen Signale, keine Hinweise, die zur Bestätigung oder zum Infragestellen verbaler Informationen dienen) Problem «Keine Unmittelbarkeit des Austausches» (bei asynchroner Kommunikation wie Email)
Aussagen von Patienten zur Therapiebeziehung in einer Online Therapie «Ich glaube nicht, dass das eine Beziehung war. Was ich bräuchte wäre jemand zu dem ich von Angesicht zu Angesicht sprechen könnte. Über das Internet entsteht einfach nicht die gleiche Nähe, wie wenn man sich gegenüber sitzt.»
Kontakt zu Therapeuten / Therapiebeziehung aus Knaevelsrud & Maercker, 2006 Wie haben Sie es erlebt, dass der Kontakt zum Therapeuten nur über das Internet stattfand? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 angenehm unangenehm Ich weiss nicht Niederländische Studie Deutsche Studie Welchen Charakter hatte der Kontakt zwischen Ihnen und Ihrem Therapeuten? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 persönlich unpersönlich Ich weiss nicht Niederländische Studie Deutsche Studie
Typische Aussagen von Patienten zur Therapiebeziehung in einer Online Therapie «Ich war überrascht, wie schnell ich mich in der Beziehung zur Therapeutin wohl gefühlt habe. Ich hatte sehr rasch das Gefühl, dass ich die Therapeutin sehr gut kenne, als würde ich ihr gegenüber sitzen, und ich merkte auch, dass sie mich gut versteht.».
Telepräsenz (virtuelle Therapeutin wird als präsent wahrgenommen) Viele Online-Patienten machen sich ein Bild von ihren Therapeuten Imagination/ Vorstellung bezüglich TherapeutIn und Therapiebeziehung in Online Therapien wichtiger als in face-toface Therapien Wechselseitige Idealisierung der Kommunikationspartner im Internet (aufgrund der Absenz eines physischen Bildes und zeitverzögerter Kommunikation; Walther, 1996)
Aussagen von Patienten zur Therapiebeziehung in einer Online Therapie
Besonderheiten der Therapiebeziehung Höheres Mass an Offenheit, Aufrichtigkeit und Intimität (Enthemmungseffekt; «Patienten kommen schneller auf den Punkt»; Suler, 2001) Mehr Selbstbestimmung durch Patienten (bezüglich Themenauswahl bzw. inhaltliche Schwerpunktsetzung; Tempo und Intensität der Arbeit; Frequenz und Länge der Kontaktaufnahme) Patienten und Therapeuten können ausführlich über Korrespondenz/Reaktion reflektieren (auch neue Möglichkeiten der Supervision)
Fazit Viele Hinweise, dass internetbasierte Therapieansätze bei Angststörungen und Depressionen wirksam sind (v.a. Angebote mit therapeutischem Kontakt) Wir sollten mehr wissen über... Prädiktoren und Wirkmechanismen? Wirksamkeit in der Regelversorgung? Wie können internetbasierte Ansätze mit traditionellen Face-to-Face-Ansätzen optimal kombiniert werden? Sinnvolle nachhaltige Implementierung ins Versorgungssystem?
www.online-studie-depression.de
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Guten Morgen! An was möchten Sie heute arbeiten?