Fragebogen R U N D U M Dieser Erhebungsbogen bildet die Basis für ein unverbindliches, individuelles Angebot. Bitte gewissenhaft ausfüllen, da die Angaben für die Suche einer geeigneten Betreuungskraft wichtig sind. (Felder mit * sind Pflichtfelder) Angaben zum Pflegebedürftigen per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Vorname, Nachname * Straße, Hausnummer * Postleitzahl, Ort * Land Telefon * Mobil E-Mail-Adresse * Geburtsdatum Größe Gewicht Angaben zur Kontaktperson Vorname, Nachname * Straße, Hausnummer * Postleitzahl, Ort * Land Telefon * Mobil E-Mail-Adresse * 2013 Dr. Michaela Hartwig 1
Verhältnis zu Pflegebedürftigem Wohnt die Kontaktperson bei der zu betreuenden Person? Gerne beraten wir Sie persönlich. Wie können wir Sie zur Terminabstimmung am besten erreichen? per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig (z. B. Sohn, Tochter, Schwiegermutter, Schwiegervater, Großmutter, Großvater, Partner, Freund) o nein, Entfernung: (z. B. von... bis..., per Festnetz, per Handy, per E-Mail) Wohnsituation Wohnt die pflegebedürftige Person alleine? * o nein Wenn nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Benötigt ein Mitbewohner auch Hilfeleistungen? о nein (falls ja, bitte weiteren Fragebogen ausfüllen) Wohnsituation o Einfamilienhaus о Wohnung Größe der Wohnfläche (in qm) Wohnlage Einkaufsmöglichkeiten _ o Großstadt, zentrale Lage o Großstadt, Randlage o Kleinstadt o Dorf, ländliche Gegend o fußläufig bis 10 Minuten o fußläufig bis 20 Minuten o größere Entfernung, Anmerkungen: Ist ein Garten vorhanden? о nein Separates Zimmer für die Betreuungskraft * о nein Nähere Beschreibung des Zimmers: (z. B. Größe, Möbel, TV?, Radio?. evtl. eigenes Bad) 2013 Dr. Michaela Hartwig 2
per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Leben Tiere im Haushalt? о nein Wenn ja: Folgende Tiere leben im Haushalt: Sollen diese Haustiere auch versorgt werden? о nein о nach Bedarf Angaben zur Haushaltstätigkeit Welche Tätigkeiten im Haushalt sind notwendig? o Einkäufe o Wohnung reinigen o Kochen o Gartenarbeit o Wäsche o Haustierpflege Weitere Tätigkeiten: Angaben zur Pflegesituation und zum Betreuungsumfang Pflegestufe * In welchem Zustand befindet sich der Pflegebedürftige? Wesentliche Erkrankungen / Einschränkungen o keine Pflegestufe o Pflegestufe I o Pflegestufe II o Pflegestufe III o Überprüfung beantragt o geistig und körperlich beeinträchtigt o geistig beeinträchtigt, aber körperlich recht fit o geistig recht fit, aber körperlich beeinträchtigt o geistig und körperlich recht fit 2013 Dr. Michaela Hartwig 3 (z. B. Alzheimer (Anfang, fortgeschritten), Demenz (leicht, mittel, fortgeschritten), Parkinson, Schlaganfall, Herzinfarkt, Hypertonie, Krebserkrankung, Rheuma, Despression, Asthma, Allergien, Diabetes, Stoma, Inkontinenz, Dekubitus, Osteoporose, Sehbehinderungen, Lähmungen...)
per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Mobilität Toilette o Hilfe beim Aufstehen erforderlich es Gehen o Gehen mit Unterstützung o teilweise Rollstuhl o Rollstuhl, komplett hilfsbedürftig o bettlägerig, Lagerung erforderlich o mit Hilfe o Teilinkontinenz o Vollinkontinenz Verwendete Hilfsmittel: (z. B. Windeln, Vorlagen, Katheter, Toilettenrollstuhl) Orientierung Tägliche Körperpflege Baden / Duschen Essen und Trinken o keine Probleme mit der Orientierung o teilweise orientiert o größere Probleme mit der Orientierung Anmerkung zum Essen und Trinken: (z. B. Schluckstörung, Diät) An-/Ausziehen Sind nächtliche Einsätze über die Rufbereitschaft hinaus erforderlich? o nie o gelegentlich о oft о (fast) jede Nacht Nähere Angaben zu erforderlichen Nachteinsätzen (z. B. Art, Umfang, Häufigkeit) 2013 Dr. Michaela Hartwig 4
Welche sonstige Betreuung ist gewünscht? Vorhandene Hilfsmittel Derzeitige Betreuung R U N D U M In welchem Umfang ist derzeit ein Pflegedienst im Einsatz? (z. B. Spiele, Spaziergänge, Begleitung zu Arztbesuchen) (z. B. Brille, Hörgerät, Rollator, Rollstuhl, Toilettenstuhl, Pflegebett, Badewannenlifter, Transferlifter) o Angehörige o Pflegedienst o 24 Stunden-Betreuung o Krankenhaus, Reha, stationäre Einrichtung o gar nicht o einmal täglich o mehrfach täglich per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiterhin eingesetzt werden?, aber weniger o nein Kurze Beschreibung des Pflegebedürftigen (z. B. Charakter, Vorlieben, Interessen) 2013 Dr. Michaela Hartwig 5
per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Tagesablauf Bitte beschreiben Sie kurz einen typischen Tagesablauf des Pflegebedürftigen (mit groben Uhrzeiten und Tätigkeiten): morgens vormittags mittags nachmittags abends nachts Wünsche bezüglich der Betreuungskraft Geschlecht Alter Gewünschte Deutschkenntnisse Führerschein erforderlich? Darf die Betreuungskraft Raucher sein? o weiblich o männlich o eher jünger o mittleres Alter o eher älter o Grundkenntnisse der deutschen Sprache o mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache o gute bis sehr gute Kenntnisse der deutschen Sprache, mit Fahrpraxis o wünschenswert, aber nur draußen o nein 2013 Dr. Michaela Hartwig 6
Tel, Beratung: 0241 95 29 862 per Mail an: Info@Rundum-.de per Post an: Rundum, Dr. Michaela Hartwig Sonstige Wünsche Abschließende Fragen Wird die Betreuungskraft langfristig benötigt? Gewünschtes Startdatum Was möchten Sie uns noch mitteilen? Haben Sie noch Fragen oder Anmerkungen? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?, als Alternative zum Heim o nein, nur vorübergehend, und zwar: Datenschutzhinweis: Die Rundum ist berechtigt, die in diesem Erhebungsbogen erhobenen personenbezogenen Daten zu speichern, maschinell zu verarbeiten und ausschließlich zur Bearbeitung und Ausführung der vereinbarten Dienstleistung an Dritte weiterzugeben. Hiermit versichere ich, dass ich nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäße und soweit möglich vollständige Angaben gemacht habe. Datum, Ort Unterschrift Herzlichen Dank für das sorgfältige Ausfüllen des Fragebogens! Auf der Basis Ihrer Informationen werden wir Ihnen in Kürze geeignete Betreuer vorschlagen. RUN DUM Dr. Michaela Hartwig Tel. : 0241 95 29 862 Am Finkenschlag 9 Mobil: 0157 75 87 15 83 52078 Aachen Fax: 03222 379 86 53 www.rundum-seniorenbetreuung.de info@rundum-seniorenbetreuung.de 2013 Dr. Michaela Hartwig 7