Kodierleitfaden. Gynäkologie und Geburtshilfe 2013. Ein Leitfaden für die klinische Praxis

Kodierleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe 2013 Ein Leitfaden für die klinische Praxis

Kodierleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe 2013 Ein Leitfaden für die klinische Praxis Schüling Verlag, 2013, ISBN 978-3-86523-220-5 Titel, Untertitel, Aufmachung, Zusammenstellung und Inhalt sind urheberrechtlich geschützt. Für Schäden, die durch fehlende oder fehlerhafte Veröffent lichung entstehen, übernehmen Redaktion, Herausgeber, Verlag und vertreibende Einrichtungen keine Haftung. Münster 2013 978-3-86523-220-5

Diesen Kodierleitfaden haben erstellt: Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Stabsstelle für Controlling Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Frau Andrea Schmidt Medizinisches Controlling Universitätsklinikum Essen andrea.schmidt@uk-essen.de Herr Prof. Dr. med. R. Kimmig Herr Dr. med. R. Callies Herr Dr. med. O. Hoffmann Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Essen Herr Dr. med. P. Lütkes Leiter des Controlling Universitätsklinikum Essen peter.luetkes@uk-essen.de Frau Dr. med. J. Olschewski Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Charité/Campus Virchow- Klinikum Weitere Informationen zum Kodierdierleitfaden im Internet: www.wie-kodier-ich-das.de Grundlagen: Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICD-10-GM Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin OPS Deutsche Kodierrichtlinien Copyright Universitätsklinikum Essen

Vorwort Dieser Kodierleitfaden ist eine praxisorientierte Anleitung für die Dokumentation und Leistungsdarstellung in der Geburtshilfe und Gynäkologie. Er ist angelehnt an medizinische Behandlungsabläufe sowie aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaft und verbindet die Diagnosen der Klassifikation ICD-10-GM und die Prozeduren der Klassifikation OPS mit den deutschen Kodierrichtlinien zu einer Gesamtheit. Medizinische Begriffe sind näher erklärt und Kodierungen sind durch Beispiele aus der klinischen Praxis veranschaulicht. Die Kodierung in der Geburtshilfe ist eine Herausforderung, da sie von der üblichen Haupt- / Nebendiagnosedefinition abweicht und in den deutschen Kodierrichtlinien die meisten speziellen Regeln für eine korrekte Kodierung enthält. Dabei kommt den Diagnosen, die den Verlauf einer Schwangerschaft und die Geburt schwerwiegend beeinflussen können, eine besondere Bedeutung für die Abbildung des klinischen Schweregrades zu. Diese Diagnosen sind auf Grundlage des DRG-Handbuches fett hervorgehoben. Im gynäkologischen Kapitel nehmen die onkologischen Erkrankungen einen großen Teil ein. Hier sind die sowohl die ICD- s für Diagnosen als auch die OPS-s für diagnostische und operative Maßnahmen ähnlich den klinischen Abläufen aufgeführt. Dieser Leitfaden soll Sie unterstützen, die Kodierung im praktischen Alltag besser umzusetzen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg.

Inhalt Vorwort...5 1 Allgemeine Regeln...12 1.1 Dokumentation und Kodierung... 12 1.2 Diagnosen... 12 1.3 Kodierung bei antibiotikaresistenten Erregern... 18 1.3.1 Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern... 22 1.3.2 MRE-Infektion und -Keimträger... 24 1.3.3 Isolierung... 26 1.4 Prozeduren... 27 2 Kodierung in der Geburtshilfe...32 2.1 Die Schwangerschaftsdauer... 32 2.2 Schwangerschaft mit (möglichem) abortivem Ausgang... 33 2.2.1 Extrauteringravidität... 33 2.2.2 Blasenmole... 35 2.2.3 Abort (Fehlgeburt)... 35 2.3 Gestosen... 40 2.3.1 Hyperemesis gravidarum... 40 2.3.2 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie... 40 2.3.3 HELLP-Syndrom... 41 2.3.4 Pfropfgestose... 41 2.3.5 Thrombozytopenien... 43 2.4 Becken- oder Uterusanomalien der Mutter... 44 2.5 Frühgeburtlichkeit und Pränatalmedizin... 46 2.5.1 Vorzeitige Wehentätigkeit... 46 2.5.2 Infektionen der Eihäute und des Feten... 47 2.5.3 Fetale Fehlbildung und Schädigung... 47 2.5.4 Komplikationen der Amnionhöhle... 48 2.5.5 Pränatale Prozeduren... 48 2.5.6 Zervixinsuffizienz... 50 2.5.7 Vorzeitiger Blasensprung... 51 2.5.8 Mehrlingsschwangerschaft... 52 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 7

2.6 Entbindung... 53 2.6.1 Frühgeburt... 55 2.6.2 Entbindung nach vorgeburtlicher Behandlung...56 2.6.3 Terminüberschreitung... 57 2.6.6 Entbindung vor der Aufnahme... 57 2.7 Vaginale Entbindung... 58 2.7.1 Spontane komplikationslose Entbindung... 58 2.7.2 Geburtsstillstand, protrahierte Geburt... 59 2.7.3 Zangen- oder Vakuumextraktion... 60 2.7.4 Entbindung bei Lageanomalie... 61 2.7.5 Misslungene Geburtseinleitung... 63 2.7.6 Überstürzte Geburt... 63 2.7.7 Entbindung bei Uterusnarbe... 64 2.8 Pathologische Nachgeburtsperiode... 64 2.8.1 Verletzung der Geburtswege... 64 2.8.2 Postpartale Blutungen (PPH)... 66 2.9 Entbindungskomplikationen... 70 2.9.1 Blutungen sub partu... 70 2.9.2 Nabelschnur- und fetale Komplikationen... 72 2.10 Kaiserschnitt... 73 2.10.1 Primäre Sectio caesarea... 73 2.10.2 Sekundäre Sectio caesarea... 73 2.10.3 Resectio... 74 2.10.4 Missverhältnis und Beckenanomalie... 74 2.10.5 Lageanomalie... 75 2.10.6 Infektiöse und parasitäre Erkrankungen... 76 2.10.7 HIV-Krankheit... 77 2.10.8 Komplikationen durch fetalen Distress... 79 2.10.9 Wunschkaiserschnitt... 79 2.10.10 Vorhandene Uterusnarbe... 79 2.10.11 Komplikationen... 80 2.11 Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen... 81 2.11.1 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft... 81 2.11.2 Erkrankungen des Blutes, Anämie... 81 2.11.3 Ernährung und Gewicht... 82 2.11.4 Infektionen des Urogenitaltraktes... 82 2.11.5 Nierenkrankheit... 83 2.11.6 Venenkrankheiten mit Hämorrhoiden... 83 2.11.7 Erkrankungen des Kreislaufsystems... 83 8 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

2.11.8 Erkrankungen des Verdauungssystems... 83 2.11.9 Erkrankungen des psychischen und Nervensystems... 84 2.11.10 Erkrankungen des Atmungssystem... 84 2.11.11 Erkrankungen der Haut... 85 2.11.12 Sonstige Erkrankungen und Zustände... 85 2.12 Nichtschwangerschaftsassoziierte Erkrankungen...85 2.13 Wochenbett... 86 2.13.1 Infektionen der Mamma... 86 2.13.2 Laktationsstörungen... 86 2.13.3 Fieber und Infektionen... 87 2.13.4 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden... 87 2.13.5 Wundheilungsstörungen... 88 2.13.6 Embolien... 88 2.13.7 Wochenbettkomplikationen anderer Organe... 88 2.13.8 Komplikationen bei Anästhesie... 89 2.14 Folgen von Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett... 89 2.15 Sterilität, Sterilisation, Re-Fertilisierung... 90 2.15.1 Tubare und uterine Sterilität... 90 2.15.2 Sterilisation... 91 2.15.3 Re-Fertilisierung... 92 3 Kodierung des Neugeborenen in der Geburtshilfe...93 3.1 Anpassungsstörungen des Neugeborenen... 96 3.1.1 Ernährung... 96 3.1.2 Atmung... 96 3.1.3 Kreislauf... 96 3.1.4 Hyperbilirubinämie... 96 3.1.5 Hypoglykämie... 97 3.1.6 Brustdrüsenschwellung... 98 3.2 Infektionen und andere Erkrankungen... 98 3.2.1 Infektionen... 98 3.2.2 Andere Erkrankungen... 98 3.2.3 HIV-Infektion der Mutter... 99 3.3 Geburtsverletzungen des Kindes... 99 3.4 Fetale Fehlbildungen... 101 3.5 Neugeborenenkrämpfe... 104 3.6 Plötzlicher Kindstod, SIDS... 104 3.7 Maßnahmen im Rahmen der Reanimation... 104 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 9

3.8 Beatmung des Neugeborenen... 105 3.8.1 Zugang der maschinellen Beatmung... 105 3.8.2 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung... beim Neugeborenen und Säuglingen... 105 4 Erkrankungen der Mamma (Brustdrüse)...106 4.1 Gutartige und entzündliche Erkrankungen... 106 4.1.1 Mastitis non puerperalis... 106 4.1.2 Pathologische Milchgangssekretion... 106 4.1.3 Mammazyste und Fibroadenom... 107 4.1.4 Mikromastie und Augmentation... 108 4.1.5 Komplikationen durch Mammaprothese... 109 4.1.7 Makromastie und Reduktionsplastik... 110 4.1.8 Polymastie und Polythelie... 110 4.1.9 Ptosis und Mastopexie (Lifting)...111 4.2 Mammakarzinom... 112 4.2.1 Diagnostik... 114 4.2.2 Brusterhaltende Therapie (BET)... 117 4.2.3 Intraoperative Bestrahlung mittels Intrabeam... 118 4.2.4 Sentinel Lymphknoten Entfernung (SNLE)... 119 4.2.5 Axilladissektion... 119 4.2.6 Präparatröntgen... 121 4.2.7 Brustentfernung - Ablatio mammae, Mastektomie... 122 4.2.8 Rekonstruktion der Brust... 124 4.2.9 Operationen zur Angleichung der gesunden Brust... 128 4.2.10 Bestrahlung... 129 4.2.11 Chemotherapie... 130 4.2.12 Metastasiertes Mammakarzinom... 132 4.2.13 Komplikationen... 134 4.2.13 Nachsorge... 137 5 Gynäkologische Erkrankungen...138 5.1 Gutartige und entzündliche Erkrankungen... 138 5.1.1 Salpingitis, Tuboovarialabszess... 138 5.1.2 Erkrankungen des Ovars... 138 5.1.3 Erkrankungen des Uterus... 139 5.1.4 Myom (Leiomyom)... 140 5.1.5 Endometriose und Endometriumhyperplasie... 141 5.1.6 Erkrankungen an Vagina und Vulva...144 10 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

5.2 Gynäkologisch-onkologische Erkrankungen... 146 5.2.1 Ovarial-, Zervix- und Endometriumkarzinom... 146 5.2.2 Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom... 154 5.2.3 Chemotherapie, Bestrahlung, Nachsorge... 159 5.2.4 Fernmetastasen... 163 5.2.5 Komplikationen und Infektion... 165 5.3 Urogynäkologie... 170 5.3.1 Genitalprolaps, Harninkontinenz... 170 5.3.2 Rezidivinkontinenz... 174 6 G-DRG-System in der Version 2013...176 6.1 Vom Behandlungsfall zum Entgelt... 176 6.1.1 Zu- und Abschläge... 177 6.1.2 Zusatzentgelte... 177 6.1.3 CCL und PCCL... 177 6.1.4 Basis-DRG... 179 6.1.5 Verlegungsregelung... 180 6.1.6 Wiederaufnahmen... 180 6.2 Funktionen und Spilkriterien in der Gynäkologie... 182 6.2.1 Komplexe Prozeduren und Komplizierende Konstellation.. 182 6.2.2 Multiviszeraleingriff... 183 6.3 DRG-Besonderheiten in der Geburtshilfe... 184 6.3.1 Splitkriterien... 184 6.3.2 Abrechnung geburtshilflicher Fälle... 185 6.4 Praktische Tipps zum DRG-Management... 186 6.5 Verweildauergrenzen im DRG-System... 187 7 Zusatzentgeltrelevante Medikamente, Blut und... Blutprodukte...192 7.1 Medikamente... 192 7.1.1 Chemotherapeutika... 192 7.1.2 Immunstimulanzien... 193 7.1.3 Antiinfektiva... 194 7.2 Blut und Blutprodukte... 194 7.2.1 Plasmapräparate... 195 Index...196 ICD-Index... 201 OPS-Index... 203 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 11

1 Allgemeine Regeln 1.1 Dokumentation und Kodierung Die Dokumentation der Diagnosen und Therapien geschieht in der Patientenakte und den Arztbriefen. Für Abrechnungszwecke müssen diese Begriffe in s übersetzt werden. Kodierung ist also die Übersetzung der medizinischen Fachsprache in abrechnungsrelevante s, die mittels einer Gruppierungssoftware in Abrechnungsfallpauschalen, die DRGs, eingruppiert werden. Klassifikationen für die Kodierung sind der ICD-10-GM für die Diagnosen und der OPS für die therapeutischen, diagnostischen, operativen und anderen Maßnahmen. Verbindliches Regelwerk zur Dokumentation im allgemeinen und speziellen Fragestellungen sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der jeweils gültigen Version, die durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft, den GKV-Spitzenverband und den Verband der privaten Krankenversicherung sowie das InEK jährlich überarbeitet werden. Das Kapitel Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett enthält 18 Kodierregeln. Damit ist es das umfangreichste Kapitel. Seit 2010 gibt es ergänzend die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Aus mehreren Diagnosekodes eines Behandlungsfalls muss nach den deutschen Kodierrichtlinien eine Hauptdiagnose festgelegt werden. Für den aktuellen Aufenthalt relevante Begleiterkrankungen oder Komplikationen werden als Nebendiagnosen angegeben. 1.2 Diagnosen Diagnosen werden nach der International Classification of Diseases (ICD-10-GM) kodiert, wobei GM für German Modifikation steht. Die Klassifikation wird vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, www. dimdi.de) herausgegeben. ICD-10-s sind alphanumerische Schlüssel mit drei bis fünf Stellen. Es müssen immer alle Stellen angegeben werden (Nutzung der endständigen s). 12 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

Der Diagnosekode besteht aus drei Teilen: O42.11 Vorzeitiger Blasensprung, Wehenbeginn nach Ablauf von 1 bis 7 Tagen Kapitel Kategorie Spezifikation O 42. 11 Der führende Buchstabe gibt das Kapitel an. Die ersten beiden Kapitel mit den Kennzeichen A und B behandeln Infektionen, die Kapitel C und D bösartige und gutartige Neubildungen. Die folgenden Kapitel sind nach Organsystemen gegliedert. Das Kapitel O steht für die Erkrankungen und Zustände während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Das P -Kapitel enthält Erkrankungen des Neugeborenen, im R -Kapitel werden Symptome aufgelistet und das Z -Kapitel fasst besondere Konstellationen zusammen, die keinem der anderen Kapitel zugeordnet werden können. Nach dem führenden Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl für die Diagnosengruppe (z.b. O42.- vorzeitiger Blasensprung oder C56.- Ovarialkarzinom). In der Regel wird der durch weitere mit einem Punkt abgetrennte Ziffern spezifiziert (z.b. O42.11 Vorzeitigen Blasensprung, Wehenbeginn nach Ablauf von 1 bis 7 Tagen). Findet sich keine passende Diagnose in den aufgelisteten Spezifizierungen oder liegen keine ausreichenden Informationen für eine Spezifizierung vor, kann auf eine Resteklasse zurückgegriffen werden. Das sind Diagnosen mit der Endung.8 Sonstige und.9 nicht näher bezeichnet. Die sollten allerdings vermieden werden, da es oft für unspezifische Diagnosen keine Schweregradbewertung (CCL, siehe Kapitel 6) gibt. Für Kostensicherungs- und Abrechnungszwecke stationärer Fälle müssen mehrere Diagnosetypen wie Haupt- und Neben-, Aufnahme-, Verlegungs- und Entlassdiagnosen an die Krankenversicherungen übermittelt werden. Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 13

Hauptdiagnose Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Falles, als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes der Patientin verantwortlich war (offizielle Definition nach den Deutschen Kodierrichtlinien, DKR D002f). Die Hauptdiagnose gilt für den gesamten Fall, unabhängig davon, ob die Patientin innerhalb des Krankenhauses verlegt wird oder nicht. Der für die Hauptdiagnose ist das zentrale Zuordnungskriterium für die Ermittlung der DRG. Erläuterung allgemein: Die Hauptdiagnose ist diejenige Diagnose, die mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Entlassung den stationären Aufenthalt begründet hat. Sie wird unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen festgelegt. Hierbei sind auch Befunde heranzuziehen, die nach der Entlassung eingehen (DKR D002d). Es muss sich bei der Hauptdiagnose keinesfalls um eine Aufnahmediagnose handeln. Die der Hauptdiagnose zugrunde liegende Erkrankung muss bei der Aufnahme bereits nachvollziehbar bestanden haben und darf nicht erst als Komplikation während des stationären Aufenthaltes entstanden sein. Dabei reicht es aus, wenn bei der Aufnahme Symptome oder Beschwerden bekannt und dokumentiert sind und die endgültige Diagnose erst während des Aufenthaltes gestellt wird. Bei mehreren Diagnosen, die gleichzeitig in Frage kommen, entscheidet der behandelnde Arzt (DKR D002f). Erläuterung Geburtshilfe: Ist der Krankenhausaufenthalt mit der Entbindung eines Kindes verbunden, wurde die Frau jedoch wegen eines behandlungsbedürftigen vorgeburtlichen Zustandes aufgenommen, ist folgendermaßen vorzugehen: War eine Behandlung von mehr als sieben Kalendertagen vor der Geburt erforderlich, wird der vorgeburtliche Zustand als Hauptdiagnose kodiert. 14 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

In allen anderen Fällen wird die Diagnose, die sich auf die Entbindung bezieht, als Hauptdiagnose zugeordnet. Eine direkte Entbindungsdiagnose wird nur bei einer komplikationslosen Entbindung ohne Schwangerschaftskomplikationen angegeben. Nebendiagnosen Nebendiagnosen sind Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Aufenthaltes entwickeln. Kodierrelevant sind Nebendiagnosen nur, wenn sie diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder einen erhöhten Aufwand für Betreuung, Pflege oder Überwachung verursachen (DKR D003d). Es werden alle für den aktuellen stationären Aufenthalt relevanten Begleiterkrankungen und Komplikationen dokumentiert. Auch pflegerelevante Diagnosen zu Verbandspflege, Dekubitus oder Inkontinenz sollen in die Kodierung übernommen werden. Aufgrund der CC-Bewertung können Nebendiagnosen zu einer besseren Vergütung des Falls führen (Siehe Kap. DRG ). Anamnestische Diagnosen, die das Vorgehen gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, werden nicht kodiert (DKR D003d). Die Kodierung der Nebendiagnosen muss mit der Dokumentation in der Patientenakte und dem Arztbrief übereinstimmen. Beispiele für Nebendiagnosen sind: Adipositas Depression Pleuraerguss (nur bei Punktion) Aszites (nur bei Punktion) Intestinale Obstruktion, Ileus Thrombose, Gerinnungsstörung Wundinfektion Diabetes mellitus Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 15

Einweisungsdiagnose Die Einweisungsdiagnose wird vom einweisenden Arzt festgelegt. Im DRG-System spielt sie keine Rolle. Aufnahmediagnosen Die Aufnahmediagnosen werden vom aufnehmenden Arzt festgelegt und geben den Grund der stationären Aufnahme der Patientin mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Aufnahme an. Sie müssen nicht der Einweisungsdiagnose entsprechen. Die den Aufnahmediagnosen zugeordneten ICD-10-s müssen zur Kostensicherung des stationären Aufenthalts innerhalb von drei Werktagen nach der Aufnahme der Krankenkasse übermittelt werden. Die Aufnahmediagnosen werden nicht zur DRG-Gruppierung herangezogen, mit ihnen kann aber bereits eine Arbeits-DRG generiert werden. Entlassdiagnosen Entlassdiagnosen geben rückblickend die Umstände des stationären Aufenthaltes inklusive Komplikationen und Komorbiditäten wieder. Dabei werden auch während des stationären Aufenthaltes erfolgreich behandelte und abgeheilte Erkrankungen (z.b. eine Infektion) angegeben, auch wenn diese zum Zeitpunkt der Entlassung nicht mehr vorhanden sind. Sicher ausgeschlossene Verdachtsdiagnosen dürfen nicht als Entlassungsdiagnosen kodiert werden. Diagnosen, die auf Diagnostik, Therapie oder Pflege keinen Einfluss hatten, werden ebenfalls nicht angegeben. Verlegungsdiagnose Bei einer internen Verlegung einer Patientin von einer Fachabteilung in eine andere Abteilung desselben Krankenhauses muss zum Zeitpunkt der Verlegung eine Fachabteilungs- Hauptdiagnose angegeben werden. Diese wird ebenfalls an die Kostenträger übermittelt. Verlegungsdiagnosen fließen in die DRG-Ermittlung ein. Wird ein Patient in eine andere Institution verlegt, werden Ent- 16 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

lassdiagnosekodes zu allen ermittelten Diagnosen angegeben. Konnte keine genaue Diagnose gestellt werden, ist das Symptom die Hauptdiagnose. Symptomdiagnosen Symptome können als Aufnahmediagnose kodiert werden. Bei der Entlassung werden Symptome nur dann kodiert, wenn keine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte. Symptome, die zu einer Erkrankung gehören, werden ebenfalls nicht kodiert. In dem O-Kapitel der ICD-10 sind schwangerschaftsspezifische Symptomkodes wie z.b. zu Übelkeit und Erbrechen enthalten. Nicht darin enthaltene Symptome sind z.b. Unterbauch- oder Rückenschmerzen. Diese werden aus einem der anderen Kapitel ausgewählt. Kreuz-Stern-System (+*) und Ausrufezeichenkodes (!) Zur weiteren Differenzierung von Diagnosen können Ausrufezeichen(!)- oder Stern(*)-Diagnosen angegeben werden. Dabei wird zuerst die Ätiologie (Primärkode mit Kreuz- ) und dann die Manifestation (Sekundärkode mit Ausrufezeichen-! oder Stern-*) kodiert. Als Primärkode kann jeder medizinisch plausible ICD-10-Schlüssel ohne Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) verwendet werden. Stern- und Ausrufezeichen-s dürfen nicht alleine aufgeführt werden und können niemals eine Hauptdiagnose sein. Zum Beispiel wird übermäßiges Erbrechen in der 12. Schwangerschaftswoche mit O21.2 Leichte Hyperemesis gravidarum kodiert. Zusätzlich wird ein Ausrufezeichenkode zur Schwangerschaftsdauer mit O09.1! 5 bis 13 vollendete Wochen angegeben. Verdachtsdiagnosen Verdachtsdiagnosen sind Diagnosen, die zur Aufnahme führen, sich aber im Laufe des Aufenthaltes weder sicher bestätigen, noch sicher ausschließen lassen. Erfolgt eine Behandlung auf Verdacht, wird die Verdachtsdiagnose kodiert. Wird keine Behandlung durchgeführt, wird nur das Symptom angegeben. Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 17

1.4 Prozeduren Für die medizinischen Maßnahmen gibt das DIMDI die Prozedurenklassifikation OPS heraus. Der OPS beschränkt sich auf bestimmte diagnostische, therapeutische und ergänzende (geburtshilfliche) Maßnahmen. Nur Operationen sind umfassend aufgeführt, in den anderen Bereichen ist der Erfassungsgrad sehr unterschiedlich. Der Prozedurenkode bestehen aus drei Teilen. Beispiel OPS-: 5-740.0 Klassische Sectio caesarea Kapitel Maßnahme Spezifikation 5-740. 0 Die führende Ziffer ordnet den in eines von fünf Kapiteln für Diagnostik (1), Bildgebung (3), Operationen (5), Medikamente (6), nicht-operative therapeutische Maßnahmen (8) oder ergänzende Maßnahmen (9) ein. Nach dem Bindestrich folgt eine dreistellige Zahl, die die Art der Maßnahme angibt. Nach dem Punkt wird der in der Regel durch eine oder zwei Ziffer spezifiziert. Entspricht die durchgeführte Prozedur keiner der vorgesehenen Spezifizierungen, wird ein.x Sonstige angegeben. Hiermit werden z.b. Maßnahmen kodiert, die neu in die Klinik eingeführt wurden und für die noch kein spezifischer existiert. Die aus Gründen der Klassifikationssystematik vorgesehene Endung.y Nicht näher bezeichnet sollte nicht verwendet werden, da durch Verwendung dieser s demonstriert wird, dass der Kodierende nicht weiß, welche Prozedur durchgeführt worden ist. Die amtlichen s werden für die Eingruppierung in DRGs, die Abrechnung von Zusatzentgelten und die externe Qualitätssicherung genutzt. Für die Prozeduren besteht ein Seitenkennzeichen für Eingriffe an paarigen Organen: R (rechts), L (links) oder B (beidseits). Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 27

Die entsprechenden Prozeduren sind im OPS-Katalog durch einen Doppelpfeil ( ) gekennzeichnet. Signifikante Prozeduren Alle Maßnahmen, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung durchgeführt wurden und im OPS abbildbar sind, werden kodiert. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein. Eine Prozedur ist signifikant, wenn sie entweder chirurgischer Natur ist (also üblicherweise in einem OP stattfindet), ein Eingriffs- oder Anästhesierisiko birgt, Spezialeinrichtungen oder -geräte oder eine spezielle Ausbildung erfordert (DKR P001f). Nicht kodierbare Prozeduren Prozeduren, die regelmäßig bei den meisten Patientinnen und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, sind nicht kodierbar, da sich der Aufwand in der Diagnose oder den anderen angewandten Prozeduren widerspiegelt. Sie wurden aus diesem Grunde auch nicht in den OPS-Katalog aufgenommen und sollen auch nicht mit den Restklassen Andere... ersetzt werden (DKR P014e und DKR P003d). Beispiele für nicht zu kodierende Prozeduren Aufnahme- und Kontrolluntersuchung Visite und Konsiliaruntersuchung Blutentnahme und Laboruntersuchung EKG, Echokardiographie, RR-Messung Sonografie außer Endosonografie Konventionelle Röntgenuntersuchung außer Mammographie Subkutane Medikamentengabe, z.b. Heparin Verbände außer bei großflächigen Hauterkrankungen Legen von Magensonde oder Blasenkatheter 28 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

Nur einmal zu kodierende Prozeduren Multiple Prozeduren an der gleichen Lokalisation, die in derselben Sitzung durchgeführt wurden, werden nur einmal kodiert. Prozeduren die mehrmals durchgeführt wurden, werden in der Regel nur einmal kodiert. Bei Medikamenten, Blutprodukten oder Beatmungsstunden wird ein mit einem kumulierten Wert angegeben. Beispiele für Prozeduren, die nur 1x kodiert werden Applikation von Medikamenten (6-00) Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle (1-844) Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax, Pleurahöhle (8-152.1) Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle, Aszitespunktion (1-853.2) Therapeutische perkutane Punktion Bauchhöhle (8-153) Spülung (Lavage) (8-17) Schmerztherapie (8-91) Transfusionen von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat (8-800) Mehrfachkodierung Für viele gynäkologische Prozeduren gibt es s, die mehrere Einzelprozeduren enthalten. Dazu gehören Eingriffe an der Mamma mit axillärer Lymphknotenentfernung oder die Hysterektomie mit Salpingoovariektomie. Diese s sind den Einzelkodierungen vorzuziehen. Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur Wird eine geplante Prozedur nicht vollendet oder vorzeitig unterbrochen, wird die geplante Prozedur kodiert. Bei operativen Eingriffen wird der Zusatzkode 5-995 vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) angegeben. Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 29

Reoperation Wird ein Operationsgebiet wiedereröffnet, wird zusätzlich ein für die Reoperation angegeben. Prozedur Reoperation 5-983 Resectio 5-749.0 Operationsroboter Bei Einsatz eines Operationsroboters kann folgender angegeben werden. Er ist nicht DRG-relevant. Prozedur Anwendung eines OP-Roboters 5-987 Mehrfacheingriffe Werden in einer operativen Sitzung Eingriffe an verschiedenen Organen oder Organsystemen durchgeführt, für die es keinen Sammelkode gibt, werden alle einzelnen Eingriffe kodiert. Das betrifft in der Gynäkologie insbesondere Eingriffe an benachbarten Beckenorganen wie Darm, Harnblase oder Leber. Diese werden zusätzlich und differenziert kodiert (bitte keine s mit der Endung.x verwenden). Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Für besonders pflegeintensive Patienten kann auf Normalstationen ein Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) mittels des OPS erfasst werden. Der PKMS wurde vom deutschen Pflegerat entwickelt, um hochaufwendige Pflege, also die volle Übernahme der Pflege in den Leistungsbereichen Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung und Bewegung abbilden zu können. Ein Leistungsmerkmal setzt sich aus einem Grund für hochaufwendige Pflege und einer dazugehörigen Pflegeintervention zusammen. Mittels einer PKMS-Matrix wird ein Punktwert errechnet, aus dem sich dann der OPS- ergibt. 30 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

Diagnose gruppe Hochaufwendige Pflege von Kindern und Jugendlichen (PKMS-J) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen (PKMS-E) 9-200.- 9-201.- Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern (PKMS-K) 9-202.- Für hochkomplexe Pflegemaßnahmen bei Erwachsenen und Kindern kann ein Zusatzentgelt abgerechnet werden. Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 31

Geburtshilfe 2 Kodierung in der Geburtshilfe Die Kodierung unterscheidet sich in einigen Fällen von der sonst üblichen Haupt- und Nebendiagnose-Definition. Folgende Grundregeln müssen beachtet werden. In der Geburtshilfe stammt die Hauptdiagnose immer aus dem ICD-10-Kapitel XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (Anfangsbuchstabe O ). Bei jeder stationären Aufnahme einer Patientin in der Schwangerschaft oder zur Entbindung wird die vollendete Schwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Aufnahme angegeben. Für die Kodierung von Patientinnen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett werden vorrangig die Diagnosen aus dem Kapitel XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verwendet und können gegebenenfalls durch Diagnosen aus anderen Kapiteln ergänzt werden. 2.1 Die Schwangerschaftsdauer Jede stationäre Behandlung einer Patientin in der Schwangerschaft, auch bei abortivem Ausgang, erfordert die Angabe der Schwangerschaftsdauer zum Zeitpunkt der Aufnahme. Es wird die vollendete Woche angegeben: Schwangerschaftsdauer (in vollendeteten Wochen/Tagen) Weniger als 5 Wochen (35 Tage) O09.0! 5 bis 13 Wochen (35 bis 91 Tage) O09.1! 14. Woche bis 19 Wochen (92. Tag bis 133 Tage) O09.2! 20. Woche bis 25 Wochen (134. Tag bis 175 Tage) O09.3! 32 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013

Schwangerschaftsdauer (in vollendeteten Wochen/Tagen) 26. Woche bis 33 Wochen (176. Tag bis 231 Tage) O09.4! 34. Woche bis 36 Wochen (232. Tag bis 252 Tage) O09.5! 37. Woche bis 41 Wochen (253. Tag bis 287 Tage) O09.6! Mehr als 41 Wochen (Mehr als 287 Tage) O09.7! Diese Zusatzkodes (zu erkennen am Ausrufezeichen) müssen mit der Hauptdiagnose verkettet werden. Geburtshilfe Beispiel: Patientin mit häufigem Erbrechen in der 15. SSW HD: O21.0+ Leichte Hyperemesis gravidarum ND: O09.2! Schwangerschaftsdauer, 14. Woche bis 19 vollendete Wochen HD: Hauptdiagnose ND: Nebendiagnose 2.2 Schwangerschaft mit (möglichem) abortivem Ausgang 2.2.1 Extrauteringravidität Bei einer Extrauteringravidität kommt es zur Einnistung einer befruchteten Eizelle außerhalb des Corpus uteri. Diagnose Abdominalgravidität O00.0 Tubargravidität O00.1 Ovarialgravidität O00.2 Sonstige Extrauteringravidität O00.8 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013 33

Geburtshilfe 2.5 Frühgeburtlichkeit und Pränatalmedizin Eine Frühgeburt ist eine Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche. Mögliche Ursachen für eine drohende Frühgeburt können sein: vorzeitige Wehentätigkeit Infektionen der Eihäute und des Feten vorgeburtlich diagnostizierte Herzfehler, Gehirn- und Extremitätenfehlbildungen Zervixinsuffizienz vorzeitiger Blasensprung Mehrlingsschwangerschaften 2.5.1 Vorzeitige Wehentätigkeit Es wird unterschieden zwischen Wehen oder Kontraktionen der Gebärmutter mit und ohne Wirkung auf die Zervix. Diese werden auch unterschiedlich kodiert. Ist der Grund für die Kontraktionen bzw. vorzeitigen Wehen bekannt, wird dieser Grund als Hauptdiagnose angegeben. Diese Gründe können schwangerschaftsbedingte, anamnestische oder mütterliche Faktoren sein. Kontraktionen ohne Wirkung auf die Zervix Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen]: Diagnose vor 37 vollendete Schwangerschaftswochen O47.0 ab 37 vollendete Schwangerschaftswochen O47.1 Kontraktionen mit Wirkung auf die Zervix Diagnose Vorzeitige Wehen ohne Entbindung (induziert, spontan) O60.0 46 Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013