Blckpraktikum Psychiatrie und Psychtherapie SS 2013 Name: Matrikelnummer:
Liebe/r Student/in im Blckpraktikum, herzlich Willkmmen im Blckpraktikum Psychiatrie und Psychtherapie. Wir hffen, dass Sie aus diesem Blckpraktikum viel Wissen über psychische Krankheiten, psychisch erkrankte Patienten und den Umgang mit diesen mitnehmen können. Wir haben uns vrgenmmen, Ihnen in der kurzen Zeit des Blckpraktikums einen möglichst umfassenden Blick in das psychiatrische Fachgebiet zu ermöglichen. Ihr Wissen um Krankheitsentstehung- und Knzept, um mögliche Behandlungswege und Therapien, sll während dieses Praktikums durch Erfahrungen am Patienten ergänzt werden. Mit diesem Skript möchten wir Ihnen ein Instrument an die Hand geben, das Sie in Ihrem Blckpraktikum und den damit anfallenden Aufgaben unterstützen sll. Es ist in zwei Teile unterteilt. Zum einen finden Sie einen nicht-geklammerten Teil, den wir Ihnen zur Verfügung stellen um sich daraus eine Infrmatin für die Kitteltasche zu erstellen. Zum anderen finden Sie den geklammerten Teil, in dem Sie weiterführende Infrmatinen finden. Wir arbeiten ständig daran, die Lehre und alles, was dazu gehört, zu verbessern. Sllten Sie als Fragen, Anmerkungen, Vrschläge, Kritik der Lb hinsichtlich des Skripts der des Blckpraktikums haben, freuen wir uns sehr über eine E-Mail an Frau Saskia Annen (saskia.annen@lvr.de) der Herrn Dr. Signerski-Krieger (jerg.signerski@lvr.de). Wir wünschen Ihnen eine interessante und erflgreiche Zeit in unserer Klinik! 2
Inhaltsverzeichnis Ablauf & Infrmatinen Wegbeschreibung zu den einzelnen Standrten Inhalte der Hauptvrlesung Lernziele des Blckpraktikums Ablauf des Blckpraktikums in den Kleingruppen Feedbackregeln Diagnsen Suizidcheckliste Psychpharmaklgie AMDP- Befund Anamnese Beispielanamnese/ Beispielaufnahmebefund Anamnesebgen Literatur und Literaturempfehlungen 5 5 7 8 8 8 10 12 13 15 17 17 20 22 3
Impressum 1. Auflage: Studienjahr 2013 Herausgeber: Redaktin: Ansprechpartner: Gestaltung : Sekretariat: LVR- Klinikum Essen, Klinik für Psychiatrie und Psychtherapie Klinik/Institut der Universität Duisburg- Essen Dr. med. J. Signerski-Krieger, Lehrbeauftragter des Faches Saskia Annen Saskia Annen Melanie Kwnatka Anschrift: Altendrfer Str. 97-101 45143 Essen Stand: April 2013 4
Ablauf & Infrmatinen Wegbeschreibung zu den einzelnen Standrten OPTI-Park Adresse: Altendrfer Straße 97-101 ÖPNV: Haltestelle ThyssenKrupp Straßenbahn 101, 103, 105, 109 Achtung: Um auf das Gelände des OPTI-Parks zu kmmen, müssen Sie einmal durch einen Durchgang zwischen den Gebäuden auf der rechten Seite der Straße. Der Durchgang ist aber kaum zu übersehen, da er gleichzeitig eine Einfahrt ist. Wickenburg Adresse: Wickenburgstraße 23 ÖPNV: Haltestelle Wickenburg U-Bahn U18 5
Phillipusstift Adresse: Hülsmannstraße 17 ÖPNV: Straßenbahn 101 der 103 zur Haltestelle Phillipusstift. Huyssens-Stiftung Adresse: Henricistr. 92 ÖPNV: Mit der S6 bis Essen-Süd, vn drt etwa 10 Minuten Fußweg. Westlich vn Essen-Süd liegt die Haltestelle Töpferstraße (Straßenbahn 105) 6
Heidhausen Adresse: Barkhvenallee 171-173 ÖPNV: Immer zunächst mit der S6 zum Bahnhf Essen- Werden Dann mit dem Bus 190 Bis zur Haltestelle An der Braut Achtung: Alternativ können Sie den Bus 169/179 zur Haltestelle Heidhauser Platz nehmen. Vn drt haben Sie einen Fußweg vn etwa 15 Minuten (Dem Jugendherberge-Schild flgen!) Inhalte der Hauptvrlesung Vrlesung N. Inhalt 1 Einführung 2 Ätipathgenese 3 Schizphrenie, schiztype und wahnhafte Störungen 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 5 Affektive Störungen 6 Suchterkrankungen 7 Angst- und Zwangsstörungen 8 Organisch bestimmte Störungen und Demenz 9 Krisen (Umgang mit Suizidalität)/ADHS/Sexualstörungen 10 Grundlagen psychtherapeutischer Gesprächsführung/ gesetzliche Gesichtspunkte der Psychiatrie/ Stigmata psychischer Erkrankungen 7
Lernziele des Blckpraktikums Mit dem Blckpraktikum werden bestimmte Lernziele verflgt. Die hier angegebenen Lehrziele sllen Ihnen einen Überblick darüber verschaffen, welche Kenntnisse und Fähigkeiten Sie am Ende des Praktikums gewnnen haben sllten. Merkmale des psychpathlgischen Befundes kennen Psychpathlgischen Befund (AMDP) erheben können Die Explratin eines Patienten durchführen Auf der Grundlage des psychpathlgischen Befundes und der Anamnese eine psychiatrische Verdachtsdiagnse ableiten Grundzüge der weiterführenden Diagnstik benennen Daraus ein Therapieknzepte mit weiterführende ambulanten und szial- psychiatrischen Maßnahmen erstellen Bezgen auf Suizidalität: Direkte, wertneutrale Nachfrage beherrschen Risikfaktren für Suizidalität benennen können Vraussetzung und Durchführung einer Unterbringung nach PsychKG kennen Fallvrstellung in der Kleingruppe/ Grßgruppe durchführen Ablauf des Blckpraktikums in den Kleingruppen Ihre Aufgabe im Blckpraktikum wird es sein, in einer Kleingruppe vn Studenten und unter Aufsicht eines Assistenzarztes der Psychlgen eine Anamnese und einen psychpathlgischen Befund an einem Patienten zu erheben. Sie sllen durch das Feedback anderer Kursteilnehmer und des Leiters der Kleingruppen wichtigen Input zur Verbesserung Ihres Vrgehens erhalten. Ihre Anamnese, gemeinsam mit einem ausgearbeiteten, wenn auch grben Knzept zur weiterführenden Diagnstik und Therapie, stellen Sie in der Grßgruppe dem Kursleiter vr. Dieser Fall sll zusätzlich schriftlich ausfrmuliert werden. Die mündliche und schriftliche Fallvrstellung werden bentet. Feedbackregeln Wir möchten Ihnen ermöglichen, aus diesem Praktikum möglichst viel Wissen mitzunehmen. Dazu gehört auch das Wissen um Ihre eigenen Stärken und Schwächen. Sie sllen während Ihres Blckpraktikums Feedback geben und erhalten. Aber: Feedback ist nicht gleich Feedback. Damit Feedback angenmmen und Kritik nicht als verletzend wahrgenmmen wird, ist die Beflgung bestimmter Regeln vn grßer Bedeutung. Ein Feedback ist dazu da, knstruktiv und zielgerichtet Kritik zu üben, um zu einer Verbesserung der Leistung des Beurteilten beizutragen. Dazu ist es wichtig, dass der Beurteilte diese Kritik bjektiv annehmen kann. Fühlt sich der Beurteilte angegriffen, ist das nicht der Fall. Ebens ist es ungünstig, wenn der Beurteiler das Gefühl bekmmt, seine Kritik wird nicht beachtet bzw. nicht ernst genmmen. Außerdem sllten weder Beurteiler nch Beurteilter die Befürchtung haben müssen, dass das Geben der Nehmen vn Kritik zu Knflikten in zwischenmenschlichen Beziehungen führen kann. 8
5 Regeln für das Geben vn effektivem Feedback: 1. Verwendung der ersten Persn Singular ( Ich statt Du ) 2. Sachliche Infrmatinen (keine persönlichen!) 3. Vrwurfsfreie Frmulierung 4. Spiegeln (nicht Anweisen!) 5. Wenn möglich: Für jeden negativen Punkt einen psitiven Punkt (am Besten am Ende, damit der Beurteilte mit einem guten Gefühl aus dem Feedback hinaus geht) 5 Regeln für das suveräne Entgegennehmen vn Feedback: 1. Ruhiges Zuhören (kein Verteidigen, Rechtfertigen der Unterbrechen) 2. Das Stellen vn Verständnisfragen ist in Ordnung 3. Bedanken Sie sich für das Feedback 4. Sllte das Feedback dch in Teilen persönlich ausgefallen sein, versuchen Sie dies zu ignrieren und aus dem Feedback die für Sie nützlichen Stellen zu beachten 5. Seien Sie wegen dem Feedback wenn möglich nicht verärgert auf den Beurteiler. Das verhindert, dass Sie in Zukunft ehrliches Feedback erhalten. Beispiele für das Geben vn effektivem Feedback: Deine [Du-Btschaft] Anamnese ist berflächlich und falsch. Du hast dich nicht genügend mit dem Thema auseinandergesetzt [persönlicher Vrwurf]. Du slltest dich mehr mit diesen Krankheitsbildern beschäftigen [Anweisung]! Vs. Ich habe leider das Gefühl, dass deine Anamnese in Teilen nicht krrekt ist [relative Btschaft, Ich-Frmulierung]. Zum Beispiel fehlen wichtige Infrmatinen über den Patienten [Sach- Infrmatin]. Allerdings finde ich es gut, dass du den vrhandenen Infrmatinen eine nachvllziehbare Struktur gegeben hast [Lb]. 9
Diagnsen Eine Auswahl vn wichtigen Diagnsen nach ICD-10 und ihrer Verschlüsselung [F00] Demenz bei Alzheimer [F32.0] leichte depressive Episde Krankheit [F01] Vaskuläre Demenz [F32.1] mittelgradige depressive Episde [F05] Delir, nicht durch Alkhl [F32.2] schwere depressive der snstige psychtrpe Episde hne psychtische Substanzen bedingt Symptme [F10] Störungen durch Alkhl [F32.3] schwere depressive Episde mit psychtischen [F11] Störungen durch Opiide Symptmen [F12] Störung durch [F33] rezidivierende depressive Cannabinide Störung [F14] Störung durch Kkain [F40.0] Agraphbie [F1x.0] Akute Intxikatin (akuter [F40.01] Agraphbie hne Angabe Rausch) einer Panikstörung [F1x.03] Akute Intxikatin mit Delir [F40.1] Agraphbie mit Panikstörung [F1x.2] Abhängigkeitssyndrm [F40.2] spezifische (islierte) Phbien [F1x.4] Entzugssyndrm mit Delir [F41.0] Panikstörung (episdisch [F20.0] paranide Schizphrenie parxysmale Angst) [F20.1] hebephrene Schizphrenie [F41.1] generalisierte Angststörung [F20.2] katatne Schizphrenie [F42] Zwangsstörung [F20.4] pstschizphrene Depressin [F43.0] akute Belastungsreaktin [F20.5] schizphrenes Residuum [F43.1] psttraumatische Belastungsstörung [F22.0] wahnhafte Störung [F43.2] Anpassungsstörung [F25] schizaffektive Störung [F45.0] Smatisierungsstörung [F31] biplare affektive Störung [F45.2] hypchndische Störung 10
[F50.0] [F50.2] [F60.0] [F60.1] Anrexia Nervsa Bulimia Nervsa paranide Persönlichkeitsstörung schizide Persönlichkeitsstörung [F60.31] emtinal instabile Persönlichkeitsstörung vm Brderline-Typus [F 60.4] histrinische [F60.5] Persönlichkeitsstörung anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung [F60.2] dissziale [F60.6] ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung [F60.30] emtinal instabile [F60.7] abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung vm impulsiven Typus 11
Suizidcheckliste Diese Suizidcheckliste sll Ihnen helfen die Suizidalität zu bestimmen. (Teilw. nach Wltersdrf (2000)) Aktuelle Symptmatik Depressinen? Hffnungslsigkeit? Suizidgedanken? Knkrete Suizidgedanken, eventuell Ideen zur Umsetzung/Ausschluss vn Rettungsmöglichkeiten? Abschied genmmen? Frühere Suizidversuche? Wie viele? Wann? Mit welchen Methden? Insbesndere: Wie sicher war die Methde? Wie kam die Rettung zustande? Zukunftsperspektive Psychische Grunderkrankungen Psychsziales Umfeld Partner vrhanden? Arbeit vrhanden? Aktuell/ akut belastende Einflussfaktren Z.B. smatische Erkrankungen, finanzielle Prbleme, Srgen, Trennung vm Partner, Verlust nahestehender Persnen Persönlichkeit Selbstwert und Impulsivität Aber auch Kntaktqualität Vrhandensein vn psychtischem Erleben? 12
Psychpharmaklgie Liebe/r Student/in, diese Liste sll Ihnen einen einleitenden Überblick zur Psychpharmaklgie geben. Sie finden hier Medikamentenklassen, beispielhafte Wirkstffe, eventuelle Anmerkungen, unerwünschte Wirkungen (UW) und Kntraindikatinen (KI). Bitte denken Sie daran, dass die Infrmatinen hier nicht erschöpfend sind! Eine Tabelle der Psychpharmaklgie mit Klasse und Wirkstff finden Sie außerdem als Infrmatin für die Kitteltasche. Antidepressiva: a) Trizyklische Antidepressive (Amitriptylin, Dxepin, Nrtriptylin) UW: PR und QT-Zeit Verlängerung, Delirprvkatin, antichlinerge Neb., Müdigkeit, Krampfanfälle KI: Prstatahypertrphie, Delir, Ileusrisisk, Engwinkelglaukm, Schenkeblck, AV-Blck b) Selektive Sertnin-Wiederaufnahmehemmer (Citalpram, Fluxetin, Partxetin) UW: Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Beeinträchtigung der Blutgerinnung c) Selektive Nradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Rebxetin) UW: Miktinsstörungen, Harnverhalt, Mundtrckenheit, Tachykardie KI: Krampfanfälle, Glaukm, kardiale Erkrankungen, Kmbinatin mit MAO- Hemmer d) Duale Sertnin- und Nradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Dulxetin, Venlafaxin) UW: Übelkeit, Kpfschmerzen, Absetzsymptme (besnders Venlafaxin), Hypertnie KI: MAO-Hemmer e) Alpha-2-Antagnisten (Mirtazapin) UW: Müdigkeit, Appetitsteigerung, Schwindel f) Nradrenalin- und Dpamin-Wiederaufnahmehemmer (Buprpin) UW: Hypertnie, Schlaflsigkeit, Kpfschmerzen, Mundtrckenheit KI: Krampfanfälle Cave!: Interaktinen beachten g) Melatninrezeptragnisten (Agmelatin) UW: erhöhte Transaminasen-Werte h) Reversibler MAO-Hemmer (Mclbemid) UW: Unruhe, Schlafstörungen KI: nicht mit SSRI, Venlafaxin, Tramaldl kmbinieren 13
Antipsychtika: a) typische hchptente Neurleptika (Haldperidl, Flupentixl) UW: Spätdyskinesien, Frühdyskinesien, Parkinsnid, Akathisie, antichlinerge Neb. b) atypische hchptente Neurleptika (z.b. Risperidn, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid, Clzapin) Weniger bis keine EPS als bei den typischen Neurleptika UW: Risperdal (u.a. EPS), Olanzapin (u.a. Gewichtszunahme), Cave!: bei Clzapin Blutbildkntrllen (in den ersten wöchentlich) wegen Agranulzytse c) niederptente Neurleptika (z.b. Chlrprthixen, Melpern, Prmethazin) Anmerkung: Im Vergleich zu den hchptenten Neurleptika kaum bis keine antipsychtische Wirkung, dafür starke Sedierung Stimmungsstabilisierende Medikamente: a) Lithium UW: Tremr, Plyurie, Plydipsie, Gewichtszunahme, Gedächtnisstörungen, euthyretes Struma, teratgen Wirkung KI: Thiaziddiuretika b) Antiepileptika (Carbamazepin, Valprinsäure, Lamtrigin) UW: Carbamazepin (u.a. allergische Hautveränderungen, Agranulzytse), Valprat (u.a. Tremr, Gewichtszunahme, Pankreatitis), Lamtrigin (u.a. exfliative Deramtitis) Anxilytika: a) Benzdiazepine (Lrazepam, Diazepam) UW: Abhängigkeitsptenzial (!!!), Atemdepressin, Blutdruckabfall Antidementiva a) ACE-Hemmer (Galantamin, Rivastigmin) b) Glutamatmdulatren (Memantin) 14
AMDP- Befund Eine Übersicht über die für den AMDP-Befund zu verwendenden Begrifflichkeiten und Termini. Es empfiehlt sich eine Bewertung der einzelnen Symptme vn 0 (nicht vrhanden) bis 3 (schwer). In Klammern dahinter finden Sie eine Empfehlung zur Infrmatinsgewinnung. [F] = Fremdbeurteilung [S] = Selbstbeurteilung [SF] = Gleicher Wert der Beurteilung Bewusstseinsstörungen: Bewusstseinsverminderung [F] Bewusstseinstrübung [F] Bewusstseinseinengung [SF] Bewusstseinsverschiebung [SF] Orientierungsstörungen: zeitlich [SF] örtlich [SF] situativ [SF] über die eigene Persn [SF] Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen: Auffassungsstörungen [SF] Knzentratinsstörungen [SF] Merkfähigkeitsstörungen [SF] Gedächtnisstörungen [SF] Knfabulatinen [F] Paramnesien [F] Frmale Denkstörungen: gehemmt [S] verlangsamt [F] umständlich [F] eingeengt [F] perseverierend [F] grübeln [S] gedankendrängen [S] ideenflüchtig [F] vrbeireden [F] gesperrt/gedankenabreißen [SF] inkhärent/zerfahren [F] Nelgismen [F] Befürchtungen und Zwänge: Misstrauen [SF] Hypchndrie (n. wahnhaft) [SF] Phbien [SF] Zwangsdenken [S] Zwangsimpulse [S] Zwangshandlungen [SF] Wahn: Wahnstimmung [SF] Wahnwahrnehmung [SF] Wahneinfall [SF] Wahngedanken [SF] systematischer Wahn [SF] Wahndynamik [F] Beziehungswahn [SF] Beeinträcht.-Verf. Wahn [SF] Eifersuchtswahn [SF] Schuldwahn [SF] Verarmungswahn [SF] hypchndrischer Wahn [SF] Größenwahn [SF] andere Wahninhalte [SF] Sinnestäuschungen: Illusinen [S] Stimmen hören [S] and. akust. Halluzinatinen [S] ptische Halluzinatinen [S] Körperhalluzinatinen [S] Geruchs-/Geschmackhalluzinatinen [S] 15
Ich-Störungen: Derealisatin [S] Depersnalisatin [S] Gedankenausbreitung [S] Gedankenentzug [S] Gedankeneingebung [S] and. Fremdbeeinfluss.-erl. [S] Störungen der Affektivität: ratls [SF] Gefühl der Gefühllsigkeit [S] affektarm [F] Störungen der Vitalgefühle [S] deprimiert [SF] hffnungsls [SF] ängstlich [SF] euphrisch [SF] dysphrisch [SF] gereizt [SF] innerlich unruhig [S] klagsam/ jammerig [F] Insuffizienzgefühle [S] gesteig. Selbstwertgefühle [SF] Schuldgefühle [S] Verarmungsgefühle [S] ambivalent [SF] Parathymie [F] affektlabil [SF] affektinkntinent [SF] affektstarr [F] Antriebs- und psychmt. Störungen: antriebsarm [SF] antriebsgehemmt [S] antriebsgesteigert [SF] mtrisch unruhig [SF] Parakinesen [F] maniriert/bizarr [F] theatralisch [F] mutistisch [F] lgrrhisch [SF] Circadiane Besnderheiten: mrgens schlechter [SF] abends schlechter [SF] abends besser [SF] Andere Störungen: szialer Rückzug [SF] sz. Umtriebigkeit [SF] Aggressivität [SF] Suizidalität [SF] Selbstbeschädigung [SF] Mangel an Krankh.gef. [SF] Mangel an Krankh.eins. [SF] Ablehnung der Behandlung [SF] pflegebedürftig [F] Literatur: AMDP (2007). Das AMDP - System. Manual zur Dkumentatin psychiatrischer Befunde (8., überarbeitete Auflage). Göttingen: Hgrefe 16
Anamnese Beispielanamnese/ Beispielaufnahmebefund Der Patient kmmt pünktlich zum vereinbarten Aufnahmetermin. Symptmatisch beschreibt er, dass sich in den letzten vier Mnaten zunehmend ein niedergeschlagener, labiler Affekt entwickelt habe. Er beklagt eine Antriebsschwäche, Insuffizienzgefühle und starke Knzentratins- swie Merkfähigkeitsstörungen. Er fühle sich im Alltag überfrdert. Seine Frau müsse ihn in allen alltäglichen Dingen unterstützen. Ständig sei er müde und sein Tagesrhythmus asynchrnisiert. Er würde erst in den Stunden nach Mitternacht einschlafen, sei aber dann bereits ein paar Stunden erneut wach. Besnders nach dem Aufstehen habe er eine schlechte Stimmung. Aus den Szialkntakten ziehe er sich weitgehend zurück. Auch beschreibt der Pat. dunkle Gedanken. Er habe Schuldgefühle und mache sich selbst Vrwürfe. Lebensmüde Gedanken und Suizidideen sind nicht vrhanden. Der Pat. ist glaubhaft vn Suizidabsichten distanziert und absprachefähig. Als Ursache für die Erkrankung sieht der Pat. seine starke berufliche Belastung (er arbeitet als Handelsvertreter). In den letzten Mnaten sei er in ambulanter psychiatrischer Behandlung gewesen. Die Behandlungsversuche mit Mirtazapin und Cipramil hätten die Symptmatik nicht verbessert. Als Behandlungsziele gibt der Pat. an, keine dunklen Löcher und dunklen Gedanken mehr zu haben. Er möchte wieder auf Menschen zugehen können, einen nrmalen Tagesablauf leben swie seinen Rllen als Ehemann, Familienvater, als auch im beruflichen Alltag gerecht werden. Psychiatrische Anamnese: Der Pat. beschreibt, dass er zum ersten Mal eine lange andauernde depressive Episde habe. Er kenne depressive Verstimmungen snst nur vn kurzer zwei- bis dreitägiger Dauer. Erstmalig habe er die Hausärztin aufgrund dieser Symptmatik vr vier Mnaten aufgesucht. Diese habe eine ambulante Psychtherapie swie eine psychiatrische Behandlung empfhlen. Bisherige Behandlungsversuche mit Cipramil und Mirtazapin seien hne Erflg. Bei seinem ambulanten Psychtherapeuten habe er bisher fünf Gesprächstermine gehabt. Suizidversuche in der Anamnese liegen nicht vr, manische Phasen im Vrfeld sind nicht eruierbar. Aufgrund der jetzigen Erkrankungsepisde ist der Pat. seit 3 ½ Mnaten krankgeschrieben. Suchtmittelanamnese: Alkhlknsum alle zwei Wchen beim Fußball 2-3 Bier, snst kein Alkhlknsum. Illegale Substanzen: Vr ca. 10 Jahren über 3-5 Mnate Kkainknsum. Da er nach dem Kkainknsum immer ein Stimmungstief hatte, habe er den Kkainknsum eingestellt. Cannabis früher gelegentlich, zuletzt vr ca. 2 Jahren. Kein Niktinknsum, Kffein: ca. 1l Cla pr Tag. Sziale Anamnese: Der Pat. lebt mit seiner Familie (Ehefrau und zwei Kinder) in einem Einfamilienhaus der Eltern zur Miete (650,- Eur plus Nebenksten). Beruflich sei er als Handelsvertreter im Außendienst tätig. Krankgeschrieben sei er seit ca. 3 ½ Mnaten. Z.Zt. beziehe er Krankengeld. Vr kurzem habe er zwei Mehrfamilienhäuser zur Vermietung gekauft und diesbezüglich 105.000 Eur Schulden. Darüber hinaus sei sein Disp ausgeschöpft. Der Pat. habe fünf beste Freunde, zieht sich tendenziell aber zurück. Der allerbeste Freund 17
lebe in Österreich. Als Hbby wird Fußball gucken, im Garten arbeiten und lesen angegeben. Eine juristische der snstige Betreuung bestehe nicht. Smatische Anamnese: Vr ca. 8 Jahren wurde die Gallenblase wegen eines Gallensteins entfernt. Ansnsten sind keine Allergien der schwere körperliche Erkrankungen der Operatinen eruierbar. Vegetative Anamnese: Der Pat. klagt über eine ausgeprägte Appetitlsigkeit und habe in den letzten Mnaten ca. 5 kg verlren. Nachtschweiß der subfebrile Temperaturen sind nicht eruierbar. Auch klagt der Pat. über starke Ein- und Durchschlafschwierigkeiten. Medikamentenanamnese: Vm Psychiater sei er auf 45 mg Mirtazapin und 40 mg Citalpram eingestellt wrden. Am Anfang habe er unter der Citalpramdsierung starke Kpfschmerzen und Sehschwierigkeiten gehabt, diese wären aber im weiteren Verlaufe nicht mehr aufgetreten. Unter der jetzigen Medikatin habe sich wenn überhaupt, aber nur eine gering-gradige Besserung der Symptmatik eingestellt. Familienanamnese: Der Pat. lebe mit seiner Ehefrau (32 Jahre) und seinen beiden Töchtern (4 und 7 Jahre) zusammen. Mit seiner Frau sei er seit 11 Jahren zusammen und 9 Jahre verheiratet. Z.Zt. käme es häufig zu Knflikten. Er sehe die Schuld dabei bei sich (sei gereizt, aktuell nicht belastbar). Die Ehefrau kümmere sich z.zt. um die meisten Alltagsanfrderungen. Die Eltern des Pat. (Mutter 76J., Vater 72J.) würden in der näheren Umgebung leben. Der Vater sei vn Beruf Bergmann, die Mutter Hausfrau. Das Verhältnis zu beiden sei nrmal. Der Pat. würde sich aber in den letzten Mnaten vn seinen Eltern zunehmend zurückziehen. Zu seinem Bruder (6 Jahre älter) bestehe kein Kntakt mehr. Der Kntakt sei aber schn früher sehr nüchtern gewesen. Psychische Erkrankungen seien in der Familie nicht bekannt. Seine Mutter habe depressive Symptme nach dem Td ihrer Mutter gehabt. Bigraphische Anamnese: Der Pat. sei in Essen aufgewachsen. Schwangerschaft und Geburt swie Meilensteine der Entwicklung unauffällig. Nach der Grundschule habe er hne Schwierigkeiten die Realschule besucht und diese mit der mittleren Reife abgeschlssen. Als Kind sei er sehr lebhaft gewesen. Danach hat er zwei Ausbildungen zum Bankkaufmann und zum Energieelektrniker abslviert. Er habe eigentlich nicht mehr im Bankwesen arbeiten wllen, habe aber 2001 ein sehr gutes Angebt vn seinem jetzigen Arbeitgeber angenmmen. 2006 sei er zum Gruppenleiter mit Handlungsvllmacht aufgestiegen. Aufgrund persneller Engpässe und saisnbedingter Mehrarbeit habe er bis vr ca. 4 Mnaten 12 bis 15 Stundenschichten gemacht und auch am Wchenende und an Feiertagen gearbeitet. Aufgrund der Überfrderung habe der Pat. um einen Arbeitsplatzwechsel gebeten und wllte sich zum Sachbearbeiter zurückstufen lassen. Dies habe ihm der Arbeitgeber aber bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht gewährt. 18
Frensische Anamnese: Früher ft in Schlägereien verwickelt (unter Fußballfans), dadurch Verurteilung in Hlland zu Geldstrafe und Verurteilung in Deutschland zu Schmerzensgeld und Verdienstausfall. Psychpathlgischer Befund bei Aufnahme: Der Pat. ist wach und bewusstseinsklar, allseits rientiert, keine Knzentratinsstörungen, mittelschwere Merkfähigkeitsstörungen. Keine Befürchtungen und Zwänge, kein Wahn, keine Wahrnehmungsstörung, keine Störung des Ich- Bewusstseins, mäßige Ratlsigkeit, schwere Deprimiertheit, leichte Hffnungslsigkeit, mittelgradige Gereiztheit, deutliche Insuffizienzgefühle, weniger Schuldgefühle, mäßige Affektlabilität, mäßige Tagesschwankungen, mrgens schlechter, mäßiger szialer Rückzug, latente Suizidalität, krankheitseinsichtig und behandlungswillig. Mögliches weiteres therapeutisches Vrgehen: Umstellung auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse, z.b. dualer Sertnin- und Nradrenalinwiederaufnahmehemmer. Schlafentzugstherapie, ggf. bei weiterer Persistenz der Symptmatik Elektrkrampftherapie. Zusätzlich psychtherapeutisches Vrgehen, z.b. Verhaltenstherapie mit Erarbeitung eines Störungsmdells, Aktivierungstraining, erlernen vn Entspannungstechniken und Prblemlösestrategien, des Weiteren zur Reduktin des Grübelns erlernen des Selbstkntrllverfahrens Gedankenstp swie Bearbeitung der depressinstypischen Kgnitinen Ich bin nichts wert, ich kann nichts, mittels der kgnitiven Therapie nach Beck. 19
Anamnesebgen Aufnahmebefund (Vrlage) Kathlisches Klinikum Essen GmbH Pstfach 120145 45311 Essen Kathlisches Klinikum Essen GmbH Philippusstift Hülsmannstraße 17 45355 Essen Klinik für Psychiatrie und Psychtherapie Tagesklinik Institutsambulanz Leitender Arzt: Prf. Dr. med. Crnelius Wurthmann Telefn: 0201/6400-3400 Telefax: 0201/6400-3404 E-Mail: c.wurthmann@kk-essen.de Datum: 16.07.2013 Aufnahmebefund Aufnahme am Einweisung durch: Einweisungsdiagnse: Unterbringungsmdus: Begleitpersnen: Freiwilligkeit/OV/BGB Psychiatrische Vrgeschichte: Bisherige statinäre und teilstatinäre Behandlungen in psychiatrischen Kliniken der psychsmatischen Kliniken (Namen, Daten der Zeiträume, Diagnsen)? Bisherige ambulante Behandlungen bei Psychiatern, Psychtherapeuten der Psychlgen (Namen, Daten, Diagnsen)? Wenn bereits einmal eine psychische Erkrankung vrlag, ist festzuhalten, wann erstmals im Leben psychische Störungen aufgetreten sind und wie der bisherige Krankheitsverlauf war. Gab es zum Beispiel abslut symptmfreie Intervalle? Gab es bei Vrhandensein früherer psychischer Störungen Ursachen der Auslöser? Zur aktuellen Symptmatik: Wann traten zum allerersten Mal Symptme bzw. Beschwerden auf und welche (genaue Zeitangaben)? Gab es Auslöser für die aktuelle Symptmatik? Berücksichtigung und Kennzeichnung vn Eigenanamnese swie Fremdanamnese. Was ist der aktuelle Aufnahmegrund? Eventuelle Angaben zu Vrfällen in der Zentralen Ntaufnahme (Plizei, Fixierung, i.v.- Medikatin der Ähnliches). Sziale Anamnese: Der Patient / die Patientin ist... (Stadt, Land) gebren. Geschwister (Geschwisterflge, Halbgeschwister)? Ist der Patient in einem gerdneten Elternhaus aufgewachsen der gab es drt Alkhlismus, Vernachlässigung, sexuellen Missbrauch, andere Gewalt der Kriminalität, Überbehütung der Bevrmundung? Schulausbildung mit Daten (Wiederhlungen vn Schulklassen). Chrnlgische Auflistung vn Berufsausbildung und Arbeitsstellen mit Daten. Aktuelle Berufstätigkeit? Rente? Familienstand? War der Patient schn einmal verheiratet? Kinder? Whnungssituatin? Gesetzliche Betreuung (Name und Aktenzeichen)? Angaben jeweils mit Jahresangaben!!! Körperliche Vrgeschichte: Schwangerschaft, Geburt und frühkindliche Entwicklung sind kmplikatinsls verlaufen? Sprechen und Laufen wurden in nrmalen Zeitabschnitten erlernt? Kinderkrankheiten? 20
Bei Vrhandensein vn körperlichen Vrerkrankungen knkrete Diagnse und chrnlgische Gliederung. In der körperlichen Vrgeschichte finden sich keine Hinweise auf Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, Epilepsie, Schlaganfall bzw. Hirnblutung, Herzkrankheiten, Lungenkrankheiten, Blutdruckkrankheiten, Magen-Darm-Krankheiten, Leberkrankheiten, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, urgenitale Krankheiten, Schilddrüsenkrankheiten, Diabetes, Blutkrankheiten, Augenkrankheiten, Hautkrankheiten, Operatinen (jeweils Mdifizierung bei entsprechenden Erkrankungen), Frakturen. Angaben jeweils mit Jahresangaben!!! Vegetative Anamnese: Schlafstörungen? Appetit? Gewichtsveränderungen? Durst? Miktin? Verdauung? Libid? Allergien? Alkhl und Drgen? Aktuelle psychiatrische und smatische Medikatin? Familienanamnese: Eltern: gebren am, evtl. Tdesdaten und Tdesursache. Krankheiten (smatisch und psychisch)? Ggf. smatische und psychische Störungen bei Grßeltern, Geschwistern der anderen Familien- angehören. Angaben jeweils mit Jahresangaben!!! Psychischer Befund: Keine Bewusstseinsstörungen. Keine Orientierungsstörungen. Keine Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen. Keine frmalen Denkstörungen. Keine Befürchtungen und Zwänge. Keine Wahnsymptme. Keine Sinnestäuschungen. Keine Ich-Störungen. Keine Störung der Affektivität. Keine Antriebs- der psychmtrischen Störungen. Keine circadianen Besnderheiten. Keine anderen Störungen (zum Beispiel Aggressivität der Suizidalität). Jeweils Angabe der pathlgischen Items. Neurlgischer Befund: Kein Meningismus. Hirnnerven unauffällig. Mtrik unauffällig. Insbesndere keine Paresen. Mus- keleigenreflexe seitengleich und mittellebhaft? Keine pathlgischen Reflexe. Keine Krdinatinsstörungen. Keine Sensibilitätsstörungen (jeweils Angabe der pathlgischen Veränderungen). Allgemein-körperlicher Untersuchungsbefund: Altersentsprechender Allgemein- und nrmaler Ernährungszustand. Nrmaler Pflegezustand. Unauffällige Untersuchungsbefunde für Kpf und Hals. Rhythmische Herzaktin hne pathlgische Geräusche. Snrer Klpfschall bei vesikulärem Atemgeräusch über der Lunge. Kein Druck- schmerz des Abdmens, keine tastbaren Resistenzen. Kein Klpfschmerz der Wirbelsäule. Die Nierenlager sind frei. Die peripheren Pulse sind allseits erhältlich (jeweils Angabe der pathlgischen Veränderungen). 21
Literatur und Literaturempfehlungen Ø Intensivkurs Psychiatrie und Psychtherapie K. Lieb, S. Frauenknecht, S.Brunnhuber, 6. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer, 2008 Ø 50 Fälle Psychiatrie und Psychtherapie K. Lieb, B. Hesslinger, G. Jacb;3. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer, 2009 Ø Schwierige Gesprächssituatinen in Psychiatrie und Psychtherapie G. Jacb, K. Lieb, M. Berger; 1. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer, 2009 Ø Kmpendium der Psychiatrischen Pharmaktherapie Benkert O, Hippius H, 6. Auflage, 2006, Springer, Berlin. Ø Last Minute Psychiatrie Sabine Frauenknecht, Klaus Lieb; Elsevier - Urban & Fischer,2011 Ø Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie Berger M (Hrsg.), Urban & Fischer Verla 22