Risikoabsicherung
Seite 2 1. Beruflicher UnfallschutZ SEiTE 4 2. KrankentAGEGELD Seite 19 3. GUV/FAKULTA SEIte 27 4. HärtEFONDS SEIte 29
Seite 3 Vorwort inhaltsverzeichnis Mehr soziale Sicherheit für die Beschäftigten im DB Konzern das ist unser Anliegen Ob berufliche Fortbildung, Gesundheitsvorsorge, bessere Absicherung im Berufsleben oder Hilfe in besonders schweren persönlichen Notlagen der Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. (Fonds soziale Sicherung) ist die richtige Adresse! Neben den Angeboten zur freiwilligen beruflichen Fortbildung und Gesundheitsvorsorge sowie der materiellen Unterstützung in Härtefällen steht ein kostenloses, umfangreiches Versicherungspaket bei beruflichen Unfällen zur Verfügung, das kontinuierlich fortentwickelt und den aktuellen Erfordernissen entsprechend angepasst wird. Darüber hinaus mindert ein Krankentagegeld den Verdienstausfall bei längerer Arbeitsunfähigkeit. Vertragspartner für diese Versicherungsleistungen ist die DEVK. Weiter wurde mit der GUV/FAKULTA vereinbart, dass der Fonds soziale Sicherung für alle Förderberechtigte den Mitgliedsbeitrag bezahlt. Somit sind alle Förderberechtigte automatisch GUV/FAKULTA Mitglied und können dort die aktuellen Leistungen im Bedarfsfall abrufen. Berufliche Unfallversicherung (Guv) Seite 4 Was ist zu tun, wenn ein Unfall passiert? (Guv) Seite 5 Muster Unfallmeldung (Guv) Seite 6 Muster Versicherungsbestätigung (Guv) Seite 9 Krankentagegeld (KTG) Seite 19 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (KTG) Seite 20 Musterantrag auf Zahlung von Krankentagegeld (KTG) Seite 24 Merkblatt zur Datenverarbeitung (KTG) Seite 26 GUV-FAKULTA Seite 27 Härtefonds Seite 29 Übersicht Geschäftsstellen der EVG Seite 30 Ansprechpartner Seite 32 Impressum Seite 32 Legende: Guv Gruppenunfallversicherung KTG Krankentagegeldversicherung Der Fonds soziale Sicherung hat seit 2005 einen Härtefallfonds eingerichtet. Hier können bei außergewöhnlicher persönlicher Notlage pro förderberechtigte Beschäftigte bis zu 5.000 einmalig ausbezahlt werden. Die o.g. Risikoabsicherung steht allen Beschäftigten der Unternehmen zur Verfügung, die zum Geltungsbereich des Sozialsicherungstarifvertrag gehören und die Mitglied in der tarifvertragschließenden (EVG) sind. In der vorliegenden Broschüre sind die Details zu diesen Angeboten dargestellt. Für weitere Informationen stehen die Mitarbeiter des Fonds soziale Sicherung, der EVG Geschäftsstellen, sowie der DEVK und der GUV/ FAKULTA gerne zur Verfügung.
Seite 4 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Berufliche Unfallversicherung Auf folgende Leistungen besteht bei einem beruflichen Unfall Anspruch: Invaliditätsleistungen Todesfall-Leistung Unfall-Krankenhaustagegeld Kurkostenhilfe Sofortleistung bei Schwerverletzungen Zahnersatz- und Behandlungskosten Übergangsgeld bei Berufsunfähigkeit Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder Leistungen für Opfer von Straftaten während der Berufsausübung Invalidität Einen finanziellen Anspruch kann der versicherte Mitarbeiter erheben, wenn er aufgrund eines im Dienst erlittenen Unfalls eine dauernde Beeinträchtigung seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit erleidet (Invalidität). Der Anspruch beträgt mindestens 3.000, maximal das Siebenfache des Monatstabellenentgelts/ monatlichen Grundgehaltes, sofern eine Vollinvalidität eingetreten ist. Voraussetzung ist, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten ist. Die Feststellung der Invalidität muss spätestens nach weiteren drei Monaten ärztlich beglaubigt werden. Auch der Anspruch muss bis zu diesem Zeitpunkt geltend gemacht werden. Diese Meldepflichten sind unbedingt einzuhalten. Todesfall-Leistung Stirbt der Versicherte innerhalb eines Jahres an den Folgen des Unfalls, so haben die Hinterbliebenen Anrecht auf die für den Todesfall versicherte Summe. Sie beträgt das Dreifache des Monatstabellenentgelts/monatlichen Grundgehalts, mindestens 3.000. Bemessungsgrundlage ist ausschließlich das Entgelt, das aufgrund der Eingruppierung laut Tarifvertrag gemäß der Besoldungsgruppe im Monat des Unfalls gezahlt wurde. Unfall-Krankenhaustagegeld Für jeden Kalendertag, an dem sich der Betroffene wegen des Unfalls in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet (längstens zwei Jahre vom Unfalltag an), wird ihm Unfall- Krankenhaustagegeld gezahlt. Gezahlt werden bis zu 60 Prozent eines Monatstabellenentgelts/monatlichen Grundgehalts, höchstens 100 pro Tag. Kurkostenhilfe Erleidet der Versicherte als Folge des Unfalls eine Gesundheitsschädigung, die innerhalb von drei Jahren nach dem Unfalltag eine Kur von mindestens drei Wochen Dauer erfordert, erhält er eine Beihilfe von bis zu 1.000. Sofortleistung bei Schwerverletzungen Eine Sofortleistung in Höhe von 3.000 erhält der Versicherte im Fall sehr schwerer Unfallverletzungen wie z.b. Querschnittslähmung, Amputation von Hand oder Fuß, schwerer Schädel-Hirn-Verletzung, schweren Brüchen, gewebezerstörenden Schäden an inneren Organen, schweren Verbrennungen, Erblindung oder hochgradiger Sehbehinderung.
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 5 Zahnersatz- und Behandlungskosten Fallen infolge eines beruflichen Unfalls Zahnersatz- und Behandlungskosten an, werden diese bis zu einer Höhe von 1.000 übernommen. Übergangsgeld bei Berufsunfähigkeit Einmalig erhält der Versicherte bis zu 10.000 bei Berufsunfähigkeit infolge eines beruflichen Unfalls, wenn der Unfall dazu geführt hat, dass der Mitarbeiter seine bisherige Tätigkeit für voraussichtlich mindestens ein Jahr nicht mehr ausüben kann. Das gilt auch, wenn der Unfall und die daraus resultierende Krankheit zu einer 50-prozentigen Reduzierung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit führen.weitere Voraussetzung ist, dass während der Zeit ein Einkommensverlust eingetreten ist. Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder Hinterbliebenen Kindern wird eine Unfall-Rente bis zum Abschluss ihrer Erstausbildung (höchstens bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres) in Höhe von 250 monatlich gezahlt, wenn der berufliche Unfall eines Elternteils innerhalb von zwei Jahren nach dem Unfalltag zum Tod führt. Leistungen für Opfer von Straftaten während der Berufsausübung Wird ein Mitarbeiter während der Berufsausübung Opfer einer Straftat durch eine betriebsfremde Person, erhält er folgende Leistungen: Verdoppelung der Versicherungssumme bei Invalidität und Unfall- Krankenhaustagegeld bis zu 5.000 bei notwendigen kosmetischen Operationen bis zu 10.000 Umbau- und Umzugskosten bei schwerwiegender Invalidität Schmerzensgeld bis zu 5.000 Grundlage hierfür bildet der Tarifvertrag zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister (SozialSicherungs- TV), den die Tarifvertragsparteien Arbeitgeber- und Wirtschaftsverband der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. (Agv MoVe) und (EVG) abgeschlossen haben. Was ist zu tun, wenn ein Unfall passiert? Unverzügliche Meldung des Unfalls durch den Geschädigten oder seine Angehörigen an die DEVK-Versicherungen. 1. Die Schadensmeldung ausfüllen (Diese ist erhältlich in den Geschäftsstellen der EVG oder des Fonds soziale Sicherung. Sie kann auch auf der Internetseite www.fonds-soziale-sicherung.de heruntergeladen werden) 2. Die Gewerkschaftsmitgliedschaft mit Mitgliedsnummer von der zuständigen Geschäftsstelle der EVG bestätigen lassen. 3. An die DEVK Versicherungen, Gruppe Unfallschaden 8950, Riehler Straße 190 in 50735 Köln schicken. Der/die Betroffene sollte darauf achten, dass alle Angaben bei der Meldung eines Versicherungsfalles vollständig und richtig sind. Unrichtige oder nicht vollständige Angaben sowie arglistiges Verschweigen können die Leistungsfreiheit des Versicherers nach sich ziehen, so dass kein Anspruch auf Versicherungsleistung besteht. Die in den Versicherungsbedingungen angegebenen Termine sind unbedingt einzuhalten. Alle beschriebenen Leistungen mit Ausnahme der Unfallrente für hinterbliebene Kinder sind Einmalzahlungen. Detailliert können die Leistungsvoraussetzungen, Ausschlüsse und Obliegenheiten in den Versicherungsbedingungen auf den Seiten 10 bis 18 nachgelesen werden. Wer kann diese Leistungen in Anspruch nehmen? Alle Mitglieder der (EVG) profitieren vom erweiterten Unfallschutz, sofern sie in einem Unternehmen beschäftigt sind, das unter den Geltungsbereich des Sozialsicherungstarifvertrags fällt. Der berufliche Unfallversicherungsschutz ist kostenlos. Die Versicherungsbeiträge werden vom Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. getragen.
Seite 6 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ 45029_011.qxp 18.01.11 14:41 Seite 1 Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e. V. DEVK Versicherungen Gruppe Unfallschaden 8950 Riehler Straße 190 50735 Köln Unfallmeldung zur Berufsunfallversicherung V 74 030 200.1 (gilt nicht für Freizeitunfallversicherung!) Bitte beachten Sie folgende Hinweise: 1. Antrag ausfüllen 2. von der Gewerkschaft bestätigen lassen 3. an DEVK* senden Bitte die Angaben in A. vollständig in Druckschrift ausfüllen und vom Verletzten nach Möglichkeit selbst unterschreiben lassen. Auf der Rückseite in jedem Fall Teil B. I. und C. ausfüllen und unterschreiben lassen. Wird Krankenhaustagegeld beansprucht, auch Teil B. II. vom Arzt oder Krankenhaus ausfüllen und unterschreiben lassen. Ausgefüllten Antrag an die *DEVK Versicherungen, Riehler Straße 135, 50735 Köln, zurücksenden. A. Angaben zur Person und zum Unfallhergang 1. a) Familien- und Vorname des Mitglieds Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Beruf Telefonnummer privat/dienstlich MUSTER b) Ich bitte, die Versicherungsleistung zu überweisen an: Empfänger BLZ Kontonummer Geldinstitut 2. Tag, Uhrzeit und Ort des Unfalls 3. Art des Unfalls Arbeitsunfall Wegeunfall 4. Darstellung des Unfallherganges (falls Platz nicht ausreicht, bitte auf gesondertem Blatt) 5. a) Ist über den Unfall ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden, ggf. von welcher Polizeidienststelle und unter welchem Aktenzeichen? b) Ist ein Blutalkoholtest erfolgt? nein ja Haben Sie in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke zu sich genommen? 6. a) Haben Sie ein Kraftfahrzeug selbst gelenkt? nein nein ja wieviel? ja ggf. Fahrzeugart b) Wenn ja, besaßen Sie zum Unfallzeitpunkt die zum Führen des Kraftfahrzeugs erforderliche Fahrerlaubnis? (Pkw, Lkw, Motorrad, Moped) nein ja Führerschein Klasse 45029-011/2011/01 DEVK Deutsche Eisenbahn Versicherung Sach- und HUK-Versicherungsverein a.g. Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn Vorsitzender des Aufsichtsrates: Lothar Krauß Vorstand: Friedrich W. Gieseler (V), Robert Etmans, Engelbert Faßbender, Michael Klass, Gottfried Rüßmann, Bernd Zens Sitz des Vereins: Köln Amtsgericht Köln Nr. 42 HRB 8234 USt-IdNr. DE 122 808 997
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ 45029_011.qxp 18.01.11 14:41 Seite 2 Seite 7 7. a) Art der Verletzungen b) Zuerst zugezogener Arzt/zugezogenes Krankenhaus c) Weitere behandelnde Ärzte/Krankenhäuser 8. a) Wegen welcher Gesundheitsschädigungen (Krankheiten, Unfälle) war bei dem Verletzten bereits früher eine ärztliche Behandlung erforderlich? b) War der Verletzte vor dem Unfall dauernd pflegebedürftig? 9. Bestehen weitere Unfallversicherungen? Anschrift der Gesellschaften und VSnr. oder Schadennummer angeben nein nein ja seit wann? ja (Anschrift) Schweigepflichtentbindungserklärung Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) oder von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbinde ich von der Schweigepflicht zur Prüfung der Leistungsansprüche im Falle meines Todes. Diese Schweigepflichtentbindung gilt auch für den unter Punkt B genannten Arbeitgeber und für Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern; ferner für Angehörige von anderen Unfall sowie von Kranken- oder Lebensversicherungen, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Ich bin auch damit einverstanden, dass der Versicherer im Rahmen seiner Leistungsprüfung medizinische Unterlagen einem beauftragten Arzt vorlegt. Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich vertretene(n) Versicherte(n) ab, die/der die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen kann. Wir bitten Sie, die Schadenanzeige wahrheitsgemäss und vollständig ausgefüllt an die DEVK zurückzusenden. Wir weisen ausdrücklich daraufhin, dass eine vorsätzliche Verletzung Ihrer Obliegenheiten (insbesondere Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten) zur Leistungsfreiheit führen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung Ihrer Obliegenheiten sind wir berechtigt, die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens der begangenen Obliegenheitsverletzung entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit tragen Sie. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Hinterbliebenen B. Vom Anspruchsteller beizubringende Bescheinigungen I. Bescheinigung der Dienststelle Der/die umseitig Genannte stand zur Zeit des angegebenen Unfalls in unseren Diensten. Der Unfall ereignete sich während der Dienstzeit, auf dem Weg vom oder zum Arbeitsplatz und wird von uns auch aus anderen Gründen, die eine Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherungsträger oder nach beamtenrechtlichen Versorgungsvorschriften auslösen können, als Dienstunfall behandelt. Das Monatstabellenentgeld/monatliche Grundgehalt im Unfallmonat betrug Euro MUSTER Ort, Datum II. Bescheinigung des Arztes oder des Krankenhauses a) Art der Verletzung: b) Dauer der stationären Behandlung: Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ort, Datum Stempel oder Unterschrift des Arztes oder Krankenhauses C. Angaben zur Berechtigung der Inanspruchnahme von Leistungen des Fonds soziale Sicherung (auszufüllen von Ihrer Gewerkschaft) Der Versicherte unterliegt dem persönlichen und sachlichen Geltungsbereich des Tarifvertrags zur Führung von Langzeitkonten für die Arbeitnehmer verschiedener Unternehmen des DB Konzerns /Lzk-TV). Der Versicherte ist Mitglied der EVG. 45029-011/2011/01 Ort, Datum Stempel, Unterschrift
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BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 9 DEVK Deutsche Eisenbahn Versicherung Zentrale Sach- und HUK- Versicherungsverein a.g. 50735 Köln Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn Riehler Str. 190 Versicherungsbestätigung Versicherungsschutz wird auf der Grundlage des zwischen dem Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v und dem DEVK DEUTSCHEN EISENBAHN VERSICHERUNG -Sach- und HUK-Versicherungsverein a.g. Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn, geschlossenen Gruppenvertrages einschließlich dessen Nachtrages gewährt. Es gelten die Regelungen des Gruppenvertrages einschließlich der Versicherungsbedingungen über Unfall- Versicherungsschutz für den Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. - Dienstliche- oder Berufliche Unfallversicherung Invaliditätsleistung* 7-faches Monatstabellenentgelt/ monatliches Grundgehalt, mindestens 3.000 EUR Unfallkrankenhaustagegeld* bis zu 60 Prozent eines Monatstabellenentgelts/monatlichen Grundgehaltes, höchstens jedoch 100 EUR/Tag Leistung im Todesfall* 3-faches Monatstabellenentgelt/ monatliches Grundgehalt, mindestens 3.000 EUR Kurkostenhilfe bis zu 1.000 EUR Sofortleistung bei Schwerverletzungen 3.000 EUR Übernahme von Zahnbehandlungsund Zahnersatzkosten bis 1.000 EUR * Bei der Bemessung der Versicherungssumme ist ausschließlich das Monatstabellenentgelt/ monatliche Grundgehalt ausschlaggebend, welches sich aus der Eingruppierung des für den Arbeitnehmer jeweils geltenden Entgelttarifvertrages bzw. bei Beamten aus der Besoldungsgruppe nach der Bundesbesoldungsordnung ergibt. - Dienst- oder Berufsunfähigkeitsversicherung Übergangsgeld bei Dienst- /Berufsunfähigkeit bis zu 10.000 EUR - Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder bei dienstlichem /beruflichem Unfalltod der versicherten Person monatliche Unfall-Rente in Höhe von 250 EUR für die hinterbliebenen Kinder bis zum Abschluss der Ausbildung längstens jedoch bis zum 27. Lebensjahr. - Leistungen bei gegen die versicherte Person gerichtete Straftaten während der Dienst- oder Arbeitsausübung Verdoppelung der Versicherungssumme bei Invalidität und Unfall-Krankenhaustagegeld Mitversicherung von kosmetischen Operationen bis 5.000 EUR Umbau- und Umzugskosten bei schwerwiegender Invalidität bis 10.000 EUR Mitversicherung von Schmerzensgeld bis zu 5.000 EUR Alle im Gruppenvertrag definierten Versicherungsnehmer sind nach dem dort niedergelegten Versicherungsbeginn automatisch versichert, sofern sie zu diesem Zeitpunkt ein Dienst- oder Arbeitsverhältnis bei einem der im Gruppenvertrag genannten Unternehmen geschlossen haben. Scheidet die versicherte Person aus dem aktiven Dienst- oder Arbeitsverhältnis mit einem genannten Unternehmen aus, so endet der aus diesem Gruppenvertrag herrührende Versicherungsschutz mit dem Ablauf des letzten Tages des Ausscheidens- bzw. Beendigungsmonats. Für einen Versicherungsfall, der während des aktiven Dienst- oder Arbeitsverhältnisses bei einem genannten Unternehmen eingetreten ist, bleibt der Versicherungsschutz jedoch auch nach dem Ausscheiden der versicherten Person bestehen. Weiterhin endet der Versicherungsschutz mit dem Datum, zu dem der Gruppenvertrag beendet wird. Während der Geltungsdauer des Tarifvertrages zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister übernimmt der Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. erfüllungshalber die Beiträge der Versicherungsnehmer. Die Versicherungsbedingungen sind dieser Versicherungsbestätigung beigefügt.
Seite 10 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Versicherungsbedingungen über Unfall-Versicherungsschutz für den Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.v. (Stand 2012-01-01) 1 Versicherte Personen Versichert sind ausschließlich Personen (Arbeitnehmer und zugewiesene Beamte), die vom Geltungsbereich des Sozialsicherungstarifvertrags für die Arbeitnehmer verschiedener Unternehmen des DB Konzerns erfasst und Mitglied der an diesem Tarifvertrag beteiligten Gewerkschaft sind. Die derzeit gültige Liste der vom Geltungsbereich erfassten Unternehmen ist als Anlage 1 Bestandteil dieses Gruppenvertrages. Gemäß den Bestimmungen des Tarifvertrages zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister (SozialSicherungs-TV) sind die in Satz 1 definierten versicherten Personen Versicherungsnehmer. 2 Versicherungsfall I. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz bei dienstlichen und beruflichen Unfällen, die bei der versicherten Person beim maßgeblichen Arbeitgeber während der Wirksamkeit des Gruppenvertrages eintreten. Zu den dienstlichen oder beruflichen Unfällen zählen auch die Wegeunfälle, d.h. die direkten Fahrten von und zur Dienststelle oder von und zum Arbeitsplatz. II. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als Unfall gelten auch Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund. Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule (1) ein Gelenk verrenkt wird oder (2) Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. III. Im Rahmen der Leistungsart Übergangsgeld ( 3 VIII.) besteht Versicherungsschutz nur für Unfälle, die dienstlicher oder beruflicher Natur sind, sowie für mittelbar in diesem Zusammenhang mit einem solchen Unfall auftretende Krankheiten. Als Krankheit gilt eine durch äußere oder innere Ursachen bedingte nicht nur vorübergehende organische Störung der normalen körperlichen und psychischen Funktionen. Nicht hierunter fallen affektive und funktionelle Störungen. Als Krankheit gelten auch Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen, Strahlen, Impfungen und ärztliche Kunstfehler. 3 Leistungsarten I. Invaliditätsleistung (1) Führt der Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) der Versicherten Person, so entsteht Anspruch auf Kapitalleistung aus der für den Invaliditätsfall versicherten Summe. Die Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein. Hinweis: Es ist wichtig, diese Frist unbedingt zu beachten, da nach Fristablauf kein Leistungsanspruch mehr besteht. Wir empfehlen: Sollten nach Ablauf eines Jahres vom Unfalltag gerechnet noch Restbeschwerden bestehen, setzen Sie sich bitte mit dem Versicherer in Verbindung.
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 11 (2) Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität. a) Bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit der nachstehend genannten Körperteile und Sinnesorgane gelten ausschließlich die folgenden Invaliditätsgrade: Arm 70 % Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 % Arm unterhalb des Ellenbogengelenks 60 % Hand 55 % Daumen 20 % Zeigefinger 10 % anderer Finger 5 % Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 % Bein bis zur Mitte des Oberschenkels 60 % Bein bis unterhalb des Knies 50 % Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 45 % Fuß 40 % große Zehe 5 % andere Zehe 2 % Auge 50 % Gehör auf einem Ohr 30 % b) Bei Teilverlust oder Funktionsbeeinträchtigung eines dieser Körperteile oder Sinnesorgane wird der entsprechende Teil des Prozentsatzes nach a) angenommen. c) Werden durch den Unfall Körperteile oder Sinnesorgane betroffen, deren Verlust oder Funktionsunfähigkeit nicht nach a) oder b) geregelt sind, so ist für diese maßgebend, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist. d) Sind durch den Unfall mehrere körperliche oder geistige Funktionen beeinträchtigt, so werden die Invaliditätsgrade, die sich nach (a) ergeben, zusammengerechnet. Mehr als 100 Prozent werden jedoch nicht angenommen. (3) Wird durch den Unfall eine körperliche oder geistige Funktion betroffen, die schon vorher dauernd beeinträchtigt war, so wird ein Abzug in Höhe dieser Vorinvalidität vorgenommen. Diese ist nach (2) zu bemessen. (4) Tritt der Tod unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall ein, so besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. (5) Stirbt die versicherte Person aus unfallfremder Ursache innerhalb eines Jahres nach dem Unfall oder gleichgültig, aus welcher Ursache später als ein Jahr nach dem Unfall und war ein Anspruch auf Invaliditätsleistung nach Abs. I entstanden, so ist nach dem Invaliditätsgrad zu leisten, mit dem aufgrund der zuletzt erhobenen ärztlichen Befunde zu rechnen gewesen wäre. Leistung gemäß Gruppenvertrag: Versicherungssumme: 7-faches, des für die versicherte Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen Monatstabellenentgelts/ monatlichen Grundgehalts mind. 3.000 EUR Geruchssinn 10 % Geschmackssinn 5 %
Seite 12 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ II. Todesfallleistung Führt der Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode, so entsteht Anspruch auf Leistung nach der für den Todesfall versicherten Summe. Zur Geltendmachung wird auf 6 VI. verwiesen. Leistung gemäß Gruppenvertrag: Versicherungssumme: 3-faches des für die versicherte Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen Monatstabellenentgelts/ monatlichen Grundgehalts mind. 3.000 III. Unfall-Krankenhaustagegeld (1) Unfall-Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen des Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für zwei Jahre, vom Unfalltage an gerechnet. (2) Unfall-Krankenhaustagegeld entfällt bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten. (3) Wird infolge eines versicherten Unfalles zur Vermeidung einer stationären Behandlung eine ambulante Operation bei der versicherten Person vorgenommen, so erhält dieser das vereinbarte Unfall-Krankenhaustagegeld für die Dauer von 5 Tagen. Leistung gemäß Gruppenvertrag: Versicherungssumme: bis zu 60 Prozent des für die versicherten Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen Monatstabellenentgelts/ monatlichen Grundgehalts höchstens jedoch 100 /Tag IV. Kurkostenbeihilfe (1) Der Versicherer zahlt nach einem Unfall eine Beihilfe bis zu 1.000, wenn die versicherte Person innerhalb von drei Jahren, vom Unfalltage an gerechnet, wegen der durch das Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen eine Kur von mindestens drei Wochen Dauer durchgeführt hat. Bei der Bemessung der Kurkostenbeihilfe gilt 4. (2) Soweit ein Anspruch auf Unfall-Krankenhaustagegeld nach III. (1) wegen eines Arbeitsunfalls nicht besteht, zahlt der Versicherer für die durch das Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen eine Beihilfe nach (1), wenn eine unfallbedingte stationäre Reha-Anschlussheilbehandlung für den Versicherungsnehmer durchgeführt wurde. (3) Die medizinische Notwendigkeit dieser Kur oder Reha-Anschlussheilbehandlung und der Zusammenhang mit dem Unfallereignis ist durch ein ärztliches Attest nachzuweisen. V. Sofortleistung bei Schwerverletzungen (1) In Ergänzung zu Absatz I. erbringt der Versicherer nach einem Unfall einer versicherten Person gemäß den nachstehenden Bestimmungen eine Sofortleistung in Höhe von 3.000 bei folgenden schweren Verletzungen: a) Querschnittslähmung nach Schädigung des Rückenmarks, b) Amputation des ganzen Fußes oder der ganzen Hand bzw. Teilamputation von mindestens zwei Fingern oder Zehen
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 13 c) Schädel-Hirn-Verletzung mit zweifelsfrei nachgewiesener Hirnprellung (Contusion) oder Hirnblutung, d) Schwere Mehrfachverletzung/Polytrauma Brüche langer Röhrenknochen an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten (Beispiele: Ellen- und Oberschenkelbruch oder Schienbein- und Oberarmbruch) oder gewebezerstörenden Schäden an zwei inneren Organen oder Kombination aus mindestens zwei der folgenden Verletzungen: Bruch eines langen Röhrenknochens, Bruch des Beckens, Bruch der Wirbelsäule, gewebezerstörender Schaden eines inneren Organs, e) Verbrennungen 2. oder 3. Grades von mehr als 30 Prozent der Körperoberfläche, f) Erblindung oder hochgradige Sehbehinderung beider Augen; bei Sehbehinderung Sehschärfe nicht mehr als 1/20. VI. Mitversicherung von Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten (1) Wurden durch das versicherte Unfallereignis Schneide-, Eck- oder Backenzähne einer versicherten Person beschädigt oder gingen diese Zähne verloren, so übernimmt der Versicherer die hierdurch entstehenden Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten bis zu einem Höchstbetrag von 1.000. (2) Die Unfall-Rente wird rückwirkend ab Beginn des Monats, in dem sich der Unfall ereignet hat, geleistet und wird monatlich im Voraus gezahlt. (3) Bei minderjährigen hinterbliebenen Kinder erfolgt die Zahlung mit befreiender Wirkung an den gesetzlichen Vertreter. (4) Der Versicherer kann einmal im Halbjahr einen Nachweis darüber verlangen, dass das hinterbliebene Kind sich noch in der Erstausbildung befindet. Die mit dem Nachweis verbundenen Kosten gehen zu Lasten des hinterbliebenen Kindes. Wird die Bescheinigung nicht unverzüglich übersandt, ruht die Rentenzahlung ab der nächsten Fälligkeit. VIII. Übergangsgeld bei Dienst- oder Berufsunfähigkeit (1) Das Übergangsgeld kann von der versicherten Person unter folgenden Voraussetzungen beansprucht werden: a) Der Unfall oder die daraus mittelbar resultierende Krankheit hat dazu geführt, dass die versicherte Person ihre vereinbarte Tätigkeit für voraussichtlich mindestens ein Jahr nicht mehr ausüben kann (Dienst-/ Berufsunfähigkeit). oder b) Der Unfall oder die daraus mittelbar resultierende Krankheit führen für voraussichtlich mindestens ein Jahr zu einer mindestens 50 %-igen Reduzierung der vertraglich vereinbarten bzw. dienstrechtlich zu leistenden täglichen Arbeitszeit in der vertraglich vereinbarten Tätigkeit. (2) Sofern ein anderer Ersatzpflichtiger für die Kosten eintritt, kann der Erstattungsanspruch nur wegen der restlichen Kosten geltend gemacht werden. Bestreitet ein anderer Ersatzpflichtiger seine Leistungspflicht, kann sich die versicherte Person unmittelbar an den Versicherer wenden. (3) Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalles. Er erlischt mit Ablauf von drei Jahren, vom Unfalltage an gerechnet, sofern er nicht fristgerecht geltend gemacht worden ist. VII. Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder bei dienstlichem/ beruflichem Unfalltod der versicherten Person (1) Führt ein Unfall nach 2 I. und II. innerhalb von zwei Jahren vom Unfalltag an gerechnet zum Tod der versicherten Person wird den hinterbliebenen Kindern (leibliche- oder Stiefkindern) eine Unfall- Rente bis zum Abschluss der Erstausbildung, längstens jedoch bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres, i.h.v. 250 gezahlt.
Seite 14 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Für (1) a) und b) wird weiterhin vorausgesetzt, dass es durch den Unfall oder die daraus mittelbar resultierende Krankheit zu einem Minderverdienst beim monatlichen vom Arbeitgeber ausgezahlten Nettoentgelt bzw. Nettogehalt gekommen ist. (2) Das Übergangsgeld in Höhe von einmalig bis zu 10.000 wird dann fällig, wenn die Voraussetzungen für das Vorliegen eines Versicherungsfalles nach 2 III. und 3 VIII. Ziff. (1) durch ein ärztliches Gutachten feststehen und die versicherte Person den Bezug eines neu berechneten, geringeren Nettoentgelts bzw. Nettogehalts nachweist. (3) Für die Zeiten, in denen die versicherte Person wegen des Versicherungsfalles Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall bzw. Entgeltersatzleistungen (z.b. Verletzten- oder Krankengeld) erhält, ruht der Anspruch auf Zahlung des Übergangsgeldes, sofern der Versicherte die vor genannten Leistungen für weniger als ein Jahr bezogen hat. (4) Das Übergangsgeld wird auch gezahlt, sobald die versicherte Person auf Grund des Versicherungsfalles Rente wegen teilweiser oder voller Erwerbsminderung oder wegen Berufsunfähigkeit erhält. Das gleiche gilt, wenn die versicherte Person beamtenrechtliches Ruhegehalt wegen Dienstunfähigkeit (auch Teildienstfähigkeit) erhält. Dabei ist es gleichgültig, ob die Zahlung der Renten oder des Ruhegehalts befristet oder unbefristet erfolgt, sofern ihre Leistungsdauer mindestens ein Jahr beträgt. IX. Leistungen bei gegen die versicherte Person gerichtete Straftaten während der Dienst- oder Berufsausübung Wird die versicherte Person bei Ausübung ihres Dienstes oder Berufes Opfer einer gegen ihre Gesundheit oder körperliche Unversehrtheit gerichteten Straftat, die durch einen betriebsfremden Dritten begangen wurde, so kann die versicherte Person folgende Leistungen beanspruchen: (1) Verdoppelung der Versicherungssummen bei Invalidität und Unfall-Krankenhaustagegeld Die unter 3 I. niedergelegte Invaliditätsleistung und das in 3 III. geregelte Unfallkrankenhaustagegeld werden verdoppelt. (2) Mitversicherung von kosmetischen Operationen a. Erfordern die Unfallverletzungen der versicherten Person nach Abschluss der Heilbehandlung eine kosmetische Operation, übernimmt der Versicherer die hierdurch entstehenden Kosten für Arzthonorare sonstige Kosten der kosmetischen Operation Kosten der Unterbringung und Verpflegung in der Klinik Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten werden insoweit übernommen, als es sich um den unfallbedingten Verlust oder die Beschädigung von Schneide-, Eck- oder Backenzähne handelt, deren Höhe insgesamt auf bis zu 5.000 begrenzt ist. b. Die Operation und die klinische Behandlung der versicherten Person müssen bis zum Ablauf des 3. Jahres nach dem Unfall erfolgt sein. Hat die versicherte Person bei Eintritt des Unfalles das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet, erfolgt ein Ersatz der Kosten auch dann, wenn die Operation und die klinische Behandlung nicht innerhalb dieser Frist, aber vor Vollendung des 21. Lebensjahres der versicherten Person durchgeführt werden. c. Soweit ein anderer Ersatzpflichtiger eintritt, kann der Erstattungsanspruch gegen den Versicherer nur wegen der restlichen Kosten geltend gemacht werden. Bestreitet ein anderer Ersatzpflichtiger seine Leistungspflicht, kann sich die versicherte Person unmittelbar an den Versicherer halten.
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 15 (3) Umbau- und Umzugskosten bei schwerwiegender Invalidität a. Führt der Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) der versicherten Person von mindestens 50 Prozent und werden aufgrund dieser Invalidität Umbaumaßnahmen in der von der versicherten Person genutzten Wohnung oder ein Umzug der versicherten Person in eine neue Wohnung erforderlich, so ersetzt der Versicherer diese Kosten. b. Die Entschädigung für diese Kosten ist je Versicherungsfall auf 10.000 begrenzt. (4) Mitversicherung von Schmerzensgeld Führt der Unfall zu den in der nachfolgenden Schmerzensgeldtabelle aufgeführten Verletzungen, so entsteht der Anspruch auf Leistung aus der für Schmerzensgeld versicherten Summe von 5.000. Die Höhe der Leistung richtet sich ausschließlich nach der versicherten Summe - unter Ausschluss des Nachweises eines höheren oder geringeren Betrages - und nach dem in der Tabelle festgesetzten Prozentsatz für Schmerzensgeld. Sind durch den Unfall mehrere der aufgeführten Verletzungen entstanden, so werden die entsprechenden Leistungsprozentsätze zusammengerechnet. Mehr als 100 Prozent - max. 5.000 - werden jedoch nicht angenommen. Tritt der Tod unfallbedingt ein, bevor der Anspruch auf Schmerzensgeld geltend gemacht werden konnte, so erlischt der Anspruch auf Schmerzensgeld. Die Verletzung muss unverzüglich ärztlich festgestellt und der Anspruch auf Schmerzensgeld innerhalb eines Monats nach der ärztlichen Feststellung geltend gemacht werden. Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalles. Er erlischt mit Ablauf eines Jahres, vom Unfalltage an gerechnet. Schmerzensgeldtabelle a) Brüche Schädeldach, Schädelbasis, Becken 100 % Schultergelenk, Ellenbogen, Hüftgelenk, Knie 80 % Arm, Bein, Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule 60 % Hand, Fuß, Handgelenk, Kiefergelenk, Sprunggelenk 40 % Gesichtsschädel, Schulterblatt, Brustbein 30 % Sonstiges Gelenk 25 % Schlüsselbein, Steiß, Rippe oder mehrere Rippen, Zehe oder mehrere Zehen 20 % Finger oder mehrere Finger 10 % b) Innere Verletzungen Operationsbedürftige Verletzungen an inneren Organen 30 % c) Verbrennungen Verbrennungen 2. Grades von mindestens 10 % oder mehr der Körperoberfläche 30 % Verbrennungen 3. Grades von mindestens 5 % aber weniger als 10 % der Körperoberfläche 40 % Verbrennungen 3. Grades von mindestens 10 % der Körperoberfläche 80 %
Seite 16 BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ d) Sonstige Verletzungen Distorsion der Halswirbelsäule 10 % Gehirnerschütterung (Commotio Cerebri) 10 % Schnittwunde, die genäht werden musste 10 % Prellungen mit Hämatombildung 5 % Zerreißung von Muskeln, Sehnen, Bändern oder Kapseln jeweils an Gliedmaßen oder Wirbelsäule 20 % Schädelhirntrauma 2. Grades 25 % Fingernagel- oder Fußnagelverletzung jeweils mit der Folge vollständiger Nagelentfernung 10 % (5) Die versicherte Person ist verpflichtet, die gegen sie gerichtete Straftat unverzüglich der zuständigen Polizeidienststelle anzuzeigen. Verletzt die versicherte Person diese Obliegenheit, kann der Versicherer gemäß 7 dieser Versicherungsbedingungen leistungsfrei sein. 4 Einschränkung der Leistungen Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, so wird die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt, wenn dieser Anteil mindestens 25% beträgt. Die Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung hat der Versicherer nachzuweisen. 5 Ausschlüsse I. Unfälle und Krankheiten durch (1) Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Geisteskrankheit, Schwachsinn, Psychosen, Neurosen, psychische Reaktionen sowie epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person ergreifen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn nachgewiesen wird, dass diese Störungen oder Anfälle durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall oder durch eine Krankheit verursacht waren, für die nach den vertraglichen Bestimmungen Versicherungsschutz besteht. (2) eine vorsätzliche Begehung oder den strafbaren Versuch einer Straftat durch die versicherte Person. (3) Aufruhr, Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse. Innere Unruhen, wenn der Versicherte auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. (4) Kernenergie. II. Gesundheitsschäden als Folge von Unfällen und Krankheiten durch (1) Strahlen. (2) Heilmaßnahmen oder Eingriffe, die der Versicherte an seinem Körper vornimmt oder vornehmen lässt. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnostische und -therapeutische Maßnahmen, durch einen Arzt oder unter ärztlicher Aufsicht erfolgen und entweder durch einen Versicherungsfall veranlasst waren oder wenn für die Folgen nach den sonstigen Bestimmungen dieses Vertrages Versicherungsschutz besteht. Nicht unter den Versicherungsschutz fallen:
BERUFLICHER UNFALLSCHUTZ Seite 17 (3) Infektionen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krankheitserreger durch eine unter diesen Vertrag fallende Unfallverletzung in den Körper gelangt sind. Infektionen durch Insektenstiche oder bisse bleiben ausgeschlossen. Nicht als Unfallverletzung gelten dabei Haut- oder Schleimhautverletzungen, die als solche geringfügig sind und durch die Krankheitserreger sofort oder später in den Körper gelangen. Für Tollwut und Wundstarrkrampf entfällt diese Einschränkung. Für Infektionen, die durch Heilmaßnahmen verursacht sind, gilt (2) Satz 2 entsprechend. (4) Vergiftungen durch Insektenstiche oder bisse. (5) Vergiftungen durch den Konsum von Alkohol, Drogen, anderer sucht- oder rauscherzeugender Stoffe sowie der Gebrauch von nicht ärztlich verordneten Medikamenten. Vergiftungen durch Nahrungsmittel sind in jedem Falle ausgeschlossen III. (1) Bauch- oder Unterleibsbrüche Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung entstanden sind. II. Die vom Versicherer übersandte Unfallanzeige ist wahrheitsgemäß auszufüllen und umgehend an den Versicherer zurückzusenden. Darüber hinaus geforderte sachdienliche Auskünfte sind unverzüglich zu erteilen. III. Der Versicherte hat darauf hinzuwirken, dass die vom Versicherer angeforderten Berichte und Gutachten alsbald erstattet werden. IV. Der Versicherte hat sich von den vom Versicherer beauftragten Ärzten untersuchen zu lassen. Die notwendigen Kosten einschließlich eines dadurch entstandenen Entgelt- bzw. Verdienstausfalles trägt der Versicherer. V. Die Ärzte, die die versicherte Person - auch aus anderen Anlässen - behandelt oder untersucht haben, andere Versicherer, Versicherungsträger und Behörden sind zu ermächtigen, alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen. VI. Hat der Unfall den Tod zur Folge, so ist dies von einem Leistungsberechtigten innerhalb von 48 Stunden zu melden, auch wenn der Unfall schon angezeigt ist. Die Meldung sollte telegrafisch, per Telefax oder per e-mail erfolgen. Dem Versicherer ist das Recht zu verschaffen, eine Obduktion durch einen von ihm beauftragten Arzt vornehmen zu lassen. VII. Auf die Obliegenheit nach 3 IX. (5) wird ausdrücklich hingewiesen. (2) Schädigungen an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis im Sinne des 2 II. die überwiegende Ursache ist. IV. Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig, wodurch diese verursacht sind, es sei denn, sie sind durch einen Versicherungsfall nach 2 II verursacht worden. V. Absichtliche Herbeiführung von Krankheiten durch die versicherte Person, absichtliche Selbstverletzung oder Selbsttötung sowie der Versuch einer solchen Tat. VI. Erworbene Immunschwächekrankheit (AIDS). 6 Obliegenheiten nach Eintritt eines Unfalles I. Nach dem Unfall, der voraussichtlich eine Leistungspflicht herbeiführt, ist unverzüglich ein Arzt hinzuzuziehen und der Versicherer zu unterrichten. Der Versicherte hat den ärztlichen Anordnungen nachzukommen und auch im Übrigen die Unfallfolgen im Rahmen seiner Möglichkeiten zu mindern.
Seite 18 KRANKENTAGEGELD 7 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Wird eine Obliegenheit aus diesem Vertrag vorsätzlich verletzt, verliert die versicherte Person ihren Versicherungsschutz. Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens der versicherten Person entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Der vollständige oder teilweise Wegfall des Versicherungsschutzes hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunftsoder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer der versicherten Person durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Weist die versicherte Person nach, dass sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat, bleibt der Versicherungsschutz bestehen. Der Versicherungsschutz bleibt auch bestehen, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistung ursächlich war. Das gilt nicht, wenn die versicherte Person die Obliegenheit arglistig verletzt hat. 8 Fälligkeit der Leistung I. Sobald dem Versicherer die Unterlagen zugegangen sind, die die versicherte Person zum Nachweis des Versicherungsfalles ( 2) und der Folgen des Unfalles oder der Erkrankung beizubringen hat, ist der Versicherer verpflichtet, innerhalb eines Monats zu erklären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt. Die ärztlichen Gebühren, die der versicherten Person zur Begründung des Leistungsanspruches entstehen, übernimmt der Versicherer. II. Erkennt der Versicherer den Anspruch an oder haben sich die versicherte Person und Versicherer über Grund und Höhe geeinigt, so erbringt der Versicherer die Leistung innerhalb von zwei Wochen. 9 Rechtsverhältnisse am Vertrag beteiligter Personen I. Die Ausübung der Rechte aus dem Vertrag steht dem Versicherungsnehmer als versicherte Person zu. II. Alle für den Versicherungsnehmer geltenden Bestimmungen sind auf dessen Rechtsnachfolger entsprechend anzuwenden. III. Die Versicherungsansprüche können vor Fälligkeit ohne Zustimmung des Versicherers weder übertragen noch verpfändet werden. Für Rückfragen stehen die Mitarbeiter des Fonds soziale Sicherung, der DEVK sowie die Geschäftsstellen der EVG gerne zur Verfügung. Die Kontaktadresse des Fonds soziale Sicherung und der Gewerkschaft EVG finden Sie ab Seite 30 dieser Broschüre.
KRANKENTAGEGELD Seite 19 Krankentagegeld Der Fonds soziale Sicherung gewährt seit dem 01.10.2010 ein Krankentagegeld. Dieses dient der Minderung des Verdienstausfalls bei längerer Arbeitsunfähigkeit. Zur Umsetzung wurde mit der DEVK Krankenversicherungs-AG ein Gruppenversicherungsvertrag in Form einer Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Die Beiträge für diese Versicherung zahlt der Fonds soziale Sicherung als Versicherungsnehmer. Wer bekommt Krankentagegeld? Krankentagegeld erhalten alle Tarifkräfte, die seit mindestens 5 Jahren ununterbrochen im Konzern beschäftigt sind, in denen der Sozialsicherungstarifvertrag Gültigkeit hat und die Mitglied der Eisenbahnund Verkehrsgewerkschaft (EVG) sind. Wann wird das Krankentagegeld gezahlt? Das Krankentagegeld wird gezahlt, wenn der Leistungsempfänger einen vollen Kalendermonat keine Arbeitgeberleistungen (Entgeltfortzahlung oder Zuschuss zum Krankengeld) während einer Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfallfolgen mehr bekommt. Bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Berufskrankheit oder eines Arbeitsunfalls besteht kein Anspruch auf diese Versicherungsleistung. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die der Krankentagegeldversicherung zugrunde liegen, sind auf Seite 20 bis 23 dargestellt. Wo ist der Antrag auf Zahlung von Krankentagegeld zu erhalten und wie wird der Antrag gestellt? Der Antrag auf Zahlung von Krankentagegeld für Arbeitnehmer ist auf der Internetseite www.fonds-soziale-sicherung.de, bei der Geschäftsstelle des Fonds soziale Sicherung oder bei der zuständigen Geschäftsstelle der EVG erhältlich. Der Abschnitt A des Antrages ist vollständig auszufüllen (besonders wichtig ist hierbei die persönliche steuerliche Identifikationsnummer - 11 Stellen). Die Bescheinigung im Abschnitt B ist beizufügen (sie wird vom jeweils zuständigen Entgeltbearbeiter / Service Center Personal ausgestellt). Die Erklärungen im Abschnitt C und D sind zu unterzeichnen. Die Gewerkschaftszugehörigkeit im Abschnitt E ist durch die zuständige Geschäftsstelle der EVG zu bestätigen. Der Antrag wird zusammen mit der Arbeitgeberbescheinigung aus Abschnitt B an den Fonds soziale Sicherung; Geschäftsstelle; Niddastr. 98-102, 60329 Frankfurt Main gesendet. Wie hoch ist das Krankentagegeld? Das Krankentagegeld beträgt für den in Vollzeit beschäftigten Arbeitnehmer 5 und für den Teilzeitbeschäftigten 3 brutto pro Kalendertag. Da diese Gelder zu versteuern sind, werden von dem Auszahlungsbetrag 21,1 % (20% Pauschalsteuer zuzgl. 1,1% Solidaritätszuschlag) einbehalten und durch den Fonds soziale Sicherung an das Finanzamt abgeführt. Zur Gewährleistung dieser Abführung ist die persönliche steuerliche Identifikationsnummer erforderlich. Der Arbeitnehmer erhält über den abgeführten Betrag einen Nachweis. Gegebenenfalls kann dieser Betrag bei der persönlichen Steuererklärung geltend gemacht werden. Wie erfolgt die Auszahlung? Der Fonds soziale Sicherung prüft den Antrag auf Förderfähigkeit. Liegt diese vor, wird der Antrag an die DEVK Krankenversicherungs- AG weitergeleitet. Diese übermittelt dem Antragsteller einen Vordruck zum Nachweis über Arbeitsunfähigkeit sowie eine zu unterzeichnende Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Die Prüfung und Bearbeitung des Antrags auf Krankentagegeld
Seite 20 KRANKENTAGEGELD durch die DEVK Krankenversicherungs-AG ist ohne die unterzeichnete Einwilligung/Erklärung aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich. Nach Erhalt der erforderlichen Unterlagen erfolgt die weitere Prüfung des Vorgangs und bei bestehendem Leistungsanspruch die Auszahlung des Krankentagegeldes. Die Auszahlung erfolgt immer nachschüssig, d. h. immer für den Vormonat (z. B. im Monat November für den Monat Oktober), sofern der Nachweis über Arbeitsunfähigkeit für den ganzen Monat erbracht wurde. Für die Monate, in denen Leistungen des Arbeitgebers in Form einer Entgeltfortzahlung, eines Zuschusses zum Krankengeld oder nach Gesundschreibung in Form des Arbeitsentgelts erbracht wurden, ist aus steuer- und sozialversicherungsrechtlichen Gründen keine Zahlung von Krankentagegeld möglich. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TKT (AVB/TKT) für den Fonds soziale Sicherung 1 Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die vom Geltungsbereich des Tarifvertrags zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister (SozialSicherungs-TV) in seiner jeweils geltenden Fassung erfasst und Mitglied der an diesem Tarifvertrag beteiligten Gewerkschaft sind. 2 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem SozialSicherungs-TV in der jeweils geltenden Fassung, dem mit dem Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e. V. (im Folgenden Fonds soziale Sicherung ) abgeschlossenen Gruppenversicherungsvertrag nach Tarif TKT, späteren schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.