in der Bundesrepublik Deutschland - rechtsfähige Stiftung - Nationaler Workshop Diabetes-Versorgung, Berlin, 01.12.2009 Hat sich die Versorgungslandschaft für Diabetes in den letzten Jahren verändert? Dr. Dominik von Stillfried unter Mitarbeit von Dr. Lutz Altenhofen, Dr. Bernd Hagen, Thomas Czihal, Yuan Dong 1von 34
Strukturelle Änderungen 1. Wesentliche inhaltliche Veränderungen a. Arzneimitteltherapie b. Hypertoniebehandlung / lipidsenkende Therapie bei Diabetikern c. Schulung / Stärkung der Patientenkompetenz als Therapiebestandteil 2. Wesentliche strukturelle Veränderungen a. Stärkung und Strukturierung insbesondere der ambulanten Behandlung von Diabetikern (Ausgangspunkt: Diabetes-Strukturverträge) b. Einführung der Disease Management Programme für Diabetes Typ 1 & Typ 2; Definition von Qualitätszielen, strukturierte Dokumentation und praxisindividuelles Feedback c. Diabetologische Fortbildung und Schulung von Ärzten d. Einbindung medizinischer Assistenzberufe e. Einrichtung von Diabetes-Schwerpunktpraxen und Fußambulanzen f. Rückläufiger stationärer Behandlungsanteil 2von 34
Veränderung der Arzneimitteltherapie Mio DDD 800 700 Verordnung von Antidiabetika Arzneiverordnungsreport 1996-2009: 794 600 500 400 300 516 504 493 314 Sufonylharnstoffe Insuline Biguanide Glitazone 200 100 0 80 3 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 69 Januvia (DPP-4_H.) Byetta (Exenatide) 3von 34
Veränderung der Arzneimitteltherapie 2008 2004 2000 Humaninsuline 64% 70% 88% Insulinanaloga 36% 30% 12% Anteil nach Mio DDD Eigene Darstellung nach Arzneiverordnungsreport 2009: 324? Faktor 1,6 Faktor 1,3 Quelle: GBA; Änderung der Arzneimittel-Richtlinie in Anlage 4: Therapiehinweis zu Exenatide - vom 19. Juni 2008/16. Oktober 2008 4von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Aktuelle blutzuckersenkende Therapie und Erkrankungsdauer Metformin Insulin / Insulinanaloga % Glibenclamid keine antidiabetische Medikation 70 sonstige orale Antidiabetika 60 50 40 30 20 10 0 Jahre seit Diabetesdiagnose 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 5von 34
Antihypertensive / lipidsenkende Therapie Ray K et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-1770 1. Intensive glucose lowering treatment has cardiovascular benefit compared with standard treatment for individuals with type 2 diabetes 2. Effects of reduction of 0.9% of HbA1c during 5 year treatment a. significant 17% reduction in events of non-fatal myocardial infaction (NNT 87) b. significant 15% reduction in events of coronary heart disease (NNT 69) 3. benefit is much more modest than that of from a. per mmol/l reduction in LDL cholsterol b. 4 mm Hg lower blood pressure 4. adverse effect: weight gain, severe hypglycaemic events 5. no proven benefit to all-cause mortality; by contrast strong evidence suggests that lipid-lowering treatment and blood pressure reduction does benefit all-cause mortality reduction 6von 34
Erreichen eines systolischen Blutdrucks < 130 mm Hg DMP Diabetes Typ 2(logistisches Regressionsmodell) Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; abgebildet sind die Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen weiblich; Alter 55 Jahre, Diabetesdauer 2 Jahre, DMP-Teilnahmedauer < 1 Jahr; hausärztliche Betreuung; keine koronare Herzkrankheit; kein Herzinfarkt; kein Schlaganfall; keine AVK; keine Nephropathie; kein Insulin; keine Antihypertensiva Alter Erkrankungsdauer DMP-Teilnahme (Jahre) DSP Begleiterkrankung Therapie Geschlecht (männlich) 56 bis 65 66 bis 75 76 oder älter 3 bis 6 7 bis 10 11 oder länger 1 b i s 2 3 bis 4 5 oder länger Betreuung (DSP) koronare Herzkrankheit Herzinfarkt Apoplex arterielle Verschlusskrankheit Nephropathie orale Antidiabetika Insulin / Insulinanaloga Antihypertensiva 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Odds Ratio und 95%-CI DMP-Qualitätsbericht 2008 Nordrhein Abbildung 6-12 7von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein : Verordnung von Statinen bei Patienten mit Vorerkrankungen % 80 70 Herzinfarkt (n: 12.214) koronare Herzkrankheit (n: 33.986) pavk (n: 15.704) Apoplex (n: 8.256) 76,0 67,5 60 60,7 62,9 59,8 50 47,3 46,3 40 43,2 04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 8von 34
Patientenschulung = Teilmenge der BVA-zertifizierten Schulungsprogramme (7 Diabetes Typ 2, 5 Diabetes Typ 1, 5 übergeifende inkl. Hypertonie) Quelle: Grüßer M, Jörgens V, EASD 558 Ärztliche Referenten, 766 Trainer für Arzthelferinnen führen im Auftrag der KVen derzeit Fortbildungsseminare durch 9von 34
Patientenschulung HbA 1c (%) 8,0 7,8 7,6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: HbA 1c vor und nach einer Schulung bei konstant antidiabetisch therapierten Patienten (nach Therapieregime) Metformin Glibenclamid orale Antidiabetika zusammen Insulin / Insulinanaloga 7,4 7,2 7,0 bis Schulung 1 Jahr nach Schulung 2 Jahre nach Schulung 3 Jahre nach Schulung 4 Jahre nach Schulung 5 Jahre nach Schulung 10 von 34
DMP Diabetes Flensburg Neumünster Kiel Lübeck Rostock Stralsund Greifswald Bremerhaven Hamburg Schwerin Neubrandenburg Oldenburg Bremen Indikation möglich seit Anzahl DMP Celle Stendal Berlin Hannover Brandenburg Frankfurt Osnabrück Braunschweig Potsdam Magdeburg Diabetes mellitus Typ 2Münster Bielefeld 01.07.2002 Hildesheim 2.362 Halberstadt Cottbus 3.181.871 Paderborn Dessau Dortmund Göttingen Essen Halle Diabetes mellitus Typ 1 01.03.2004 2.016 Nordhausen Krefeld Leipzig 124.902 Hoyerswerda Bautzen Düsseldorf Kassel Dresden Görlitz Deutschland Brustkrebs Eisenach Erfurt Jena Köln Siegen Aachen 01.07.2002 Marburg Gera Chemnitz 2.122 126.796 Bonn Suhl Zwickau Gießen Fulda Koronare Herzkrankheit Koblenz 01.03.2003 2.215 1.535.335 Plauen Hof Frankfurt Coburg Schweinfurt Bayreuth Asthma bronchiale Aschaffenburg Mainz Darmstadt 01.01.2005 Würzburg 2.183 614.605 Bamberg Weiden Trier Erlangen COPD Kaiserslautern Nürnberg Mannheim Ansbach Saarbrücken 01.01.2005 Heilbronn 2.189 482.591 Amberg Karlsruhe Regensburg Straubing Pforzheim Stuttgart Ingolstadt Passau Landshut Reutlingen Offenburg Ulm Augsburg München Freiburg Villingen-Schwenningen Ravensburg Konstanz Lüneburg Memmingen Kempten Rosenheim Neuruppin Eberswalde Teilnehmer 8/2009 Versicherte Insgesamt 13.087 6.066.100 5.396.723 Stand: November 2009, Quelle: BVA 11 von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 in Nordrhein Beteiligung an dem Programm im Zeitverlauf 5.000 4.000 teilnehmende Ärzte 4.248 4.049 4.420 4.622 4.820 392.384 400.000 3.000 3.628 272.062 325.493 300.000 2.000 178.931 227.038 eingeschriebene Patienten 200.000 1.000 127.900 100.000 0 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 0 2003 2004 2006 2005 2007 2008 12 von 34
Indikatoren zur Diabetikerversorgung Bezugsjahr 2007 Diabetiker* je Hausarzt Anteil DMP Teilnehmer an allen Diabetikern** DMP Teilnehmer je teilnehmendem Arzt*** Baden-Württemberg 91 47% 58 Bayern 81 56% 54 Berlin 89 53% 87 Brandenburg 161 60% 119 Bremen 87 61% 62 Hamburg 67 54% 49 Hessen 97 46% k. A. Mecklenburg Vorpommern 138 58% 100 Niedersachsen 99 48% 76 Nordrhein Westfalen 96 61% 85 Rheinland Pfalz 112 54% 92 Saarland 115 52% 67 Sachsen 167 53% 102 Sachsen Anhalt 171 65% 125 Schleswig Holstein 83 51% 120 Thüringen 153 55% 96 Datenbasis: KBV * alle RSA-Gruppen ** gemäß M2Q-Kriterium ***Qualitätsbericht der KBV 2009 13 von 34
M o s e l Rh e i n M o s e l E m s R he i n E m s n R h e i R he i n R h e in R h e i n E m s M a i n N e c k a r D o n a u W e s e r e r e s W N o rd -O s ts e e -K a n a l W e s e r N e c k a r W e s e r M a i n D o n a u M a i n E l b e M a i n Donau E l b e E l b e D o n a u El be E l b e E l b e El be W e st o de r O d e r Diabetologen gemäß Arztsuchsystemen der KVen Flensburg Kiel Stralsund Essen Krefeld Köln Aachen Bonn Trier Düsseldorf Koblenz Saarbrücken Oldenburg Münster Dortmund Kaiserslautern Siegen Freiburg Osnabrück Bremerhaven Marburg Gießen Karlsruhe Pforzheim Bremen Bielefeld Frankfurt Darmstadt Mainz Offenburg Villingen-Schwenningen Paderborn Mannheim Neumünster Hannover Braunschweig Kassel Aschaffenburg Heilbronn Hildesheim Fulda Stuttgart Reutlingen Ulm Ravensburg Konstanz Lübeck Hamburg Lüneburg Celle Göttingen Nordhausen Schweinfurt Eis enac h Würzburg Memmingen Kempten Suhl Erfurt Coburg Bamberg Stendal Magdeburg Halberstadt Erlangen Nürnberg Ans bach Schwerin Ingolstadt Rostock Halle Jena Gera Hof Bay reuth Augsburg München Brandenburg Potsdam Dessau Weiden Amberg Plauen Regensburg Neubrandenburg Leipzig Zwickau Landshut Rosenheim Greifswald Neuruppin Straubing Ebers walde Berlin Chemnitz Pas s au Frankfurt Cottbus Hoyerswerda Bautz en Görlitz Dresden Diabetologen/100.000 GKV-Versicherte 50-74 unter 5,30 5,30 bis unter 7,00 7,00 bis unter 8,10 8,10 und mehr Erhebung des Bundesverbandes Niedergelassener Diabetologen, eigene Darstellung 14 von 34
Diabetes Schwerpunktpraxen Bundesland Einwohner (Mio.) DSP Einwohner (in 1.000) je DSP Bayern 12,00 ca. 200 60 Baden-Württemberg 10,80 ca. 60 ca. 200 Berlin 3,20 56 60 Brandenburg 2,60 44 60 Bremen 0,50 6 80 Hessen 6,20 81 75 Hamburg 1,70 16 100 Mecklenburg-Vorpommern 1,80 43 40 Niedersachsen 7,90 121 80 Rheinland-Pfalz 3,80 108 40 Saarland 1,00 26 40 Sachsen 4,00 100 40 Sachsen-Anhalt 2,50 46 55 Schleswig-Holstein 2,80 30 90 Thüringen 2,40 37 60 Nordrhein (KV-Bezirk) 9,00 ca. 110 80 Westfalen (KV-Bezirk) 8,50 100 85 Deutschland gesamt ca. 80 ca. 1.100 ca. 70 Darstellung nach Siegel E: Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und professionelle Organisationen in Deutschland. In: diabetesde (Hg.) Deutscher Gesundheitsbereicht Diabetes 2010. Mainz 2009: 31 15 von 34
Patientenstruktur in HA-Praxen und in DSP Patienten mit mind. einer Folgedokumentation, hausärztlich betreut: 345.130, in einer DSP betreut: 27.032; alle Angaben in Prozent, außer für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer (Mittelwert ± Standardabweichung) Hausarzt Schwerpunktpraxis Alter (Jahre) 67,6 ± 11,3 66,7 ± 11,7 Erkrankungsdauer (Jahre) 8,4 ± 7,0 9,4 ± 7,5 DMP-Teilnahmedauer (Monate) 39,7 ± 20,9 40,7 ± 21,1 Geschlecht (Frauen) 50,7 50,1 HbA 1c < 7,0 % 57,5 58,0 Stoffwechselentgleisungen insgesamt 1,3 0,6 syst. Blutdruck < 130 mmhg 29,6 32,5 kardiovaskuläre Begleiterkrankung 91,0 89,1 diabetische Folgeerkrankung 27,8 39,8 aktuelle Medikation orale Antidiabetika 60,7 55,0 Insulin / Insulinanaloga 25,0 37,3 Antihypertensiva 81,1 79,3 Quelle: DMP-Qualitätsbericht 2008 Nordrhein Tab. 6.24 16 von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: HbA 1c und systolischer Blutdruck vor und nach einer Überweisung zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis HbA 1c (%) 8,0 RR systolisch (mmhg) 140 7,8 138 7,6 7,4 7,2 systolischer Blutdruck HbA 1c 136 134 132 7,0 bis DSP 1 Jahr nach DSP 2 Jahre nach DSP 3 Jahre nach DSP 4 Jahre nach DSP 5 Jahre nach DSP 130 17 von 34
Inanspruchnahmestruktur nach HA / FA Durchschnittliche Abrechnungskontakte p.a. von Patienten mit Diabetes mellitus (nach Arztgruppen der Bedarfsplanung) RRS-Klassen (Relativer Risikoscore je Patient auf Basis der BVA-Klassifikation N = 18 Mio. Patienten; Abrechnungsdaten der KVen Nordrhein, Niedersachsen, Bremen, Thüringen (2007) 18 von 34
Komorbidität nach RSA-Kriterien Durchschnittliche Anzahl dokumentierter Begleiterkrankungen von Patienten mit Diabetes mellitus (aus 80 Krankheiten des morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleichs) TOP 10 Begleiterkrankungen 1 Hypertonie 70% 2 Ischämische Herzkrankheit 26% 3 Osteoarthrose der großen Gelenke 19% 4 Herzinsuffizienz 13% 5 Depression 12% 6 Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung 11% 7 Emphysem / Chronische obstruktive Bronchitis 10% 8 Niereninsuffizienz 8% 9 Vorhofarrhythmie 7% 10 Erkrankungen des Ösophagus (exkl. Ulkus und Blutung) 7% N = 18 Mio. Patienten; Abrechnungsdaten der KVen Nordrhein, Niedersachsen, Bremen, Thüringen (2007) 19 von 34
Inanspruchnahme stationärer Versorgung 270 altersstandardisierte stationäre Fallzahl mit Hauptdiagnose E10 - E14 (Diabetes mellitus) je 100.000 Einwohner inkl. Kurzlieger (1 3 Tage), Stundenfälle, Sterbefälle, Operationen i.z. mit der Hauptdiagnose) 260 250 240 insgesamt männlich weiblich Fälle / Jahr 230 220 210 200 190 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Datenquelle: StBA (gbe.bund.de; November 2009) Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern; Fortschreibung des Bevölkerungsstandes 20 von 34
Inanspruchnahme stationärer Versorgung 900 Altersstandardsierte stationäre Fallzahlen für Hauptdiagnose E10 - E14 je 100.000 Einwohner 800 700 600 500 unter 15 Jahren 15 bis unter 45 Jahre 45 bis unter 65 Jahre 65 Jahre und älter 400 300 243 251 256 253 269 277 294 305 200 100 0 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Datenquelle: StBA (gbe.bund.de; November 2009) Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern; Fortschreibung des Bevölkerungsstandes 21 von 34
Intensivierung der ambulanten Versorgung 2005 2006 2007 Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 22 von 34
Intensivierung der ambulanten Versorgung 2005 2006 2007 Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 23 von 34
Intensivierung der ambulanten Versorgung 2005 2006 2007 Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 24 von 34
Intensivierung der ambulanten Versorgung 2005 2006 2007 Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 25 von 34
Intensivierung der ambulanten Versorgung 2005 2006 2007 Eigene Darstellung nach Grobe/Dörning (ISEG) 2009; Datengrundlage GEK, N = 1,5 Mio. 26 von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 Häufigkeit von Labormessungen Hauner et al, 2007; Daten: AOK-Versichertenstichprobe Hessen 27 von 34
DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Qualitätszielerreichung 2008 HbA1c < 8,5 % 89,7 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 53,7 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,2 99,6 RR bei Hypertonie < 140/90 mm Hg 55,6 Nierenfunktion überprüfen TAH bei spezifischen Indikationen Metformin bei Übergewicht Netzhaut untersuchen 96,5 68,9 81,0 80,0 bei Fußläsion überweisen 40,6 Erreichungsgrad Qualitätsziel 0 20 40 60 80 100 % 28 von 34
Bundesweiter Überblick möglich Quelle: Qualitätsbericht 2009 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 29 von 34
Bundesweiter Überblick möglich 30 von 34 Mitbehandlung Patientenanteil Augenarztvorstellung 80% Überweisung an DSP 12% Überweisung bei Fußläsion 40% (DMP Diabetes Typ 2 Nordrhein) Unterschiede nach Region, Geschlecht, Krankheitsdauer Quelle: Qualitätsbericht 2009 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Hausärztlich betreute Patienten mit akuten Fußläsionen (mind. Wagner 2 oder Armstrong C/D) und Überweisungen innerhalb der letzten 12 Monate Aachen Bonn Duisburg Düsseldorf Essen Köln Leverkusen Mülheim Oberhausen 19 13,1 15 10 28,6 45 45 45,1 23,9 54,8 38,7 26,7 53,3 41,6 32,1 50 33,3 66,7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 31 von 34
Bsp.: Netzwerk Diabetischer Fuss Strukturelle Voraussetzungen für koordinierte Behandlung komplexer Fälle von großer Bedeutung Quelle: Netzwerk Diabetischer Fuss Köln und Umgebung e.v., Qualitätsbericht 2006: 15 32 von 34
Augenarztvorstellung Diabetiker (mit und ohne DMP) gemäß RSA-Krankheit & m2q-kriterium nach Wohnregion, ohne Altersstandardisierung mit mind. 1 Augenarztkontakt p.a. (ohne fachübergreifende Praxen) Prototypische Analyse zur Identifikation regionaler Unterschiede vorläufige Auswertung von Abrechnungsdaten mit Stand 2007 33 von 34
Fazit 1. DMP ist fester Bestandteil der Versorgung a. Qualitätsmanagement ist erfolgreich (aber Selbstselektionseffekte müssen beobachtet werden) b. dauerhafte Begleitung ist notwendig c. Weiterentwicklung strukturierter Dokumentation und Feedback zur Integration der Komorbiditätsstruktur d. stationärer Versorgungsanteil kann weiter reduziert werden 2. Regionale Strukturveränderungen bedürfen aktiven Monitorings a. Indikation für fachärztliche Mitbehandlung b. Verfügbarkeit notwendiger qualifizierter Versorgungsangebote, Analyse räumlicher Inanspruchnahmewege c. Standortplanung nach Arztsitzen für ländliche Regionen, bzw. Versorgungsangebote für Risikogruppen 34 von 34