MDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, 77933 Lahr/Schw. AOK/BKK/IKK/LKK/vdek/Bukna - 99999 - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg - Hauptverwaltung Ahornweg 2 77933 Lahr/Schw. Tel: 07821 938-0 Fax: 07821 938-1200 Prüfbericht nach 114 ff SGB XI Auftragsnummer 140610VA18102100-000115674 Kath. Sozialstation Iller-Weihung Dorndorfer Str. 1 89186 Illerrieden Datum der Prüfung: 10.06.2014 Prüfer: Angelika Ernsting Pflegefachkraft Auditor Maria_Luise Reichard Pflegefachkraft Freigabe Prüfbericht: 13.06.2014 17:09:01 durch Angelika Ernsting 16.06.2014 1
Prüfmaßstab Vorschriften über die Qualitätssicherung nach dem Elften Kapitel des Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) mit Stand nach dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien QPR) vom 17. Januar 2014, in Kraft seit dem 1. Februar 2014 Vereinbarung nach 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sowie gleichwertiger Prüfergebnisse in der ambulanten Pflege -Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA)- vom 29. Januar 2009 Rahmenvertrag über die ambulante pflegerische Versorgung nach 75 Abs. 1 SGB XI Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI 16.06.2014 2
1. Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst 1.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 1.2 Daten zum Pflegedienst a. Name Kath. Sozialstation Iller-Weihung b. Straße Dorndorfer Str. 1 c. PLZ/Ort 89186 Illerrieden d. Institutskennzeichen (IK) 1. 500840585 e. Telefon 07306 96000 f. Fax 07306 960020 g. E-Mail info@sozialstation-iller-weihung.de h. Internet-Adresse www.sozialstation-iller-weihung.de i. Träger/Inhaber Katholische Kirchengemeinde Heilig Kreuz j. Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln k. ggf. Verband Caritasverband der Diözese Rottenburg-Stuttgart e. l. Datum Abschluss Versorgungsvertrag 22.08.1995 m. Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes 01.07.1978 n. Verantw. PFK Name Brigitte Schenker o. Stellv. verantw. PFK Hiltrud Grabowski p. ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Dietenheim Illertisserstr. 1, 89165 q. Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor s. Name des Ansprechpartners für die DCS Bruno Rueß t. E-Mailadresse des Ansprechpartners für die DCS u. Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS v. Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS b.ruess@sozialstation-iller-weihung.de 07306 960011 07306 960020 16.06.2014 3
1.3 Daten zur Prüfung a. Auftraggeber Verband AOK/BKK/IKK/LKK/vdek/Bukna Zuständiger Landesverband der Pflegekassen AOK BKK IKK KBS LKK vdek b. Datum (TT.MM.JJJJ) c. Uhrzeit von (SS:MM) Uhrzeit bis (SS:MM) 10.06.2014 11.06.2014 09:00 08:45 16:30 11:35 d. Gesprächspartner der Einrichtung Brigitte Schenker Hiltrud Grabowski Bruno Rueß (Geschäftsführer) e. Prüfende(r) Gutachter Angelika Ernsting Maria_Luise Reichard f. An der Prüfung Beteiligte Namen: Keine Pflegekasse Sozialhilfeträger Gesundheitsamt Trägerverband Sonstige: welche? g. Ansprechpartner des MDK Name: Dr. Waltraud Hannes E-Mailadresse: fb-pflege@mdkbw.de 1.4 Prüfungsauftrag nach 114 SGB XI a. b. c. Regelprüfung Anlassprüfung (Beschwerde Pflegebedürftige, Angehörige u.ä.) Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen) Anlassprüfung (sonstige Hinweise) Wiederholungsprüfung Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung d. nächtliche Prüfung e. Datum der letzten Prüfung durch den MDK f. Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen 11.09.2012 TT.MM.JJJJ Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren TT.MM.JJJJ 16.06.2014 4
1.5 Vom Pflegedienst zur Prüfung vorgelegte Unterlagen? Aufstellung über die Anzahl der versorgten Personen (SGB XI, SGB V, Selbstzahler, Sonstige) sowie Pflegestufendifferenzierung der Leistungsempfänger nach SGB XI mit Datum Aufstellung über die Anzahl der Pflegebedürftigen mit: - Wachkoma - Beatmungspflicht - Dekubitus - Blasenkatheter - PEG-Sonde - Fixierung - Kontraktur - vollständiger Immobilität - Tracheostoma - MRSA - Diabetes mellitus Versorgungsvertrag des Pflegedienstes/ Strukturerhebungsbogen Blanko-Pflegevertrag Ausbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellv. verantwortlichen Pflegefachkraft Pflegebezogene Ausbildungsnachweise der pflegerischen Mitarbeiter Aufstellung aller in der Pflege tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang aktuelle Handzeichenliste Liste der vom Pflegedienst vorgehaltenen Pflegehilfsmittel/Hilfsmittel Dienstpläne Touren-/Einsatzpläne Organigramm Pflegeleitbild Pflegekonzept Pflegedokumentationssystem Stellenbeschreibungen Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Fallbesprechungen Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter Fortbildungsplan Nachweise interne Fortbildung Nachweise externe Fortbildung Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Nachweise externes Qualitätsmanagement Leitlinien/Richtlinien/Standards Hygienestandard/-plan/-konzept Konzept zum Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen liegt liegt n.e. tnz vor nicht vor 1.6 Versorgungssituation 16.06.2014 5
Gesamt davon Leistungsempfänger nach: ausschließlich ausschließlich SGB XI und Sonstige SGB XI SGB V SGB V versorgte Personen 323 59 92 76 96 davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte 0 Sachleistungsbezieher nach 36 SGB XI: Pflegestufe I: 69 Pflegestufe II: 44 Pflegestufe III: 22 1.7 Nach Angabe des Pflegedienstes Anzahl Pflegebedürftige mit: a. Wachkoma 0 b. Beatmungspflicht 0 c. Dekubitus 4 d. Blasenkatheter 12 e. PEG-Sonde 4 f. Fixierung 0 g. Kontraktur 2 h. vollständiger Immobilität 12 i. Tracheostoma 0 j. MRSA 3 k. Diabetes mellitus 21 1.8 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? 1.9 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? 16.06.2014 6
2. Zusammenfassende Beurteilung Personal Die personelle Mindestausstattung ist gewährleistet. Die verantwortliche Pflegefachkraft verfügt über die Qualifikation zur Leitung einer Pflegeeinrichtung und nimmt die Fachaufsicht wahr. Sie ist für Leitungsaufgaben freigestellt. Leistungserbringung SGB XI In allen Fällen der Stichprobe sind Leistungserbringung, Leistungsdarlegung und Abrechnung transparent und nachvollziehbar. Leistungserbringung SGB V In allen Fällen der Stichprobe sind Leistungserbringung, Leistungsdarlegung und Abrechnung transparent und nachvollziehbar. Qualitätsmanagement Die Einrichtung hat ein Qualitätsmanagement eingeführt und kontinuierlich weiterentwickelt. Insbesondere wurden Pflegevisiten und Fallbesprechungen durchgeführt. Standards wurden entwickelt, angewendet und weiterentwickelt. Ein Qualitätshandbuch wurde erstellt, angewendet und weiterentwickelt. Die Expertenstandards sind in die tägliche Arbeit implementiert. 16.06.2014 7
3. Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten Prozess und Ergebnisqualität Umgang mit Demenz (Kap.14): Bei P1 (Frage 14.2 / Kasse: Siemens BKK): Bei Menschen mit einer gerontopsychiatrischen Erkrankung sollten die Pflegebedürftigen/Pflegepersonen über die Risiken der Demenzerkrankung und die in diesem Zusammenhang stehenden Maßnahmen beraten werden. Der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und evtl. Ablehnungen der notwendigen Maßnahmen müssen nachvollziehbar dokumentiert werden. Bei P1 (Frage 14.4 / Kasse: Siemens BKK): Die Angehörigen von Pflegebedürftigen mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen sollten individuell und nachvollziehbar über den Umgang mit dem Pflegebedürftigen informiert werden. Dazu zählen z.b. Hausbesuche der Mitarbeiter vor der Pflegeübernahme, Informationsmaterial zum Krankheitsbild für die Angehörigen; Angehörigengruppe zum Erfahrungsaustausch; Bezugspersonenpflegesystem, Einbeziehung der Angehörigen in die Pflegeplanung. Datum, Angelika Ernsting Datum, Maria_Luise Reichard 16.06.2014 8
Anlage zum Prüfbericht nach 114 SGB XI In der Anlage sind nur die Fragen und Kriterien aus dem Erhebungsbogen aufgenommen, die relevant sind und bei denen Angaben gemacht wurden. Nicht zutreffende Fragen und Kriterien wurden nicht aufgenommen. Inhaltsverzeichnis Kapitel 1 Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst Kapitel 2 Allgemeine Angaben Kapitel 3 Aufbauorganisation Personal Kapitel 4 Ablauforganisation Kapitel 5 Konzeptionelle Grundlagen Kapitel 6 Qualitätsmanagement Kapitel 8 Hygiene Die folgenden Kapitel wiederholen sich für jeden in die Prüfung einbezogenen Bewohner. Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu den Leistungsbeziehern Kapitel 10 Behandlungspflege Kapitel 11 Mobilität Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung Kapitel 13 Ausscheidung Kapitel 14 Umgang mit Demenz Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität Kapitel 17 Befragung der Leistungsbezieher als zusammenfassende Darstellung aller befragten Personen Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V Kapitel 1 Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung (siehe Punkt 1 des Prüfberichts) Kapitel 2 Allgemeine Angaben 2.1 Räumliche Ausstattung Die Anforderung wird erfüllt. 2.2 Gibt es wirksame Regelungen innerhalb des Pflegedienstes, die die Einhaltung des Datenschutzes sicherstellen? Die Anforderung wird erfüllt. 2.3 Wird durch den Pflegedienst vor Vertragsbeginn ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen entstehenden Kosten erstellt? Die Anforderung wird erfüllt. 16.06.2014 9
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Kapitel 3 Aufbauorganisation Personal 3.1 Sind Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung beschäftigten Mitarbeiter verbindlich geregelt? Die Anforderung wird erfüllt. 3.3 Die verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt folgende Kriterien: Die Anforderung wird erfüllt. 3.5 Ist die verantwortliche Pflegefachkraft in der direkten Pflege tätig? Die verantwortliche Pflegefachkraft ist nicht in der direkten Pflege tätig. 3.7 Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt folgende Kriterien: Die Anforderung wird erfüllt. Es erfolgt keine Prüfung der Prüffrage 3.7 da diese nicht Gegenstand einer Regelprüfung ist. Sie wird generell mit "" beantwortet. 16.06.2014 11
3.8 Zusammensetzung Personal Basis für Vollzeit Stunden/Woche 39,50 Geeignete Kräfte: Vollzeit Teilzeit geringfügig Beschäftigte Gesamtstellen in Std/W Anz. MA Std/W Anz. MA Std/W Anz/MA Vollzeit Pflege 39,50 1 1,00 Verantwortliche Pflegefachkraft Stellv. verantwortliche Pflegefachkraft Altenpfleger(in) 39,50 2 33,58 31,58 29,67 23,67 19,75 (Gesundheits-) und Krankenpfleger(in) (Gesundheits-) und Kinderkrankenpfleger(in) Krankenpflegehelfer(in) 39,50 1 1,00 39,50 6 29,67 19,75 31,58 15,83 9,92 11,83 23,67 19,75 15,83 2 1 3 1 1 4 5 1 4 6 1 1 1 1 7,00 2 8,21 7,00 5 16,60 1,50 8,00 1 0,20 Familienpfleger/in 33,58 1 0,85 Hauswirtschafter/in 31,58 1 0,80 Fachhauswirtschafter/in 11,83 1 0,30 (für alte Menschen) angelernte Kräfte 39,50 2 19,75 31,58 33,58 29,67 25,67 20,58 15,83 13,83 11,83 9 1 1 1 2 1 1 1 2 6,00 1 12,22 Auszubildende 39,50 4 4,00 Bundesfreiwilligendienst 39,50 1 1,00 16.06.2014 12
Kapitel 4 Ablauforganisation 4.1 Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert? Die Anforderung wird erfüllt. 4.3 Ist die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch Pflegefachkräfte nachvollziehbar gewährleistet? Die Anforderung wird erfüllt. 4.4 Liegen geeignete Dienstpläne für die Pflege vor? Die Anforderung wird erfüllt. 4.5 Liegen geeignete Einsatz-/Tourenpläne vor? Die Anforderung wird erfüllt. 4.6 Wird die ständige Erreichbarkeit und Einsatzbereitschaft des Pflegedienstes im Hinblick auf die vereinbarten Leistungen sichergestellt? Die Anforderung wird erfüllt. Der Pflegedienst ist rund um die Uhr an allen Wochentagen für seine Kunden erreichbar. Diese Regelung ist schriftlich hinterlegt. 16.06.2014 13
Kapitel 5 Konzeptionelle Grundlagen 5.2 Liegt ein geeignetes schriftliches Pflegekonzept vor? Die Anforderung wird erfüllt. 16.06.2014 14
Kapitel 6 Qualitätsmanagement 6.3 Werden die für die ambulante Pflege relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP im Rahmen des internen Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen geplant? Die Anforderung wird erfüllt. 6.4 Werden Maßnahmen der internen Qualitätssicherung im Bereich Pflege durchgeführt? Die Anforderung wird erfüllt. Die Einrichtung hat ein Qualitätsmanagement eingeführt und kontinuierlich weiterentwickelt. Insbesondere wurden Pflegevisiten und Fallbesprechungen durchgeführt. Standards wurden entwickelt, angewendet und weiterentwickelt. Ein Qualitätshandbuch wurde erstellt, angewendet und weiterentwickelt. 6.5 Wird das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement entsprechend dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus) gehandhabt? Die Anforderung wird erfüllt. 6.6 Liegt im Pflegedienst eine aktuelle Liste der in der Pflege eingesetzten Mitarbeiter mit Qualifikationen und ausgewiesenen Handzeichen vor? Die Anforderung wird erfüllt. 6.7 Gibt es einen Fortbildungsplan, der sicherstellt, dass alle in der Pflege tätigen Mitarbeiter in die Fortbildung einbezogen werden? Die Anforderung wird erfüllt. 6.8 Werden aktuelle Fachliteratur und Fachzeitschriften für die Mitarbeiter im Pflegedienst im Bereich Pflege zugänglich vorgehalten? Die Anforderung wird erfüllt. 6.10 Werden Methoden zur Sicherstellung der Informationsweitergabe genutzt? Die Anforderung wird erfüllt. 6.11 Gibt es schriftlich festgelegte und verbindliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Pflegebedürftigen? Die Anforderung wird erfüllt. 6.12 Gibt es eine schriftliche Regelung zum Umgang mit Beschwerden? Die Anforderung wird erfüllt. 16.06.2014 15
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Kapitel 8 Hygiene 8.1 Gibt es im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement? Die Anforderung wird erfüllt. 8.2 Sind im Pflegedienst die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch Institutes nachweislich bekannt? Die Anforderung wird erfüllt. Die Empfehlung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie aus dem Jahr 2000 ist im Oktober 2013 durch die für den ambulanten Bereich in der Regeln nicht relevante Empfehlung zur Prävention der nosokomialen beatmungsassozierten Pneumonie abgelöst worden. Aus diesem Grund wurde die Frage 8.2c inhaltlich nicht geprüft und sie wird standardmäßig bis zu einer Anpassung der QPR für die ambulante Pflege mit geschlüsselt. 8.3 Stehen den Mitarbeitern in erforderlichem Umfang Arbeitshilfen zur Verfügung? Die Anforderung wird erfüllt. 8.4 Wenn vom Pflegedienst Pflegebedürftige mit MRSA betreut werden: Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor? Die Anforderung wird erfüllt. 16.06.2014 17
P1 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 Datum 11.06.2014 Uhrzeit 09:55 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 1 Nummer Erhebungsbogen P1 b. Pflegekasse Siemens BKK c. Geburtsdatum 1922 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst 13.06.2007 e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe I II III Härtefall Hypertonie, Herzinsuffizienz, AVK, Osteoporose, Niereninsuffizienz, Demenz, Rippenfraktur rechts 04/2014 nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Maria_Luise Reichard b. Mitarbeiter Pflegedienst Hiltrud Grabowski (stellvertretende (Funktion / Qualifikation) verantwortliche Pflegefachkraft / c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege Krankenschwester) Angehörige 16.06.2014 18
10.9 Wird mit Maßnahmen zur Darmentleerung (Einlauf, Klistier, Klysma, digitale Enddarmausräumung) sachgerecht umgegangen? Eine ärztliche Verordnung für die Instillation eines Klysma bei Bedarf liegt vor. 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für die Medikamentengabe 2 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.20 Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Wenn : Erhält der Pflegebedürftige Schmerzmedikamente? Der Pflegebedürftige hat Schmerzen in Lendenwirbelbereich und im rechten Schultergelenk. Nach ärztlicher Anordnung wird ein transdermales Schmerzpflaster Norspan 5 µg/h alle 7 Tage appliziert. Als Bedarfsmedikation ist 3 x täglich 1 Tablette Novaminsulfon 500mg und 20-30 Tropfen Novaminsulfon 1 x täglich hinterlegt. Mit dieser Schmerzmedikation ist der Pflegebedürftige in der Regel schmerzfrei. 10.21 Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement? Ein pflegerisches Schmerzmanagement ist nachvollziehbar implementiert. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt allein in einem Haus. Angehörige wohnen nebenan und unterstützen in allen täglichen Belangen. Bei Eintreffen des Gutachters sitzt der Pflegebedürftige am Tisch. Die Kontaktaufnahme ist bei lauter Ansprache möglich. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort und zur Zeit und zur Situation tagesformabhängig weitgehend orientiert. Er kann Wünsche und Bedürfnisse äußern. Die Tagesstrukturierung im Sinne eines sich wiederholenden Tagesablaufes wird von den Pflegepersonen unterstützt. 11.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt 16.06.2014 19
Der Pflegebedürftige kann mit beiden Händen greifen und den linken Arm auf Schulterhöhe anheben. Infolge eines Sturzes kann der rechte Arm bis auf Brusthöhe angehoben werden. Der Pflegebedürftige kann mit beiden Händen den Schürzengriff ausführen. Er kann frei sitzen und mit Festhalten kurze Zeit stehen. Innerhalb der Wohnung geht er am Rollator selbständig. Das Gangbild ist aufgrund einer Wirbelsäulenverkrümmung nach vorne gebeugt. Der Pflegebedürftige ist gangunsicher. Am 03. April 2014 ist ein Sturz im Wohnzimmer dokumentiert. Er zog sich am Hinterkopf eine Platzwunde zu, die im Krankenhaus genäht wurde. Der Pflegebedürftige kann Transfers und Lageveränderungen ohne personelle Hilfe durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: morgens: Große Toilette 1 x wöchentlich Kleine Toilette 6 x wöchentlich abends: Transfer/ An-Auskleiden 7 x wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Hüftschutzhose anziehen - geeignete Schuhe tragen - Hilfsmittel nutzen (Toilettensitzerhöhung, Rollator) Der Pflegebedürftige trägt zur Sicherheit ein Hausnotrufgerät um in einer Notfallsituation Hilfe anfordern zu können. 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 21 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.10 Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei 16.06.2014 20
11.11 Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - Motivation zu Bewegungsübungen - aktivierende Pflegemassnahmen durchführen 11.12 Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig. 12.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. Er hat kein Durstgefühl und muss zum trinken motiviert werden. Dies übernehmen Angehörige und die Pflegefachkräfte. 12.5 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten (z.b. Angaben zur Trinkmenge, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigungen individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen)? Kapitel 13 Ausscheidung 13.1 Der Pflegebedürftige ist versorgt mit: tnz c. Inkontinenzprodukten Beschreibung offen d. Hilfsmitteln Toilettenstuhl Inkontinenzvorlagen geschlossen 16.06.2014 21
13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Der Pflegebedürftige hat ein Selbstpflegedefizit im Bereich der selbstständigen Versorgung einer bestehenden Harninkontinenz. Das Kontinenzprofil ist bekannt. Er sucht selbstständig die Toilette auf, erreicht diese aber nicht immer rechtzeitig. Der Pflegebedürftige trägt Inkontinenzvorlagen. Beim Wechseln der Inkontinenzartikel und beim Richten der Bekleidung benötigt der Pflegebedürftige teilweise personelle Unterstützung. Dies übernehmen die Angehörige (dies entspricht einer abhängig kompensierten Inkontinenz). Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. Er neigt zu Obstipation. 13.3 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? Eine Beratung zur Kontinenzförderung ist nachvollziehbar erfolgt. Der Pflegebedürftige wurde zum Gebrauch des Toilettenstuhls nachts beraten. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden 14.2 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Selbstgefährdung, adäquate Beschäftigungsmöglichkeiten, Tagesstrukturierung)? In der Pflegedokumentation finden sich keine Hinweise auf eine erfolgte Beratung. Empfehlung/Maßnahme Bei Menschen mit einer gerontopsychiatrischen Erkrankung sollten die Pflegebedürftigen/Pflegepersonen über die Risiken der Demenzerkrankung und die in diesem Zusammenhang stehenden Maßnahmen beraten werden. Der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und evtl. Ablehnungen der notwendigen Maßnahmen müssen nachvollziehbar dokumentiert werden. Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und 16.06.2014 22
14.3 anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet? 14.4 Werden die Angehörigen über den Umgang mit demenzkranken Pflegebedürftigen im Rahmen der Leistungserbringung informiert? In der Pflegedokumentation finden sich keine Hinweise auf eine erfolgte Information der Angehörigen bezüglich des Umgangs mit demenzkranken Pflegebedürftigen. Empfehlung/Maßnahme Die Angehörigen von Pflegebedürftigen mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen sollten individuell und nachvollziehbar über den Umgang mit dem Pflegebedürftigen informiert werden. Dazu zählen z.b. Hausbesuche der Mitarbeiter vor der Pflegeübernahme, Informationsmaterial zum Krankheitsbild für die Angehörigen; Angehörigengruppe zum Erfahrungsaustausch; Bezugspersonenpflegesystem, Einbeziehung der Angehörigen in die Pflegeplanung. Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Der Pflegebedürftige trägt Zahnprothesen. Die Mundpflege wird von den Pflegekräften nach seinen Bedürfnissen und Gewohnheiten übernommen. 15.3 Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? 15.6 Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter des Pflegedienstes bei akuten Ereignissen entnommen werden? 16.06.2014 23
Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. 18.2 Leistungserbringung SGB V a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. P2 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 Datum 10.06.2014 Uhrzeit 14:13 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 2 Nummer Erhebungsbogen P2 b. Pflegekasse AOK Ulm-Biberach c. Geburtsdatum 1938 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst 08.07.2008 e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe Rheuma, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Depressionen 16.06.2014 24
I II III Härtefall nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Angelika Ernsting b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Brigitte Schenker (verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege 10.1 10.7 Ist bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? Wird die Blutzuckermessung entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt, ausgewertet und werden hieraus die erforderlichen Konsequenzen gezogen? Eine ärztliche Verordnung für Blutzuckermessung 2 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für das Richten der Medikamente 1 x täglich, 1 x wöchentlich liegt vor. 10.18 Wird die Injektion entsprechend der ärztlichen Verordnung nachvollziehbar durchgeführt, dokumentiert und bei Komplikationen der Arzt informiert? Eine ärztliche Verordnung für subkutane Injektionen 2 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.20 Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? 16.06.2014 25
Wenn : Erhält der Pflegebedürftige Schmerzmedikamente? Der Pflegebedürftige hat Schmerzen in den Ellbogen- und Kniegelenken und in den Fingergelenken beider Hände. Er erhält nach ärztlicher Anordnung von den Pflegekräften 2 x täglich 1 Tablette Tilidin 100 mg und bei Bedarf bis zu 3 x 1 Tablette Novaminsulfon 500 mg verabreicht. Eine Schmerzfreiheit wird weitgehend erreicht. Die Schmerzerfassung ist fortlaufend dokumentiert. 10.21 Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement? Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige bewohnt alleine eine Wohnung einer betreuten Wohnanlage. Der Pflegebedürftige öffnet die Tür beim Eintreffen des Gutachters. Die Kontaktaufnahme ist ugeschränkt möglich. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert und kann Wünsche und Bedürfnisse äußern. 11.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt Der Pflegebedürftige hat zeitweise starke Depressionen, ist psychisch labil und antriebsarm. Er hat zeitweise auftretende Gleichgewichtsstörungen. Bei geringer Anstrengung wirkt der Pflegebedürftige erschöpft. Beide Arme können auf Schulterhöhe angehoben werden. Der Schürzengriff kann mit beiden Händen nicht ausgeführt werden. Aufgrund der rheumatischen Gelenkveränderungen ist die Greiffunktion in beiden Händen eingeschränkt. Am rechten Handgelenk trägt der Pflegebedürftige tagsüber eine Schiene die er selbstständig anlegt. Er kann frei sitzen, mit Festhalten stehen und im Wohnbereich wenige Schritte ohne Hilfsmittel gehen. Ansonsten nutzt er Gehstöcke oder einen Rollator. Ausserhalb wird der Pflegebedürftige in einem Rollstuhl geschoben. Das Gangbild ist unsicher und verlangsamt. Er ist im letzten halben Jahr nicht gestürzt. Transfers und Lageveränderungen kann der Pflegebedürftige ohne personelle Hilfe durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: Große Toilette 1 x wöchentlich Kleine Toilette 4 x wöchentlich Transfer/An-Auskleiden 2 x wöchentlich Waschen, Bügeln, Putzen 4 x 1/4 Std. wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 16.06.2014 26
11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Stolperfallen entfernen - auf ausreichende Beleuchtung achten 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 22 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.10 Liegt ein Kontrakturrisiko vor? 11.11 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - regelmässige Bewegungsübungen der betroffenen Gelenke durchführen Der Pflegebedürftige erhält regelmässig physiotherapeutische Massnahmen. 11.12 Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig. 16.06.2014 27
12.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. Kapitel 13 Ausscheidung 13.1 Der Pflegebedürftige ist versorgt mit: tnz c. Inkontinenzprodukten Beschreibung offen Inkontinenzvorlagen geschlossen 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Der Pflegebedürftige hat ein Selbstpflegedefizit in der selbstständigen Versorgung einer bestehenden Harninkontinenz. Das Kontinenzprofil ist bekannt. Er sucht selbstständig die Toilette auf, erreicht diese aber nicht immer rechtzeitig. Der Pflegebedürftige trägt Inkontinenzartikel die von den Pflegekräften gewechselt werden. (dies entspricht einer unabhängig kompensierten Inkontinenz). Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. 13.3 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? Eine Beratung zur Kontinenzförderung ist nachvollziehbar erfolgt. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 16.06.2014 28
15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Der Pflegebedürftige führt die Mundpflege selbstständig durch. 15.3 Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. 18.2 Leistungserbringung SGB V a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. 16.06.2014 29
P3 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 Datum 10.06.2014 Uhrzeit 15:47 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 3 b. Pflegekasse AOK Nummer Erhebungsbogen P3 c. Geburtsdatum 1938 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst 22.06.2011 e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe I II III Härtefall Zustand nach Apoplex, Arthritis, Bandscheibenvorfall, Diabetes mellitus Typ 2, vaskuläre Demenz, Depression, Hypertonie, Posttraumatische Belastungsstörung, Humerusfraktur rechts nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Maria_Luise Reichard b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Hiltrud Grabowski (stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) 16.06.2014 30
Kapitel 10 Behandlungspflege 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für die Medikamentengabe 1 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.18 Wird die Injektion entsprechend der ärztlichen Verordnung nachvollziehbar durchgeführt, dokumentiert und bei Komplikationen der Arzt informiert? Eine ärztliche Verordnung für Injektionen 1 x täglich, 1 x monatlich liegt vor. 10.20 Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Wenn : Erhält der Pflegebedürftige Schmerzmedikamente? Der Pflegebedürftige hat chronische Schmerzen im rechten Oberarm. Er erhält nach ärztlicher Anordnung Tilidin 1-0-0-1 und Arcoxia 90 mg 1-0-0. Als Bedarfsmedikation ist bis zu 3 x täglich 3 Tabletten Novaminsulfon 500 mg hinterlegt. Die Schmerzmedikamente werden von den Mitarbeitern des Pflegedienstes verabreicht. Mit dieser Schmerzmedikation ist er weitgehend schmerzfrei. 10.21 Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement? Ein pflegerisches Schmerzmanagement ist nicht nachvollziehbar implementiert. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige bewohnt alleine eine Wohnung eines Mehrfamilienhauses. Er kommt dem Gutachter im Flur entgegen. Die Kontaktaufnahme ist eingeschränkt möglich. Der Pflegebedürftige antwortet auf einfach gestellte Fragen weitgehend adäquat. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation tagesformabhängig weitgehend orientiert. Er kann Wünsche und Bedürfnisse äußern. Die Tagesstrukturierung im Sinne eines sich wiederholenden Tagesablaufes wird von den Pflegefachkräften unterstützt. Er wird bei den alltäglichen Verrichtungen von den hauswirtschaftlichen Mitarbeitern des Pflegedienstes unterstützt. Der Pflegebedürftige besucht 3 x wöchentlich Betreuungseinrichtungen. 11.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt 16.06.2014 31
Der Pflegebedürftige hat kognitive Einschränkungen und ist antriebsarm. Zu den täglichen Verrichtungen benötigt er weitgehend Motivation. Er kann mit beiden Händen greifen und mit der linken Hand in den Nacken fassen. Der rechte Arm kann auf Schulterhöhe angehoben werden. Der Pflegebedürftige kann mit beiden Händen den Schürzengriff ausführen. Er kann frei sitzen, mit Festhalten stehen und selbständig gehen. Der Pflegebedürftige geht teilweise ohne Rollator. Er geht zügig und zeigt dabei ein unsicheres und schwankendes Gangbild. Im letzten halben Jahr ist kein Sturzereignis dokumentiert. Der Pflegebedürftige kann Transfers und Lageveränderungen selbstständig durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: morgens: Große Toilette 1 x wöchentlich Kleine Toilette 2 x wöchentlich Waschen, Bügeln, Putzen 9 x 1/4 Std. 2 x wöchentlich mittags: Zubereitung einer warmen Mahlzeit 3 x wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Hilfsmittel (Rollator) verwenden - Stolperfallen entfernen Der Pflegebedürftige trägt zur Sicherheit ein Hausnotrufgerät um in einer Notfallsituation Hilfe anfordern zu können. 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 23 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.10 Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei 16.06.2014 32
11.11 Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - aktivierende Pflegemassnahmen durchführen - Motivation zur Bewegungsübungen 11.12 Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig. Die hauswirtschaftlichen Mitarbeiter bereiten 3 x wöchentlich eine warme Mahlzeit zu. Die anderen warmen Mahlzeiten nimmt er in Betreuungseinrichtungen ein. 12.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. 12.9 12.13 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z.b. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? Werden die individuellen Wünsche zum Essen und Trinken im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? Kapitel 13 Ausscheidung 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden 16.06.2014 33
Inkontinenz? Der Pflegebedürftige hat kein Selbstpflegedefizit im Bereich der Harnkontinenz. Das Kontinenzprofil ist bekannt. Er sucht selbstständig die Toilette auf. Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. Er neigt zu Obstipation. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden 14.2 14.3 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Selbstgefährdung, adäquate Beschäftigungsmöglichkeiten, Tagesstrukturierung)? Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet? Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Der Pflegebedürftige hat keine Zähne und trägt keine Zahnprothesen. Er führt die Mundpflege selbstständig durch. 15.3 Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? 16.06.2014 34
15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. 18.2 Leistungserbringung SGB V a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. P4 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 Datum 11.06.2014 Uhrzeit 09:44 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 4 Nummer Erhebungsbogen P4 b. Pflegekasse DAK Hamburg c. Geburtsdatum 1926 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst 28.06.2010 16.06.2014 35
e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe I II III Härtefall Zustand nach Lendenwirbelfraktur, Zustand nach Mammaamputation rechts, Osteoporose nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Angelika Ernsting b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Brigitte Schenker (verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Angehörige Kapitel 10 Behandlungspflege 10.20 Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Wenn : Erhält der Pflegebedürftige Schmerzmedikamente? Der Pflegebedürftige hat Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule. Er erhält nach ärztlicher Anordnung von den Angehörigen ein Schmerzpflaster appliziert. Mit dieser Medikation wird eine Schmerzfreiheit erreicht. Die Schmerzerfassung ist dokumentiert. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt zusammen mit Angehörigen im Haus. Diese sind in die pflegerische Versorgung mit eingebunden. Der Pflegebedürftige sitzt auf der Terrasse beim eintreffen des Gutachters. Eine Kontaktaufnahme ist bei lauter Ansprache ugeschränkt möglich. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert und kann Wünsche und Bedürfnisse äußern. Er besucht 2 x wöchentlich eine Tagespflegeeinrichtung. 16.06.2014 36
11.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt Der Pflegebedürftige ist insgesamt in den Bewegungsabläufen verlangsamt. Er kann mit beiden Händen greifen und den Mund erreichen. Beide Arme können auf Brusthöhe angehoben werden. Der Pflegebedürftige kann mit beiden Händen den Schürzengriff weitgehend ausführen. Er kann frei sitzen und mit Festhalten stehen. Mit einem Rollator geht der Pflegebedürftige selbstständig. Bücken ist nicht in ausreichendem Umfang möglich. Das Gangbild ist unsicher und verlangsamt. Der Pflegebedürftige ist im letzten halben Jahr nicht gestürzt. Transfers und Lageveränderungen kann er ohne personelle Hilfe durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: morgens Große Toilette 2 x wöchentlich Kleine Toilette 5 x wöchentlich abends Kleine Toilette 7 x wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Hilfsmittel nutzen - Toilettenstuhl zur Nacht verwenden 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 22 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.10 Liegt ein Kontrakturrisiko vor? 11.11 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, 16.06.2014 37
aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - Anleitung zu Bewegungsübungen bei alltäglichen Verrichtungen 11.12 Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig. 12.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. Kapitel 13 Ausscheidung 13.1 Der Pflegebedürftige ist versorgt mit: tnz Beschreibung d. Hilfsmitteln Toilettenstuhl 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Der Pflegebedürftige hat ein Selbstpflegedefizit im Bereich der Harnkontinenz. Das Kontinenzprofil ist bekannt. Er sucht selbstständig die Toilette auf. In der Nacht nutzt der Pflegebedürftige einen Toilettenstuhl der von den Angehörigen entleert wird. (dies entspricht einer abhängig erreichten Kontinenz). Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche 16.06.2014 38
13.3 Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? Eine Beratung zur Kontinenzförderung ist nachvollziehbar erfolgt. Der Pflegebedürftige wurde zum Gebrauch des Toilettenstuhls nachts beraten. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Der Pflegebedürftige trägt ein Zahnprothese und führt die Mundpflege selbstständig durch. 15.3 Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? 15.6 Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter des Pflegedienstes bei akuten Ereignissen entnommen werden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V Aktuell 16.06.2014 39
18.1 Leistungserbringung SGB XI a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat April 2014 überprüft. 18.2 Leistungserbringung SGB V a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt P5 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: 140610VA18102100-000115674 Datum 10.06.2014 Uhrzeit 15:24 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 5 b. Pflegekasse LKK Nummer Erhebungsbogen P5 c. Geburtsdatum 1939 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst 05.10.2007 e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe I II III Härtefall Diabetes mellitus Typ 2 (insulinpflichtig), koronare Gefäßerkrankung, CVI, Prostataadenom, Hypertonie, TEP Hüfte links nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft 16.06.2014 40
g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Maria_Luise Reichard b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege Hiltrud Grabowski (stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) 10.7 Wird die Blutzuckermessung entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt, ausgewertet und werden hieraus die erforderlichen Konsequenzen gezogen? Eine ärztliche Verordnung für Blutzuckermessung 4 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für die Medikamentengabe 3 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.18 Wird die Injektion entsprechend der ärztlichen Verordnung nachvollziehbar durchgeführt, dokumentiert und bei Komplikationen der Arzt informiert? Eine ärztliche Verordnung für subkutane Injektionen 4 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 10.20 Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? 10.32 Wird mit Kompressionsstrümpfen/-verbänden sachgerecht umgegangen? Eine ärztliche Verordnung für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen 2 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. 16.06.2014 41
Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt allein in einem Haus. Angehörige wohnen nebenan und unterstützen in allen täglichen Belangen. Die Kontaktaufnahme ist möglich. Er kommt dem Gutachter und der begleitenden Pflegefachkraft auf dem Flur entgegen. Auf einfach gestellte Fragen antwortet der Pflegebedürftige adäquat. Er ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert und kann Wünsche und Bedürfnisse äußern. Der Pflegebedürftige besucht 3 x wöchentlich Betreuungseinrichtungen. 11.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt Der Pflegebedürftige hat seit der Geburt eine kognitive Einschränkung. Komplexe Handlungen können nicht umgesetzt werden. Der Pflegebedürftige kann mit beiden Händen greifen, in den Nacken fassen und den Schürzengriff ausführen. Er kann frei sitzen und innerhalb der Wohnung selbständig gehen. Ausserhalb nutzt der Pflegebedürftige einen Gehstock. Er ist im letzten halben Jahr nicht gestürzt. Der Pflegebedürftige kann Transfers und Lageveränderungen ohne personelle Hilfe durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: morgens: Große Toilette 1 x wöchentlich Kleine Toilette 6 x wöchentlich abends: Transfer/An-Auskleiden oder Hilfe bei Ausscheidung nach Bedarf. 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? 16.06.2014 42