Aus dem Zentrum für Operative Medizin der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirugie Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. med. dent. J. E. Zöller Prospektive Beobachtung zur Fixierung totaler Ober- und Unterkieferprothesen auf durchmesserreduzierten Implantaten Inaugural-Dissertation zur Erlangung der zahnärztlichen Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Nathalie Henrich aus Duisburg promoviert am 21. Oktober 2015
pro Copy Königstrasse 32 47798 Krefeld Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln 2015
Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. dent. J. Neugebauer 2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. B. Braumann Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin / eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln 15.03.2015
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Messergebnisse wurden von mir selbst ohne fremde Hilfe ermittelt. Die Implantationen erfolgten durch Herrn Dr. Michael Weiss. Die Auswertung der Röntgenbilder wurde von mir selbst durchgeführt. Die Krankengeschichten wurden von mir selbst ausgewertet. Die Nachuntersuchungen wurden gemeinsam mit Herrn Dr. Michael Weiss durchgeführt.
Danksagung Herrn Universitätsprofessor Dr. Dr. Joachim E. Zöller danke ich für die Möglichkeit, die Dissertation an seiner Klinik durchführen zu können. Ich danke Herrn Privatdozent Dr. Jörg Neugebauer für die Überlassung des Dissertationsthemas und die hervorragende Betreuung und Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit. Ein besonderer Dank gilt meinem Ausbilder Herrn Dr. Michael Weiss, durch ihn wurde diese umfangreiche klinische Beobachtung erst ermöglicht. Ich bedanke mich für die Bereitstellung der nötigen Unterlagen und der Möglichkeit die erforderlichen Untersuchungen in seinen Praxisräumen durchführen zu können. Ein herzliches Dankeschön richtet sich an das Personal der Praxis Drs. Michael und Margit Weiss für ihre freundliche Unterstützung. Meinen Eltern möchte ich für die permanente Unterstützung während und nach meiner Ausbildung danken. Ihre Motivation hat wesentlich zur Entstehung dieser Arbeit beigetragen. Meiner Schwester Sabine Terjung danke ich herzlich für das Korrekturlesen der Arbeit. Meinem Ehemann Daniel Henrich möchte ich für die Geduld während der Erstellungsphase der Arbeit danken. Seine ermutigenden Worte waren mir immer ein Ansporn. Meiner Familie vielen Dank für Anteilnahme, Unterstützung und Verständnis.
Meinen Eltern Renate und Clemens Henrich in Liebe und Dankbarkeit
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 10 1.1 Dentale Implantologie... 10 1.1.1 Historie und Entwicklung bis heute... 10 1.1.2 Patientenauswahl... 13 1.2 Kategorisierung oraler Implantate... 14 1.3 Die Entwicklung der durchmesserreduzierten Implantate... 15 1.3.1 Indikationen für durchmesserreduzierte Implantate... 18 1.3.2 Vorteile durchmesserreduzierter Implantate... 19 1.3.3 Häufigkeit der Anwendungsgebiete... 20 1.3.4 Prognose für die durchmesserreduzierten Implantate... 20 1.4 Das BREDENT minisky Implantat... 21 1.4.1 Produktbeschreibung... 21 1.4.2 mini 1 SKY 2.8... 22 1.4.3 mini 2 SKY 2.8 und 3.2... 22 1.5 Fragestellung... 23 2 Material und Methode... 24 2.1 Patientenkollektiv... 24 2.2 Einschlusskriterien... 24 2.3 Ausschlusskriterien... 25 2.4 Untersuchungskriterien... 25 2.4.1 Vor Behandlungsbeginn... 25 2.4.2 Zum Zeitpunkt der Implantation... 26 2.4.3 In den Nachuntersuchungen... 26 2.4.4 Zur Abschlussuntersuchung... 26 2.5 Das Behandlungskonzept... 27 2.5.1 Planung... 27 2.5.2 Chirurgisches Protokoll... 27 2.5.3 Prothetisches Protokoll... 29 2.6 Auswertung der Daten... 30 2.7 Statistik... 32 3 Ergebnisse... 33 3.1 Patientenkollektiv... 33 3.2 Verteilung der Patienten über den Beobachtungszeitraum... 33 3.3 Geschlechts- und Altersverteilung... 33 3.4 Auswertung der implantatbezogenen Daten... 35 3.4.1 Implantatbezogene Daten im Unterkiefer... 35 3.4.2 Implantatbezogene Daten im Oberkiefer... 36 3.4.3 Anzahl der Implantate pro Kiefer... 37 3.5 Auswertung der präoperativen Knochenverhältnisse... 38 3.5.1 Horizontales Knochenangebot... 38
3.5.2 Vertikales Knochenangebot... 39 3.5.3 Kortikalisdicke... 40 3.6 Auswertung klinischer Parameter... 42 3.6.1 Gingivalindex... 42 3.6.2 Plaqueindex... 44 3.7 Analyse der Knochenverluste... 46 3.7.1 Knochenniveau mesial und distal gesamt je Kiefer... 47 3.7.2 Knochenniveau mesial und distal gesamt in Bezug auf die Abstände der Recalltermine... 48 3.7.3 Knochenniveau mesial und distal gesamt in Bezug auf die Anzahl der Recalltermine... 49 3.8 Analyse der Implantatverluste... 51 3.8.1 Implantatverlust je Kiefer... 51 3.8.2 Implantatverlust in Bezug auf die Anzahl der Implantate pro Kiefer... 51 3.8.3 Implantatlänge und Implantatverlust je Kiefer... 53 3.8.4 Zusammenhang zwischen horizontalem Knochenangebot und Implantatverlust... 54 3.8.5 Zusammenhang zwischen Kortikalisdicke und Implantatverlust... 55 3.8.6 Implantatverlust in Zusammenhang mit den Patienten... 55 3.9 Überlebensstatistik... 56 3.10 Auswertung der Patientenfragebögen... 57 3.11 Zusammenfassung der Ergebnisse... 65 4 Diskussion... 67 4.1 Zeitpunkt der definitiven Versorgung und Belastung... 67 4.2 Die Rolle der prothetischen Versorgung... 68 4.3 Die Rolle der Implantatlokalisation und -anzahl... 69 4.4 Die Rolle der Implantatlänge... 70 4.5 Die Rolle des Implantatdurchmessers... 70 4.6 Die Rolle der Knochenqualität... 72 4.7 Knochenabbau am Implantat... 73 4.8 Die Rolle der Kortikalisdicke... 74 4.9 Überlebensrate... 74 4.10 Analyse der Misserfolge... 75 4.11 Bewertung der Implantate durch die Patienten... 77 4.12 Schlussfolgerung... 78
5 Zusammenfassung... 79 6 Literaturverzeichnis... 81 7 Anhang... 86 7.1 Dokumentationsbogen Erstuntersuchung/Anamnese... 86 7.2 Dokumentationsbogen Implantatinsertion/-versorgung... 88 7.3 Dokumentationsbogen Recall... 89 7.4 Dokumentationsbogen Abschlussuntersuchung... 90 7.5 Erläuterungen zu den Dokumentationsbögen... 91 7.6 Dokumentationsbogen Patientenfragebogen Erstuntersuchung... 92 7.7 Dokumentationsbogen Patientenfragebogen Abschlussuntersuchung... 93 7.8 Abbildungsverzeichnis... 94 7.9 Tabellenverzeichnis... 95 8 Lebenslauf... 96
10 1 Einleitung 1.1 Dentale Implantologie Die dentale Implantologie wird definiert als die "Verankerung alloplastischer Materialien im Bereich des Kiefers zur Schaffung von Halte- und Stützelementen für den Ersatz verloren gegangener Kaueinheiten" [77]. Durch intensive Forschung auf dem Fachgebiet der Implantologie ist es heute zum einen möglich, verloren gegangene Knochensubstanz im menschlichen Zahnsystem zu rekonstruieren und einzelne oder mehrere Zähne zu ersetzen, ohne die Nachbarzähne zu beschädigen und zum anderen auch eine Totalprothese in ihrem Halt deutlich zu verbessern. Die schleimhautgetragene, konventionelle Totalprothetik bietet nach wie vor nur eine bedingt suffiziente Rehabilitation des zahnlosen Kiefers, insbesondere bei einer ausgeprägten Atrophie des Unterkiefers [9, 10]. Heute stellt der ältere zahnlose Patient mit atrophiertem Alveolarkamm eine der größten zahnmedizinischen Behandlungsaufgaben dar [86]. Möglicherweise muss sogar die Totalprothetik vor der Zahnlosigkeit kapitulieren, insbesondere wenn der atrophierte Unterkiefer versorgt werden muss [10]. Durch die erfolgreiche Verankerung von herausnehmbaren oder festsitzenden Totalprothesen mithilfe von Implantaten und aussichtsreichen Resultaten im Ersatz von Einzelzähnen [42, 83] stellt die enossale Implantologie einen enormen Gewinn für die Zahnheilkunde dar. Insbesondere der chirurgisch-prothetische Bereich profitiert von dieser Entwicklung [77]. Mit ihr wird dem Ideal, eine vollständig wiederhergestellte Funktionalität des Kauorgans im Sinne einer funktionellen restitutio ad integrum zu erreichen, nahezu entsprochen [3, 50]. 1.1.1 Historie und Entwicklung bis heute Es gab fortwährend die unterschiedlichsten Versuche fehlende Zähne durch Implantate zu ersetzen [43, 51, 55, 63]. Die Ausführung der aktuell zur Verfügung stehenden Implantate beruht zum größten Teil auf Erkenntnissen und Weiterentwicklungen aus den Jahren zwischen 1960 und 1990 [70].
Einleitung 11 Bis zum 19. Jahrhundert beschränkten sich die Maßnahmen auf Replantationen oder Transplantationen. In der Fachliteratur wird die Implantation als Übertragung von nichtvitalem Gewebe, die Transplantationen als Übertragung von vitalem Gewebe auf ein biologisches System definiert [66]. 1886 bereitete YOUNGER als erster eine künstliche Alveole zur Implantation auf [83]. Im Jahr 1887 verwendete HARRIS Blei und einen Platinstift, um die Zahnwurzel nachzuempfinden. 16 Jahre später setzte der Amerikaner GREENFIELD ein Hohlimplantat aus einer Platin-Iridium-Legierung [83]. In den Jahren zwischen 1940 und 1960 wurden die subperiostalen Implantate in der Zahnheilkunde eingeführt. Dieses invasive Vorgehen bedeutete eine mehrstufige chirurgische Behandlung für die Platzierung eines gegossenen Gerüstes direkt auf dem Alveolarkamm. LINKOWS Blattimplantate aus den 1960ern und 1970ern, bestehend aus der Kobalt-Chrom-Molybdän- Legierung Vitallium, waren ähnlich invasiv. Die Extensionsflächen der Implantate im Knochen sorgten für einen guten Halt, aber es wurde bald erkannt, dass im Falle von Komplikationen, wie z. B. Entzündungen, die Explantation mit großen Schäden am Knochen einherging [18, 71]. Die ersten enossalen Implantate im Jahr 1947 waren aus biokompatiblem Tantal und brachten die Implantologie in eine moderne Richtung [77]. Diese Implantate mit Durchmessern von ca. 1 mm wurden in Nadelform oder in Form einer selbstschneidenden Schraube gesetzt [18, 82]. Der erste Bericht über die gute Knochenreaktion auf Titan in Tierversuchen stammt aus dem Jahr 1940. 1951 wurde daraufhin auf die Möglichkeit der Verwendung von Titan in der Chirurgie zur Frakturfixation aufmerksam gemacht [57]. 1964 entdeckte der schwedische Professor PER-INGVAR BRÅNEMARK zufällig die verblüffend optimale Biokompatibilität und Akzeptanz des Titans im lebenden Knochen [13]. Rückblickend ist die Anwendung von Titan als Implantatmaterial entscheidend gewesen. Nachdem dieses Material bereits in der Medizin als Werkstoff anerkannt wurde, findet es nun auch in der Zahnheilkunde Anwendung [85]. PER-INGVAR BRÅNEMARK gilt als einer der entscheidenden Pioniere der enossalen Implantologie. Er stellte zu Beginn der 1970er Jahre die Ergebnisse langjähriger Forschungsarbeiten mit Implantaten an Hunden vor und gab der Implantologie einen wissenschaftlich fundierten Boden. Seine konventionellen wurzelförmigen, rotations-
Einleitung 12 symmetrischen Implantate waren aus reinem Titan und hatten einen Durchmesser von 3,75 mm. Sie stellen einen Meilenstein auf dem Weg zur oralen Implantologie, wie wir sie heute kennen, dar [23, 40]. BRÅNEMARK definierte die Osseointegration als direkten funktionellen und strukturellen Kontakt zwischen dem organisierten, lebenden Knochengewebe und der Oberfläche eines belasteten Implantates ohne zwischengelagerte Weichgewebsschicht [12]. Für eine erfolgreiche Implantation ist die genaue Kenntnis über die Knochenqualität von Vorteil. Die Definition erfolgt nach JUDY und MISCH. Knochen mit der Qualität D1 ist sehr dichter Knochen, der fast ausschließlich aus Kompakta besteht. Die Knochenqualität D2 zeichnet sich durch dichte, poröse Kompakta aus bei grobkörniger, derber Spongiosa. Knochen mit der Qualität D3 besitzt eine poröse Kompakta in Verbindung mit einer feinen trabekulären Struktur. Bei Knochen der Qualität D4 ist eine feine trabekuläre Knochenstruktur festzustellen [62]. Die von BRÅNEMARK vorgestellte Originaltechnik verwendete sechs Implantate im intraforaminären Bereich des zahnlosen Unterkiefers (UK) oder sechs anteriore Implantate im zahnlosen Oberkiefer (OK). Nach einer Einheilzeit von mehreren Monaten wurden die Prothesen auf die Implantate geschraubt, sodass die Entfernung und Reinigung durch den Zahnarzt möglich war [23]. Die erste klinische Anwendung dieses Implantats am Patienten fand 1965 statt [12, 82]. 1976 entwickelte WILLI SCHULTE das Tübinger Sofortimplantat. Diese Implantate bestanden aus Aluminiumkeramik, hatten den gleichen Durchmesser wie der Zahn und wurden direkt in die Extraktionsalveole eingebracht. Die Einführung der großvolumigen Implantate in der Praxis war hiermit erreicht [69, 83]. Die konventionelle Lehre ging davon aus, dass der Gebrauch von Implantaten mit einem Standarddurchmesser oder einem großen Durchmesser essentiell ist, um einen adäquaten Kontakt zwischen Knochen und Implantat herzustellen [40]. Die Akzeptanz dieses Verfahrens war bereits nach kurzer Beobachtungszeit sehr hoch, sodass auch weitere Indikationen mit kurzen Spannen oder Einzelimplantaten im teilbezahnten Kiefer versorgt wurden. Mit der Erweiterung der Indikationen wurden weitere Implantatsysteme von anderen Herstellern vorgestellt und damit die Weiter-
Einleitung 13 entwicklung für neue Operationstechniken vorangetrieben. Neue Legierungen wurden anstelle des ursprünglichen Titans verwendet und verschiedene Oberflächenstrukturierungen für das Titan wurden eingeführt, um die Osseointegration zu fördern [23]. Ende der 1980er Jahre fand die Kombination der enossalen Implantologie mit der gesteuerten Geweberegeneration statt. So ist die Implantologie durch Kieferkammund Sinusbodenaugmentation nicht mehr an ein ausreichendes Knochenangebot gebunden. Der Prothetiker kann nun durch "Rückwärtsplanung" einen funktionell und ästhetisch einwandfreien Zahnersatz herstellen, da die Implantatpositionierung nun ausschließlich nach prothetisch strategischen Aspekten vorgenommen werden kann [83]. Die Ergänzung der Planung durch die Digitale Volumentomographie (DVT) ermöglicht eine genaue Kenntnis der vorhandenen Knochenverhältnisse. In Kombination mit einem entsprechenden Implantatplanungsprogramm können bereits virtuell die Implantatpositionen vor der Operation bestimmt werden und mit einer Schablone genau umgesetzt werden. Erste Beobachtungen über einen längeren Zeitraum und die daraus resultierenden Ergebnisse in Bezug auf enossale Implantologie wurden 1981 veröffentlicht. 5 Jahre nach Beginn dieser Studie konnte ein Erfolg von 85 % im Oberkiefer und 95 % im Unterkiefer verzeichnet werden [1]. In den weiteren Jahren wurden viele andere Studien mit bemerkenswerten Ergebnissen zur erfolgreichen Implantation publiziert [41, 54, 78]. 1982 wurde die Implantologie von der deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) als modernes Behandlungsverfahren anerkannt. Sechs Jahre später wurden dann neue Abrechnungspositionen für Implantationen in die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgenommen. So kam es zu einer stetigen Weiterentwicklung der Implantologie [10, 29]. 1.1.2 Patientenauswahl Durch die demographische Entwicklung gewinnt die Behandlung älterer Patienten eine steigende Bedeutung für die Zahnarztpraxis. Die Bevölkerung mit einem Lebensalter über 65 Jahren nimmt rapide zu. Von dieser Bevölkerungsschicht sind annähernd 26 %, von den über 75-jährigen rund 44 % zahnlos in beiden Kiefern [21].
Einleitung 14 Bisher ist für viele dieser Personen die schleimhautgetragene Prothese die Standardversorgung im zahnlosen Kiefer [24]. Eine Stabilisierung von Prothesen mittels Implantaten bewirkt im Leben der Patienten einen dramatischen Unterschied. Sie haben Vorteile in Funktion, Ästhetik und in Bezug auf die allgemeine Gesundheit. Die Versorgung durch konventionelle Implantate ist durch fortgeschrittene Atrophie, andere medizinische Gründe oder aber aus Kostengründen nicht durchführbar, obwohl konventionelle Implantate die maßgeblichste Innovation in der Zahnmedizin sind [23, 24, 45]. Der Arzt muss bei der Auswahl der Patienten für eine Implantation verschiedene Kriterien beachten. Die Konsequenz aus deren Missachtung können sowohl Schäden am Implantat als auch Schädigung des Knochens und dessen sensibler anatomischer Nachbarregionen sein. Des Weiteren können Mangel an Motivation zur Mundhygiene und ungünstige Heilungsvoraussetzungen wie nicht eingestellter Diabetes, Immunsuppression und übermäßige okklusale Kräfte zum Misserfolg führen [19]. Daraus resultiert laut FUGAZZOTTO, dass Patienten mit diesen ungünstigen Heilungsvoraussetzungen, einer Medikation, die zu Komplikationen führen kann, und Patienten mit psychologischen Erkrankungen von der Behandlung ausgeschlossen werden sollten. Gelegenheitsraucher und Patienten mit mäßigem Alkoholkonsum werden in der Regel nicht ausgeschlossen [37]. 1.2 Kategorisierung oraler Implantate Die Nomenklatur der verschiedenen Implantate ist verwirrend, da es heute zu viele, teilweise kurzlebige Systeme am Markt gibt. In der Kategorisierung nach Implantatdurchmessern trifft man häufig auf folgende unterschiedliche Einteilung mit verschiedenen Indikationen für die jeweiligen Implantattypen [22, 34, 45, 73]: - MDI = Mini Dental Implant 1,8-2,4 mm (mini-implantate) - SDI = Small Diameter Implant 2,5-3,2 mm (dünne Implantate) - RDI = Reduced Diameter Implant 3,25-3,5 mm (durchmesserreduzierte Implantate) - konventionelle, standard-sized Implants 3,75-4,2 mm (Standardimplantate) - wide body oder wide diameter (ab ca. 4,5-7 mm) (Großvolumige Implantate)
Einleitung 15 In der Kieferorthopädie werden für die Verankerung kurze Implantate verwendet, die auf Grund ihrer Länge und nicht ihres Durchmessers als Mini-Implantate bezeichnet werden [36]. In der Umgangssprache werden zusammenfassend auch solche Implantate als Mini-Implantate (MDI) bezeichnet, die den Durchmesser von mini- oder dünnen Implantaten haben. Im weiteren Verlauf der Arbeit ist diese Art von Implantaten gemeint. 1.3 Die Entwicklung der durchmesserreduzierten Implantate Durch unterschiedliches Knochenvolumen, unterschiedliche Knochenqualität, unterschiedliche Kieferkammhöhe und somit ein unterschiedliches interokklusales Platzangebot ist es für jeden Implantologen eine schwierige Aufgabe, im Rahmen der präimplantologischen Planung das für die jeweils vorliegende Indikation geeignete Material- und Operations-Verfahren auszuwählen [33]. Implantate erreichen wegen ihrer hohen Kosten und der vermeintlichen Schwierigkeiten in der Operation nur ein geringes Ausmaß ihres Behandlungs-Potentials, zu dem sie eigentlich in der Lage wären. Die ersten wurzelförmigen Implantate hatten einen Durchmesser von ca. 3,75 mm. Ein solches Implantat benötigt mindestens 6 mm Knochen in vestibulo-oraler Richtung, wenn auf Augmentation verzichtet wird [22]. Standardimplantate, die häufig eine Augmentation benötigen um gesetzt werden zu können, sind in ihrem Gebrauch für die Patienten, die am nötigsten auf Implantate angewiesen sind, limitiert. Eine Augmentation, welche möglicherweise weitere chirurgische Knochenentnahmestellen benötigt, kann die Behandlungsdauer auf Grund von postoperativen Ödemen und Schmerzen, bedingt durch die notwendige Lappenbildung, deutlich verlängern [20-22]. Die Kosten für Implantate mit Standarddurchmessern sind bis zu doppelt so hoch wie die Kosten für MDI [23, 33]. Zusätzliche Augmentationsmaßnahmen lassen die Kosten ebenfalls steigen [22]. Um für das Ergebnis der späteren prothetischen Behandlung und deren Erfolg eine gute Prognose zu haben, ist die optimale Platzierung enossaler Implantate ein wichtiger Faktor. Oft ist jedoch die Positionierung der Implantate an der prothetisch sinn-
Einleitung 16 vollen Stelle durch ein unzureichendes Knochenangebot oder andere anatomische Besonderheiten beeinträchtigt [6]. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Prothetiker und Chirurg ist eine der Grundvoraussetzungen, um die funktionellen und ästhetischen Ansprüche einer Implantatversorgung zu erfüllen. Das Konzept der restaurationsgesteuerten Positionierung von Implantaten ist allgemein anerkannt. Auf diese Weise lassen sich prothetische Probleme minimieren. Bieten die anatomischen Strukturen jedoch nicht die geforderten Merkmale, wie Knochenhöhe und -breite, müssen durch Verfahren wie horizontale, vertikale Augmentation oder Sinuslift geeignete Verhältnisse zur Aufnahme des Implantates geschaffen werden [68, 76]. Um eine lange Lebensdauer der prothetischen Implantatversorung zu gewährleisten, ist es unumgänglich, dass ein gutes Verständnis der Okklusionsprinzipien und der Kaukraftumsetzung auf die Implantate vorliegt [39]. Daher ist es wichtig, dass bereits in der Planungsphase die Anzahl der benötigten Implantate bestimmt wird. Für eine prothetische Einheit wird mindestens ein Implantat geplant. Unter der normalen Last der Kaukraft kann sonst - bei unzureichender Abstützung - die Belastung zu groß sein [27, 30]. Die Implantatposition muss auch aus Sicht des Zahntechnikers bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Der Implantatdurchmesser sollte an der Ginigiva-Durchtrittsstelle eine physiologische Zahnkontur ermöglichen. Ebenso sollte sich das Implantat mittig anstelle des zu ersetzenden Zahnes befinden und sein Neigungswinkel sollte so sein, dass Pfosten und Stege innerhalb der Zahnkontur liegen [61]. Ältere Patienten nehmen oft eine Vielzahl an Medikamenten. Bei chirurgischen Eingriffen ist besonders auf Antikoagulantien zu achten. Da die Gefahr der Blutung zu hoch ist, kommt die Behandlung mit konventionellen Implantaten für diese Patientengruppe nicht in Frage. Anders ist es bei minimalinvasiven Techniken, die nahezu ohne Bildung eines Mukoperiostlappen durchgeführt werden und somit ohne Einblutungen ins Gewebe auskommen [71]. Grundsätzlich machen gesundheitliche Probleme, wie sie oft beim älteren Patienten auftreten, die ausgedehnte chirurgische Behandlung deutlich schwieriger oder schließen diese sogar aus [23, 24].
Einleitung 17 Mini-Implantate können auch in solchen Situationen gesetzt werden, in denen der Einsatz von Standardimplantaten nicht in Frage kommt. So können mehr Patienten erfolgreich mit Implantaten versorgt werden [22]. Zunächst wurden Mini-Implantate zur Fixierung von Interimsprothesen verwendet, während Standardimplantate einheilten [73]. Sie boten adäquate Stabilisierung für Kronen oder festsitzende Teilprothesen oder zur Retention von Totalprothesen [33]. In der Phase der Interimsversorgung waren alle Patienten sehr zufrieden, egal ob sie festsitzende oder herausnehmbare Provisorien hatten. Es wurden weder postoperative Schmerzen noch wurde Unbehagen festgestellt und auch Knochenresorptionen an den definitiven Implantaten konnten nicht beobachtet werden [2]. Diese ursprünglich für den vorrübergehenden und provisorischen Gebrauch benutzten Mini-Implantate mit einem Durchmesser von 1,8 mm bis ca. 2 mm verbreiteten sich gerade in den letzten Jahren für die Langzeitbehandlung. Nach ihrem Einsatz zur Fixierung von Provisorien wurde festgestellt, dass sie osseointegriert sind [22]. Die Ossoeintegration der MDI wurde ebenfalls bei deren Gebrauch in der Kieferorthopädie festgestellt. Dort wurden sie zur Verwendung als Verankerung eingeführt, wobei deren Entfernung nach Gebrauch schwierig beziehungsweise nahezu unmöglich war. Aus diesen Gründen war die Einführung der MDI zur definitiven Versorgung naheliegend [23]. BALKIN et al. [8] berichten, dass histologisch auf lichtmikroskopischem Level der Knochen an die Oberfläche der MDI integriert und der Knochen gesund und vollentwickelt zu sein scheint. Die Vorteile und wissenschaftlichen Ergebnisse der ultradünnen (1,8 mm) kommerziellen Implantate aus reinem Titan mit Gewinde wurden Klinikern angeboten, da sie vorhersagbar, finanziell machbare Lösungen für herausnehmbaren Zahnersatz bieten. VICTOR I. SENDAX erweiterte die Ideen von BRÅNEMARK, als er herausfand, dass die langfristige Stabilisierung von Zahnersatz durch den Gebrauch von durchmesserreduzierten Implantaten, die direkt in den Kieferkamm inseriert werden, erzielt werden kann [71]. Dies führte dazu, dass Mini-Implantate für den dauerhaften Gebrauch auf den Markt gebracht wurden. IMTEC war 2003 die erste dieser Firmen und stellte die Implantate MDI und MDI PLUS her [22]. 1976 wurden wurzelförmige Implantate mit einem Durchmesser von drei und mehr Millimeter von der FDA (U. S. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) zur definitiven Ver-
Einleitung 18 sorgung zugelassen. Implantate mit einem geringeren Durchmesser waren nicht eingeschlossen [71]. Das einzige Mini-Implantat, dass die Zulassung der FDA zur definitiven Versorgung hat, ist das SENDAX IMTEC MDI [71]. Die Genehmigung wurde 2004 erteilt [45]. Der Langzeitgebrauch wurde von der FDA als ein Gebrauch von mehr als 2 Jahren definiert [19]. 1.3.1 Indikationen für durchmesserreduzierte Implantate Es gibt sehr viele Indikationen für Mini-Implantate. Daher sollten mehr Techniken gefunden werden, die es erlauben, im minimalinvasiven Vorgehen Implantate in natürlichen Knochen zu setzen, ohne dass zusätzliche Augmentationen notwendig sind. Die Mini-Implantate haben in diesem Bereich einen deutlichen Vorteil [22]. Durch den Einsatz von Mini-Implantaten kann die Auswahl an Patienten deutlich ausgeweitet werden. Somit kommen für die Behandlung mit durchmesserreduzierten Implantaten Patienten mit einer eingeschränkten Funktion der Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, Patienten mit geringem Kieferkamm und einem großen Torus palatinus oder Torus mandibularis in Frage. Die Behandlung eignet sich ebenso für Patienten, die sich Sorgen um die Zuverlässigkeit ihrer Prothesen in Gesellschaft machen und sich sicher fühlen wollen, oder Patienten mit einem geringen finanziellen Budget. Darüber hinaus können Patienten, die eine Medikation mit Antikoagulantien erhalten, implantiert werden, da die Medikamente durch die geringe Blutung während des minimalinvasiven Eingriffs nicht abgesetzt werden müssen [71]. Unzureichende Knochenverhältnisse, die eine ausgedehnte Augmentation vor der Implantation konventioneller Implantate erfordern, sind eine Herausforderung für den Behandler. Viele Patienten wünschen einfach auf Grund ihres Alters keine langwierigen chirurgischen Eingriffe mit langer Genesungszeit [23, 24, 45]. Empfohlen werden MDI sowohl für Kiefer mit Einzelzahnrestaurationen als auch mit mehreren fehlenden Zähne [71]. Weiterhin ist ihr Einsatz bei einem unzureichenden Knochenangebot angezeigt [21, 22, 71]. Dabei ist es notwendig, dass adäquater crestaler Knochen vorhanden ist, um Implantate mit der Länge von mindestens
Einleitung 19 10 mm, besser 12 mm inserieren zu können [22]. Implantate mit einem Durchmesser von drei oder mehr Millimetern benötigen 6 mm Knochen in oro-vestibulärer Richtung und mindestens 10 mm Knochenhöhe [23]. Sollten nur geringe finanzielle Mittel zur Verfügung stehen, die eine umfangreiche Implantation mit anschließender prothetischer Versorgung ausschließen, bieten auch hier die MDI oftmals eine Lösung [23, 29]. Außerdem lassen sich mit MDI Patienten behandeln, die eine Aplasie der lateralen oberen Incisivi, auch mit wenig Knochen, haben, oder es können fehlende Unterkieferfrontzähne ersetzt werden [21, 71]. 1.3.2 Vorteile durchmesserreduzierter Implantate Verschiedene positive Eigenschaften zeichnen die MDI aus. Ein Aspekt ist das minimalinvasive Vorgehen mit reduzierter Blutung [21, 24, 44, 65, 71]. Heutzutage ist die genaue Planung der Implantatposition durch vorherige 3-D Aufnahmen mittels CT (Computertomographie) oder DVT und der Erstellung chirurgischer Schablonen möglich. So kann die Richtung der Implantatbohrung präzise ausgerichtet werden [49]. Die Behandlung mit MDI ermöglicht eine Vorgehensweise ohne Lappenbildung. So wird die Knochenresoprtion in der initialen Heilungsphase verhindert. Der kortikale Knochen ist sehr schwach vaskularisiert. Wird ein Lappen gebildet, so wird die Blutzufuhr durch das Weichgewebe unterbrochen, was eine Knochenresoprtion nach sich zieht [20]. Andere Autoren jedoch bevorzugen trotzdem die Operation mit einer Lappenbildung, um die Lokalisation und Menge des Knochens sehen zu können und die Implantate exakt in der richtigen Angulation inserieren zu können [22]. Verliert man ein Mini-Implantat, kann es einfach herausgeschraubt werden und das kleine Loch regeneriert sich schnell wieder mit Knochen [22]. Das postoperative Befinden bei diesem chirurgischen Vorgehen ist positiv zu bewerten [20, 21, 44, 65, 71]. Schon bei der Verwendung von Mini-Implantaten als Interimsversorgung während der Einheilungsphase definitiver Implantate wurde festgestellt, dass der Patient keine Einschränkung in der Ernährung, Ästhetik und Phonetik hinnehmen musste [56, 64]. Die meisten Patienten können direkt am Tag nach der Operation wieder ihrem gewohnten Alltag nachgehen [20]. Bei einer Behandlung mit MDI ist es möglich die gesetzten Implantate unter bestimmten Voraussetzungen sofort zu belasten. Dies ermöglicht einen direkten Gebrauch
Einleitung 20 von Zahnersatz ohne vorangegangene Einheilzeit [71]. So wird ein sofortiges Ergebnis für den Patienten erzielt, oftmals unter einer Stunde Behandlungszeit [21, 44, 65]. Die Versorgung mit Mini-Implantaten ist bei deutlich reduzierten Kosten realisierbar [21, 22]. Sie sind zwischen 20 % und 50 % geringer als für die Versorgung mit herkömmlichen Implantaten [33]. In Tagesseminaren kann diese Technik der Insertion von MDI sowohl vom allgemein tätigen Zahnarzt mit wenig chirurgischer Erfahrung als auch vom Spezialisten leicht erlernt werden [23, 45, 71]. 1.3.3 Häufigkeit der Anwendungsgebiete In der Literatur sind verschieden häufige Anwendungsgebiete für Implantate benannt. Hauptsächlich werden MDI zur Retentionsvermehrung und Unterstützung für Totalprothesen in zahnlosen Ober- und Unterkiefern verwendet. Etwas seltener ist die Retention und Unterstützung von Teilprothesen. Das nächste Gebiet ist der festsitzende Zahnersatz mit alleiniger Fixierung durch MDI oder als Hybridarbeit in Kombination aus MDI und natürlichen Zähnen [22, 23]. Daran schließt sich die Einzelzahnversorgung von oberen lateralen Incisiven und Unterkieferfrontzähen an. Die letzten Anwendungsbereiche sind die Interimsversorgung und die Verankerung in der Kieferorthopädie [23]. 1.3.4 Prognose für die durchmesserreduzierten Implantate Die Kriterien zur Beurteilung von Erfolg oder Misserfolg von Implantaten wurden von ALBREKTSSON definiert. Als erstes dürfen keine Schmerzen, Entzündungen, Neuropathien, Parästhesien oder Verletzungen des Mandibularkanals auftreten. Die Erfolgsquote muss 85 % Erfolg nach 5 Jahren und 80 % Erfolg nach 10 Jahren betragen. Des Weiteren muss die Implantatstabililtät gemäß Perkussionsschall gewährleistet sein. Im Röntgenbild dürfen keine Aufhellungen sichtbar sein und der vertikale Knochenabbau innerhalb des ersten Jahres darf zwei Millimeter nicht überschreiten [37]. Die in der Literatur beschriebenen Erfolgsquoten von MDI variieren von 91 % bis 97,4 % [19, 23, 40, 72]. Die umfassendste Studie verfolgte 2500 Implantate über 5 Jahre mit einer Erfolgsquote von 94,2 % [72]. Andere Literaturquellen beschreiben
Einleitung 21 Implantatüberlebensraten zwischen 83,9 % und 97,5 %. Diese sind von der Lokalisation der Implantate abhängig, ob es eine Einzelzahnversorgung oder die Unterstützung einer prothetischen Versorgung bei mehreren fehlenden Zähnen ist [71]. In einer weiteren Studie wurde die Erfolgsquote der Implantation ohne Lappenbildung untersucht. Im Jahr 1990 betrug die Erfolgsquote 74,1 %, 10 Jahre später 100 %. Der Anstieg dieses Erfolgs ist mit der Lernkurve des Implantologen und der Patientenauswahl zu erklären [20]. Die Forschung weist den chirurgischen und prothetischen Erfolg von MDI zur Unterstützung und Retention für herausnehmbare Prothesen vor [24]. Es werden bereits Langzeitergebnisse mit Mini-Implantaten erzielt, der heutige klinische Erfolg ist vielversprechend [22]. Mini-Implantate sind für viele alte zahnlose Patienten eine interessante Alternative, um die Prothese zu fixieren ohne große aufwändige chirurgische Maßnahmen, die von diesen Patienten häufig abgelehnt werden. 1.4 Das BREDENT minisky Implantat 1.4.1 Produktbeschreibung Bei dem in der Praxisbeobachtung verwendeten Implantatsystem handelt es sich um das minisky Implantat der Firma BREDENT MEDICAL, Senden. Alle minisky Implantate sind durchmesserreduzierte Titan Grad IV Implantate mit selbstschneidendem Doppelgewinde zur Inserierung in den Kieferknochen. Die Implantate mini 1 SKY 2.8 und mini 2 SKY 2.8 haben einen Durchmesser des Außengewindes von 2,8 mm und einen Plattformdurchmesser von 3,1 mm. Die Oberfläche aller minisky Implantate ist die gestrahlte und geätzte osseo connect Oberfläche (ocs ) mit Makro- und Mikrostrukturen, die so für die optimale Anlagerung von Osteoblasten sorgt [17]. Die hydrophilen Eigenschaften einer Oberfläche sind ein sicherer wissenschaftlicher Hinweis für die Fähigkeit zur Knochenanlagerung einer Oberfläche. Die Hydrophilie der Implantatoberfläche ist so gut, dass bereits kurz nach dem ersten Kontakt das Blut die gesamte Implantatoberfläche bedeckt [17].
Einleitung 22 Abbildung 1.4.1-1 Implantatdesign mini 1 SKY [16] Das Implantat verfügt über ein dreistufiges Funktionsdesign, welches in Abbildung 1.4.1-1 dargestellt ist. Die ersten zwei Gewindegänge sorgen für eine kortikale Entlastung. Die nächsten Gewindegänge bewirken eine zentrale Stabilisierung. Die Spitze des Implantats ist konisch zulaufend und abgerundet und dient als Zugspitze [16]. 1.4.2 mini 1 SKY 2.8 Das einteilige mini 1 SKY Implantat ist in den Längen 6, 10, 12 und 14 mm erhältlich. Es verfügt über einen Kugelkopf zur Fixierung von herausnehmbaren Prothesen. Weiterhin können mit zementierten Abutments festsitzende Versorgungen realisiert werden. Eine parallele Insertion der minisky-frp ist nicht zwingend erforderlich. Das Design des Systems ermöglicht Achsabweichungen von maximal 25. Mit zementierten Abutments können die mini 1 SKY Implantate in Brückenversorgungen integriert werden. 1.4.3 mini 2 SKY 2.8 und 3.2 Das zweiteilige mini 2 SKY Implantat wird in zwei verschiedenen Varianten angeboten und verfügt über einen externen Torx, welcher mit verschiedenen Abutments und Aufbauteilen versorgt wird. Beide Implantate werden für Einzelzahnlücken im Oberund Unterkiefer verwendet. Ebenso sind mit diesen Implantaten verblockte Versorgungen oder Brücken im stark atrophierten Kiefer realisierbar. Die Fixierung von Vollprothesen mit minisky Locatoren ist sowohl im atrophierten Unterkiefer als auch im Oberkiefer möglich.
Einleitung 23 1.5 Fragestellung Mini-Implantate werden zunehmend häufiger verwendet. Bisher ist jedoch wenig fundierte Literatur über den Einsatz dieser speziellen Implantate verfügbar. Im Rahmen einer prospektiv gestalteten Beoachtungsdokumentation in einer Praxis sollen die Risikofaktoren für einen erhöhten Implantatverlust, Knochenabbau und Entzündungsparameter bestimmt werden.
24 2 Material und Methode 2.1 Patientenkollektiv Im Rahmen einer prospektiven Behandlungsdokumentation wurden alle Patienten, die in der OPUS DENTAL CLINIC, Ulm, mit Mini-Implantaten routinemäßig behandelt wurden, ausgewertet. Die Datenerhebung erfolgte nach dem in der Praxis angewandtem routinemäßigen Behandlungsablauf, sodass für diese Arbeit keine zusätzlichen Daten als die in der Praxis ohnehin dokumentierten Befunde erhoben wurden. Daher erfolgte kein Einholen eines Votums einer Ethikkommission. Über einem Zeitraum von 3 Jahren (22. September 2009 bis 1. August 2012) wurden insgesamt 50 Patienten behandelt (24 Männer und 26 Frauen). Das Alter der Patienten lag zwischen 42 und 92 Jahren (im Mittel waren die Patienten 68,8 Jahre alt). Drei der Patienten wurden sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer behandelt. Insgesamt wurden 27 Totalprothesen im Oberkiefer und 26 im Unterkiefer fixiert. Alle Patienten wurden mit den BREDENT mini 1 SKY 2.8 Implantaten versorgt (gesamt 272 Implantate, 128 im Unterkiefer, 144 im Oberkiefer). 2.2 Einschlusskriterien Die Behandlung der Patienten erfolgte, sofern eine Indikation für die Implantation im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer mit einer unzureichenden Stabilisierung des herausnehmbaren Zahnersatzes vorlag und der Behandlungsbedarf von Seiten des Patienten erklärt wurde. Zum Zeitpunkt der Behandlung wurde eine anamnestische Befragung und Dokumentation durchgeführt und alle Patienten waren aus ihrer Sicht bei subjektiv guter Gesundheit. Laut ASA Klassifikation sind 6 Patienten in Klasse 2 einzuordnen und 1 Patient mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung in Klasse 3. Alle anderen Patienten wurden in Klasse 1 eingestuft. Die Primärstabilität gemäß Klopfschall und die stabile Einführung bei der Implantatinsertion waren ebenfalls eine Voraussetzung für den weiteren Verbleib der Implantate im Kieferknochen.
Material und Methode 25 2.3 Ausschlusskriterien Zeigten die Patienten die folgenden Risikofaktoren, wurde die Behandlung nicht durchgeführt: - Übermäßiges Zigarettenrauchen (mehr als 10 Zig./Tag), da die Überlebensrate von Implantaten bei Rauchern deutlich sinkt [72], - übermäßiger Alkoholkonsum, - unkontrollierter und nicht eingestellter Diabetes, - Bruxismus, - Zustand nach Tumoroperationen, Chemotherapie oder Bestrahlung, - Autoimmunerkrankungen, - Knochen, der präoperativ um das Implantat eine Mindestwandstärke von weniger als 1,5 mm zeigte. 2.4 Untersuchungskriterien 2.4.1 Vor Behandlungsbeginn Vor Beginn der Behandlung erfolgt nach Erhebung der Anamnese zur Abklärung des Operationsrisikos eine prothetische Untersuchung der bestehenden Versorgung. Ebenso wird der Patient kaufunktionell voruntersucht. So kann entschieden werden, ob die Implantate in die bestehende Versorgung integriert werden können oder ob aus prothetischen oder funktionellen Gründen eine neue prothetische Versorgung angefertigt werden muss. Zudem wird der Plaque- und der Gingival-Index nach SILNESS und LÖE an der Restbezahnung ermittelt und die Hygiene bereits vorhandener Prothesen wird beurteilt, um die Mundhygiene der Patienten einschätzen zu können [58]. Der Patient füllt einen Fragebogen aus zur Dokumentation seiner subjektiven Eindrücke in Bezug auf die Zufriedenheit mit der gesamten Mundsituation, Tragekomfort und Passung seines Zahnersatzes, Kau- und Sprechvermögen und der Lebensqualität mit seinem Zahnersatz vor Behandlungsbeginn. Die Bewertung erfolgt in einer Abstufung von 1 bis 5 mit den Bedeutungen "sehr gut", "gut", "befriedigend", "schlecht" und "sehr schlecht".
Material und Methode 26 2.4.2 Zum Zeitpunkt der Implantation Zum Zeitpunkt der Implantation ist auf Grund der Atrophie des Kiefers ein DVT notwendig. Anhand dieser DVT wird die Knochenhöhe an der geplanten Implantatposition ermittelt. Ebenso wird die Dicke der Kortikalis erfasst. Während der Implantation wird die Implantatlänge an der entsprechenden Position notiert und die Knochenqualität festgehalten. Zusätzlich wird das Insertionsdrehmoment und der Durchmesser des finalen Bohrers dokumentiert, sowie ob die Führung des Implantats beim Einschrauben stabil ist und wie die Primärstabilität gemäß des Perkussionsschalls ist. Auf dem postoperativ angefertigten OPG (Orthopantomogramm) wird das periimplantäre Knochenniveau mesial und distal ermittelt. 2.4.3 In den Nachuntersuchungen In den Recall-Untersuchungen wird der Plaque- und der Gingival-Index nach SILNESS und LÖE mesial und distal am Implantat ermittelt [58]. Es wird notiert, ob Plaque an der Prothesenbasis vorhanden ist und wie die Implantatmoblität gemäß Perkussionsschall ist. Vorhandene Hyperplasien oder Rezessionen im periimplantären Bereich werden festgehalten, ebenso, ob Implantate verloren wurden. Durch die Erstellung eines OPG im regelmäßigen Abstand von jeweils 6 Monaten wird der Knochenabbau röntgenologisch beurteilt [60]. Übersteigt der Knochenabbau um das Implantat mehr als ein Drittel der Implantatlänge, sollte auf Anraten des Herstellers eine Explantation des betroffenen Implantats erfolgen, um eine unkontrollierte Fraktur zu vermeiden [15]. Alle Röntgenaufnahmen und alle Recalltermine sind notwendig für die erfolgreiche Behandlung der Patienten. Es finden keine Röntgenaufnahmen oder Recallsitzungen nur auf Grund der Beobachtung statt. 2.4.4 Zur Abschlussuntersuchung Die Abschlussuntersuchung erfolgt frühestens 6 Monate nach der Implantation. Neben den Parametern, die in jeder Nachuntersuchung erhoben werden, wird ein OPG angefertigt. Das postoperative OPG wird erneut ausgewertet und mit dem aktuellen OPG verglichen. Das Knochenniveau zu diesem Zeitpunkt wird mesial und distal ermittelt, sowie der Knochendefekt in Tiefe und Breite mesial und distal untersucht.
Material und Methode 27 Abschließend erfolgt nach der Enduntersuchung eine Patienten-Zufriedenheitserhebung. Erneut werden die Parameter Zufriedenheit mit der gesamten Mundsituation, Ästhetik, Funktionalität, Kau- und Sprechvermögen und die Lebensqualität mit dem Zahnersatz beurteilt. Der Patient wird zusätzlich gefragt, ob er sich erneut Implantate setzen lassen würde und diese Behandlung Freunden und Bekannten empfiehlt. Die Bewertungen der einzelnen Parameter in den Fragebögen erfolgt erneut von 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht. 2.5 Das Behandlungskonzept 2.5.1 Planung Die Planung erfolgt bei allen Patienten über eine drei-dimensionale Digitale Volumen Tomographie (Picasso Trio, ORANGE DENTAL). Die Länge und Position der zu setzenden Implantate wird vor dem Eingriff bestimmt. 2.5.2 Chirurgisches Protokoll Vor Beginn der Behandlung findet eine Desinfektion mit CHX 0,2 % über einen Zeitraum von 2 Min. statt. Eine Prämedikation mit Ibuprofen 600 mg und Amoxicillin 1000 mg wird einmalig vorgenommen. Der operative Eingriff erfolgt minimalinvasiv. Die Anästhesie erfolgt im Ober- und Unterkiefer als vestibuläre und orale Infiltrationsanästhesie. Im Unterkiefer wird je nach regio der geplanten Implantation zusätzlich eine Anästhesie des Nervus mandibulares vorgenommen. So hat der Patient während der Operation somatosensorische Empfindung im Bereich des Nervus alveolaris inferior, was eine ständige Rückmeldung über ein eventuelles Missempfinden während des Eingriffs zulässt. So wird das Risiko einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior verringert [71]. Der Kieferkamm wird in den entsprechenden Bereichen durch Bildung eines Mukoperiostlappens dargestellt und geglättet. Während der Operation wird die Knochenqualität anhand der Klassifikation nach MISCH dokumentiert [62].
Material und Methode 28 Die Implantatbettaufbereitung richtet sich nach der Knochenqualität entsprechend der Vorgaben des Herstellers BREDENT MEDICAL, Senden, gemäß des chirurgischen Protokolls aus der Abbildung 2.5.2-1. Abbildung 2.5.2-1 Chirurgisches Protokoll [15] Mit dem konischen Pilotbohrer wird die Implantatposition markiert und gleichzeitig der crestale Knochen für die Implantatplattform aufbereitet. Mit dem Twist-Drill 1,3 mm wird die Tiefe und die Richtung des Implantats festgelegt. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Knochenqualität. Diese wird mit Hilfe der präoperativen DVT und intraoperativ dokumentiert. Die Definition erfolgt nach JUDY und MISCH [62]. Bei Knochen mit der Qualität D3 und D4 ist die Aufbereitung nach dem Gebrauch des Twist-Drill abgeschlossen und das Implantat kann inseriert werden. Besitzt der Knochen die Qualität D2, werden mit dem Twist-Drill 2,25 mm ca. zwei Drittel der
Material und Methode 29 Implantatlänge aufbereitet, d. h. bei der Implantatlänge 14 mm ca. 10 mm. Bei der Knochenqualität D1 wird mit dem Twist-Drill 2,25 mm die ganze Implantatlänge aufbereitet. Die minisky Implantate sind steril verpackt. Nach dem Entfernen der Schutzfolie kann mit Hilfe des Implantatträgers das Implantat manuell 2 bis 3 Umdrehungen eingeschraubt werden. Zur vollständigen Insertion wird das Implantat mit dem Einbringinstrument aufgenommen. Das Einbringinstrument kann direkt mit dem drehmomentkontrollierten Winkelstück (15 25 U/min) oder mit der Drehmomentratsche verwendet werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Implantat schonend und ohne Überhitzung bis zur definitiven Länge (bis zum Ende der Osseo-Connect-Oberfläche) eingedreht wird. Das maximale Drehmoment beträgt 45 Ncm. So wird eine Beschädigung der Implantatanschlussgeometrie oder gar ein Implantatbruch vermieden. Nach der Implantatinsertion wird das Wundgebiet gegebenenfalls vernäht. Im Anschluss wird ein OPG zur Kontrolle der erreichten Implantatposition angefertigt. Die postoperative Medikation ist Ibuprofen 600 mg und Amoxicillin 1000 mg jeweils 3x täglich für 3 Tage, zusätzlich wird der Mund 2x täglich mit CHX 0,2 % gespült. Nach 7 Tagen der Wundheilung wird die eventuell vorhandene Naht entfernt. 2.5.3 Prothetisches Protokoll Nach erfolgter Implantation werden die vorhandenen Totalprothesen an den Implantatpositionen hohl gelegt und bis zur Belastung weichbleibend mit einem silikonbasierten Unterfütterungsmaterial (Mucopren soft, KETTENBACH) unterfüttert. Die glatte, hydrophobe Silikonoberfläche vermeidet Entzündungen des Prothesenlagers und garantiert hygienische Prothesenverhältnisse und eine lange Tragedauer [48]. Es erfolgen routinemäßige Nachuntersuchungen in den Abständen 1 Woche, dann 2 Wochen und schließlich monatlich. Nach einer Einheilzeit von 3 Monaten und erfolgreicher Osseointegration werden die mini 1 SKY Implantate belastet. Dazu erfolgt entweder die Einarbeitung der SKY Edelmetallmatrize in die bereits vorhandene Totalprothese oder eine Neuanfertigung der prothetischen Versorgung. Im Oberkiefer kann diese Neuversorgung metallarmiert und gaumenfrei gestaltet werden. Weitere Nachuntersuchungen erfolgen dann im Abstand von 2 und 4 Wochen.
Material und Methode 30 Zur Abformung der mini 1 SKY Implantate wird der SKY O-Ring über den Kugelkopf gesteckt um zu verhindern, dass Abformmaterial in unter sich gehende Bereiche gelangt. Anschließend wird das minisky Abformabutment aufgesteckt und vollständig mit Polyetherabformmaterial umspritzt. Parallel wird das Abformmaterial in einen Abformlöffel gegeben und auf den abzuformenden Bereich appliziert. Nach der Aushärtung des Abformmaterials kann der Abformlöffel vorsichtig entnommen werden. Die Abformpfosten verbleiben in der Abformung. Bei der Repositionierung der Implantatanaloge ist darauf zu achten, dass die Torxgeometrie des Abformpfostens mit der Ausrichtung des Torxes vom Implantatanalog übereinstimmt. Die Implantatanaloge werden mit einer Zahnfleischmaske verblockt, wodurch die exakte Position der Implantatanaloge während der gesamten Modellherstellung gewährleistet wird. Die weitere Modell- und Prothesenherstellung erfolgt nach den üblichen zahntechnischen Methoden. 2.6 Auswertung der Daten Die radiologische Auswertung der digitalen Röntgenbilder erfolgt durch eine elektronische Vermessung mit der Software Byzz (ORANGE DENTAL) für Macintosh. Die Software ermöglicht eine Kalibrierung der Röntgenbilder an Hand der definierten Implantatlänge. Anschließend kann die Röntgenaufnahme einfach vermessen werden. Die Vergrößerung des Röntgenbildes wird am Bildschirm frei gewählt, um die genaue Struktur des Knochens zu beurteilen. Am Röntgenbild wird die Distanz zwischen einem Referenzpunkt (Implantatschulter, IS = implant shoulder) und dem Oberrand des marginalen Knochens ermittelt (CBL = crestal bone level). Dies zeigt Abbildung 2.6-1. Die Strecke zwischen IS und CBL wird als DIB-Wert bezeichnet (DIB = distance implant shoulder bone contact) und ist in Abbildung 2.6-2 dargestellt. Der DIB-Wert über der Zeit gibt Auskunft über Resorption oder Apposition im periimplantären marginalen Knochen. Als Referenzaufnahme dient jeweils das postoperative Kontrollbild. Alle Messungen werden durch dieselbe Person durchgeführt.
Material und Methode 31 Abbildung 2.6-1 Die für die Messung des Knochenabbaus relevanten Referenzpunkte Abbildung 2.6-2 DIB-Wert im Röntgenbild
Material und Methode 32 Die Erfolgskriterien für jedes einzelne Implantat werden wie folgt definiert: - Bestätigung der intraoperativen Implantat-Stabilität zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, - Gewährleistung der Implantat-Funktion als Anker, - keine pathologischen Prozesse am Implantat, - Schmerzfreiheit, - kein Knochenverlust über 0,01 mm/tag zum Zeitpunkt der definitiven prothetischen Versorgung, - keine Explantation, - kein Implantatbruch. Alle Implantate, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden als Misserfolg gewertet. Die Patientendokumentationsbögen werden auf Basis der in den Karteikarten dokumentierten Befunden anonymisiert ausgefüllt. Die Bögen dienen zur einheitlichen Erhebung der oben in Kapitel 2.4 beschriebenen Daten. 2.7 Statistik Die Datenverarbeitung sowie die Erstellung der deskriptiven Statistik und der Diagramme erfolgt durch Eingabe aller patientenrelevanten Daten in ein Tabellenkalkulationsprogramm und anschließende statistische Auswertung (SPSS 21 für Windows und Microsoft Excel) mit Hilfe eines Personal Computers.
33 3 Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv Alle Patienten, die in dieser Auswertung der Behandlungsdokumentation aufgenommen wurden, sind in der OPUS DENTAL CLINIC, Ulm, behandelt und operiert worden. 3.2 Verteilung der Patienten über den Beobachtungszeitraum 30 Anzahl der Patienten 25 20 15 10 11 25 14 5 0 2009 2010 2011 Jahr der Implantatinsertion Abbildung 3.2-1 Darstellung der Patientenverteilung auf die Jahre 3.3 Geschlechts- und Altersverteilung Über einen Zeitraum von 3 Jahren (22. September 2009 bis 1. August 2012) wurden insgesamt 50 Patienten behandelt. Die Abbildung 3.2-1 zeigt die Verteilung auf die Jahre der Implantatinsertion. 11 Patienten (22 %) wurden im Jahr 2009 implantiert, 25 Patienten (50 %) 2010 und 14 (28 %) Patienten 2011. Die letzte Nachuntersu- chung fand am 1. August 2012 statt. Das Alter der Patienten n lag zwischen 42 und 92 Jahren, im Mittel waren die Patienten 68,8 Jahre alt. Die genaue Altersverteilung der Patienten zeigt Abbildung 3.3-2. Wie in der Abbildung 3.3-1 dargestellt ist, wurden 24 Männer und 26 Frauen behandelt.
Ergebnisse 34 männlich 24 = 48 % 26 = 52 % weiblich Abbildung 3.3-1 Darstellung der Geschlechtsverteilung verteilung 16 14 14 Anzahl der Patienten 12 12 10 8 6 5 4 5 5 3 2 1 2 0 2 1 0 40 45 50 55 60 65 70 Alter der Patienten 75 80 85 90 Abbildung 3.3-2 Darstellung der Altersverteilung der Patienten Drei der Patienten wurden sowohl im OberOber als auch im Unterkiefer behandelt. InsIn gesamt wurden 26 Totalprothesen im Oberkiefer und 26 im Unterkiefer fixiert. Ein Patient wurde nach der Implantation aus der laufenden lau Auswertung ausgeschlossen, da er anamnestisch Falschangaben bezüglich seines ZigarettenZigaretten und Alkoholkonsums machte. Dadurch war eine verlässliche Nachuntersuchung nicht gewährleistet.
Ergebnisse 35 Auf Grund mangelnder Mitarbeit, besonders im Hinblick auf die Mundhygiene und in Bezug auf die Kaufunktion, gingen alle Implantate bei diesem Patienten verloren. 3.4 Auswertung der implantatbezogenen Daten Insgesamt wurden 263 BREDENT mini 1 SKY 2.8 Implantate untersucht, davon wurden 126 im Unterkiefer und 137 im Oberkiefer implantiert. 3.4.1 Implantatbezogene Daten im Unterkiefer Im Unterkiefer wurden hauptsächlich Implantate der Länge 14 mm gesetzt. Aber wie die Abbildung 3.4.1-1 zeigt, wurden auch einige Implantate der Längen 10 mm und 12 mm inseriert worden. Die Verteilung der Implantate, die in Abbildung 3.4.1-2 dargestellt ist, ist zu einem großen Teil zwischen regio 33 und 43 lokalisiert und nimmt zur Mittellinie zu. 100 Anzahl der Implantate 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 25 11 10 mm 12 mm 14 mm Implantatlänge [mm] Abbildung 3.4.1-1 Verteilung der Implantatlängen im Unterkiefer
Ergebnisse 36 20 19 18 18 Anzahl der Implantate 16 15 15 14 13 12 13 10 8 7 6 6 4 6 5 5 4 2 0 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 Implantatposition Abbildung 3.4.1-2 Implantatverteilung in Bezug zur Insertionsregion im Unterkiefer 3.4.2 Implantatbezogene Daten im Oberkiefer Im Oberkiefer konnten zu einem größeren Teil Implantate der Länge 12 mm gesetzt werden. Mit der Länge von 10 mm wurden vier Implantate mehr gesetzt als mit der Länge von 14 mm. Abbildung 3.4.2-1 weist auf, dass im Oberkiefer, anders als im Unterkiefer, auch Implantate der Länge 6 mm inseriert wurden. Im Oberkiefer zeigt ze sich laut Abbildung 3.4.2--2 eine sehr gleichmäßige Implantatverteilung zwischen regio 15 und 25.
Ergebnisse 37 60 57 Anzahl der Implantate 50 40 41 37 30 20 10 2 0 6 mm 10 mm 12 mm Implantatlänge [mm] 14 mm Abbildung 3.4.2-1 Verteilung der Implantatlängen en im Oberkiefer 18 16 17 Anzahl der Implantate 14 14 14 12 14 13 12 10 12 11 11 8 6 7 4 5 4 2 2 1 0 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 Implantatpostition Abbildung 3.4.2-2 Implantatverteilung in Bezug zur Insertionsregion im Oberkiefer 3.4.3 Anzahl zahl der Implantate pro Kiefer In einem Fall wurden im Oberkiefer drei Implantate zur Fixierung der Totalprothese verwendet. Vier Implantate wurden im Oberkiefer bei fünf Patienten und im UnterkieUnterki fer bei 18 Patienten gesetzt. Sechs Implantate konnten im Oberkiefer bei 19 PatienPatie
Ergebnisse 38 ten und im Unterkiefer bei neun Patienten Anwendung finden. Die genaue Verteilung der Implantate auf die jeweiligen Kiefer ist in Tabelle 3.4.3-1 abgebildet. Tabelle 3.4.3-1 Verteilung der Implantatanzahl auf Ober- und Unterkiefer Anzahl der Implantate pro Kiefer OK Kiefer UK Gesamt 3 3 0 3 4 20 72 92 6 114 54 168 Gesamt 137 126 263 3.5 Auswertung der präoperativen Knochenverhältnisse 3.5.1 Horizontales Knochenangebot Abbildung 3.5.1-1 Boxplot Diagramm des horizontalen Knochenangebots
Ergebnisse 39 Tabelle 3.5.1-1 Deskriptive Statistik für das horizontale Knochenangebot Wert OK [mm] UK [mm] N 137 126 Mittelwert 5,13 6,021 Median 4,8 6,9 Minimum 2,3 2,6 Maximum 9,9 11,9 Das horizontale Knochenangebot wird in Abbildung 3.5.1-1 und Tabelle 3.5.1-1 gezeigt. Es reicht im Unterkiefer von 2,6 mm im Minimum bis zu 11,9 mm, im Oberkiefer von 2,3 mm bis 9,9 mm. Inwieweit diese Werte mit einem Implantatverlust verbunden sind, wird im weiteren Verlauf ausgewertet. 3.5.2 Vertikales Knochenangebot Abbildung 3.5.2-1 Boxplot Diagramm des vertikalen Knochenangebots
Ergebnisse 40 Das vertikale Knochenangebot ist für die Länge der gesetzten Implantate entscheidend. Im Unterkiefer erstreckt es sich von 13,1 mm bis 34,3 mm, im Oberkiefer von 6,5 mm bis 29,3 mm, wie in Abbildung 3.5.2-1 und Tabelle 3.5.2-1 dargestellt ist. Tabelle 3.5.2-1 Deskriptive Statistik für das vertikale Knochenangebot Wert OK [mm] UK [mm] N 137 126 Mittelwert 14,431 24,145 Median 14,1 24,5 Minimum 6,5 13,1 Maximum 29,3 34,3 3.5.3 Kortikalisdicke Abbildung 3.5.3-1 Boxplotdarstellung der Kortikalisdicke
Ergebnisse 41 Tabelle 3.5.3-1 Deskriptive Statistik für die Kortikalisdicke Wert OK [mm] UK [mm] N 137 126 Mittelwert 0,974 6,867 Median 1,0 6,7 Minimum 0,0 2,1 Maximum 1,8 16,7 Die Dicke der Kortikalis reicht im Oberkiefer von 0,0 mm bis 1,8 mm und ist damit wesentlich geringer als im Unterkiefer. Abbildung 3.5.3-1 und Tabelle 3.5.3-1 stellen dar, dass dort die Kortikalis zwischen 2,1 mm und 16,7 mm dick ist.
Ergebnisse 42 3.6 Auswertung klinischer Parameter 3.6.1 Gingivalindex Abbildung 3.6.1-1 Gingivalindex zu verschiedenen Recallzeiten In Abbildung 3.6.1-1 wird der Gingivalindex über die gesamte Recallzeit gezeigt. Es ist zu erkennen, dass direkt in der Zeit nach der Implantatinsertion die höchsten Werte zu beobachten sind.
Ergebnisse 43 Gingivalindex Gingivalindex Abbildung 3.6.1-2 Gingivalindex im Oberkiefer Abbildung 3.6.1-3 Gingivalindex im Unterkiefer
Ergebnisse 44 In Abbildung 3.6.1-2 und Abbildung 3.6.1-3 wird detaillierter die Verteilung des Ginigvalindex auf Ober- und Unterkiefer dargestellt. Auch hier ist erkennbar, dass die Werte im Laufe der Beobachtungszeit abnehmen. Eine minimale Werterhöhung ist noch einmal im distalen Bereich im Unterkiefer in einer Recallzeit nach 7 bis 12 Monaten zu erkennen. Der Gingivalindex nach LÖE und SILNESS zeigt sich hier mit einem Median von Grad null, dass eine normale, gesunde und entzündungsfreie Gingiva oder von Grad eins mit einer leicht entzündeten Gingiva vorliegt, die leicht ödematös und leicht rötlich verfärbt ist. Es ist keine Blutung nach Sondierung zu beobachten. Ein Gingivalindex von Grad zwei, dass die Ginigva mäßig rötlich verfärbt, ödematös und entzündet ist sowie nach der Sondierung blutet, zeigt sich nur im Bereich des oberen Whiskers. Werte für Grad drei mit schweren Entzündungen, die einen Pusaustritt oder eine spontane Blutung zeigen, finden sich nur bei wenigen Ausreißern [58]. 3.6.2 Plaqueindex Plaqueindex Abbildung 3.6.2-1 Plaqueindex zu verschiedenen Recallzeiten
Ergebnisse 45 In Abbildung 3.6.2-1 wird der Plaqueindex über die gesamte Recallzeit dargestellt. Es ist eine gleichmäßige Verteilung über die gesamte Beobachtungszeit sichtbar. Plaqueindex Abbildung 3.6.2-2 Plaqueindex im Oberkiefer
Ergebnisse 46 Plaqueindex Abbildung 3.6.2-3 Plaqueindex im Unterkiefer In Abbildung 3.6.2-2 und Abbildung 3.6.2-3 wird die Verteilung des Plaqueindex auf die beiden Kiefer deutlich gemacht. Auch hier ist die gleichmäßige Verteilung über den Beobachtungszeitraum zu erkennen. Der Plaqueindex nach SILNESS und LÖE zeigt hier mit einem Median von Grad null, dass keine Plaque am Implantat, dem Gingivarand und im Sulkus vorhanden ist oder von Grad eins mit einem dünnen Plaquefilm am Gingivarand und den angrenzenden Teilen des Implantates. Ein Plaqueindex Grad zwei beinhaltet eine mäßige, mit dem Auge erkennbare Plaquemenge in der Zahnfleischtasche, am Gingivarand und am Zahn und zeigt sich in den oberen Whiskern. Bei wenigen Ausreißern ist der Plaqueindex Grad drei mit sehr starker Plaquemenge in der Zahnfleischtasche, am Gingivarand und am Zahn zu sehen [74]. 3.7 Analyse der Knochenverluste Das Knochenniveau wurde anhand des oben beschriebenen DIB-Wertes ermittelt. Außerdem wurde es zum Zeitpunkt der Implantation als periimplantäres Knochenniveau notiert. Alle weiteren Werte wurden in den folgenden Recallsitzungen festgehal-
Ergebnisse 47 ten. Das gesamte Knochenniveau ist das Ergebnis nach dem letzten Recalltermin, unabhängig davon, wie lang die Implantation zurückliegt. 3.7.1 Knochenniveau mesial und distal gesamt je Kiefer Abbildung 3.7.1-1 Veränderung des Knochenniveaus je Kiefer Das Boxplotdiagramm in Abbildung 3.7.1-1 zeigt, wie sich das Knochenniveau mesial und distal jeweils im Ober- und Unterkiefer verändert hat. Vergleicht man das Knochenniveau zum Zeitpunkt der Abschlussuntersuchung mit dem periimplantären Knochenniveau, stellt man fest, dass im Oberkiefer mesial ein Knochenverlust von maximal -4,7 mm zu verzeichnen ist und ein Knochengewinn von höchstens +0,4 mm. Distal beträgt der Knochenverlust höchstens -4,0 mm und der maximale Knochengewinn liegt bei +0,6 mm. Im Unterkiefer mesial liegt der größte Knochenverlust bei -3,0 mm und maximal ist ein Knochengewinn von +0,8 mm zu beobachten. Distal ist der niedrigste Wert von -2,7 mm und der höchste Wert von +0,2 mm festzustellen. Die Mittelwerte sind miteinander vergleichbar und betragen im Oberkiefer mesial -1,01 mm und distal -0,901 mm und im Unterkiefer mesial -0,953 mm und distal -0,903 mm.
Ergebnisse 48 3.7.2 Knochenniveau mesial und distal gesamt in Bezug auf die Abstände der Recalltermine Tabelle 3.7.2-1 bildet ab, wie viele Implantate zu welchem Recallzeitpunkt untersucht wurden und wie die jeweiligen Messergebnisse des minimalen und maximalen Knochenniveaus zu diesem Zeitpunkt aussahen. Tabelle 3.7.2-1 Deskriptive Statistik des Knochenniveaus gesamt zu unterschiedlichen Recallzeitpunkten Zeitpunkt des Recalls Anzahl der untersuchten Implantate Knochenniveau mesial [mm] Knochenniveau distal [mm] Min. Max. Mittelwert Min. Max. Mittelwert 6 Monate 201-4,7 +0,8-0,848-4,0 +0,2-0,774 1 Jahr 75-3,5 +0,3-1,248-3,6 +0,4-1,229 1,5 Jahre 66-3,3 +0,2-0,908-3,5-0,1-0,817 2 Jahre 35-4,7 0,0-1,249-3,9-0,1-1,151 2,5 Jahre 38-3,0 +0,3-0,832-3,9 0,0-0,953 3 Jahre 17-3,4 +0,3-1,124-2,2 +0,4-0,924 Gesamt 432-4,7 +0,8-0,968-4,0 +0,4-0,912 Im Mehrfachvergleich nach BONFERRONI für die Recallintervalle ergaben sich Signifikanzen zwischen dem Recallintervall von 6 Monaten und 1 Jahr in Bezug auf das mesiale Knochenniveau p = 0,004 und im distalen Knochenniveau der Zusammenhang zwischen 6 Monaten und 1 Jahr p = 0,000 und zwischen 1 Jahr und 1,5 Jahren p = 0,021. Es konnte kein signifikanter Unterschied für den Knochenabbau am Implantat in Abhängigkeit der weiteren Recallintervalle festgestellt werden. Das Knochenniveau blieb über die gesamte Zeit konstant. Aus der Tabelle 3.7.2-1 ist ersichtlich, dass die mittleren Werte in etwa gleich sind. Dies verdeutlicht auch Abbildung 3.7.2-1.
Ergebnisse 49 Abbildung 3.7.2-1 Knochenniveau gesamt zu unterschiedlichen Recallzeitpunkten 3.7.3 Knochenniveau mesial und distal gesamt in Bezug auf die Anzahl der Recalltermine Die nachstehende Tabelle 3.7.3-1 und das Boxplotdiagramm der Abbildung 3.7.3-1 zeigen den Zusammenhang zwischen dem Knochenverlust in Abhängigkeit zu den verschiedenen Recallterminen. Diese wurden nur nach ihrer Reihenfolge benannt, unabhängig vom Zeitabstand ihrer Durchführung.
Ergebnisse 50 Tabelle 3.7.3-1 Deskriptive Statistik des Knochenniveaus in Bezug auf die Anzahl der Recalltermine Anzahl der Recalltermine Anzahl der untersuchten Implantate Knochenniveau mesial [mm] Knochenniveau distal [mm] Min. Max. Mittelwert Min. Max. Mittelwert 1 253-4,7 +0,8-0,916-4,0 +0,2-0,866 2 128-4,7 +0,3-1,077-3,9 +0,4-0,982 3 43-3,4 +0,3-1,012-3,9 +0,4-1,000 4 8-1,8-0,2-0,650-2,0 0,0-0,750 Gesamt 432-4,7 +0,8-0,968-4,0 +0,4-0,912 Abbildung 3.7.3-1 Knochenniveau gesamt nach unterschiedlicher Recallanzahl Der Mehrfachvergleich nach BONFERRONI für die Anzahl der Recalltermine ergab keine Signifikanz. Es konnte kein signifikanter Unterschied für den Knochenabbau am Implantat in Abhängigkeit vom Recalltermin festgestellt werden. Einfaktorielle ANOVA:
Ergebnisse 51 Für das mesiale Knochenniveau ist der Vergleich zwischen den Gruppen p = 0,208 und somit nicht signifikant, für das distale Knochenniveau ist der Vergleich zwischen den Gruppen p = 0,424 und ebenfalls nicht signifikant. Auch in Abhängigkeit der Recalltermine kann festgestellt werden, dass das Knochenniveau recht konstant blieb. Aus der vorhergehenden Tabelle ist zu erkennen, dass die Mittelwerte annähernd gleich sind. 3.8 Analyse der Implantatverluste 3.8.1 Implantatverlust je Kiefer Tabelle 3.8.1-1 Deskriptive Statistik der Implantatverluste je Kiefer Implantatverluste OK Kiefer UK Gesamt Ja 12 0 12 Nein 125 126 251 Explantiert 0 2 2 Gesamt 137 128 265 In Tabelle 3.8.1-1 ist zu sehen, dass im Beobachtungszeitraum 12 Implantate im Oberkiefer auf Grund fehlender Osseointegration verloren gingen. 125 Implantate im Oberkiefer und 126 Implantate im Unterkiefer sind osseointegriert und nach der Abschlussuntersuchung in situ. Im Unterkiefer wurden zwei Implantate explantiert, da die Angulation bei der Implantation ungünstig war. Diese Implantate wurden nachimplantiert und finden in der Auswertung keine Beachtung, da es einen iatrogenen Grund für deren Entfernung gab. 3.8.2 Implantatverlust in Bezug auf die Anzahl der Implantate pro Kiefer Tabelle 3.8.2-1 zeigt, wie viele Implantate im Bezug zur Anzahl der gesetzten Implantate pro Kiefer verlustig gingen. Insgesamt wurden 263 Implantate in der Beobachtung berücksichtigt. Davon gingen 12 Implantate verloren. In 1,2 % aller Fälle wurden 3 Implantate pro Kiefer gesetzt. Keines dieser Implantate ging verloren oder wurde
Ergebnisse 52 explantiert. In 35,8 % der Fälle wurden 4 Implantate pro Kiefer gesetzt, das sind 92 Implantate. Davon gingen 4 Implantate verloren, das macht 1,6 % aller gesetzten Implantate aus. Der prozentuale Anteil in Bezug auf alle 12 Verlustimplantate beträgt 33,3 %. In 63,0 % aller Fälle wurden 6 Implantate pro Kiefer gesetzt, das sind insgesamt 170 Implantate. Davon gingen 8 Implantate verloren und 2 Implantate wurden explantiert. Die 8 Verlustimplantate entsprechen 66,7 % aller Verlustimplantate und 3,1 % aller gesetzten Implantate. Der prozentuale Anteil der explantierten Implantate beträgt 0,8 % aller gesetzten Implantate. Tabelle 3.8.2-1 Deskriptive Statistik der Verlustimplantate in Bezug auf die Anzahl gesetzter Implantate pro Kiefer Implantatverluste Anzahl Implantate pro Kiefer 3 4 6 Gesamt Ja 0 4 8 12 Nein 3 88 160 251 Explantiert 0 0 2 2 Gesamt 3 92 170 265
Ergebnisse 53 3.8.3 Implantatlänge und Implantatverlust je Kiefer Abbildung 3.8.3-1 Implantatlänge und Implantatverlust je Kiefer Betrachtet man in Abbildung 3.8.3-1 die Länge der Implantate in Bezug auf die Verluste, stellt man fest, dass die Implantate, die noch in situ sind, mindestens genau so lang sind wie die verlustig gegangenen Implantate. Es zeigt sich kein Unterschied zwischen der Länge und dem Verlustrisiko.
Ergebnisse 54 3.8.4 Zusammenhang zwischen horizontalem Knochenangebot und Implantatverlust Abbildung 3.8.4-1 Horizontales Knochenangebot und Implantatverlust je Kiefer Abbildung 3.8.4-1 zeigt das horizontale Knochenangebot in Bezug zu den Implantatverlusten. Betrachtet man die Interquartilsabstände wird deutlich, dass an den Verluststellen im Oberkiefer mehr Knochen vorhanden war. Der Maximalwert des horizontalen Knochenangebotes an den Verluststellen beträgt 7,3 mm, der Minimalwert ist 2,9 mm. In den Regionen, in denen die Implantate im Oberkiefer in situ sind, ist der Maximalwert mit 9,8 mm zu beziffern, der Minimalwert mit 2,3 mm. Das größte Knochenangebot ist im Unterkiefer anzutreffen, wo keines der Implantate verlustig ging. Dort beträgt der Maximalwert 11,9 mm und der Minimalwert 2,6 mm. Die Mittelwerte sind im Oberkiefer an den Verluststellen mit 5,917 mm und an den anderen Stellen mit 4,951 mm zu verzeichnen. Im Unterkiefer ist der Mittelwert 5,814 mm.
Ergebnisse 55 3.8.5 Zusammenhang zwischen Kortikalisdicke und Implantatverlust Abbildung 3.8.5-1 Zusammenhang zwischen Kortikalisdicke und Implantatverlust je Kiefer Die Kortikalisdicke der Verlustimplantate im Oberkiefer beträgt zwischen 0,8 mm und 1,6 mm. Die Kortikalisdicke der überlebenden Implantate im Oberkiefer ist zwischen 0,0 mm und 1,8 mm groß. Im Unterkiefer beträgt die Kortikalisdicke zwischen 2,1 mm und 16,7 mm. Dieser Maximalwert ist grafisch nicht als Ausreißer dargestellt. Aus dieser Abbildung 3.8.5-1 wird ersichtlich, dass die Kortikalisdicke im Oberkiefer und somit an den Positionen der Verlustimplantate wesentlich geringer ist als im Unterkiefer. 3.8.6 Implantatverlust in Zusammenhang mit den Patienten In der Beobachtung gab es zwölf Verlustimplantate. Die Hälfte dieser Implantate gingen bei einem Patienten verloren. Fünf dieser Implantate mussten auf Grund von Lockerung explantiert werden, ein Implantat brach. Bei den restlichen Verlustimplantaten musste eines ebenfalls auf Grund von Lockerung explantiert werden, alle anderen brachen. Fünf der Explantationen ereigneten sich zwischen 54 und 225 Tagen nach der Implantation. Nur das letzte der explantierten Implantate wurde erst nach 604 Tagen entfernt. Die Implantatbrüche geschahen deutlich später, zwischen 554
Ergebnisse 56 und 692 Tagen nach der Implantation. Diese Implantate hatten zum Zeitpunkt der letzten Röntgenkontrolle keinen erhöhten Knochenabbau. Alle Patienten waren in der Zeit zwischen der Implantation und der Belastung mit einer Prothese versorgt, die weichbleibend unterfüttert war, die Implantate waren freigeschliffen. Die Versorgung der Gegenkiefer war in neun Fällen eine Totalprothese und in den letzten drei Fällen gingen die Implantate bei einer festsitzenden Gegenkieferversorgung verloren. Bis auf zwei Fälle mit der Knochenqualität drei war die Knochenqualität der Verlustimplantate vier. 3.9 Überlebensstatistik Nach einer maximalen Beobachtungszeit von 1059 Tagen im Oberkiefer und 1158 Tagen im Unterkiefer zeigt sich eine Überlebensrate nach KAPLAN-MEIER von 77,5 % im Oberkiefer und 100 % im Unterkiefer. Vom Implantatverlust waren insgesamt 4 Patienten betroffen. Dies ist in Abbildung 3.9-1 dargestellt. Abbildung 3.9-1 Überlebensfunktion nach KAPLAN-MEIER
Ergebnisse 57 3.10 Auswertung der Patientenfragebögen Die Auswertung der von den Patienten erklärten Bewertungen in den Fragebögen zeigt eine allgemeine Verbesserung der verschiedenen Parameter. Es gaben 50 Patienten den Erst- und 49 Patienten den Abschlussbefragungsbogen ab. Abbildung 3.10-1 Beurteilung des Kauvermögens Die Bewertung des Kauvermögens wurde präoperativ mit einem Mittelwert von 3,66 bewertet, nach der Abschlussuntersuchung betrug der Mittelwert 1,94 (Abbildung 3.10-1). Vor Behandlungsbeginn bewerteten 16 Patienten das Kauvermögen mit "befriedigend", 12 Patienten mit "schlecht" und 15 Patienten mit "sehr schlecht". Nach Behandlungsende bewerteten 30 Patienten das Kauvermögen mit "gut" und 13 Patienten mit "sehr gut".
Ergebnisse 58 Abbildung 3.10-2 Beurteilung der Passung des Zahnersatzes Die Passung des Zahnersatzes wurde mit 3,42 präoperativ und 1,92 nach Ende der Behandlung bewertet. Vor Beginn der Behandlung wurde von jeweils 13 Patienten mit "gut" und "befriedigend" bewertet, von 16 Patienten mit "sehr schlecht" bewertet. Am Ende waren es 28 Patienten, die die Bewertung "gut" abgaben und 14 Patienten, die die Passung mit "sehr gut" bewerteten (Abbildung 3.10-2).
Ergebnisse 59 Abbildung 3.10-3 Beurteilung des Tragekomforts Der Tragekomfort, der in Abbildung 3.10-3 gezeigt wird, wurde erst mit 3,24 und am Ende mit 1,9 bewertet. Es gab vor der Behandlung eine gleichmäßige Verteilung in den einzelnen Bewertungsstufen, während zum Ende der Behandlung 33 Patienten den Tragekomfort mit "gut" und 12 mit "sehr gut" bewerteten.
Ergebnisse 60 Abbildung 3.10-4 Beurteilung der Lebensqualität Die Bewertung der Lebensqualität wurde mit 3,52 vor Behandlungsbeginn und 1,82 nach Behandlungsende bewertet (Abbildung 3.10-4). Auch hier gab es vor der Behandlung eine annähernd gleichmäßige Verteilung in der Bewertung, nach der Behandlung fiel die Bewertung jedoch 17 mal "sehr gut" und 27 mal "gut" aus. Ein Ausreißer in der Bewertung wurde mit "sehr schlecht" angegeben.
Ergebnisse 61 Abbildung 3.10-5 Beurteilung des Sprechvermögens Das Sprechvermögen wurde vor Behandlungsbeginn mit 1,94 und nach Behandlungsende mit 1,26 bewertet (Abbildung 3.10-5). Das Sprechvermögen wurde schon vor der Behandlung überwiegend als "gut" und "sehr gut" bewertet. Nach der Behandlung war diese Bewertung noch besser ausgefallen. 12 Patienten werteten mit "gut" und sogar 38 mit "sehr gut".
Ergebnisse 62 Abbildung 3.10-6 Beurteilung der allgemeinen Zahn- und Mundsituation Die Zufriedenheit mit der allgemeinen Zahn- und Mundsituation erzielte zu Beginn der Behandlung den Mittelwert von 3,6 und am Ende 1,78 (Abbildung 3.10-6). Vor Behandlungsbeginn gab es jeweils 13 mal die Bewertung "gut" und "befriedigend" und 14 mal "sehr schlecht". Nach Abschluss der Behandlung war die Bewertung 26 mal "gut" und 19 mal "sehr gut".
Ergebnisse 63 Abbildung 3.10-7 Beurteilung des Speisenverzichts Die Patienten gaben vor der Behandlung an, welche Beschwerden sie mit ihren Prothesen hatten. Es wurde beschrieben, dass sich die Unterkiefer-Totalprothese beim Essen löste. Das Abbeißen und Essen von harten Speisen war problematisch. Ein Patient erklärte, dass er auf alles verzichten musste und nicht mehr aus dem Haus ging. Brot und Fleisch waren schwierig zu essen und es musste alles klein geschnitten werden. Nach Ende der Behandlung berichteten die Patienten von einer wesentlichen Verbesserung des Allgemeinbefindens und davon, dass sie deutlich weniger auf bestimmte Speisen verzichten müssen, wie Abbildung 3.10-7 zeigt.