www.biallo.de Seite 1 von 6 Stand Juli 2010 Von Annette Jäger Zahnzusatzversicherungen Police reduziert Eigenanteil und sichert hochwertige Versorgung Auch wenn die gesetzlichen Krankenkassen fast täglich in der Kritik stehen, so ist man immer noch gut versorgt, wenn man medizinische Leistungen benötigt. Allerdings kann man das im Bereich Zahnarztleistungen nicht mehr mit voller Überzeugung behaupten. Der Gang zum Zahnarzt wird immer mehr eine Privatangelegenheit, vor allem, wenn es um Zahnersatz geht. Zwar leisten die Krankenkassen einen Zuschuss. Doch dieser sieht jeweils nur die einfachste Versorgung vor und setzt zum Teil auf sogar veraltete Methoden, sagen Kritiker. Die Zahnzusatzversicherung ist deshalb eine der wichtigsten privaten Zusatzabsicherungen, weil sie eben vor einem großen Kostenrisiko schützen kann. Gleichzeitig sind die angebotenen Policen für den Laien schwer zu durchschauen. Kaum ein Produkt gleicht dem anderen, der Kunde muss erst zum Experten werden, bevor er die Qualität der verschiedenen Angebote vergleichen kann. Auf welche Details es bei der Auswahl ankommt, erfahren Sie auf den folgenden Seiten. 1. Das leistet die gesetzliche Krankenkasse 1a. Festzuschüsse beim Zahnersatz Kosten beim Zahnarzt werden vor allem dann zum Thema, wenn es um Zahnersatz geht. Gemeint sind - Kronen - Teilkronen - Brücken - Brückengliedern - Prothesen - Inlays - Implantaten - Reparaturen von Zahnersatz. Die Kassenlösung ist dabei nicht immer die ästhetisch wünschenswerte. Kritiker sagen, es handelt sich bei der Kassenlösung um eine einfache, medizinisch fast schon veraltete Art von Zahnersatz. Jede Art von höherwertigem Zahnersatz - beispielsweise Implantate statt einer Brücke bedeuten einen höheren Eigenanteil für den Versicherten. Im Jahr 2005 wurden die sogenannten Festzuschüsse eingeführt. Das heißt: Wer Zahnersatz benötigt, erhält zwar einen Zuschuss aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings gibt es für alle Befunde feste Beträge. Man spricht von befundorientiertem Festzuschuss : Alle Patienten erhalten bei gleichem Befund denselben Zuschuss. Das heißt, dass für jeden Befund eine medizinisch notwendige Regelversorgung definiert wurde, die die Basis für die Kostenerstattung der Kasse bietet. Vorteil: Dieser Zuschuss wird auch für Behandlungsmethoden gewährt, die nicht im Leistungskatalog vorgesehen sind. Mit den Festzuschüssen kann man jedoch im Durchschnitt nur die Hälfte der Regel-
Seite 2 von 6 Zahnzusatzversicherung versorgungsleistung (Standardtherapie) abdecken. Bei der Regelversorgung hat der festsitzende Zahnersatz Priorität vor beispielsweise herausnehmbaren Gebissteilen. Die entstehenden Kosten, die über dem Zuschussbetrag liegen, muss der Patient komplett selbst bezahlen. Je nachdem, ob er sich für eine einfache Standardlösung oder die Luxus-Gebisssanierung entscheidet, ist sein Eigenanteil unterschiedlich hoch. Mit Bonusheft Zuschuss steigern: Die Krankenkassen belohnen regelmäßige Besuche beim Zahnarzt mit einem höheren Zuschuss. Wer einmal jährlich Kinder halbjährlich zu seinem Zahnarzt geht, sollte deshalb diesen Besuch in seinem Bonusheft vermerken lassen. Wer über fünf aufeinander folgende Jahre hinweg jedes Jahr einmal einen Kontrollbesuch beim Zahnarzt macht, erhält einen Aufschlag von 20 Prozent zum Festzuschuss. Wer sogar zehn Vorsorgejahre aufweisen kann, erhält einen Bonus von 30 Prozent. Die Bonushefte gibt es kostenlos in den Zahnarztpraxen. Allerdings sollte man beachten, dass sich der Bonus allein auf den Festbetrag der gesetzlichen Krankenkasse bezieht. Beträgt der Festzuschuss also 200 Euro, dann erhöht er sich mit dem Fünf-Jahres-Bonus um 20 Prozent auf 240 Euro, mit dem Zehn- Jahres-Bonus entsprechend auf 260 Euro. Das klingt erstmal nicht nach viel. Stehen allerdings größere Sanierungsarbeiten an, dann können sich die Bonusprozente schon mal mit einigen Hundert Euro auswirken. 1b. Beispiel für Kosten von Zahnersatz Diagnose: Ein Zahn im Oberkiefer fehlt Möglichkeit 1: Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkasse Behandlung: Brücke Zuschuss (Bonus von 20 Prozent wegen regelmäßiger Vorsorge): 480 Euro Eigenanteil: 420 Euro. Möglichkeit 2: Gleichartiger Zahnersatz (Regelversorgung plus zusätzliche Leistungen) Behandlung: Vollkeramik Brücke Zuschuss (Bonus von 20 Prozent wegen regelmäßiger Vorsorge): 480 Euro Eigenanteil: 1.270 Euro. Möglichkeit 3: Andersartiger Zahnersatz (von der Regelversorgung abweichende Methode) Behandlung: Implantat mit Keramikkrone Zuschuss (Bonus von 20 Prozent wegen regelmäßiger Vorsorge): 480 Euro Eigenanteil: 1.680 Euro. Bei drei fehlenden Backenzähnen, die im Unterkiefer ersetzt werden müssen, fallen je nach Art der Behandlung zwischen 640 und 3.100 Euro Eigenanteil. (Quelle für Rechenbeispiele: Ergo Direkt) 1c. Härtefallregelung beim Zahnersatz Wer die Kosten für den Zahnersatz keinesfalls selbst tragen kann ein sogenannter Härtefall - erhält den doppelten Festzuschuss von der gesetzlichen Krankenkasse. Dies reicht in der Regel aus, um die Standardversorgung zu begleichen. Reicht bei einem Härtefall und ausschließlicher Regelversorgung der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten. Die finanzielle Lage muss man bei der Krankenkasse natürlich nachweisen. Für das Jahr 2010 gelten folgende monatliche Einkommensgrenzen (Bruttoeinnahmen) für eine vollständige Kostenübernahme bei der Regelversorgung: Alleinstehende mit einem Angehörigen jeder weitere Angehörige zusätzlich 1.022 Euro 1.405,25 Euro 255,50 Euro Liegt man mit dem Einkommen nur knapp über diesen Grenzen, kann man die sogenannte gleitende Härtefallregelung beantragen. Dann gibt es zum einen den 50- Prozent Festzuschuss für die Regelleistung sowie anteilig nochmals einen Zuschuss, der sich nach der Höhe des Einkommens richtet. 1d. Andere Zahnbehandlungen Neben dem Zahnersatz gibt es viele Zahnbehandlungen, die die Kasse nicht in vollem Umfang bezahlt oder eben auch hier nur das medizinisch Notwendige. Füllungen
Seite 3 von 6 Zahnzusatzversicherung sind ein gutes Beispiel. Amalgamfüllungen sind beispielsweise immer noch die Standardversorgung in der gesetzlichen Krankenkasse. Die Kasse zahlt kein - Gold-Inlay (Kostenpunkt: 300 bis 400 Euro pro Zahn) - Keramik-Inlay (Kostenpunkt 350 bis 500 Euro pro Zahn) - Kunststofffüllung hochwertig (Eigenanteil 30 bis 80 Euro pro Füllung). Wird jedoch ein Zahn im sichtbaren vorderen Bereich mit Kunststoff gefüllt, übernimmt die Krankenkasse die vollen Kosten. Nicht bezahlt werden auch manche Zahnbehandlungen. Eine professionelle Zahnreinigung beispielsweise zur Vorbeugung von Karies und Zahnfleischerkrankungen ist keine Kassenleistung. Wer eine besondere Art von Schmerztherapie wünscht wie Akupunktur muss dafür ebenfalls eine Zusatzversicherung abschließen oder den Betrag selbst bezahlen. Auch wenn eine kieferorthopädische Behandlung notwendig ist, kann die Kassenleistung unzureichend sein (siehe Punkt 3.). 2. Was leisten Zahnzusatzversicherungen? 2a. Leistungen bei Zahnersatz und Zahnbehandlungen Im Mittelpunkt der angebotenen Policen steht der Zahnersatz. Es werden Policen angeboten, die Zahnersatz erstatten, also Kronen, Brücken, Prothesen. Das ist sozusagen die Basisversorgung. Diese Basistarife kann man dann bei den meisten Versicherern aufstocken um: - Implantate - Inlays aus Gold und Keramik sowie Onlays - hochwertige Kunststofffüllungen - kieferorthopädische Behandlung - Zahnbehandlungen (z. B. Prophylaxemaßnahmen wie professionelle Zahnreinigung; Wurzel- und Parodontosebehandlung, Schmerztherapie, Kauschienen). Diese Extras kann man keineswegs wie einzelne Bausteine auswählen und hinzubuchen. Vielmehr sind es immer Tarifpakete, die angeboten werden. Deshalb muss man genau schauen, was alles im Tarif integriert ist. Einige Policen schließen Implantate aus oder begrenzen deren Anzahl, die erstattet werden. Wieder andere schließen Inlays aus, bei anderen sind sie Standard. 2b. Erstattungshöhen Eine Police ist umso besser, je höher die Erstattungsbeträge sind. Erstattet wird nach unterschiedlichsten Modalitäten. Wichtig ist, vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan einzureichen, um sicherzustellen, was der Versicherer in welcher Höhe erstattet. Diesen Plan muss man ohnehin bei der gesetzlichen Krankenversicherung einreichen. Viele vergessen aber, ihn auch dem privaten Versicherer vorzulegen und sind dann erstaunt, wenn die Erstattungen nicht wie erwartet ausfallen. Doppelter Festzuschuss: Manche Policen versprechen, den Festzuschuss der Krankenkassen zu verdoppeln. Das hört sich zunächst gut an, bedeutet aber, dass man nur dann auf einem sehr geringen oder gar keinem Eigenanteil sitzen bleibt, wenn man sich für die Minimallösung beim Zahnersatz entscheidet. Wählt man einen höherwertigen Zahnersatz, bringt der doppelte Festzuschuss unter dem Strich oft zu wenig. Allerdings sind diese Policen sehr günstig (z.b. Hallesche: Tarif plusz, 7,10 Euro für eine 40 Jahre alte Frau). Prozentuale Erstattung: Für den Versicherten ist es meist günstiger, wenn der Anbieter sich prozentual an den Gesamtkosten beteiligt, also beispielsweise 70 oder 80 Prozent des Gesamtrechnungsbetrags übernimmt. Aber aufgepasst: Manche Versicherer begrenzen die Erstattungssummen auf ein Maximum pro Jahr! Vor allem im Bereich Zahnbehandlungen sind die Erstattungsbeträge oft limitiert. So werden Prophylaxe-Maßnahmen (professionelle Zahnreinigung) mit maximal 50 bis 100 Euro pro Versicherungsjahr erstattet.
Seite 4 von 6 Zahnzusatzversicherung Auch bei der prozentualen Erstattung wird noch mal unterschieden. Viele Versicherer erstatten nur nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse. Damit kann man sich für die Standardversorgung entscheiden oder sogenannten gleichartigen Zahnersatz, also die Regelversorgung plus zusätzliche privatärztliche Leistungen. Wählt man rein privatärztliche Leistungen, die die Kasse gar nicht erstattet, leisten manche Versicherer gar nicht. Andere reduzieren ihre Leistung. 2c. Wartezeiten Heute den Vertrag unterschreiben und sich morgen das Gebiss sanieren zu lassen das funktioniert nicht. Der Versicherungsnehmer muss eine Wartezeit erfüllen, bevor die Police in vollem Umfang leistet. Auch die Wartezeiten sind von Anbieter zu Anbieter unterschiedlich geregelt. Am günstigsten ist es für den Versicherungsnehmer, wenn er lediglich pauschal acht Monate warten muss, bevor er die volle Leistung der Police abrufen kann. Doch üblicher sind gestaffelte Beträge in den ersten Versicherungsjahren. Hier sollte man auf möglichst hohe Erstattungssummen in den ersten Jahren achten. Bei sehr günstigen Tarifen ist die Erstattung beispielsweise auf maximal 750 Euro in den ersten beiden Jahren bzw. 1.500 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt (Asstel, Tarif KEZ, 40 Jahre alte Frau: 9,95 Euro im Monat, Mann 6,13 Euro. Oder: Ergo Direkt, Tarif ZAB, 1.000 Euro Erstattung in den ersten vier Jahren, Kostenpunkt 9,90 Euro im Monat für Frau und Mann). Leistungsstärkere Tarife erstatten mehr, z.b. 4.000 Euro in den ersten vier Jahren (Barmenia, Tarif ZGplus, Frau 27,72 Euro, Mann 23,24 Euro). 2d. Zahnarzthonorare Die Höhe der Zahnarzthonorare ist entscheidend, wenn es um die Kostenerstattung geht. Vorteilhaft ist, wenn bis zum Höchstbetrag der Gebührenordnung, also dem 3,5-fachen Satz, erstattet wird und nicht nur bis zum Regelhöchstsatz, dem 2,3-fachen Satz. 2e. Kündigungsrecht Auf ein Kündigungsrecht in den ersten drei Vertragsjahren sollte der Anbieter verzichten. 3. Sonderfall Kieferorthopädie 3a. Was leistet die Kasse? Während früher fast jedes Kind eine Zahnspange bekam, ist das heute bei Weitem nicht mehr üblich. Die Krankenkasse erstattet nur noch Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen. Und das heißt: Ist das Kauen, Beißen, Sprechen und Atmen erheblich beeinträchtigt durch eine Zahnfehlstellung oder könnte die Fehlstellung in Zukunft Probleme machen, übernimmt die Kasse 80 Prozent der Kosten der Zahnkorrektur für Kinder und Jugendliche. 20 Prozent muss der Versicherte zunächst selbst bezahlen. Wurde die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erstattet die Kasse den Eigenanteil wieder zurück. Wird die Zahnkorrektur allerdings vorzeitig abgebrochen oder bleibt sie erfolglos, etwa weil der Patient die Spange nicht regelmäßig trägt, kann die Kasse die Erstattung verweigern. Besondere Materialien wie transparente Zahnspangen, eine aufwändigere Behandlung oder eine rein kosmetische Zahnkorrektur übernimmt die Kasse nicht. Diese muss der Patient selbst bezahlen. 3b. Was leistet eine Zusatzversicherung? Einige Zahnzusatzversicherungen decken auch Kosten für kieferorthopädische Behandlungen. Allerdings nicht für Erwachsene. Wissen sollte man, dass auch eine Zusatzpolice nur Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen übernimmt. Den Baustein kann man nicht separat versichern. Kieferorthopädische Leistungen sind, wenn sie überhaupt angeboten werden, immer Teil einer Zahnersatzpolice, die dann
Seite 5 von 6 Zahnzusatzversicherung auch Brücken, Kronen oder Implantate versichert. Wer eine solche Police abschließt, um für eine eventuelle Zahnkorrektur gewappnet zu sein, sollte bedenken, dass man sie sehr früh abschließen muss, damit es Sinn macht - möglichst also bereits im Kindergartenalter. Denn die Policen haben zum Teil zwei bis drei Jahre Wartezeit, bis der Leistungsumfang voll abrufbar ist. Und wer weiß schon, ob der Sprössling überhaupt später eine Zahnkorrektur benötigt? Wenn man bereits eine Empfehlung vom Kieferorthopäden für eine Behandlung hat, ist es zu spät, eine Police abzuschließen. Die aktuelle Behandlung ist dann vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Auf dem Markt gibt es nur wenige Anbieter, die Behandlungen des Kieferorthopäden versichern. Die Arag, die Signal Iduna, der Schweizer Versicherer CSS, die Landeskrankenhilfe (LKH) und der Münchner Verein gehören dazu. Die Policen kosten für ein fünf Jahre altes Kind ab vier bis rund 13 Euro im Monat. Wer eine Police abschließen möchte, sollte darauf achten, dass nicht nur nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse erstattet wird, sondern auch rein privatzahnärztliche Leistungen. Dabei sollte der Anteil der Kostenübernahme möglichst hoch liegen. Achtung: Manche Versicherer deckeln die Erstattung durch Maximalbeträge, die möglicherweise zu niedrig sind. Steht fest, dass keine Zahnkorrektur nötig ist oder aber die Behandlung abgeschlossen ist, kann man die Police auch wieder kündigen. 4. Die richtige Police auswählen 4a. Wie findet man die richtige Police? Bei vielen Versicherungen kann man einfach nach dem Preis gehen und mit gutem Gewissen den günstigsten Anbieter wählen. Das funktioniert aber nicht bei Zahnzusatzversicherungen. Hier sollte allein die Leistung entscheiden. Denn der eine Anbieter erstattet beispielsweise keine Inlays, der andere schließt sie automatisch in seine Leistungen mit ein und ist deshalb nicht unbedingt teurer. Eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen erfordert etwas Geduld und die Bereitschaft, Leistungen und Bedingungen genau zu vergleichen. Preisbeispiele und Leistungsvergleiche gibt es unter www.biallo.de. 4b. Beitragsentwicklung Auf eine Steigerung der Beiträge von durchschnittlich drei bis fünf Prozent im Jahr muss man sich einstellen. Manche Tarife sehen auch größere Kostensprünge vor, wenn man eine gewisse Altersstufe erreicht. Hat man bereits eine Zahnzusatzversicherung und ärgert sich über steigende Beiträge, sollte man vor einem Wechsel prüfen, ob der eigene Versicherer nicht inzwischen einen neuen, günstigeren Tarif mit vergleichbaren Leistungen anbietet. Dann darf man wechseln. 4c. Wann ist der richtige Zeitpunkt? Eine Police sollte man nicht zu spät abschließen. Begonnene Behandlungen sind ausgeschlossen und können nachträglich nicht mehr versichert werden. Auch eine Empfehlung vom Zahnarzt, eine Krone zu erneuern oder Implantate anzufertigen, bewirkt, dass diese Maßnahme vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Im Antrag werden Fragen zum Gesundheitszustand des Gebisses gestellt. Diese sollte man unbedingt wahrheitsgemäß beantworten, sonst bleibt man im Leistungsfall auf den Kosten sitzen. Ein Alter zwischen 30 und 40 Jahren ist sicherlich ein guter Zeitpunkt für einen Einstieg. 4d. Tarife für leistungsstarke Zahnzusatzversicherungen (Auswahl) Alle angegebenen Tarife leisten bei Zahnersatz sowohl nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (Erstattungshöhe 70 bis 100 Prozent) als auch bei rein privatärztlicher Behandlung (Erstattungshöhe 40 bis 90 Prozent). Die Beiträge gelten für eine 40 Jahre alte Frau bzw. einen Mann. Der
Seite 6 von 6 Zahnzusatzversicherung genaue Umfang der Leistung (evtl. mit Inlays, Anzahl der Implantate, kieferorthopädische Behandlung eingeschlossen etc.) unterscheidet sich im Einzelnen und macht den Preisunterschied aus. Weitere Versicherungsvergleiche finden Sie unter www.biallo.de Anbieter Tarif Beitrag Frau/Mann im Monat in Euro Hanse Merkur EZ+EZT 19,00/17,89 Signal DentFest Z50-33 19,79/16,28 Karstadt Quelle (Ergo ZBB+ZAB 19,80/19,80 Direkt) Huk ZZ Premium 21,40/16,00 Württembergische ZG 70 23,52/20,68 Central Prodent 24,26/20,50 Allianz ZahnBest 25,57/ 21,76 Barmenia ZGplus 27,72/23,24 Arag Z100 36,29/27,06 Münchner Verein 769+564 46,97/35,00 Quelle: biallo.de, Innosystems/Stand 06.07.2010