HEPATITIS C Informationen für Betroffene und Angehörige Leberzentrum Hamburg
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde eine chronische Leberentzündung hervorgerufen durch eine Infektion mit dem Hepatitis C-Virus festgestellt. Zusätzlich zu dem Gespräch, das Sie mit uns führen, soll Ihnen diese Broschüre die Möglichkeit geben, alle Informationen über die Erkrankung, ihre Übertragung, ihren Verlauf und die Therapiemöglichkeiten in Ruhe zu Hause nachzulesen. Bei Fragen, die in diesem Informationsblatt unklar und unbeantwortet blieben, wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Arzt oder einen Arzt des Leberzentrums Hamburg im ifi-institut. Beachten Sie bitte, dass die Forschung auf dem Gebiet der Hepatitis sehr intensiv ist, daher gibt es ständig neue Erkenntnisse, die vielleicht in diese Broschüre noch nicht eingearbeitet werden konnten. Dr. Peter Buggisch Prof. Jörg Petersen Dr. Albrecht Stoehr Prof. Andreas Plettenberg Dr. Karen Olah Dr. Karsten Wursthorn Dr. Urs Ehehalt Dr. Thore Lorenzen Christine Czaja-Harder Katharina Völker Stefan Unger Hamburg, Juli 2013 Leberzentrum Hamburg im ifi-institut an der Asklepios Klinik St. Georg Telefon: 0 40 / 2840 760 0 Telefax: 0 40 / 2840 760-222 Studienzentrale: 0 40 / 2840 760-201 2
Die Leber Die Leber ist eines der größten Organe des menschlichen Körpers. Sie liegt im rechten Oberbauch, größtenteils von den Rippen geschützt, und wiegt über 1,5 kg. Sie ist unser zentrales Stoffwechselorgan und Chemiefabrik sowie Klärwerk in einem. Leber Gallenblase Zwölffingerdarm Magen Milz Bauchspeicheldrüse Dickdarm Schematische Abbildung der Bauchorgane 3
Funktionen Die Leber hat mehr als 100 Funktionen, unter anderem: Produktion von lebenswichtigen Substanzen wie Kohlenhydrate und Proteine für den Stoffwechsel Produktion von Faktoren, die an der Blutgerinnung beteiligt sind als Kläranlage von giftigen Stoffen aus dem Blut Produktion von Gallenflüssigkeit, über die Abbauprodukte der roten Blutkörperchen entsorgt werden und die Fettverdauung verbessert wird Einfluss auf den Hormonabbau Verarbeitung von mit der Nahrung aufgenommenen Fetten/ Zuckern und vieles mehr Es ist deshalb von großer Wichtigkeit für den Körper, dieses Organ funktionsfähig zu erhalten. Die Leber selbst tut normalerweise nicht weh, aber bei Schwellung der Leberzellen, wie z. B. auch bei Entzündungen, kann es zu einem Druckgefühl durch die Leberkapsel kommen. Probleme bei Lebererkrankungen Wenn die Leber nicht richtig arbeitet, muss dies nicht sofort auffallen. Die Leber hat eine große Reserve und ist ein sehr belastbares Organ. Sie hat außerdem die Kraft, sich nach teilweisen Schäden zu regenerieren. Wenn jedoch die Reserven ausgeschöpft sind, treten Symptome auf, wie z. B.: Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut), wenn die Pigmente nicht mehr aus dem Blut entfernt werden können zunehmende Müdigkeit, Anfälligkeit für Infektionen Anschwellen der Knöchel und des Bauches, weil zu wenige Eiweiße gebildet werden (Aszites) Krampfadern in der Speiseröhre, weil das Blut nicht mehr gut durch die Leber fließt (Ösophagusvarizen) verlängerte Blutungszeit bei Verletzungen, weil die Gerinnungsfaktoren nicht mehr in ausreichender Menge gebildet werden 4
Leber Leberarterie Pfortader Hauptschlagader Gallenblase Zwölffingerdarm Gallengang Magen Milz Lage der Leber im Oberbauch und ihre Gefäßversorgung. Das nährstoffangereicherte Blut des Darms gelangt über die Pfortader in die Leber. ungenügende Entgiftung des Blutes mit zunehmender Schläfrigkeit und Verwirrtheit (Enzephalopathie) Es gibt nur sehr eingeschränkte Möglichkeiten, ähnlich der Blut - wäsche (Dialyse) bei eingeschränkter Nierenfunktion, die Funktion der Leber vorübergehend künstlich zu ersetzen. Wenn die Leber versagt oder schwer geschädigt ist, bleibt als einzige Chance nur die Lebertransplantation, die allerdings heute schon relativ gute Chancen bietet. 5
Was ist eine Hepatitis? Hepatitis ist eine Entzündung der Leber. Viren sind die häufigsten Verursacher; aber auch Störungen des Immunsystems, Drogen und Alkohol können dazu führen. Wir kennen bis heute hauptsächlich die Viren, die die Hepatitiden A, B, C, D und E (G) verursachen, wobei das Hepatitis C-Virus erst 1989 entdeckt wurde; diagnostische Tests sind daher auch erst seit Anfang der neunziger Jahre verfügbar. Seit das Hepatitis C-Virus identifiziert wurde, wissen wir, dass sehr viele der früher einfach als Non-A, Non-B-Hepatitis bezeichneten Leberentzündungen einer Hepatitis C entsprechen. Unser Wissen über Hepatitis deren Ursache, Häufigkeit und Behandlung ist seitdem beträchtlich gewachsen. All diese verschiedenen Viren verursachen zu Beginn ähnliche Krankheitsbilder mit jedoch deutlichen Unterschieden in ihrem Verlauf. Einige sind akut und schwer, andere verlaufen eher chronisch über einen langen Zeitraum, hierfür sind vor allem die Hepatitis B und C verantwortlich. Wie kann man eine Hepatitis C bekommen? Die Hauptinfektionswege, durch die man sich mit einer Hepatitis infiziert, sind: Mitbenutzung von Injektionsnadeln (needle-sharing) Drogenkonsum Bluttransfusionen Blutgerinnungsfaktoren wiederverwendete Tätowiernadeln, Piercing Das Risiko, über Bluttransfusionen infiziert zu werden, ist in den letzten Jahren geringer geworden (seit man nach dem Virus suchen kann), aber ein sehr kleines Restrisiko geht auch heute noch von Bluttransfusionen aus. Jedoch gibt es noch eine Vielzahl von Wegen, die bisher nicht völlig geklärt sind. Denn die Infektion wird auch häufig bei Menschen festgestellt, die keine der oben genannten Risikofaktoren aufweisen! Es ist theoretisch möglich, dass das Virus bei kleinen unbemerkten 6
Unbekannt 47,9 % i. V. Drogenabh. 23,4 % Gefangene 12,5 % Transfusionen 5,1 % Hämophile 4,9 % Dialyse 4,2 % Sonstige 1,3 % Med. Personal 0,7 % Häufigkeit der HCV-Infektionen bei 4.659 Personen (HCV-Antikörper) im Raum Hamburg Verletzungen übertragen wird, oder z. B. beim gemeinsamen Nutzen von Rasierern und Zahnbürsten. Ebenso könnten schlechte Hygienestandards in der Medizin in anderen Ländern oder früheren Jahrzehnten zu einer Übertragung beigetragen haben. Bei sexuellen Kontakten mit einem/einer Hepatitis C-Träger/in besteht ein gewisses Risiko der Übertragung. Bei Partneruntersuchungen fand man ein etwa um 3 5 % erhöhtes Risiko nach ~ 15 20-jähriger Partnerschaft. Das Risiko bei einem ungeschützten Geschlechtsverkehr ist also nicht hoch, aber prinzipiell vorhanden. Bei einer länger bestehenden Partnerschaft wird das Risiko einer Übertragung für sehr gering eingeschätzt und deshalb nicht un - bedingt zu Kondomen geraten. Es fand sich jedoch eine größere Häufung von Hepatits C bei Menschen mit häufigem Partnerwechsel. Einen wirksamen Schutz kann bis heute dann nur das Kondom bieten, da es bisher keine Impfung gibt. Bei fast 30 % der Patienten bleiben der genaue Weg und der genaue Zeitpunkt der Infektion unklar! 7
Das Hepatitis C-Virus Das Hepatitis C-Virus ist ein sogenanntes RNA-Virus, ein sehr kleiner Organismus, das insbesondere die Leberzellen befällt, aber durch die Blutbahn auch sonst überall im Körper vorhanden ist. Es vermehrt sich extrem schnell und produziert bei der Vermehrung auch immer wieder kleine Fehler, so dass es schnell und häufig Varianten des Virus gibt, sogenannte Quasispecies. U. a. die enorme Fehlerhäufigkeit macht es der Abwehr des Körpers schwer, das Virus aus dem Körper zu entfernen, und lässt auch eine Impfstoffentwicklung sehr schwierig werden. Wie häufig ist die Hepatitis C? Die Hepatitis C ist eine der häufigsten Lebererkrankungen. Es ist aber schwierig, die genaue Häufigkeit abzuschätzen, da viele Menschen mit dem Hepatitis-C Virus infiziert sind, ohne davon zu wissen. Schätzungsweise sind ca. 2 % der Weltbevölkerung infiziert. Es gibt aber deutliche regionale Unterschiede. Man vermutet, dass in Mitteleuropa und den USA etwa 0,7 1% der Bevölkerung infiziert sind (in Deutschland also etwa 400.000 600.000 Menschen). In den Mittelmeerländern und Teilen Osteuropas ist der Anteil deutlich höher, ca. 2 5 %, in Afrika sogar über 5 %. Was sind die Symptome einer Hepatitis C? 80 % der Betroffenen merken nichts von ihrer akuten Infektion. Oft wird die Diagnose eher zufällig gestellt; vorangegangen sind dann meist grippeartige Beschwerden wie Übelkeit, Fieber und in einigen Fällen eine Gelbsucht. In seltenen Fällen kommt es zu einem rasanten, schwerwiegenden Verlauf. Im chronischen Verlauf kann es zu Müdigkeit und Bauchschmerzen kommen. Die chronische Hepatitis C verläuft in der Regel sehr langsam, d. h. sowohl die Symptome sind mild, als auch das Fortschreiten der Erkrankung ist sehr langsam. Die meisten Patienten mit einer chronischen Hepatitis C ohne eine Leberzirrhose können normal ar- 8
beiten. Die Symptome sind meist leichte Erschöpfbarkeit und Müdigkeit, selten auch ein Druckgefühl im rechten Oberbauch, häufig auch keinerlei Beeinträchtigung. Gerade für diese Patienten ist es manchmal schwer zu verstehen, warum man eine Erkrankung behandelt, die derzeit keine Symptome macht. Denken Sie immer daran, dass die Behandlung möglichen späteren Folgen vorbeugen soll und zeitlich begrenzt ist! Was bedeuten die Transaminasen? Bei der chronischen Hepatitis muss man sich vorstellen, dass regelmäßig einzelne infizierte Zellen absterben. Dieses Gewebe wird dann von Narbengewebe ersetzt (Fibrosebildung). Sollte die ganze Leber mit Narben durchsetzt sein, nennt man das Zirrhose. Als Ausdruck von entzündeten, absterbenden Zellen kommt es zur Freisetzung von Substanzen (Enzymen) aus den Zellen. Diese Substanzen können wir im Blut nachweisen; sie geben einen groben Anhalt über die Aktivität der Erkrankung. Hierzu gehören die sogenannten Transaminasen, z. B. die GOT und die GPT. Leider schwanken diese Werte bei der Hepatitis C stark, so dass wir anhand der Werte nicht immer genaue Aussagen zur Aktivität (und zu bisherigen Schäden) machen können. U. a. aus diesem Grund führt man eine Leberbiopsie (Punktion der Leber) durch, um das Lebergewebe unter dem Mikroskop begutachten zu können (Histologie). Diese Leberhistologie oder die Leberelastizitätsmessung hilft uns auch bei der Beratung des Patienten. Wie gefährlich ist die Hepatitis C? Bei 40 70 % aller, die sich mit dem Virus anstecken, entwickelt sich ein chronischer Verlauf. Es gibt ganz unterschiedliche Verläufe, die u. a. auch von zusätzlichen Risikofaktoren wie z. B. Alkohol, Fettleibigkeit, Alter abhängen. Bei vielen Menschen verläuft die Infektion, ohne dass es zu einer schweren Schädigung der Leber kommt, allerdings münden auch ungefähr 15 20 % in eine Leberzirrhose. Der Verlauf kann aber 9
langsam sein und sich über Jahre hinziehen. Selbst in diesem Stadium kann der Patient unter Umständen nichts von seiner Krankheit merken. Die Leberzirrhose kann aber letztendlich in ca. 20 % der Fälle in Leberkrebs ( hepatozelluläres Karzinom ) übergehen. Die Chance der spontanen Ausheilung einer chronischen Hepatitis C ist leider sehr gering (ca. 1 %), häufig findet man aber kurze Phasen, in denen das Virus nicht nachgewiesen werden kann. Sollte dies aber immer wechseln, kann man nicht von einer Ausheilung sprechen. In seltenen Fällen können sich zusätzlich zur Hepatitis C Begleit - erkrankungen (z. B. Hauterscheinungen, Gelenkbeschwerden, Nierenprobleme) entwickeln. Auch sind manche Krankheiten (z. B. Diabetes) bei Patienten mit Hepatitis C häufiger zu finden, so dass man nicht isoliert von einer Lebererkrankung sprechen kann, sondern von einer Krankheit des ganzen Körpers, die sich vordringlich an der Leber zeigt. Verlaufsformen der HCV-Infektion: Verlauf der Hepatitis C-Infektion und mögliche Folgen der chronischen Hepatitis C 10
Was ist eine Leberzirrhose? Bei langem Bestehen einer Hepatitis kann sich eine Leberzirrhose entwickeln. Bei einer Leberzirrhose ist die Leber vollständig von Narbengewebe durchsetzt und es finden sich nicht mehr viele funktionsfähige Leberzellen. Das Vorstadium einer Leberzirrhose nennt man Leberfibrose. Durch Umbau der Leberstruktur kann das Blut nicht mehr durch die Leber strömen und dort gereinigt bzw. mit in der Leber gebildeten Stoffen angereichert werden. Bei manchen dieser Patienten entwickelt sich aufgrund des Proteinmangels und der Stauung vor der Leber ein Anschwellen des Bauches durch Wasser (Aszites). Durch salzarme Ernährung und Entwässerungsmittel (Diuretika) lässt sich das Bauchwasser häufig reduzieren, in schweren Fällen aber muss das Wasser durch regelmäßige Punktionen entfernt werden oder versucht werden, es durch Gefäßkurzschlüsse (Shunts, TIPS) im Bauch zu reduzieren. Die Entwicklung von Ösophagusvarizen (Krampfadern in der Speiseröhre) ist ebenfalls eine gefürchtete Komplikation. Diese Varizen neigen zu schweren Blutungen, welche durch den Mangel an Gerinnungsfaktoren noch kompliziert werden. Man behandelt normalerweise durch eine Kombination von Endoskopie und Medikamenten oder eine Shuntanlage (TIPS). Eine dritte Komplikation ist die sogenannte Enzephalopathie, d. h., dass die Leber das Blut nicht mehr ausreichend entgiften kann. Zur Behandlung setzt man u. a. eiweißreduzierte Kost und Lactulose (Milchzucker) ein. Während eine Fibrose noch rückgängig gemacht werden kann, kann eine Leberzirrhose nicht geheilt, nur in ihrem Fortschreiten gestoppt oder zumindest verlangsamt werden. Eine Voraussage über die Beeinträchtigung durch eine Zirrhose ist beim Einzelnen nicht möglich, einige Patienten leben ein normales Leben, andere benötigen eine Lebertransplantation. Nach langem Bestehen einer Leberzirrhose kann sich Leberkrebs entwickeln. Deshalb sollte ein Spezialist die Leber regelmäßig mittels Bluttests und bildgebenden Verfahren untersuchen, um die auftretenden Komplikationen früh zu erkennen und zu behandeln. 11
Ist eine Lebertransplantation bei Hepatitis C möglich? Auch Patienten mit einer Hepatitis C können transplantiert werden, allerdings sollte dies nur die letzte Alternative sein, da die Ergebnisse etwas schlechter sind als bei anderen Patienten. Dennoch kann dies für manche Patienten ein sehr sinnvoller Schritt sein. Gelingt es, das Virus vor/nach der Transplantation zu entfernen, werden die Chancen deutlich besser. Aus diesem Grunde werden manche Patienten auch nach einer Transplantation gegen Hepatitis C behandelt. Übertragung der Hepatitis C von der Mutter auf das Kind Es besteht die Möglichkeit, dass Mütter das Virus während der Schwangerschaft oder Geburt auf das Kind übertragen. Es ist jedoch sehr selten (< 5 %) und es wurde bisher nur über milde Verläufe bei den Kindern berichtet. Es ist dann aber nicht sicher auszuschließen, dass sich beim Kind später eine Leberzirrhose ausbildet. Insgesamt schätzt man das Risiko aber gering ein und rät wegen einer Hepatitis C-Infektion nicht von einer Schwangerschaft ab. Ein Kaiserschnitt ist nicht erforderlich, die Geburt kann normal ablaufen. Nach einer Geburt darf normal gestillt werden. Wie wird die Hepatitis C diagnostiziert? Um eine Hepatitis C-Infektion nachzuweisen, bestimmt man zunächst Antikörper gegen das Hepatitis C-Virus (Anti-HCV) im Blut. Zusätzlich kann man auch direkt das Virus nachweisen (RNA-Nachweis). Diese Bestimmung erfolgt durch eine sehr sensitive Untersuchung, die in der Lage ist, kleinste Mengen Virus festzustellen. Diese Methode ist relativ teuer und sollte mit einem modernen Nachweisverfahren (es gibt mehrere, die unterschiedlich genau sind) durchgeführt werden. Virusbefunde sollten deshalb unter Kenntnis des Laborverfahrens zusammen mit dem Arzt interpretiert werden, es kann leicht unterschiedliche Ergebnisse aufgrund des Verfahrens oder des natürlichen Verlaufes der Erkrankung geben. So kann es auch vorkommen, dass das Virus im Blut vorübergehend nicht nachweisbar 12
ist, obwohl weiterhin eine Hepatitis C besteht. Erst nach mehreren Verlaufskontrollen über einen längeren Zeitraum mit immer fehlendem Virusnachweis und ebenfalls normalen Leberwerten oder nach einer erfolgreichen Behandlung kann davon ausgegangen werden, dass die Erkrankung ausgeheilt ist. Antikörper gegen das HCV-Virus sind aber auch nach der Ausheilung in aller Regel weiter zu finden. Schematische Darstellung des Hepatitis C-Virus: Hüllproteine Nukleotidkapsid* RNS-Genom * Kernproteine 13
Welche Bedeutung haben die Genotypen, die Viruslast und IL 28 B? Das Hepatitis C-Virus kommt in verschiedenen Subtypen vor. Diese Genotypen werden von 1 bis 6 durchnummeriert. Sie kommen in einzelnen Teilen der Welt unterschiedlich häufig vor. Wir wissen, dass der Genotyp für das Ansprechen auf die Therapie eine große Bedeutung hat. Wir können daraus aber noch keine Schlüsse auf den Verlauf ziehen, d. h. z. B., dass ein Patient mit Genotyp 1 nicht den schlechteren Verlauf haben muss (nicht kränker ist), er ist lediglich schwieriger zu behandeln als ein Patient mit Genotyp 2 oder 3. In Deutschland ist der Genotyp 1 am häufigsten. Die Behandlungschancen, ihre Dauer und auch die Auswahl der Therapie hängen von dem Genotyp ab. Man kann auch die Virusmenge bestimmen. Leider ist diese Angabe je nach Laborverfahren etwas unterschiedlich und außerdem sehr schwankend. Auch hier gilt, dass mehr Virusmenge nicht unbedingt für einen schlechteren Krankheitsverlauf spricht. Wir können bisher allenfalls sagen, dass Patienten mit immer sehr niedriger Virusmenge etwas besser auf eine Therapie ansprechen. Eine sehr häufig wiederholte Bestimmung der Viruslast (ohne aktuelle Therapie) gibt aber keine wirkliche zusätzliche Information zum Krankheitsgeschehen und ist deshalb nicht sinnvoll. Es gibt einen weiteren genetischen Marker, der eine Hilfe sein kann, um die Therapiechancen besser vorherzusagen. Es ist der sogenannte IL 28 B-Genotyp, der angeboren ist. Patienten mit sogenanntem C/C Genotyp haben eine sehr hohe Chance, durch die Therapie geheilt zu werden. Die Heilungschancen sind für vom Mischtyp C/T Betroffene mittelgroß, für vom Typ T/T Betroffene niedrig. Die Bedeutung des IL 28 B ist aber mit den neuen Therapieformen geringer geworden, d. h., auch mit dem Typ T/T hat man eine realistische Chance auf Heilung. Die Kenntnis des IL-28-Typs ermöglicht dem Arzt also, die Therapieform zu optimieren und die Chancen einer Therapie besser vorherzusagen: Kein Patient wird von einer Therapie aus - geschlossen. 14
Warum wird eine Leberpunktion durchgeführt? Um die Schwere der Erkrankung und das Ausmaß der Leberentzündung sicher beurteilen zu können, muss manchmal eine Probeentnahme aus der Leber erfolgen (Leberbiopsie), um das Lebergewebe mikroskopisch ansehen zu können (Histologie). Der Pathologe beurteilt dabei das Lebergewebe nach dem Ausmaß der entzündlichen Aktivität (Grading) und der Fibrose (Staging). Das Ausmaß der Entzündungsaktivität und des eventuell bestehenden Narbengewebes (Fibrose) erlaubt den bisherigen Fortgang der Erkrankung einzuordnen und die Dringlichkeit und Chance einer erfolgreichen Therapie abzuschätzen. Die Höhe der Leberwerte und auch die Bestimmung der vorliegenden Virusmenge sind dagegen keine verlässlichen Parameter zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung. Auch bei Patienten mit nahezu normalen Leberwerten kann manchmal im Lebergewebe eine deutlich entzündliche Aktivität nachgewiesen werden. Generell muss man bei der Hepatitis C nur noch selten eine Biopsie machen, da wir hier andere Verfahren zur Bestimmung der Fibrose haben. Wie wird eine Leberpunktion durchgeführt? Bei einer Leberpunktion wird mit einer dünnen Nadel nach lokaler Betäubung eine sehr kleine Leberprobe aus der Leber entnommen. Die Punktion ist in der Regel sehr wenig schmerzhaft, da die Stelle betäubt ist. Auf Ihren Wunsch können Sie auch eine zusätzliche Beruhigungsspritze bekommen. Die Punktion wird unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, so dass der zu punktierende Bereich der Leber bildlich dargestellt ist. Trotz der sehr kleinen Probe ist damit im Regelfall eine Aussage für die ganze Leber zu machen. Selbstverständlich wird so punktiert, dass möglichst keine größeren Gefäße getroffen werden. Trotzdem ist es in sehr seltenen Fällen prinzipiell möglich, dass es nach der Punktion zu einer Blutung kommen kann. Selbst dann ist aber eine Operation nur selten erforderlich. Man sollte aber nach der Punktion einige Stunden Bettruhe halten. In unserem Zentrum werden deshalb alle 15
Patienten nach einer Leberpunktion zur Sicherheit einige Stunden überwacht, können aber in der Regel am Nachmittag wieder nach Hause gehen. In den ersten drei Tagen nach der Punktion sollten Sie möglichst nicht schwer körperlich arbeiten. Was ist eine Bauchspiegelung (Laparaskopie)? Alternativ zu einer Ultraschall-gesteuerten Leberpunktion ist es möglich, eine Bauchspiegelung durchzuführen und während der Spiegelung eine Leberprobe zu entnehmen. Während für eine Ultraschallgesteuerte Punktion eine lokale Betäubung an der Einstichstelle ausreichend ist, wird für eine Bauchspiegelung in der Regel eine Kurznarkose gemacht. In sehr seltenen Fällen kann so eine Unter - suchung mit direktem Blick auf die Leber sinnvoll sein. Das Risiko einer Bauchspiegelung ist ebenso wie bei einer Ultraschall-gesteuerten Leberpunktion sehr gering, aber man muss in der Regel eine Nacht im Krankenhaus bleiben. Gibt es andere Möglichkeiten, um das Ausmaß der Leberschädigung zu erkennen? Leberelastizitätsmessung, Fibroscan oder ARFI Auch Labortests können einen Anhalt für die Schädigung der Leber geben, sie ersetzen aber nicht die Biopsie. Zusätzlich gibt es noch eine neue ultraschallgestützte Methode, den sogenannten Fibroscan oder von einer anderen Firma ARFI genannt. Auch diese ersetzt derzeit die Biopsie noch nicht vollständig, sie kann aber im Verlauf helfen, die mögliche Zunahme der Leberschädigung zu erkennen und reicht bei der Hepatitis C in aller Regel zur Bestimmung der Fibrose aus. Leider wird der Test von den Krankenkassen nicht bezahlt. Er wird bei uns durchgeführt, erhältlich ist er nur in ganz wenigen Zentren in Deutschland. Ihr Arzt im ifi-institut wird mit Ihnen besprechen, ob und wann diese Methode für Sie sinnvoll sein kann. 16
Kann man einer Infektion vorbeugen? Bis heute ist trotz intensiver Forschung noch kein Impfstoff gegen Hepatitis C gefunden worden. Dies liegt auch an der Fähigkeit des Virus, sich zu verändern und in verschiedenen Formen aufzutreten. Es bleibt somit immer ein gewisses Risiko, sich anzustecken. Einen kompletten Schutz vor der Infektion gibt es also nicht, allerdings sind Blut- und Blutprodukte in den letzten Jahren durch entsprechende Tests sicherer geworden, so dass hier das Risiko viel geringer als früher ist. Wichtig ist in jedem Fall der Verzicht auf Drogen! Sollte eine Impfung gegen Hepatitis A und B durchgeführt werden? Neuerdings wird empfohlen, dass alle Patienten, die eine Hepatitis C-Infektion haben, gegen Hepatitis A und B geimpft werden sollten. Die Krankenkasse übernimmt im Regelfall bei einer Hepatitis C-Erkrankung die Kosten. Das Hepatitis A-Virus wird durch Nahrungsmittel übertragen, insbesondere in heißen Ländern bei schlechten hygienischen Verhältnissen, das Hepatitis B ebenso wie das Hepatitis C-Virus hauptsächlich über Blutkontakt. Das Hepatitis B Virus wird außerdem sehr leicht sexuell übertragen. Bitte sprechen Sie Ihren Arzt darauf an, ob Sie bereits eine Hepatitis A oder B durchgemacht haben. Wenn nicht, sollte eine Impfung durchgeführt werden. Drei Injektionen sind im Abstand 0, 1 und 6 Monaten notwendig. Ernährung und Alkohol Es gibt keine spezifische Diät, die die Hepatitis C in ihrem Verlauf beeinflussen kann. Es ist deshalb lediglich auf eine ausgewogene vitaminreiche Kost zu achten. Auch Fett und Fleisch müssen nicht gemieden werden. Eine spezifische Diät mit Kochsalz- und Eiweißeinschränkung ist nur bei dem Bild einer fortgeschrittenen Zirrhose erforderlich. Grundsätzlich aber sollten Patienten mit einer Hepatitis C keinen Alkohol trinken, da er gerade in Kombination mit der Hepatitis C die Entstehung einer Zirrhose beschleunigt. Dem Alkohol 17
wird eine sehr wichtige Rolle beim Fortschreiten zur Zirrhose zugemessen deshalb unbedingt Hände weg vom Alkohol. Was müssen Sie bei der Einnahme von Medikamenten beachten? Prinzipiell sollten selbstverständlich alle Medikamente vermieden werden, die einen zusätzlichen Leberschaden verursachen könnten. Da die Pille zur Schwangerschaftsverhütung prinzipiell zur Erhöhung der Leberwerte führen kann, sollte die Einnahme gut überdacht und mit Ihrem Arzt diskutiert werden, sie ist aber im Regelfall möglich. Gegen das gelegentliche Einnehmen von Kopfschmerzmedikamenten, wie beispielsweise Aspirin oder Paracetamol, ist prinzipiell nichts einzuwenden. Bei der Verschreibung von Antibiotika oder Medikamenten für chronische Erkrankungen sollten Sie Ihren Arzt an Ihre Hepatitis C erinnern. Hepatitis C und Sport Es gibt keine Hinweise, dass sportliche Betätigung schlecht für die Hepatitis C ist. Im Gegenteil, vernünftige sportliche Aktivität kann eher das Allgemeinbefinden verbessern. 18
Bin ich für andere ansteckend? Die Hepatitis C ist bei normalen Haushaltskontakten höchstwahrscheinlich nicht übertragbar. Patienten mit Hepatitis C können also ohne große Probleme normal in einem Haushalt mit anderen Menschen leben und mit Freunden umgehen. Auch der Umgang mit kleinen Kindern ist unbedenklich. Das Virus kann aber mit dem Blut übertragen werden. Deswegen sollte Folgendes beachtet werden: Bei kleinen Verletzungen z. B. im Haushalt sollte das Blut mit Papiertüchern aufgewischt werden, damit andere nicht mit dem Blut in Kontakt geraten. Die Wunde ist mit einem Pflaster zu schützen. Es ist nicht nötig, Geschirr und Wäsche besonders zu behandeln, normales Geschirrspülen und Wäschewaschen reicht vollkommen aus, um die Viren abzutöten. Beim Geschlechtsverkehr können Kondome Schutz bieten. In einer lange bestehenden Partnerschaft oder wenn ein Kinderwunsch besteht, ist ein ungeschützter Verkehr vertretbar, da das Risiko als sehr gering eingeschätzt wird. Der Übertragungsweg ist noch nicht eindeutig geklärt, von daher sind einige Fachleute sogar der Meinung, dass es ausreicht, zum Schutz vor der Ansteckung den Verkehr während der Menstruation zu vermeiden. Wenn es beim Sport zu offenen Verletzungen kommt, sollte zunächst nicht mehr weitergespielt werden, um eine tröpfchenweise Blutverschleppung zu vermeiden: also erst die Wunde verbinden, dann weiter Sport. Sie sollten kein Blut oder Serum spenden (umgekehrt gilt übrigens das Risiko, sich durch eine Bluttransfusion zu infizieren, heute als extrem gering) und keine Nadeln, Rasierer, Zahnbürsten oder Nagelscheren mit anderen teilen. Sie sollten behandelnde Ärzte auf die Infektion hinweisen. 19
Gibt es eine Behandlungsmöglichkeit? Akute Hepatitis C Annähernd 20 40 % der Patienten mit einer akuten Hepatitis C erholen sich vollständig ohne Behandlung. Im akuten Stadium (Gelbsucht) bzw. kurz danach spricht die Hepatitis C auf die Gabe von Interferon alpha extrem gut an, d. h. nach einer akuten Infektion sollte bald behandelt werden, dann ist mit einer kurzen Behandlung in fast allen Fällen rasch eine Ausheilung zu erreichen. Chronische Hepatitis C Für die chronische Hepatitis C, die so gut wie nie von selbst weggeht, gibt es Behandlungsmöglichkeiten, die sich in den letzten Jahren verbessert haben. In jedem Fall sollte nach der Diagnosestellung einer Hepatitis C regelmäßig die Leberfunktion überwacht werden, um einen chronischen Verlauf zu erkennen und therapieren zu können. Dies sollte möglichst von einem Facharzt für Gastroenterologie (Spezialist für Erkrankungen der Verdauungsorgane) durchgeführt werden, der Erfahrungen auf dem Gebiet der Lebererkrankungen hat. Anhand der Resultate der Tests wird entschieden, wie oft der Patient in die Sprechstunde kommen muss und ob/wann eine Therapie eingeleitet wird. Die Behandlung sollte in jedem Fall zusammen mit dem Hausarzt durchgeführt werden. Wie wird die chronische Hepatitis C behandelt? Bei einer chronischen Hepatitis C werden die meisten Patienten mit den Medikamenten Interferon alpha und Ribavirin behandelt. Interferone sind körpereigene Eiweiße (Botenstoffe), die von den weißen Blutkörperchen freigesetzt werden, um Infektionen wirksamer bekämpfen zu können. Sie sollen das Immunsystem zu einer Antwort auf die Krankheitserreger aktivieren. Ihre Wirkung bei der Hepatitis C beruht also u. a. auf der Verstärkung der Immunantwort des Körpers gegen das Hepatitis Virus. (Dieses Wirkprinzip erklärt 20
auch einen Teil der anfänglichen Nebenwirkungen). Neben dieser Wirkung hat alpha-interferon zusätzlich auch eine leichte Wirkung direkt auf das Virus und verlangsamt höchstwahrscheinlich die Bildung der Fibrose (Narbengewebe). Interferon kann man nicht als Tablette schlucken, es muss unter die Haut gespritzt werden (subkutan). Dies ist einfach zu erlernen und vergleichbar mit den Insulin-Injektionen, die Diabetiker sich selbst unter die Haut spritzen. Diese Behandlung wird normalerweise für 6 12 Monate durchgeführt. Sie ist nicht schmerzhaft, und die Injektionen werden schnell zur Routine. Die Injektionen werden in der Regel einmal pro Woche gegeben, seit Interferone mit gleichmäßigem Wirkspiegel über längere Zeit entwickelt wurden. Diese pegylierten Interferone (PegIntron, Pegasys ) sind momentan die Interferonpräparate, die im Regelfall empfohlen werden. Interferon-alpha ist relativ teuer und muss im Kühlschrank gelagert werden. Die pegylierten Interferone werden von den Firmen Hoffmann-La Roche und Essex Pharma hergestellt, beide Firmen geben auf Anfrage auch noch zusätzliche Informationen zu ihren Präparaten. Zusätzlich zu dem Interferon wird ein weiteres antivirales Medikament eingesetzt. Es handelt sich um das sogenannte Ribavirin (Rebetol, Copegus, Ribavirin-ratiopharm etc.), ein Medikament in Kapsel-/Tablettenform, das die Vermehrung des Virus hemmen soll. Wahrscheinlich wirkt auch Ribavirin direkt auf das Virus und über eine Stimulation unseres Immunsystems, der genaue Wirkmechanismus ist allerdings noch unklar. Ribavirin wurde schon vor langen Jahren für andere Viruserkrankungen inhalativ eingesetzt, bei der Hepatitis allerdings wirkt Ribavirin im Regelfall nur in Kombination mit anderen Medikamenten, es ist aber für den dauerhaften Erfolg von großer Bedeutung! Zusätzlich wird heute bei der Behandlung des Genotyp 1 in der Regel ein Medikament eingesetzt, das direkt hilft, die Virusmenge zu reduzieren (direkt antivirale Medikamente). Derzeit werden hierfür sogenannte Proteasehemmer eingesetzt. In Deutschland sind gegenwärtig zwei Medikamente hierfür zugelassen, das Telaprevir (Incivo ) und das Boceprevir (Victrelis ). Beide 21
Medikamente hemmen direkt die Vervielfältigung des Viruses und erreichen damit eine ganz rasche Abnahme der Virusmenge. Dies gelingt durch die Hemmung der Protease, eines Enzyms, welches das Virus zur Vervielfältigung benötigt. In Zukunft werden noch weitere Medikamente mit gleichem oder ähnlichem Wirkprinzip hinzukommen, die in der Therapie der Hepatitis C eingesetzt werden können, z. B. Sofosbuvir, Simeprevir oder Faldaprevir. Ziel der Behandlung ist, dass das Virus dauerhaft (also auch stabil nach der Behandlung) auch mit sehr genauen Methoden nicht mehr im Blut nachweisbar ist. Damit ist dann eine klinische Heilung erreicht und die Leber kann sich langsam erholen. Mit welchen Nebenwirkungen muss ich rechnen? Nahezu alle Medikamente haben Nebenwirkungen. Diese können sehr individuell ausfallen. Einige Nebenwirkungen sind jedoch für die Medikamente typisch und tauchen häufiger auf. Interferon: Zu Beginn der Therapie mit Interferon berichten Patienten immer wieder über grippeartige Beschwerden. Das lässt sich damit erklären, dass Interferon ein körpereigener Stoff ist, der bei einer normalen Grippe ebenfalls ausgeschüttet wird und dann Symptome wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Müdigkeit und Fieber verursacht. Diese unangenehmen Effekte bestehen aber zumeist nur nach Gabe der ersten Dosen (2 3 Wochen). Wir empfehlen bei diesen Symptomen deshalb für die Anfangszeit die Einnahme von Grippemitteln, z. B. Paracetamol. Allerdings sollte die Einnahme nicht während der gesamten Behandlungsdauer erfolgen und die Dosis pro Tag 2.000 mg (= 4 Tabl. à 500 mg) nicht überschreiten. Die Medikamente helfen aber, die unangenehme erste Phase der Behandlung gut hinter sich zu bringen. Manche Patienten berichten, dass sie sich auch im Verlauf der Behandlung müder, abgeschlagener und gereizter fühlen und etwas mehr Kopfschmerzen oder Gliederschmerzen haben. Schlafstörungen treten bei einigen Patienten phasenweise auf. Andere, seltene Nebenwirkungen sind Schilddrüsenfunktionsstörungen und Blutbild- 22
veränderungen bei einem sehr geringen Prozentsatz der Patienten. Bereits bestehende Depressionen können verschlechtert werden, deshalb muss man sehr sorgfältig auf depressive Verstimmungen achten und ggf. auch dagegen behandeln. Diese Behandlung meist mit Medikamenten, die in den sogenannten Serotoninstoffwechsel eingreifen kann sehr sinnvoll sein, um die Therapie bis zum Ende durchstehen zu können. Des Weiteren sind eine Ausdünnung der Haare (kein Haarverlust, keine Glatze ) sowie eine Gewichtsabnahme und Sehstörungen (vorher 1 x den Augenarzt aufsuchen!) beschrieben. Viele Patienten leiden unter trockener Haut, Hautreizungen oder Juckreiz, deshalb ist eine sorgfältige Hautpflege (fettende Salben) während der Therapie sehr wichtig. Vereinzelt berichten Patienten auch von Hautrötungen im Bereich der Injektionsstelle, sie wird durch direkte Sonneneinstrahlung noch verstärkt. Im Regelfall ist dies harmlos, sollten Sie aber vermehrt Hautausschlag bekommen, müssen Sie dies Ihrem Arzt zeigen. Natürlich gibt es aber auch Patienten, die keine oder kaum Nebenwirkungen haben. Ribavirin selbst verursacht selten Nebenwirkungen, kann aber die Nebenwirkungen des alpha-interferons verstärken. Beschrieben ist für Ribavirin eine Blutarmut (deshalb Kontrollen des Blutbildes), manchmal ein trockener Husten, selten etwas Magen-Darm-Probleme und trockene Haut mit Juckreiz. Wichtig ist, dass man unter einer Medikation mit Ribavirin keine Kinder bekommt oder zeugt, deshalb muss eine sorgfältige Empfängnisverhütung durchgeführt werden. Dies gilt zur Sicherheit auch 7 Monate nach der Einnahme. Viele Nebenwirkungen der (PEG-) Interferon-alpha/Ribavirin-Kombinationstherapie lassen sich durch Dosisanpassungen oder durch die (vorübergehende) Verschreibung von weiteren Medikamenten günstig beeinflussen. Stets sollten alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, bevor eine Therapie wegen Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen komplett abgebrochen wird. Telaprevir kann einen Hautausschlag (RASH) verursachen. Dieser tritt nur bei einer kleinen Zahl von Patienten auf. Sollten Sie als Pa- 23
tient aber beobachten, dass Sie unter einer Behandlung mit Telaprevir (Incivo ) einen Hautausschlag entwickeln, müssen sie unbedingt Ihren behandelnden Arzt kontaktieren. In aller Regel lässt sich der Hautausschlag, der auch mit Juckreiz verbunden sein kann, durch Salben sehr gut und effizient behandeln, hier ist ein frühzeitiger Beginn sehr wichtig. Nur in seltenen Fällen, wenn der Hautausschlag sehr ausgeprägt ist und schwere allgemeine Nebenwirkungen hin - zukommen, muss die Behandlung beendet werden. Zusätzlich tritt bei recht vielen Patienten unter Telaprevir (Incivo ) ein Juckreiz am Darmausgang auf. Dieser ist nicht gefährlich, und man kann ihn in aller Regel auch recht gut behandeln. Sollten Sie darunter leiden, berichten Sie Ihrem behandelnden Arzt davon. Telaprevir kann die unter der Therapie auftretende Blutarmut (Anämie) verstärken, man versucht, dieser Blutarmut durch Reduzierung der Ribavirin-Dosis (in Ausnahmen Bluttransfusionen) zu begegnen. Niemals darf aber die Dosis des Telaprevir reduziert werden. Weniger häufig sind leichte Durchfälle oder Magendarmprobleme. Eine ausführliche Auflistung aller möglichen, aber weniger häufigen Nebenwirkungen, finden Sie in der Packungsbeilage. Boceprevir (Victrelis ) verursacht manchmal eine Verstärkung der Blutarmut (Anämie), im Regelfall versucht man dann, die Dosis des Ribavirin zu reduzieren und nur in Ausnahmefällen sind Bluttransfusionen erforderlich. Niemals darf man die Dosis des Boceprevir reduzieren. Zusätzlich sind von Boceprevir Geschmacksstörungen und weniger häufig Magendarmprobleme oder leichte Hautreizung bekannt. Weitere Nebenwirkungen betreffen eine Verstärkung der Nebenwirkungen von Interferon und Ribavirin. Eine ausführliche Auflistung aller möglichen, aber weniger häufigen Nebenwirkungen, finden Sie in der Packungsbeilage. Die Nebenwirkungen bilden sich im Regelfall nach der Therapie komplett zurück. Bei sehr heftigen Nebenwirkungen, die aus dem üblichen Rahmen herausfallen, sprechen Sie unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt. Weitere ausführliche Angaben finden Sie auch in den Beipackzetteln der Medikamente. 24
Mögliche Nebenwirkungen von Interferon, Ribavirin, Telaprevir, Boceprevir vorübergehende grippale Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen) Appetitlosigkeit Abgeschlagenheit Leichter Haarausfall Hauttrockenheit, Hautjucken Blutbildveränderungen Hustenreiz Sehstörungen (selten) Stimmungsschwankungen ( dünnhäutig, schwermütig ) Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion (selten) Auslösung autoimmuner Erkrankungen (selten) allergische Reaktionen (selten) Hautausschlag (RASH) Geschmacksstörungen 25
Wie wird eine Therapie durchgeführt? Die Therapie wird je nach Genotyp etwas unterschiedlich durch - geführt. Während die Therapie für den Genotyp 2 und 3 nur mit Interferon und Ribavirin erfolgt und in der Regel die Therapiedauer zwischen 16 und 24 Wochen (in Ausnahmen 48 Wochen) dauert, ist die Therapie bei Genotyp 1, je nach Schema, zwischen 12 und 48 Wochen lang und beinhaltet drei Medikamente. Interferon wird, wie schon oben angesprochen, subcutan (unter die Haut) gespritzt. Hierfür gibt es mittlerweile verschiedene Hilfen bei beiden Präparaten (z. B. Fertigspritze oder Pen ). Die Gabe ist relativ schmerzlos und wirklich einfach zu erlernen. Unsere Schwestern und medizinischen Fachkräfte oder die Sprechstundenhilfe Ihres Arztes können Ihnen dies sicher beibringen. Es ist sinnvoll, es selbst zu erlernen, damit man unabhängig wird und z. B. auch Urlaub machen kann. Als Ort für die Gabe wählt man im Regelfall den Bauch oder die Oberschenkel. Das Medikament wird einfach in das Fettgewebe unter der Haut gespritzt. Um die möglichen Begleiterscheinungen des Interferons möglichst wenig zu erleben, ist es sinnvoll, das Medikament am Abend vor dem Schlafengehen zu nehmen. Die Ribavirinkapseln sollten möglichst zum oder nach dem Essen zweimal am Tag eingenommen werden. Ribavirin kann mit den Proteasehemmern kombiniert eingenommen werden. Beim Genotyp 1 wird zur Behandlung eines der neuen direkt antiviralen Medikamente (s. o.) als Tablette zusätzlich eingenommen. Hierbei ist die Behandlung für beide Präparate etwas unterschiedlich. Telaprevir wird als Tablette morgens und abends (jeweils drei Tabletten) für die ersten drei Monate der Behandlung eingenommen. Die Einnahmezeitpunkte müssen genau eingehalten werden, und es sollte vor der Einnahme der Medikamente eine fettreiche Mahlzeit gegessen werden. Idealerweise sollte die Mahlzeit 15 bis 20 g Fett 26
enthalten, dies lässt sich z. B. durch Sahnejoghurts, Würstchen, Erdnüsse, Schokoladenriegel, Käsebrote usw. erreichen. Hinweise hierzu finden sie im Internet bei der Herstellerfirma. Boceprevir wird auch als Tablette eingenommen, die Einnahme erfolgt alle acht Stunden (jeweils vier Tabletten) und sollte auch unbedingt möglichst exakt durchgeführt werden. Vergessene Dosen können bis zu vier Stunden vor der nächsten Einnahme nachgeholt werden. Beim Boceprevir ist eine fettreiche Mahlzeit nicht erforderlich, etwas zu Essen ist aber empfehlenswert. Boceprevir wird für 24 bis 44 Wochen der Behandlung eingenommen, die Behandlung beginnt erst vier Wochen nach dem Start von Interferon und Ribavirin. Die Behandlungsdauer, (12), 24 bzw. 48 Wochen, wird von Ihrem Arzt festgelegt, der ermittelt, wie schnell das Virus reduziert werden kann wird bzw. nicht mehr nachweisbar ist. Im Regelfall können wir bereits nach vier bzw. acht Wochen der Behandlung ziemlich genau sagen, ob es sinnvoll ist, die Behandlung fortzusetzen, oder ob Sie die Behandlung beenden sollten. Sollten Sie zu diesen frühen Zeitpunkten bereits virusfrei sein, dann ist das Risiko eines Misserfolges der Behandlung recht gering (circa 15 %). Wichtig ist, dass Ihr behandelnder Arzt Erfahrung in der Interpretation der Viruskinetik, also des Abfalls der Virusmenge, hat, dann lässt sich eine Therapie sehr gut hinsichtlich Dauer und Erfolgschancen steuern. Es ist entscheidend wichtig, eine Unterbrechung der Medikamenteneinnahme ohne Ratschlag des behandelnden Arztes zu vermeiden, da dies die Erfolge der Therapie beeinträchtigen und es zu einer Resistenzentwicklung des Viruses kommen kann. Die Behandlung muss für die geplante Dauer auch fortgesetzt werden, wenn das Virus nicht mehr nachweisbar ist, da nur damit erreicht werden kann, die Rückfallrate (d. h. das spätere Wiederauftreten des Viruses: Relapse ), möglichst gering zu halten. Im Regelfall sollte man während der Behandlung normal arbeiten können, eventuell müssen wir Sie aber für die Anfangsphase oder kurzzeitig während der Behandlung krankschreiben. Während der 27
Behandlung müssen Laborkontrollen durchgeführt werden. Sie finden normalerweise etwa alle vier Wochen, in der Anfangszeit alle zwei Wochen statt. Bei dieser Gelegenheit wird unter anderem der Abfall der Virusmenge bestimmt und regelhaft das Blutbild sowie in Abständen die Schilddrüsen- und Nierenfunktion überprüft. Im Regelfall versuchen wir, Sie zu den einzelnen Terminen in unser Leberzentrum zu bestellen, nach Absprache können einzelne Kontrollen auch bei Ihrem Hausarzt durchgeführt werden. Allerdings ist es gerade in der Anfangszeit erforderlich, die Virustests bei uns durchführen zu lassen. Die Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt ist uns übrigens für die die Dauer der gesamten Therapie sehr wichtig. Grundsätzlich ist es möglich, während einer Therapie in Urlaub zu fahren, gerade in den ersten acht bzw. zwölf Wochen der Therapie sollte aber möglichst keine längere Abwesenheit geplant sein. Für wen kommt eine Therapie der Hepatitis C in Frage? Patienten mit akuter Hepatitis C-Infektion sollten unbedingt behandelt werden. Schwieriger ist die Entscheidung bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, hier muss die Entscheidung sorgfältig abgewogen werden. Grundsätzlich muss man aber natürlich gerade bei einem chronischem Verlauf versuchen, die Infektion zu bekämpfen, da wir im Einzelfall den Verlauf nicht vorhersagen können und die Erkrankung im Alter leider nicht weniger, sondern eher mehr Aktivität zeigt. Eine Behandlung funktioniert im Regelfall besser, wenn es nicht bereits zu Leberschäden gekommen ist. Wir möchten also mit einer Behandlung versuchen, die Entwicklung zu einer Zirrhose zu verhindern oder zu stoppen. Voraussetzung für eine Therapie ist, dass sowohl Antikörper gegen das Hepatitis C-Virus als auch das Hepatitis C-Virus selbst mittels PCR im Blut nachgewiesen werden. Auch bei Patienten mit dauerhaft normalen Leberwerten kann eine Interferon-Therapie sinnvoll sein. Wir versuchen jeweils anhand der im Einzelfall vorliegenden Faktoren (teilweise in der Tabelle 3 aufgeführt), einen Rat für den indivi- 28
duellen Patienten zu geben. Hier können auch nicht medizinische Faktoren (wie z. B. berufliche, private Situation) eine Rolle spielen und den richtigen Zeitpunkt für die Therapie mitbestimmen. Zusätzlich müssen Kontraindikationen berücksichtigt werden. Untersuchungen vor einer Entscheidung zur Interferontherapie ärztliche Untersuchung GOT, GPT, ggt, Bilirubin sog. Autoantikörper Anti-HCV und HCV PCR Genoptyp, IL 28 B Ultraschall der Leber sehr selten Leberpunktion Günstige Therapiefaktoren kurze Laufzeit der Hepatitis C junges Lebensalter (< 45 Jahre) keine Leberzirrhose Infektion mit Hepatitis C vom Genotyp II niedrige Hepatitis C Virusmenge im Blut vor Therapie IL 28 B Genotyp C/C 29
Wer sollte nicht mit einer Therapie unter Beteiligung von Interferon-α behandelt werden? Prinzipiell ist eine Therapie mit Interferon nicht zu empfehlen, wenn bereits eine dekompensierte (sehr schwere) Leberzirrhose vorliegt, ausgeprägte Depressionen vorhanden sind, eine fortgesetzte Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht, schwere Blutbildveränderungen vorliegen, ein Anfallsleiden bekannt ist oder bestimmte autoimmune Erkrankungen bestehen. Auch andere schwere Begleiterkrankungen (z. B. eine schwere Herzerkrankung) können die Therapie unmöglich machen. Bitte besprechen Sie im Detail alle Ihre Erkrankungen mit Ihrem behandelnden Arzt. Wie sehen die Erfolgschancen einer Therapie aus? Die genauen Chancen hängen von vielen individuellen Faktoren (z. B. Genotyp, Laufzeit, Vorbehandlung) ab. Für den Genotyp 1 bei bisher nicht behandelten Patienten liegen die Erfolgschancen mit der modernen Dreifachtherapie (Tripletherapie) bei circa 70 bis 75 %, beim Genotyp III mit einer Zweifachtherapie bei etwa 65 bis 70 % und beim günstigen Genotyp II zwischen 80 und 90 %. Zunehmend gelingt es anhand von individuellen Faktoren wie z. B. Fibroserate IL 28 B Subtyp, Viruskinetik, die Vorhersage der Therapiechancen individuell zu verbessern, ganz exakt ist dies aber nicht möglich. Generell kann man sagen, dass ein schnelles Ansprechen mit Verschwinden des Viruses für sehr gute Chancen spricht, und das Risiko eines Rückfalls geringer macht. Von einem Rückfall (Relapse) spricht man, wenn innerhalb der ersten sechs Monate nach dem Ende der Therapie das Virus wieder auftritt, das betrifft etwa 15 % aller Patienten. Sollte das Virus (3) sechs Monate nach dem Therapieende weiter nicht mehr nachweisbar und die Leberwerte normal sein, spricht man von einer klinischen Heilung. Diese Aussage (Heilung) ist also erst 24 Wochen nach der Therapie wirklich möglich. Nach so einer Heilung ist die Rückfallrate kleiner als 1 %! 30
Bei diesen Patienten kommt es auch im Lebergewebe zu einer deutlichen Besserung und zu einer langsamen Rückbildung der Fibrose. Selbst bei Patienten, die nicht dauerhaft auf die Behandlung ansprechen, scheint es aber zu einem Vorteil für den Verlauf zu kommen ( Fibrosehemmung )! Ist es schon zu einer Leberzirrhose gekommen, so ist die Chance, die Hepatitis in ihrem Verlauf zu beeinflussen, geringer, aber nicht unmöglich; es ist auch sinnvoll, die Virusmenge vor einer evtl. Transplantation zu senken. Therapiemöglichkeiten bei Rückfall (Relapse) oder Nicht-Ansprechen (Non-Response) Sollten Sie zu einer dieser Patientengruppen gehören, ist es ganz wichtig, die vorherige Behandlung darauf zu untersuchen, ob sich noch Verbesserungsmöglichkeiten ergeben, oder ob durch den Einsatz neuer Medikamente jetzt eine Heilungschance besteht. Gerade für Patienten mit Rückfall bei Genotyp I besteht durch die neuen direkt antiviralen Medikamente eine sehr große Heilungschance, so dass eine Therapie sehr häufig sinnvoll ist. Noch schwierig ist die Therapie bei Patienten, die auf eine Vorbehandlung in keiner Weise ansprechen; auch für diese gibt es aber innovative Ansätze, die wir im ifi-institut innerhalb klinischer Studien erproben. Einen Teil der Ansätze für neue Therapiemöglichkeiten finden Sie im folgenden Abschnitt. 31
Neue Therapiemöglichkeiten auch DAA-Therapien genannt (u. a. Proteasehemmer) Verschiedene Therapieansätze werden zurzeit klinisch geprüft oder in nächster Zeit zugelassen zur Behandlung. 1. Proteasehemmer (die sog. -previrs ) der 2. Generation, also eine Fortentwicklung der bisher schon eingesetzten Medikamente Boceprevir und Telaprevir. Hiervon gibt es eine Vielzahl (z. B Simeprevir, Faldaprevir, Asunaprevir, Danoprevir.), die unterschiedliche Angriffspunkte auf das Virus haben können. Sie sind in aller Regel etwas leichter einzunehmen (weniger Tabletten, einmal pro Tag) und zeigen etwas weniger Nebenwirkungen. Sie werden in aller Regel weiterhin mit Interferon eingesetzt, können aber unter Umständen kürzere Behandlungszeiten ermöglichen. Eventuell sind sie auch für den Einsatz bei anderen Genotypen als Genotyp I geeignet. 2. Polymerasehemmer (die sog. -buvirs ): Dies sind Hemmstoffe eines anderen Enzyms der Virusvervielfältigung. Diese können ein guter Kombinationspartner für Interferon oder Proteasehemmstoffe sein und wirken häufig auf alle Genotypen. Auch ist ihre Einnahme in aller Regel relativ komfortabel möglich und die Nebenwirkungen mäßig. Ein erster Vertreter dieser Klasse könnte schon im nächsten Jahr das Sofosbuvir sein, weitere werden folgen. 3. Cyclophilininhibitoren (z. B. Alisporivir): Diese Substanzen setzen an anderen Stellen des Körpers an, um die Vervielfältigung zu unterdrücken, so dass auch sie ein guter Kombinationspartner werden könnten. 4. NS 5a Inhibitoren (die sog. -asvirs, z. B. Daclatasvir oder Ledipasvir) sind ebenfalls in der Entwicklung befindliche neue, direkt gegen ein weiteres Enzym des Virus gerichtete Medikamente. 32
5. Lambda-Interferon: Dieses Interferon könnte eventuell alpha- Interferon ersetzen, Vorteile wären hier insbesondere geringere Nebenwirkungen auf das blutbildende System, d. h. nur geringe Blut - armut und etwas bessere Verträglichkeit. 6. Interferon-freie Kombinationstherapien: Interferon-freie Therapien bestehen meist aus Kombination der oben genannten Präparate, z. B. also Proteasehemmer plus Polymerasehemmer. Meist wird weiterhin zusätzlich Ribavirin gegeben. Ein ganz großer Vorteil dieser Therapieform besteht in den deutlich geringeren Nebenwirkungen und der Möglichkeit, diese Therapien auch einzusetzen, wenn Kontraindikationen für Interferon bestehen. Für viele Patienten dürfte dies eine Option in der Zukunft werden. Allerdings wissen wir zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht genau, wann solche Therapiekombinationen zugelassen werden und für welche Patientengruppen sie tatsächlich einen Therapievorteil bieten werden. Insgesamt muss betont werden, dass keine dieser neuen Substanzen eine Zulassung erhalten wird, ohne dass umfassende Daten aus klinischen Studien zu Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit vorliegen. Eine Therapie ohne jegliche Nebenwirkungen und für alle Patienten mit vollständiger Wirksamkeit wird es vermutlich auch in Zukunft nicht geben, allerdings dürfte die Therapie verträglicher, wirksamer und individueller werden. Umso wichtiger werden ihr Einsatz und die richtige Auswahl durch in der Hepatitistherapie erfahrene Ärzte. Man rechnet mit der Zulassung der ersten neuen Therapien in Europa für 2014/2015. Genau lässt sich der Zeitpunkt aber noch nicht vorherbestimmen. Alternative Therapieverfahren Es gibt auch eine Vielzahl von alternativen Therapieverfahren, leider fehlen aus unserer Sicht bisher die überzeugenden Belege, dass sie die Hepatitis C heilen können. Bei Patienten, die unter Symptomen der Hepatitis C leiden, gibt es aber im individuellen Fall mit einzelnen Medikamenten eine Besserung der Symptome. Häufig einge- 33