FATCA Erklärung für Trusts und Stiftungen Firmenname Stamm-Nummer Geschäftsadresse Gründungsland (nachfolgend der Kunde) Entsprechend den U.S. Quellensteuerregelungen (QI/FATCA) und um der Bank CIC (Schweiz) AG (nachstehend die Bank) zu ermöglichen, den Status und die Qualifikation des Kunden zum Zwecke der U.S. Quellensteuer zu bestimmen, erklärt und bestätigt der Kunde der Bank hiermit Folgendes: A. FATCA Klassifikation 1. Ist der Kunde in den USA domiziliert oder wurde er gemäss U.S. Recht gegründet/organisiert? Oder handelt es sich um einen U.S. Trust? 1 JA Ende. Bitte reichen Sie ein Formular W-9 sowie eine Einwilligungserklärung zur Offenlegung ein. 2. Hat der Kunde eine eigene GIIN? JA Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an und geben Sie Ihre GIIN an. Fahren Sie dann mit Teil B weiter. Participating FFI Reporting Model 1 FFI Reporting Model 2 FFI Registered deemed-compliant FFI Direct Reporting NFFE GIIN: 3. Ist der Kunde ein Nonreporting IGA FFI? JA Bitte geben Sie das IGA Land an: und kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an. Fahren Sie dann mit Teil B weiter. Sponsored Investment Entity and Controlled Foreign Corporation Trustee documented Trust Collective Investment Vehicle Investment advisor and investment manager Sonstige: Sponsor/Trustee GIIN: 1 Ein Trust gilt als U.S. Trust, wenn die Voraussetzungen des Court Tests (Gerichtsstand in den U.S.A.) und des "Control Tests" (der Trust wird faktisch aus den U.S.A. heraus beherrscht) erfüllt sind.
Seite 2 von 6 4. Ist der Kunde ein Certified Deemed-Compliant FFI? JA Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an. Fahren Sie dann mit Teil B weiter. Sponsored closely held investment vehicle (Name des Sponsors: ) Investment advisor and investment manager Local bank FFI with only low value accounts Limited life debt investment entity 5. Entspricht der Kunde einer der folgenden Definitionen? JA Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an. Fahren Sie dann mit Teil B weiter. Gemeinnützige Organisation (steuerbefreit) 2 Vorsorgestiftung 3 Steuerbefreite Organisation gemäss Section 501(c) 4 Sponsored FFI der keine GIIN erhalten hat 5 (GIIN des Sponsors: ) Sponsored Direct Reporting NFFE (GIIN des Sponsors: ) 6. Erfüllt der Kunde eines der folgenden Kriterien? Der Kunde hält Vermögenswerte für eine andere Person und der Bruttoertrag aus diesen Aktivitäten übersteigt 20% der Gesamterträge über die letzten 3 Jahre. Der Kunde akzeptiert Einlagen ähnlich einer Bank. Der Kunde ist eine Versicherungsgesellschaft (oder hält eine solche), die Annuitäten oder in Barwert-Versicherungsverträge ausgibt oder Zahlungen in Bezug auf solche macht. Der Kunde ist eine Holdinggesellschaft oder ein Treasury Center, die Teil einer Gruppe 6 ist, welche FFIs beinhaltet, oder die in Zusammenhang mit einem kollektiven Anlagevehikel oder Fund gegründet ist. JA Der Kunde ist ein FFI. Bitte geben Sie uns eine GIIN an. Anderenfalls ist es möglich, dass der Kunde kein Konto eröffnen/führen kann. Fahren Sie mit Teil B weiter. 7. Hat der Kunde nur natürliche Personen als Trustee(s) und Vermögensverwalter? 2 Bitte reichen Sie den Nachweis der Steuerbefreiung von einer lokalen Behörde ein. 3 Bitte reichen Sie zusätzlich das Formular W-8BEN-E (mit DBA Zusatz für Vorsorgestiftungen ein). 4 Bitte reichen Sie den Nachweis der Steuerbefreiung gemäss Section 501(c) von einer lokalen Behörde und dem IRS oder einem Anwalts ein. 5 Nur anwendbar, wenn das Unternehmen in einem Nicht-IGA Lang gegründet/domiziliert ist. Eine eigene GIIN ist ab dem 1.1.2017 zwingend. 6 Die Gesellschaft ist gehalten von einer Gesellschaft, die mehr als 50% der Anteile nach Stimmrecht oder Nominalwert hält.
Seite 3 von 6 JA Der Kunde ist ein NFFE. Bitte fahren Sie mit Frage 12 weiter. 8. Hat der Kunde private trust companies (PTCs) als Trustee(s), und belastet die PTC keine Gebühren, und ist der Vermögensverwalter eine natürliche Person (keine Gesellschaft)? JA Der Kunde ist ein NFFE. Bitte fahren Sie mit Frage 12 weiter. 9. Trifft eine der folgenden Aussagen zu? Der Kunde wird von einem FFI verwaltet 7 Der Trustee oder Vermögensverwalter ist ein FFI 8 Der Kunde wird von einem Offshore Trust verwaltet JA Der Kunde ist ein FFI. Bitte fahren Sie mit Frage 14 weiter. 10. Hält der Kunde ein aktives Geschäft (direkt oder über sog. Underlying Companies) und stammen mehr als 50% des Bruttoertrags des Kunden aus diesem aktiven Geschäft? JA Der Kunde ist ein Active NFFE. Bitte fahren Sie mit Teil B weiter. 11. Stammt mehr als 50% des Bruttoertrags des Kunden aus Anlagen, Wiederanlagen oder Handel mit finanziellen Vermögenswerten? JA Der Kunde ist ein FFI. Bitte fahren Sie mit Frage 14 weiter. 12. Stammt weniger als 50% des Bruttoertrags des vorhergehenden Kalenderjahres des Kunden aus passiven Erträgen 9 ; und Sind weniger als 50% der Vermögenswerte des Kunden, Vermögenswerte die passive Erträge erwirtschaften oder die zu diesem Zweck gehalten werden 10? JA Der Kunde ist ein Active NFFE. Fahren Sie mit Teil B weiter. NEIN Der Kunde ist ein Passive NFFE. Bitte fahren Sie weiter. 13. Hat der Kunde U.S. Anteilseigner ( controlling U.S. owners )? 7 Ein FFI als depotführendes Institut, als Depotbank, als spezifizierte Versicherungsgesellschaft oder als Investment-Unternehmen. 8 Idem. 9 Dividenden, Zinsen, Mieterträge und Lizenzeinnahmen, Annuitäten, etc. 10 Gewichteter Durchschnittswert des vierteljährlich gemessenen Prozentanteils der passiven Erträge.
Seite 4 von 6 NEIN Der Kunde ist ein Passive NFFE ohne U.S. Anteilseigner. Bitte reichen Sie pro Anteilseigner ein Formular U.S. oder Nicht-U.S. Person Deklaration für wirtschaftlich Berechtigte ein und fahren Sie mit Teil B weiter. JA Der Kunde ist ein Passive NFFE mit U.S. Anteilseigner. Bitte führen Sie alle U.S. Anteilseigner unten auf und reichen Sie für jeden ein Formular W-9 sowie eine Einwilligungserklärung zur Offenlegung ein. Bitte reichen Sie zudem pro Nicht-U.S. Anteilseigner ein Formular U.S. oder Nicht-U.S. Person Deklaration für wirtschaftlich Berechtigte ein und fahren Sie mit Teil B weiter. 1 2 3 4 5 Name Adresse TIN 14. Erfüllt der Kunde die folgenden Voraussetzungen, um als Owner-Documented FFI klassifiziert zu werden? Der Kunde handelt nicht als Intermediär; nimmt im Rahmen des ordentlichen Bankgeschäfts oder ähnlichen Geschäfts keine Einlagen entgegen; hält als wesentlicher Bestandteil seines Geschäfts keine finanziellen Vermögenswerte für Dritte; ist keine Versicherungsgesellschaft (oder die Holdinggesellschaft einer Versicherungsgesellschaft), die für ein Finanzkonto Zahlungen tätigt oder dazu verpflichtet ist; ist nicht verbunden mit einem Unternehmen, welches im Rahmen des ordentlichen Bankgeschäfts oder ähnlichen Geschäfts Einlagen für Dritte entgegennimmt, als wesentlicher Bestandteil seines Geschäfts finanzielle Vermögenswerte für Dritte hält oder eine Versicherungsgesellschaft (oder die Holdinggesellschaft einer Versicherungsgesellschaft) ist, die für ein Finanzkonto Zahlungen tätigt oder dazu verpflichtet ist; und hält kein Finanzkonto für einen Nonparticipating FFI; hat für jede(n) einzelne(n) spezifizierte(n) U.S. Person, Owner-documented FFI, befreiten Owner oder NFFE, die direkt oder indirekt an einem FFI beteiligt sind, die erforderlichen gültigen Dokumente (inkl. Offenlegungserklärung) eingereicht bzw. wird sie einreichen. JA Der Kunde ist ein Owner-Documented FFI. Es ist möglich, dass der Kunde kein Konto eröffnen/ führen kann Bitte fahren Sie mit Teil B weiter. NEIN Es könnte sich beim Kunden um einen NPFFI handeln. Eine Kontoeröffnung/-führung ist nicht möglich. Bitte fahren Sie mit Teil B weiter.
Seite 5 von 6 B. QI Teil I: Anlage in U.S. Wertschriften 1. Bitte geben Sie an, welcher Trust Typ anwendbar ist. Fahren Sie danach mit Frage 2 weiter Complex Trust Grantor Trust Simple Trust 2. Möchte der Kunde in U.S. Wertschriften investieren? NEIN Das Konto wird für U.S. Wertschriften blockiert. Bitte fahren Sie mit Teil D weiter. JA Complex Trust: Bitte fahren Sie mit Teil C weiter. Simple oder Grantor Trust: Bank CIC (Schweiz) AG bietet in diesen Fällen keine Anlagemöglichkeit in U.S. Wertschriften an. Bitte fahren Sie mit Teil D weiter. C. QI Teil II: Generelle Bestätigungen von Kunden, welche in U.S. Wertschriften investieren wollen Der Kunde bestätigt, dass die Erträge der Gesellschaft nicht mit einer in den USA ausgeübten Geschäftstätigkeit verbunden sind. 11 Bitte geben Sie an, ob der Kunde den Vorteil nach den geltenden Doppelbesteuerungsabkommen (DBA) in Anspruch nehmen möchte: NEIN Bitte fahren Sie mit Teil D weiter. JA Bitte bestätigen Sie unten und fahren danach mit Teil D weiter. Der Kunde erklärt: dass er im Sinne des Doppelbesteuerungsabkommens mit den USA in (bitte geben Sie das Land ein) ansässig ist; oder dass der Kunde anderweitig berechtigt ist, die Vorteile des Abkommens in Anspruch zu nehmen; und, in beiden Fällen, dass der Kunde alle nötigen Voraussetzungen einschliesslich der Voraussetzungen der Bestimmungen über die "Schranken für die Abkommensvergünstigungen" ( Limitation on Benefits ) erfüllt, um die Vergünstigungen des DBA in Anspruch nehmen zu können, und als Anteilseigner Erträge im Sinne von Section 894 des U.S. Internal Revenue Code und der massgeblichen Ausführungsbestimmungen bezieht und dass der Kunde vollumfänglich berechtigt ist, den an- 11 Falls die Erträge aus einer solchen Geschäftstätigkeit stammen, so ist das Formular W-8ECI einzureichen, falls in U.S. Wertschriften investiert werden möchte.
Seite 6 von 6 wendbaren reduzierten Quellensteuersatz für alle Vermögenswerte und Erträge, auf welche sich dieses Formular bezieht, in Anspruch zu nehmen. Des Weiteren bestätigt der Kunde, dass er über den Text des Abkommens hinsichtlich der Beschränkung von Vorteilen gemäss dem Abkommen und dem oben angegebenen Land auf der SwissBanking Website in Kenntnis ist: http://www.swissbanking.org/qitoolkitimport?sourcepath=countrylist.htm D. Änderung der Umstände Tritt ein Ereignis ein, welches eine Veränderung der Angaben in dieser Erklärung bewirkt (Status oder Eigentumsverhältnisse), verpflichtet sich der Kunde, die Bank unverzüglich darüber zu unterrichten und spätestens 30 Tage nach Eintritt dieses Ereignisses unaufgefordert eine aktualisierte Erklärung einzureichen. Der Kunde ist sich bewusst, dass die oben erwähnte Beziehung mit der Bank gemäss des Abkommens zwischen der Schweiz und den USA über die Zusammenarbeit für eine erleichterte Umsetzung von FATCA als NPFFI oder als Non-Consenting Beziehung behandelt wird, wenn der Kunde seiner Verpflichtung zum Einreichen der massgeblichen Dokumente, die benötigt werden, um zu bestimmen, ob es sich um ein U.S. Konto oder ein nicht-u.s. Konto handelt, nicht nachkommt. In letzterem Fall wird das Konto der U.S. Steuerbehörde IRS in aggregierter Form gemeldet. Die Bereitstellung dieser aggregierten Informationen kann für den IRS ein Grund sein, mittels eines Gruppenersuchens spezifische Informationen über den Kunden und das Konto einzuholen. Die Bank behält sich das Recht vor, die Kundenbeziehung zu beenden, falls diese Bedingungen nicht eingehalten werden. Der Kunde erklärt hiermit, dass er die in diesem Formular enthaltenen Angaben geprüft hat und diese nach seinem bestem Wissen und Gewissen wahr, korrekt und vollständig sind. Die Erklärung wird der Bank (bitte das zutreffende Kästchen ankreuzen) Zum ersten Mal zugestellt (neu) Aufgrund einer Veränderung der Umstände, die sich auf den FATCA-Status des Kunden auswirken, erneut zugestellt Ort, Datum Unterschrift des Kunden Weder dieses Formular noch etwaige mündliche oder schriftlichen Erklärungen, welche in diesem Zusammenhang gemacht wurden, stellen eine Steuerberatung dar. Die Bank empfiehlt, bei Bedarf, professionelle externe Steuerberatung einzuholen.