Invasive Pilzinfektionen - Therapie Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen
Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.v. Alexanderplatz 1 10178 Berlin Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer Telefon: +49 (0)30 27 87 60 89-0 Telefax: +49 (0)30 27 87 60 89-18 info@dgho.de www.dgho.de Ansprechpartner Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle www.onkopedia.com Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.
Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung... 2 5 Diagnose... 2 5.2 Diagnostik... 2 6 Therapie... 2 6.1 Therapiestruktur... 2 6.1.1 Antimykotische Therapie Invasive Aspergillen-Infektion... 3 6.1.2 Antimykotische Therapie Invasive Candida-Infektion... 4 6.1.3 Antimykotische Therapie Mukormykose... 5 6.1.4 Antimykotische Therapie seltene Pilzinfektionen... 5 9 Literatur... 6 11 Anhang Therapieprotokolle... 6 13 Zulassungsstatus... 6 15 Anschriften der Verfasser... 6 16 Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten... 10 1
Invasive Pilzinfektionen - Therapie Stand: August 2014 Autoren: Sabine Mousset, Dieter Buchheidt, Werner Heinz, Markus Ruhnke, Oliver A. Cornely, Gerlinde Egerer, William H. Krüger, Hartmut Link, Silke Neumann, Helmut Ostermann, Jens Panse, Olaf Penack, Christina Rieger, Martin Schmidt-Hieber, Gerda Silling, Thomas Südhoff, Andrew J. Ullmann, Hans-Heinrich Wolf, Georg Maschmeyer, Angelika Böhme für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO 1 Zusammenfassung Invasive Pilzinfektionen sind eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten unter intensiver Chemotherapie. In den letzten Jahren haben neue Antimykotika die Behandlungsoptionen deutlich verbessert. Die Differenzialtherapie orientiert sich an den nachgewiesenen oder vermuteten Pilzerregern, den individuellen Risikofaktoren und der Abwägung möglicher Nebenwirkungen. Die Leitlinie Therapie invasiver Pilzinfektionen bei Patienten der Hämatologie und Onkologie wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen. Sie beziehen sich auf akute invasive Pilzinfektionen, oberflächliche und chronische Infektionen sind nicht Inhalt dieser Leitlinie. 5 Diagnose 5.2 Diagnostik Zur Diagnostik wird auf die Onkopedia Leitlinie Invasive Pilzinfektionen in der Hämatologie und Onkologie - Diagnostik verwiesen. 6 Therapie 6.1 Therapiestruktur Die Differenzialtherapie der invasiven Pilzinfektion orientiert sich an der nachgewiesenen oder vermuteten Pilzspezies und an der klinischen Manifestation. Bei vielen Patienten beginnt die Erkrankung als Fieber ungeklärter Ursache (FUO) und wird zunächst empirisch behandelt. Die Empfehlungen zur Diagnostik und zur präemptiven Therapie bei Lungeninfiltraten ist in Onkopedia Febrile Neutropenie mit Lungeninfiltraten zusammengefasst. Die orientierende Therapiestruktur bei der akuten invasiven Pilzinfektion ist in Abbildung 1 dargestellt. Empfehlungen und Evidenzstärke sind in den nachfolgenden Tabellen 1 4 zusammengefasst. 2
Abbildung 1: Therapie bei invasiven Pilzinfektionen 6.1.1 Antimykotische Therapie Invasive Aspergillen-Infektion Tabelle 1: Invasive Aspergillen-Infektion Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Erstlinientherapie der pulmonalen Aspergillose Voriconazol A-I Amphotericin B, liposomal A-II Caspofungin C-II Micafungin C-II Amphotericin B, Lipidkomplex C-III Anidulafungin + Voriconazol C-III Amphotericin, Deoxycholat E-I Zweitlinientherapie der invasiven pulmonalen Aspergillose Voriconazol B-II Caspofungin B-II Posaconazol B-II Amphotericin B, liposomal B-II Amphotericin B, Lipidkomplex B-II Micafungin C-III Voriconazol + Caspofungin C-III 3
Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Amphotericin B Dexoxycholat E-I ZNS Infektion Voriconazol A-II Amphotericin B, liposomal B-III chirurgische Resektion A-II Sinusitis Antimykotika, siehe invasive pulmonale Aspergillose (oben) chirurgische Resektion B-II 6.1.2 Antimykotische Therapie Invasive Candida-Infektion Tabelle 2: Invasive Candida-Infektion Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Candidämie Neutropenische Patienten Echinocandine B-I Amphotericin B, liposomal B-I Nicht-neutropenische Patienten Echinocandine A-I Amphotericin B, liposomal A-I Voriconazol A-I Fluconazol A-I Hepatolienale Candidiasis Neutropenische Patienten Amphotericin B, liposomal / Amphotericin Lipidkomplex B-III Echinocandine B-III Voriconazol C-III Nicht-neutropenische Patienten Fluconazol 1 B-III Legende: 1 wenn nicht mit Azolen vorbehandelt 4
6.1.3 Antimykotische Therapie Mukormykose Tabelle 3: Mukormykose Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Erstlinientherapie Amphotericin B, liposomal ( 5 mg/kg KG) A-II Amphotericin, Lipidkomplex B-II Posaconazol B-II Lipid-basiertes Amphotericin B plus Caspofungin C-III Zweitlinientherapie Posaconazol A-II Amphotericin B, liposomal ( 5 mg/kg KG) B-II Amphotericin, Lipidkomplex B-II Zusätzliches chirurgisches Debridement A-II 6.1.4 Antimykotische Therapie seltene Pilzinfektionen Tabelle 4: Seltene Pilzinfektionen Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Cryptococcus neoformans Amphotericin B, liposomal (3-4 mg/kg KG) + Flucytosin A-III Fusarien Voriconazol B-II Amphotericin B, liposomal ( 5 mg/kg KG) B-II Amphotericin Lipidkomplex B-III Scedosporium spp. S. apiospermum (=Pseudallerscheria boydii) Amphotericin B, liposomal ( 5 mg/kg KG) B-III Voriconazol B-III Posaconazol B-III S. prolificans Voriconazol + Terbinafin C-III Amphotericin B, liposomal ( 5 mg/kg KG) C-III 5
Empfehlungen Empfehlung und Evidenz [2] Trichosporon spp. Voriconazol B-III Posaconazol C-III 9 Literatur 1. Mousset S et al.: Treatment of invasive fungal infections in cancer patients updated recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol 93:13-32, 2014. DOI:10.1007/s00277-013-1867-1 2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014 11 Anhang Therapieprotokolle Invasive Pilzinfektionen in der Hämatologie und Onkologie - Therapieprotokolle 13 Zulassungsstatus Invasive Pilzinfektionen - Zulassungsstatus von Medikamenten in Deutschland 15 Anschriften der Verfasser Dr. Sabine Mousset St. Josefs Hospital Beethovenstr. 20 65189 Wiesbaden Tel: 0611 177-3840 smousset@joho.de Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt Klinikum Mannheim GmbH Medizinische Fakultät Mannheim III. Medizinische Klinik Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 68167 Mannheim Tel: 0621 383-4110 Fax: 0621 383-4201 dieter.buchheidt@umm.de 6
PD Dr. med. Werner Heinz Universitätsklinikum Würzburg Medizinische Klinik II Oberdürrbacher Str. 6 97080 Würzburg Tel: 0931 201-40044 Fax: 0931 201-640044 heinz_w@klinik.uni-wuerzburg.de Prof. Dr. med. Markus Ruhnke Paracelsus-Klinik Osnabrück MVZ Hämatologie/Onkologie Am Natruper Holz 49076 Osnabrück Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Med. Zentrum für Klinische Studien Infektiologie-Hämatologie-Onkologie Kerpener Str. 62 50937 Köln Tel: 0221 478-6494 Fax: 0221 478-3611 oliver.cornely@zks-koeln.de Prof. Dr. med. Gerlinde Egerer Universitätsklinikum Heidelberg Medizinische Klinik V Hämatologie/Onkologie Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Tel: 06221 56-8002 Fax: 06221 56-6562 gerlinde.egerer@med.uni-heidelberg.de Prof. Dr. med. William H. Krüger Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C Hämatologie und Onkologie Ferdinand-Sauerbruch-Str. 17487 Greifswald Tel: 03834 86-22007 Fax: 03834 86-22012 william.krueger@uni-greifswald.de 7
Prof. Dr. med. Hartmut Link Westpfalz-Klinikum GmbH Klinik für Innere Medizin I Hellmut-Hartert-Str. 1 67655 Kaiserslautern Tel: 0631 203-1260 Fax: 0631 203-1548 hlink@westpfalz-klinikum.de Dr. med. Silke Neumann Medizinisches Versorgungszentrum Intern. Onkologie und Hämatologie Gynäkologische Onkologie Sauerbruchstr. 7 38440 Wolfsburg anmeldung@amo-wolfsburg.de Prof. Dr. med. Helmut Ostermann Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik und Poliklinik III Abt. Hämatologie / Onkologie Marchioninistr. 15 81377 München Tel: 089 44-76038 Fax: 089 7095-6039 helmut.ostermann@med.uni-muenchen.de Dr. med. Jens Panse Universitätsklinikum Aachen Klinik für Onkologie, Hämatologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation RWTH Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Tel: 0241 80-89947 Fax: 0241 80-82449 jpanse@ukaachen.de PD Dr. med. Olaf Penack Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 14: Tumormedizin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Tel: 030 450653192 Fax: 030 450553914 olaf.penack@charite.de 8
PD Dr. med. Christina Rieger Medizinische Gemeinschaftspraxis Schillerstr. 15 82110 Germering Tel: 089 842910 Fax: 089 8404915 christina.rieger@outlook.com PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Tel: 030 9401-12186 martin.schmidt-hieber@helios-kliniken.de Dr. med. Gerda Silling Uniklinik Aachen Medizinische Klinik IV Klinik für Haematologie, Onkologie und Stammzelltransplantation Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Tel: 0241 80-36997 gsilling@ukaachen.de Prof. Dr. med. Thomas Südhoff Klinikum Passau II. Medizinische Klinik Onkologie, Hämatologie u. Palliativmedizin Innstr. 76 94032 Passau Tel: 0851 5300-2356 Fax: 0851 5300-2958 thomas.suedhoff@klinikum-passau.de Univ.-Prof. Dr. med. Andrew J. Ullmann Universitätsklinik Würzburg Julius-Maximilians-Universität Medizinische Klinik & Poliklinik II Oberdürrbacher Str. 6 97080 Würzburg Tel: 0931 201-40115 Fax: 0931 201-640115 ullmann_a@klinik.uni-wuerzburg.de 9
Dr. med. Hans-Heinrich Wolf Universitätsklinikum Halle Innere Medizin IV Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle Tel: 0345 557-3273 Fax: 0345 557-2950 hans.wolf@medizin.uni-halle.de Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer Klinikum Ernst von Bergmann Zentrum für Innere Medizin Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Charlottenstr. 72 14467 Potsdam Tel: 0331 2416001 Fax: 0331 2416000 gmaschmeyer@klinikumevb.de PD Dr. med. Angelika Böhme ONKOLOGIKUM Frankfurt am Museumsufer Gartenstr. 134 60596 Frankfurt Tel: 069 9686407-20 Fax: 069 9686407-10 angelika.boehme@onkologikum-frankfurt.de 16 Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.v. und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen 10