Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie Kreuzbandersatzplastik Chefarzt Dr. med. O. Wamsler Telefon: 0209 / 160-11 01 Telefax: 0209 / 160-26 78 E-Mail: unfall-chirurgie@evk-ge.de Internet: www.evk-ge.de Lieber Patient, liebe Patientin, bei Ihnen soll-ist in unserer Klinik eine Kreuzbandersatzplastik durchgeführt werdenworden. Bei diesem Eingriff handelt es sich um ein besonderes Verfahren, bei dem es einerseits auf besonders atraumatische und präzise Operationstechnik, andererseits auf eine professionelle physiotherapeutische Nachbehandlung über längere Zeit ankommt. Wir bitten Sie deshalb, dieses Informationsblatt aufmerksam zu lesen und auch Ihren nachbehandelnden Ärzten und Krankengymnasten zu zeigen. Sollten Rückfragen auftreten, können Sie uns gern in der Sprechstunde aufsuchen oder über die o. g. Telefonnummern/E-Mailadressen erreichen. 1. warum soll eine Kreuzbandersatzplastik durchgeführt werden? : Das vordere Kreuzband ist einer der zentralen Bandstabilisatoren des Kniegelenkes. Verletzungen des Kreuzbandes betreffen zu über 90 v. H. das vordere Kreuzband. Es kommen jedoch auch in nicht unerheblicher Zahl Verletzungen des hinteren Kreuzbandes vor. Diese sind schwer zu erkennen und werden auch heute noch oft verspätet diagnostiziert. Auslöser der Kreuzbandverletzungen sind häufig Verdrehtraumen des Kniegelenkes beim Sport, hier insbesondere Ball- und Kontaktsportarten, aber auch Auto- und Arbeitsunfälle oder andere Ereignisse. Die frische Kreuzbandverletzung äußert sich oft in einem Anschwellen des Kniegelenkes mit Blutergussbildung und Schmerzen. Auf normalen Röntgenbildern wird der Arzt den Kreuzbandriss nicht sicher feststellen können. Dieses geschieht normalerweise in Verbindung einer klinischen Untersuchung mit - bei entsprechendem Verdacht - einer Gelenkspiegelung. Hierbei kann auch das ins Kniegelenk gelaufene Blut entfernt werden sowie Begleitverletzungen behandelt werden. Will man sich nicht zu einem operativen Vorgehen entschließen, ist die Kernspintomografie ein weiteres gutes diagnostisches Mittel zur Diagnostik von Kniebandverletzungen.
EVK Unfallchirurgie, vorderes Kreuzband Seite 2 von 6 Ältere Kreuzbandverletzungen führen zu einer Instabilität des Kniegelenkes (des Schienenbeinkopfes) nach vorne. Dieses äußert sich in typischer Weise in einem Einknicken des Kniegelenkes bei fast gestreckter Stellung des Beines, weitere Symptome können sein Kraftlosigkeit, Schmerzen mit Einklemmungserscheinungen, wiederkehrende Ergussbildungen des Kniegelenkes. Auch andere Strukturen innerhalb des Kniegelenkes (Knorpel, Meniskus) können für solche Symptome verantwortlich sein. Bleibt die Kreuzbandverletzung unbehandelt, kommt es im besten Falle zu einer Resorption (Wiederaufnehmen des Blutergusses durch das Kniegelenk) und zu einer Wiederherstellung der Kniegelenksbeweglichkeit mit verbleibender Instabilität (s.o.). Dieses kann bei eher geringerer körperlicher Belastung letztlich durchaus zu einem belastbaren stabilen Kniegelenk führen. Aus der wissenschaftlichen Literatur ist bekannt, dass über Jahre hinaus die Instabilität des Kniegelenkes zu vermehrten Verschleißerscheinungen und Folgeschäden wie Knorpelschäden und Meniskusschäden führt. Um dieses zu vermeiden, wird man heute jüngeren und sportlich aktiven Patienten die Kreuzbandersatzplastik vorschlagen. Operationszeitpunkt: Bei chronischen Kniegelenksinstabilitäten (Unfall mehr als 8 Wochen zurück liegend) kann die Operation jederzeit zu einem vereinbarten Termin erfolgen. Voraussetzung dafür ist jedoch ein gut bewegliches Kniegelenk. Die Durchführung einer Kreuzbandersatzplastik bei einem bewegungseingeschränkten eingesteiften Kniegelenk ist nicht indiziert. Hier ist es erforderlich, erst weiter Maßnahmen zur Verbesserung der Beweglichkeit des Kniegelenkes durchzuführen. Beim frischen Kreuzbandriss erfolgt üblicherweise zunächst die Entfernung der eingerissenen und einklemmenden Kreuzbandanteile sowie die Entfernung des Blutes aus dem Kniegelenk. Eventuelle Meniskusschäden werden mitbehandelt durch Meniskusnaht oder Teilentfernung. Knorpelschäden können ebenfalls mitbehandelt werden. Es wird dann eine Phase von physiotherapeutischer Nachbehandlung von etwa 3 4 Wochen mindestens zwischengeschaltet, um die Kniegelenksbeweglichkeit zu verbessern. Bei guter Kniegelenksbeweglichkeit kann dann nach 4 6 Wochen die Kreuzbandersatzplastik mit entsprechender Nachbehandlung erfolgen. Die Kreuzbandersatzplastik: Die medizinische Wissenschaft hat etwa in den letzten 20 Jahren eindeutig bewiesen, dass die Naht eines verletzten Kreuzbandes nicht zu einer stabilen Ausheilung des Bandes führt. Bestenfalls kann dieses bei bestimmten Kreuzbandverletzungen bei Kindern der Fall sein. Therapie der Wahl der Kreuzbandverletzung ist deshalb die sog. Kreuzbandersatzplastik. Hierbei werden weniger belastete körpereigene Sehnen entnommen und anstelle der verletzten Kreuzbänder an möglichst genau anatomischer Stelle eingebracht und fixiert. Hierzu wurden in den letzten Jahren eine Vielzahl von technischen Methoden, teilweise unter Einsatz von Kunstbändern, entwickelt. Die meisten Unfallchirurgen und Orthopäden, so auch unsere Klinik bevorzugen den Ersatz des vorderen Kreuzbandes entweder mit der sog. Semitendinosus- und Grazillissehne
EVK Unfallchirurgie, vorderes Kreuzband Seite 3 von 6 oder mit dem mittleren Drittel der Kniescheibensehne. Die erstgenannte Methode wird hierbei häufiger angewandt. Bei den genannten Sehnen handelt es sich um eine Sehnengruppe an der Oberschenkel- und Kniegelenksinnenseite, die über einen kleinen zusätzlichen Operationsschnitt gut zugänglich ist. Eine Entfernung dieser Sehnen führt nur zu einem geringen Kraftverlust, da hier mehrere Sehnen in ein gemeinsames Ende angewachsen sind. Bei dem mittleren Patellarsehnendrittel wird aus der betroffenen Sehne unterhalb der Kniescheibe nur das mittlere Drittel mit anhängenden Knochenanteilen entnommen. Auch hier entsteht nur ein mäßiger Kraftverlust, jedoch möglicherweise Probleme beim Knien und hinter der Kniescheibe. Hierüber werden wir Sie gerne informieren. Bei dem Eingriff handelt es sich um ein arthroskopisches Verfahren (Schlüssellochoperation). Hierbei werden 2 oder 3 sehr kleine Operationsschnitte zum Einbringen der Operationskamera angelegt, über die anderen Schnitte wird operiert. Es werden entsprechend kleine Instrumente verwendet. Es wird ein zusätzlicher, etwas längerer Schnitt längs- oder schräg verlaufend am Kniegelenk angelegt, um die Sehne entsprechend zu gewinnen. Auch dieser Schnitt wird in die Operation mit einbezogen. Es wird im Folgenden das Kniegelenk auf weitere Schäden untersucht. Diese können ggfls. im gleichen Eingriff mit behandelt werden (Meniskusschäden, Knorpelschäden o. ä.). Manchmal ist es allerdings auch erforderlich, eine sog. zweitzeitige Operation mit zwischengeschalteter Physiotherapie zu planen. Beim weiteren Eingriff wird dann mit speziellen Zielgeräten ein Kanal in das Schienenbein und in den Oberschenkelknochen angelegt, dieser entsprechend genau der gewonnenen Sehnenstärke. Bei der Semitendinosus- und Grazilissehne wird diese als ein Bündel 4fach verwendet. Sie wird mit Spezialinstrumenten in die anatomisch genau angelegten Knochenkanäle eingezogen. Die Fixierung erfolgt im kniegelenksnahen Oberschenkel mit einem quer verlaufenden Stift (sog. Transfixstift). Am Schienbein erfolgt die Fixierung mit einer speziellen Schraube, die in den Knochen eingedreht wird. Beide Materialien sind entweder aus Titan oder aus sog. bioresorbierbarem Material, d. h. dann, dass sich diese innerhalb von 1 2 Jahren im Knochen auflösen. Die kleinen Operationsschnitte werden hinterher vernäht. Das Knie erhält einen reichlich gepolsterten Verband sowie eine Schiene in Streckstellung des Kniegelenkes mit Klettverschlüssen. Nachbehandlung: Die Nachbehandlung unterteilt sich in eine recht kurze Phase während des stationären Krankenhausaufenthaltes, die sog. Bewegungsphase bis etwa zum Ablauf der 3. Woche nach der Operation, die Belastungsphase etwa von der 4. 3 / 4 Jahr vom Eingriff an. Krankenhausphase: In der Krankenhausphase werden Sie den ersten Tag vermutlich zunächst mit Ruhe und Ausschlafen verbringen. Das Kniegelenk ist bequem in einer Schiene mit Klettverschlüssen ruhig gestellt. Sie erhalten ausreichend abschwellende und Schmerzmedikamente, so dass sie nahezu keine Schmerzen verspüren. Im weiteren erfolgt eine Eiskühlung. Üblicherweise ist ins Kniegelenk oder in die Wunde ein dünner Schlauch eingelegt, der am nächsten Tag entfernt wird. Ab dem 2. Tag wird nach Entfernung des dicken Verbandes und der Schläuche aus dem Kniegelenk mit einer
EVK Unfallchirurgie, vorderes Kreuzband Seite 4 von 6 Physiotherapie sowohl mit den Therapeuten als auch mit den motorischen Geräten begonnen. Im Weiteren erfolgt die Mobilisierung an 2 Gehstützen mit Abrollbelastung des Beines. Für Sie ist wichtig, dass in den ersten 2 Wochen unbedingt die komplette Streckung des Kniegelenkes erreicht werden sollte (d. h., dass Sie Ihre Kniekehle auf die Bettunterlage herunter drücken können). Die Beugung des Kniegelenkes kann in dieser Zeit noch etwas eingeschränkt sein und wird überwiegend mit dem Physiotherapeuten zusammen trainiert. Bei üblicher guter Wundheilung und Abschwellen des Kniegelenkes wird eine spezielle äußere Schiene (Brace) angepasst, es handelt sich hierbei um eine angepasste Schiene aus Carbonfasern, die das Kniegelenk führt und die Bewegung in den ersten Wochen limitiert. Dieses dient zum Schutz des Kniegelenkes bei gleichzeitig möglicher Bewegung. Bewegungsphase: Nach Entlassung aus der Krankenhausbehandlung nach etwa 5 7 Tagen ist es von besonderer Wichtigkeit, dass die physiotherapeutische Behandlung nahtlos weiter geführt wird. Es ist deshalb sinnvoll, bereits vor Entlassung Termine mit dem nachbehandelnden Physiotherapeuten zu vereinbaren. Entsprechende Verordnungen erhalten Sie entweder von uns oder von Ihrem behandelnden Chirurgen oder Orthopäden. Während in den ersten 2 3 Wochen zunächst die Beweglichkeit des Kniegelenkes und der Kniescheibe trainiert werden soll (Bewegungsphase), kann ab der 4. Woche eine Belastungssteigerung erfolgen. Belastungsphase: Es kann jetzt das Bein immer noch mit Gang an 2 Gehstützen zunehmend belastet werden. In der 6.Woche wird die Limitierung aus Ihrer Knieschiene entfernt, so dass diese eine freie Beweglichkeit ermöglicht. Sie werden zu diesem Zeitpunkt bereits das Kniegelenk weiter beugen können, da dieses mit dem Physiotherapeuten zuvor schon trainiert wurde. Es wird im weiteren insbesondere die Koordination des Beines trainiert sowie der Aufbau der durch die Operation oder Verletzung geminderten Muskelmasse. Schutzphase: Bei Ihrem neuen Kreuzband handelt es sich anatomisch gesehen nicht um ein Band, sondern um Sehnen! Der menschliche Körper merkt dieses. Dieses führt zu einem von Medizinern remodelling genannten Effekt. Dieses bedeutet, dass der Körper die an der Stelle des Kreuzbandes angebrachten Sehnen bemerkt, und zunächst versucht, diese wieder aufzulösen. Hierbei passiert folgendes: die Sehnen wachsen zwar im oberen und unteren Anteil in den Knochenkanälen an, werden aber im Gelenk liegenden Anteilen weich und länger. Es ist deshalb wichtig, die Sehnen in dieser Phase vor übermäßigen sowie vor wiederholten zyklischen Belastungen zu schützen. Diese Umbauvorgänge dauern 3 6 Monate!. Erfolgt eine akute oder chronische Überbelastung in dieser Phase, kommt es zu einem ausleiern der Sehnen mit nachfolgend verbleibender Lockerung. Die
EVK Unfallchirurgie, vorderes Kreuzband Seite 5 von 6 Endfestigkeit der Sehnen werden erst nach einem halben bis dreiviertel Jahr erreicht. Wir empfehlen Ihnen deshalb, bei längeren Belastungen und längerem Gehen sowie bei schwererer Arbeit den von uns verordneten Brace zu tragen bis zum Ablauf eines halben Jahres. Die Rückkehr ins Berufsleben ist abhängig von Ihrem Berufsbild: so ist es verständlich, dass bei rein sitzender Tätigkeit, Schreibtischarbeit, ein Wiedereinstieg ins Berufsleben früher erfolgen kann, als z.b. bei körperlichen Tätigkeiten auf Gerüsten oder unter Tage. Komplikationsmöglichkeiten: Wir empfehlen Ihnen hierzu auch zusätzlich das Studium des von uns als Operationseinwilligung vorgelegten Bogens. Grundsätzlich zu unterscheiden sind frühe, nach der Operation auftretende oder späte Komplikationen. Zu den frühen Komplikationen sind zu rechnen die Nachblutung entweder ins Gelenk oder in die Entnahmewunde. Dieses kann zu einem schmerzhaften bewegungseinschränkenden Bluterguss und letztlich bei unglücklichem Verlauf auch zu einer Infektion führen. Wir werden Ihnen deshalb bei Auftreten eines Blutergusses vorschlagen, diesen in einer kurzen Narkose zu entfernen. Bei jedem Eingriff kann es zu einem sehr geringen Prozentsatz zu einer Infektion mit Bakterien kommen. Dieses führt zu starken Schmerzen, Fieber und Rötung der Wunden. Hier sind ein oder mehrere Eingriffe zur Sanierung des Infektes erforderlich. Eine Infektion kann zu Verwachsungen im Kniegelenk, der sog. Arthrofibrose, führen. Dieses kann eine ganz starke Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes hervorrufen. Die Verwachsungen im Kniegelenk können allerdings nach Kniebandeingriffen und Verletzungen auch ohne operativen Eingriff vorkommen und werden normalerweise durch Schmerzen und Bewegungseinschränkungen deutlich. Eine weitere seltene, jedoch sicherlich zu nennende Komplikationsmöglichkeit ist die venöse Thrombose. Es handelt sich hierbei um Gerinnsel in den Blutadern, die durch die Strömungsverlangsamung des Blutes während der Operation oder bereits durch die Verletzung entstehen. Um diesem Krankheitsbild vorzubeugen, erhalten Sie eine medikamentöse Thromboseprophylaxe, d. h. Sie erhalten tägl. 1 x ein Medikament gespritzt, es handelt sich hierbei um Spritzen ähnlich der Insulinspritze. Das Spritzen können Sie selbst erlernen, es können dieses aber auch entweder Verwandte oder Ihr Hausarzt oder wir ambulant für Sie durchführen. Was ist besonders zu beachten? : Wenn plötzlich starke Schmerzen des operierten Kniegelenkes/Beines mit Schwellungen oder Rötungen oder Fieber auftreten, suchen Sie uns bitte sofort auf!!. Dieses können müssen aber nicht Zeichen einer Infektion sein. Kommt es bei an sich guter Beweglichkeit wiederum zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit unter laufender Krankengymnastik vereinbaren Sie bitte auch einen Termin mit uns. Dieses kann ein Zeichen sein für das Auftreten einer sog. Arthrofibrose (Verwachsungen im Kniegelenk). Auch bei sonstigen Problemen vereinbaren Sie bitte
EVK Unfallchirurgie, vorderes Kreuzband Seite 6 von 6 gern einen Termin mit uns zur Kontrolluntersuchung. Üblicherweise erfolgt die weitere Nachbehandlung durch den zuweisenden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie. Bei Arbeitsunfällen oder speziellen anderen Fällen kann die gesamte ambulante Behandlung auch hier erfolgen. Leben mit der Kreuzbandersatzplastik: Die vordere oder hintere Kreuzbandersatzplastik dient der Wiederherstellung der Stabilität Ihres Kniegelenkes in Beruf, Hobby und Alltag. Sie wird überwiegend deshalb durchgeführt, um ein stabiles belastbares Kniegelenk bei den genannten Tätigkeiten zu haben. Hier sind insbesondere auch sportliche Aktivitäten zu nennen. Nun ist es so, dass bestimmte Berufe (unter Tage-Tätigkeit, kniende, hockende Tätigkeiten, aber auch bestimmte Sportarten (Fußball, Handball, Kampfsportarten) besondere Belastungen fürs Kniegelenk darstellen. Da der Eingriff aber letztlich zur Wiederherstellung der vollen Berufs- oder Sportfähigkeit erfolgt ist, werden Sie sicherlich Ihre Lieblingssportarten und auch Ihren Beruf, wenn auch möglicherweise mit geringen Einschränkungen, wieder ausüben können. Ihnen sollte jedoch bewusst sein, dass auch nach erfolgreicher Durchführung des Kreuzbandersatzes Ihr Kniegelenk nicht wie neu ist. Ihr Kniegelenk wird im Sport und Beruf anfälliger für Verletzungen sein. Es kann auch im weiteren Verlauf zum Ausleiern oder auch zu erneuten Rissen im Bereich des ersetzten Kreuzbandes kommen. Ein erneuter Kreuzbandersatz ist möglich, aber technisch wesentlich schwieriger. Sie sollten deshalb bedenken, wie Sie Ihren sportlichen und beruflichen Alltag Ihrer Kniegelenksverletzung anpassen.