AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER CHARITÉ Qualitätszertifiziert nach KTQ Patienteninformation Enddarmleiden ENDDARM-CHIRURGIE
Enddarmleiden Von Beschwerden am und um den After sind zwar viele Menschen betroffen, gleichzeitig besteht aber eine hohe Hemmschwelle, wegen dieser Beschwerden einen Arzt aufzusuchen. Sehr häufig wird stattdessen die Selbstdiagnose eines Hämorrhoidalleidens gestellt und mit rezeptfreien Salben und Zäpfchen behandelt. Diese Broschüre beschreibt die gängigsten Krankheitsbilder am Mastdarm und After und informiert Sie über verschiedene Therapiemöglichkeiten. Die Informationen ersetzen jedoch nicht das Gespräch mit Ihrem behandelnden Arzt, sie sollen Ihnen aber helfen, gezielte Fragen zu stellen und Unsicherheiten im Dialog mit Ihrem Arzt zu klären. Aufbau des Verdauungstraktes Nach der Nahrungsaufnahme erfolgt die willentlich nicht steuerbare Passage des Speisebreis durch Magen, Dünndarm und Dickdarm in den Mastdarm, den letzten Abschnitt des Verdauungstraktes. Dort wird der Darminhalt bis zum nächsten Stuhlgang gespeichert. Am Übergang vom Mastdarm zum After (Anus) befinden sich die Hämorrhoidalgefäße, das sind ringförmig Speiseröhre (Ösophagus) Magen Dickdarm (Kolon) Dünndarm Blinddarm (Appendix) Mast-/Enddarm (Rektum) 2
Muskuläre Schicht Mastdarm Hämorrhoidalpolster Linea dentata Innerer Schließmuskel Afterkanal Äußerer Schließmuskel angelegte Blutgefäße, die sich dicht wie Kissen aneinander pressen. Die Hämorrhoidalpolster sind zur Feinabdichtung notwendig und beim Gesunden von außen nicht sichtbar. Zwischen der unempfindlichen Schleimhaut des Mastdarmes und der schmerzempfindlichen Haut des 2-4 cm langen Afterkanals befindet sich die so genannte Linea dentata, ein Bereich mit zähnchenartigen Falten. Unterhalb dieser Grenze liegt die sensible Analhaut, die eine Unterscheidung zwischen Blähungen, weichem und festem Stuhl ermöglicht. Die ringförmig angelegten Schließmuskeln des Afters umschließen den Analkanal. Sie sind willentlich steuerbar und ermöglichen die gezielte Entleerung von Stuhl. Diagnostik Bei Problemen am After stehen folgende Untersuchungsmethoden zur Verfügung: n n Rektal/digitale Untersuchung Austasten des Afters mit dem Finger Proktoskopie Untersuchung des Afterkanals mit einem starren Instrument 3
n n n n n n Rektoskopie Untersuchung des Mastdarmes mit einem starren Instrument - zur besseren Darstellung kann Luft eingebracht werden Koloskopie Untersuchung des gesamten Dickdarms mit einem flexiblen Instrument (Endoskop) Manometrie Messung der Druckwerte im Enddarm und Afterkanal zur Überprüfung der Schließmuskelfunktion PNTML Messung der Nervenleitgeschwindigkeit am Hauptnerven für Beckenboden und Schließmuskel (N. pudendus) Endosonographie Ultraschalluntersuchung des Mastdarmes und Afters mit einem speziellen Ultraschallgerät zur Analyse der Darmwandstruktur Röntgendiagnostik l Kolonkontrasteinlauf: Röntgenuntersuchung des Dickdarmes durch Einfüllen von Kontrastmittel über den After l Defäkografie: Röntgendarstellung des Mastdarmes bei der Entleerung durch Einfüllen von Kontrastmittel über den After l Kolon-Transit-Zeit: Messung der Darmpassagezeit durch Einnahme von Kontrastmittel als Kapseln l Magnetresonanztomografie (MRT) und Computertomografie (CT): Schnittbilduntersuchungen bei besonderen Fragestellungen (z.b. Tumoren, komplizierten Analfisteln) 4
Für die äußere Untersuchung des Afters sowie die Austastung mit dem Finger ist keine Darmvorbereitung erforderlich. Für die Spiegelung des Afterkanals und des Mastdarmes sowie für die Ultraschalluntersuchung reicht üblicherweise ein Klistier (Einlauf) vor der Untersuchung aus. Für die Koloskopie und die meisten Röntgenuntersuchungen muss der Dickdarm komplett durch eine entsprechende Vorbehandlung entleert werden. Krankheitsbilder Afterriss (Analfissur) Einriss der Haut im Afterkanal. Der Einriss bereitet erhebliche Schmerzen, gelegentlich blutet es. Bei einem frischen Einriss reicht es in der Regel, den After zu dehnen und mit einer entsprechenden Salbe zu behandeln. Bei länger bestehendem Aftereinriss ist eine operative Behandlung kaum zu umgehen. Eine Nachbehandlung mit einem Analdehner ist meist notwendig. Abszess am After (periproktitischer Abszess) Es handelt sich um eine eitrige Entzündung am After, die erhebliche Schmerzen bereitet und in der Anfangsphase oder bei sehr tief gelegenen Abszessen mitunter schwierig zu diagnostizieren ist. Häufig geht die Entzündung von den Afterdrüsen aus. Die Behandlung besteht in der operativen Eröffnung des Abszesses. Wegen der weiten Eröffnung des Abszesses entsteht eine große Wunde, die eine längere Nachbehandlung erfordert. Nach Abheilen der Wunde kann eine Analfistel zurück bleiben. 5
Analfistel Fisteln sind kleine röhrenförmige Gänge, die vom unteren Enddarm oder dem Afterkanal zur Haut in der Umgebung des Afters führen. Diese Fisteln sondern Eiter ab, bereiten Schmerzen und nässen, gelegentlich blutet es auch. Fisteln können als ein einzelner Gang oder als verzweigtes Gangsystem vorliegen. Das Abheilen einer Fistel ohne Behandlung ist kaum möglich. Gelegentlich kommt es zum vorübergehenden Verschluss der Fistel, bis sich wieder Eiter ansammelt und diese erneut aufbricht. Fisteln bedürfen einer operativen Behandlung. Bei sehr komplizierten Fisteln, die den Schließmuskel durchqueren, wird zunächst ein Faden in den Fistelgang gelegt, um die Entzündung abklingen zu lassen. In einer zweiten Operation ist dann die endgültige Versorgung möglich. Analekzem (entzündliche Hautveränderung im Bereich des Afters) Die Haut ist gerötet, mitunter zeigt sie Schrunden. Es bestehen Brennen, Nässen, Schmieren, manchmal Blutspuren am Papier und nächtliches Jucken. Ein Analekzem kann vielfältige Ursachen haben. Es kann sich allein um eine Hauterkrankung handeln oder um eine vermehrte Feuchtigkeit am After bei Schließmuskelschwäche, Durchfall, Hämorrhoiden, Analfisteln oder Marisken (Hautfalten am After). Die Behandlung richtet sich nach der Ursache des Ekzems. 6
Analpolypen (hypertrophierte Analpapillen) Analpapillen entstehen meist durch eine Entzündung und bewirken ein Fremdkörpergefühl bzw. einen Druckschmerz im Afterkanal; auch Stuhldrang ist möglich. Bei der Stuhlentleerung kann es passieren, dass die Papillen hervor rutschen. Im Gegensatz zu echten Darmpolypen werden Analpapillen nie bösartig. Sie können durch einen einfachen Eingriff entfernt werden. Analrandthrombose (perianale Thrombose) Das plötzliche, äußerst schmerzhafte Auftreten von meist dunkelblauen Knoten am After wird durch eine Thrombose (Blutgerinnsel) der Venen am äußeren Analrand hervorgerufen. Es handelt sich hierbei nicht um Hämorrhoiden. Unbehandelt wird der Thrombus innerhalb von 7-14 Tagen wieder abgebaut und die Schmerzen lassen nach. Manchmal platzen die Knoten von allein und es entleert sich geronnenes Blut. Um diese schmerzhafte Phase zu verkürzen, kann das Gerinnsel operativ entfernt werden. Im Gegensatz zu Thrombosen an anderen Stellen des Körpers sind diese nicht lebensgefährlich, da die Thromben immer ortsständig bleiben. Darmpolypen Von anderem Gewebe klar abgrenzbare Wucherungen der Darmschleimhaut werden als Polypen bezeichnet. Diese können unterschiedliche Größen und Formen aufweisen. Fast die Hälfte der Polypen ist im Bereich der letzten 50 cm des Dick- und Mastdarmes angesiedelt. Polypen machen oft keine Beschwerden. Je dichter sie am Ausgang lokalisiert sind, desto häufiger treten Blutungen oder Schleimabsonderungen auf. Unbehandelt nehmen sie kontinuierlich an Größe zu und können bösartig werden. Polypen sind Vorstufen zum Dickdarmkrebs und müssen daher entfernt wer- 7
den. Sie können bei einer Darmspiegelung (Koloskopie) festgestellt und gleichzeitig komplett entfernt werden. Nur sehr große Polypen müssen operativ entfernt werden. Darmkrebs Darmkrebs ist eine bösartige Wucherung der Darmschleimhaut. Unbehandelt führt diese Erkrankung zum Tode. Wie bei den zuvor beschriebenen Polypen finden sich die meisten Darmkrebserkrankungen im letzten Abschnitt des Dickdarms und Mastdarmes. Das tückische an allen Krebserkrankungen ist, dass sie häufig keine oder nur sehr dezente Krankheitszeichen verursachen. Für den Mastdarmkrebs sind allerdings hinweisende Symptome etwas häufiger, so dass deren Beachtung extrem wichtig ist. Wechselnde Stuhlfestigkeit und Häufigkeit, Wechsel von Durchfall und Verstopfung sowie Blut- oder Schleimbeimengungen im Stuhl sind bis zum Beweis des Gegenteils immer als krebsverdächtig anzusehen. Viele Erkrankungen am Enddarm verursachen gleichartige Beschwerden wie der Darmkrebs, so dass häufig - ohne weitere Untersuchung - von Patienten und gelegentlich auch Ärzten eine harmlosere Diagnose unterstellt wird. Dadurch kommt es zur verzögerten Diagnostik des Darmkrebses, der, wenn er frühzeitig behandelt wird, vollständig geheilt werden kann. Es ist daher extrem wichtig, bei proktologischen Symptomen frühzeitig eine angemessene Diagnostik durchzuführen, um das Vorliegen eines Darmkrebses auszuschließen. Ein Arztbesuch ist daher unbedingt empfehlenswert! 8
Hautfalten am After (Marisken) Mit zunehmendem Alter oder nach Entzündungen oder Analrandthrombosen bilden sich nicht selten zipfelartige Hautläppchen am After aus. Marisken sind keine eigentliche Erkrankung, sie können jedoch die Reinigung des Afters erschweren und zur Verschmutzung der Wäsche oder zu gelegentlichem Jucken, Brennen und Nässen führen. In diesen Fällen ist die operative Entfernung sinnvoll. Hämorrhoiden Die Funktion der Hämorrhoidalgefäße wurde bereits oben beschrieben. Mit zunehmender Vergrößerung der Hämorrhoiden bewegen sich diese durch den Afterkanal nach außen. Anfangs geschieht dies nur bei der Stuhlentleerung, in fortgeschrittenen Stadien können die Hämorrhoiden auch ständig aus dem After herausgepresst bleiben. Hämorrhoiden machen sich durch hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl, am Toilettenpapier oder in der Wäsche bemerkbar. Es kann zu Jukken, Nässen und Schmieren kommen. Mitunter besteht auch ein Fremdkörpergefühl im After. Das Hämorrhoidalleiden wird durch einige Stuhlgewohnheiten begünstigt. Dazu gehören chronische Verstopfung, harter Stuhlgang, langes Pressen bei der Entleerung, gelegentlich aber auch häufige durchfallartige Stühle. Übergewicht, sitzende Lebensweise und Bewegungsmangel sowie eine Schwangerschaft begünstigen das Hämorrhoidalleiden. Eine familiäre Veranlagung scheint auch eine Rolle zu spielen. Die Behandlung richtet sich nach dem Stadium, d. h. nach der Größe der Hämorrhoiden. In den Anfangsstadien - bei nur gering vergrößerten Hämorrhoiden - ist eine konservative Behandlung möglich. Hämorrhoiden 9
können "verödet", mit Gummibändern oder mit Infrarotkoagulation behandelt werden. Auch eine Behandlung mit Salben/Zäpfchen kann hier sinnvoll sein. Bei fortgeschrittenem, höhergradigen Hämorrhoidalleiden ist eine operative Behandlung notwendig. Dafür stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung. Mit einem Klammernahtgerät kann besonders schmerzarm operiert werden. Dabei wird ein Teil der Gefäße, die die Hämorrhoiden mit Blut versorgen, und überschüssige Schleimhaut schonend entfernt. Diese Technik ist jedoch nicht für alle Formen des ausgeprägten Hämorrhoidalleidens angezeigt. Daher werden auch weiterhin konventionelle Operationen bei bestimmten Indikationen notwendig sein. Schleimhautvorfall (Hämorrhoidalknoten, Analprolaps, Rektumprolaps) Das Herausrutschen von Darmschleimhaut aus dem After kann durch fortgeschrittene Hämorrhoiden hervorgerufen sein, es kann sich aber auch um einen tatsächlichen Vorfall von Schleimhaut aus dem letzten Darmabschnitt oder gar der ganzen Mastdarmwand handeln. Neben Jucken, Brennen und Blutabgängen ist hier häufig auch eine Verschlussschwäche mit entsprechendem Stuhlschmieren zu beobachten. Abhängig vom Ausmaß des Schleimhautvorfalls kommen verschiedene operative Techniken zur Anwendung. Nichtoperative Verfahren sind selten erfolgreich. Schließmuskelschwäche (Stuhlinkontinenz) Ein Schwäche der Schließmuskulatur führt je nach Ausmaß der Schädigung zum unkontrollierten Abgang von Stuhl. Bei leichter Schwäche besteht lediglich die Notwendigkeit, rasch eine Toilette aufzusuchen. Schwerere Formen führen zum unwillkürlichen Stuhlabgang, zuerst von dünnem Stuhl, später auch von festem Stuhl. 10
Die Ursachen für diese Symptome sind vielfältig, wie Verletzung, Zustand nach Operation im Bereich des Afters, Geburten, abgesunkener Beckenboden oder neurologische Erkrankungen. Im Rahmen unseres Beckenbodenzentrums können wir mit Hilfe moderner Technik die Ursache der Stuhlinkontinenz feststellen und behandeln. Zur Beckenbodenfunktionsuntersuchung stehen neben der üblichen proktologischen Diagnostik auch die Manometrie (Druckmessung), Endosonografie und spezielle neurologische Meßverfahren (PNTML) zur Verfügung. Abhängig von der Ursache bestehen unterschiedliche operative Behandlungsmöglichkeiten, die in einigen Fällen eine komplette Heilung ermöglichen, in anderen Fällen aber zumindest eine Verbesserung der Situation bewirken. Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Immer wiederkehrende Vereiterungen und kleine Fistelgänge im Bereich der Gesäßfalte sind keine eigentliche Erkrankung des Afters. Es handelt sich hierbei um eine Haarbalg-Erkrankung, die eine komplette Entfernung des erkrankten Gewebes erfordert. Der dadurch entstehende große Weichteildefekt bedarf, wenn er offengelassen wird, einer langwierigen Behandlung mit täglichen Verbandswechseln. Wir bevorzugen einen sofortigen Verschluss der Wunde durch einen Hautverschiebelappen, wodurch die Wunde schneller heilt. 11
Zusammenfassung Viele der in dieser Broschüre vorgestellten Erkrankungen gehen mit relativ gleichartigen Symptomen einher. Die meisten dieser Beschwerden können auch durch einen Darmkrebs hervorgerufen sein, so dass grundsätzlich bei Beschwerden eine frühzeitige kompetente Untersuchung des Afters und Mastdarmes erfolgen sollte, um einen Darmkrebs auszuschließen und dann die geeignete Behandlung auszuwählen. Denn Darmkrebs kann, wenn er frühzeitig erkannt und behandelt wird, vollständig geheilt werden! Vorbeugung Im Folgenden möchten wir Ihnen einige allgemeine Hinweise geben, wie Sie mit einfachen Mitteln vielen der vorgestellten Darmerkrankungen vorbeugen können. Ernährung Die in unseren Breiten übliche ballaststoffarme und eiweißreiche Ernährung ist dem Dickdarm und After nicht besonders zuträglich. Grundsätzlich kann für alle derartigen Erkrankungen empfohlen werden, auf eine ballaststoffreiche Ernährung zu achten, dies kann z. B. mit Weizenkleie unterstützt werden. Es sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, mindestens 2 Liter täglich, geachtet werden. Körperliche Bewegung fördert die Darmtätigkeit ebenfalls. 12
Analhygiene Reinigen Sie den After nach dem Stuhlgang feucht. Bei einer trockenen Reinigung des Darmausgangs bleiben häufig kleine Stuhlpartikel zurück, die zu einem Analekzem mit Jucken, Brennen und Nässen führen können. Nach der Grobreinigung mit Toilettenpapier sollte eine feuchte Reinigung mit nicht alkoholhaltigem Toilettenpapier erfolgen. Auch das Abduschen ist eine sehr empfehlenswerte Reinigung. Danach sollte die Haut am After gut getrocknet werden. Verwenden Sie keine aggressiven Seifen, Shampoos oder Sprays, weil die Schutzschicht der Haut dadurch zerstört wird, sich leichter Krankheitskeime ansiedeln und die Haut mit Entzündungen reagieren kann. Sehr trockene Haut kann evtl. mit hautpflegenden Salben nach der Reinigung bestrichen werden. Menschen, die zum Schwitzen neigen oder bei denen die Haut sehr empfindlich ist, profitieren von Analvorlagen oder kleinen Wattebäuschchen, die zwischen die Gesäßbacken vor den After geklemmt werden und damit verhindern, dass die Haut aneinander reibt. 13
Haben Sie Fragen? Das Gespräch zwischen Arzt und Patient ist für alle Beteiligten wichtig, und Sie sollten immer fragen, wenn Sie etwas vom Arzt wissen wollen. Vielleicht fallen Ihnen auch zu Hause Fragen ein, die Sie Ihrem Arzt stellen möchten. Machen Sie sich am besten Notizen darüber, und nehmen Sie Ihre Liste zum nächsten Arztbesuch mit. Ihr Arzt wird Ihnen gerne und umfassend Auskunft geben. Sprechstunden Allgemeinchirurgie Offene Sprechstunde: Mittwoch, 8.00-14.00 Uhr Mit Terminvergabe: Mittwoch, 14.30-16.00 Uhr Telefon (030) 32 64-15 62 Privatsprechstunde: Termine nach Vereinbarung Telefon (030) 32 64-12 02 Proktologische Sprechstunde: Termine nach Vereinbarung (montags) Telefon (030) 32 64-15 62 Darmzentrum-Sprechstunde: Montag, 10.00-12.00 Uhr Termine nach Vereinbarung Telefon (030) 32 64-12 77 14
Für Ihre Notizen: 15
Fußweg zur Klinik 1 Schlosspark-Klinik 2 CT/MRT 3 Schlosspark-Hotel FAHRVERBINDUNGEN S-Bahn 41, 42, 46 U-Bahn 2 U-Bahn 7 Bus M45 Bus 309 bis Bahnhof Westend, dann umsteigen auf Buslinie 309 (oder 10 Minuten Fußweg) bis Sophie-Charlotte-Platz, dann umsteigen auf Buslinie 309 bis Wilmersdorfer Str., dann umsteigen auf Buslinie 309 bis Sophie-Charlotten-Straße, dann umsteigen auf Buslinie 309 (oder 10 Minuten Fußweg) Schlosspark-Klinik SCHLOSSPARK- Abteilung Chirurgie Dr. med. Thomas Rost Heubnerweg 2, 14059 Berlin Telefon: (030) 32 64-12 02 Telefax: (030) 32 64-12 00 E-Mail: thomas.rost @schlosspark-klinik.de Internet: www.schlosspark-klinik.de Partnerklinik der PARK- WEISSENSEE V008-17/6.11