Henry Heß Generalagentur der SIGNAL IDUNA Zeppelinstr. 16-88212 Ravensburg Tel. (0751) 35 96 993 e-mail: info@agenturhess.de * www.agenturhess.de zurück per Post oder per Fax an: (0 32 12) 125 77 33 Angebotsanfrage zur Sportler-Versicherung "SI Sport" Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder vollständig und gut leserlich aus. 1. Angaben zum Versicherungsnehmer = versicherte Person Anrede Herr Frau Name : Vorname : Geburtsdatum : Eintrittsalter mind. 16 und max. 34 Jahre Straße : PLZ und Ort : Land : Name Ihres Vereins : Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag für die Telefon-, Fax-, E-Mailsowie SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzendürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Telefon : Telefax : email : SMS :
2. Angaben zur ausgeübten Sportart (zutreffende Sportart bitte ankreuzen) Leichtathletik Triathlon Schießen Bogenschießen Turnen Gymnastik Tanzsport Skaterhockey Rollsport (ohne Rollhockey) Ballsport: Fußball Handball Volleyball Basketball Tennis Tischtennis Golf Badmington Baseball Softball Faustball Squash Hockey American Football Billard Polo Korbball Inlinehockey Rollhockey Skaterhockey Kricket Wintersport: Eishockey Rodeln Bobfahren Eislaufen Curling Eisschießen Skibobfahren Skifahren (ohne Springen) Snowboard (ohne Springen) Kampf- / Kraftsport: Gewichtheben Fechten Ringen Rugby Judo Karate Taekwon Do Rasenkraftsport Ju-Jutsu Jiu-Jitsu Wassersport: Schwimmen Rudern Wasserball Wasserski/Wakeboard Kanufahren Kajakfahren Segeln Surfen Faltbootfahren (ohne Wildwasser) Faltbootfahren (mit Wildwasser) Radsport: Mountainbike Radsport Hallenradsport (Kunstrad, Radball) (ohne Hallensport) Reitsport: Dressurreiten Springreiten Vielseitigkeitsreiten (Military) Liga: 1. (Bundes-) Liga / DEL / BBL Sponsoren: 2. (Bundes-) Liga 3. Liga Regionalliga sonstige:
3. Angaben zum Vertrag (Zutreffendes bitte ankreuzen) vorgesehener Versicherungsbeginn: Vertragsdauer grundsätzlich 1 Jahr Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich (Nachlass 2 %) jährlich (Nachlass 4 %) Zahlungsart : Lastschrifteinzug von Kontonummer Bankleitzahl Name der Bank Kontoinhaber Einzelüberweisung 4. Kurzerläuterung der versicherbaren Leistungen Auf den nachfolgenden Seiten werden auch die gewünschten Versicherungsleistungen erfragt. Zu diesen Leistungsarten erhalten Sie hier eine kurze Erläuterung als Entscheidungshilfe: Kapitalleistung bei Invalidität (mit oder ohne Selbstbehalt) Dies ist die wichtigste Leistungsart der Unfallversicherung. Sie sichert Sie wirtschaftlich ab. Sie stellt bei unfallbedingten gesundheitlichen Dauerschädigungen (Invalidität) finanzielle Mittel zur Verfügung, die der versicherten Person zur beruflichen Rehabilitation dienen, die zur Beschaffung technischer Einrichtungen für die Bewältigung der Behinderung benötigt werden und die auch beim Ausgleich sonstiger Benachteiligungen helfen. Wir garantieren Leistung bereits ab einem Invaliditätsgrad von 1 %. Wahlweise kann ein Selbstbehalt von 20% (Integralfranchise) vereinbart werden. Hier erfolgt Leistung ab einem Invaliditätsgrad von 20%, dann aber auch für die ersten 20%. Kapitalleistung bei Unfalltod Führt ein Unfall innerhalb eines Jahres nach dem Unfalltag zum Tod der versicherten Person, wird die vereinbarte Versicherungssumme an die Hinterbliebenen ausgezahlt. Diese Leistung sichert die Hinterbliebenen vor unvorhersehbaren wirtschaftlichen Engpässen und Notlagen, die ein Unfalltod mit sich bringen kann. Aber nicht nur zur Versorgung Hinterbliebener, sondern auch für einen Vorschuss auf eine Leistung bei Invalidität im ersten Jahr nach dem Unfall ist der Abschluss einer Todesfallleistung wichtig. Krankenhaustagegeld Ein Unfall macht einen Krankenhausaufenthalt, der mit zusätzlichen Kosten verbunden ist, oft unumgänglich. Das
Krankenhaustagegeld zahlen wir der versicherten Person für jeden Tag einer stationären Behandlung maximal für 3 Jahre nach dem Unfall. Schmerzensgeld bei Kreuzbandriss Bei Kreuzbandriss können Sie auf Wunsch ein Schmerzensgeld in Höhe von 3.000 EUR absichern. Sofortleistungen bei Schwerverletzungen Bei bestimmten schweren Verletzungen stellen wir der versicherten Person dieses Geld schnell und unbürokratisch als Erste Hilfe zur Verfügung. Ihr Vorteil - Ohne Mehrbeitrag sind immer mitversichert: Happy Holiday Dieses Zusatzpaket für im Urlaub eintretende Unfälle umfasst: * 500 EUR Krankenhaustagegeld * 10.000 EUR Gipsgeld * bis 25.000 EUR Kapitalleistung bei Invalidität * 50 EUR Telefonkostenzuschuss Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle vom Verein oder vom Verband angesetzten Spiele und Trainingseinheiten. Kosmetische Operationen Unfallverletzungen können entstellen und kosmetische Operationen erforderlich machen. Die anfallenden Behandlungskosten sind durch diese Leistungsart abgedeckt. Wir übernehmen die angefallenen Behandlungskosten bis zu 20.000 EUR, davon bis 5.000 EUR für Zahnersatz. Bergungskosten Bergungskosten, die für die Suchaktionen nach Unfallverletzten sowie für die Rettung von Unfallverletzten entstehen, sind bei uns bis zu 20.000 EUR für jede versicherte Person mitversichert. Kurkosten Wir beteiligen uns mit 3.000 EUR an einem unfallbedingten Kuraufenthalt, wenn für die versicherte Person innerhalb von 3 Jahren vom Unfalltage an gerechnet eine Kurmaßnahme erforderlich ist. Servicepaket inklusive Wir helfen Ihnen nach einem Unfall schnell und unbürokratisch- weltweit, 24 Stunden am Tag, 365 Tage im Jahr. * Nach einem Unfall im In- oder Ausland organisieren wir den Rücktransport zum Krankenhaus oder zu einer Spezialklinik in Deutschland und übernehmen hierfür die Kosten bis zu 50.000 EUR. * Bei unfallbedingtem Todesfall im Inland übernehmen wir die Kosten für die Überführung zum letzten ständigen Wohnsitz, bei einem unfallbedingten Todesfall im Ausland die Kosten für die Bestattung im Ausland oder für die Überführung zum letzten ständigen Wohnsitz, und zwar bis zu 5.000 EUR. * Bei einem Unfall im Ausland ersetzen wir erforderliche Kosten für Dolmetscher bis zu 500 EUR. * Bei einem Unfall im Ausland organisieren wir die Beschaffung und Transport ärztlich verordneter lebensnotwendiger Medikamente. * Nach einem Unfall informieren wir auf Wunsch über Haushüteragenturen, Tierpensionen bzw. Tierheime und stellen Ihnen Anschriften und Ansprechpartner zur Verfügung. * Bei einem Unfall im Ausland ersetzen wir die zusätzlich entstehenden Heimfahrt- oder Unterbringungskosten bis zu 2.000 EUR für mitreisende minderjährige Kinder und den mitreisenden Ehepartner der versicherten Person.
5. Gewünschter Versicherungsschutz Leistungsart: Kapitalleistung bei Unfalltod Versicherungssumme: (bis 500.000 ) Kapitalhöchstleistung bei Vollinvalidität * ohne Selbstbehalt * Kapitalhöchstleistung bei Vollinvalidität * mit 20% Selbstbehalt * O mit Progression 250 O ohne Progression O mit Progression 250 O ohne Progression Krankenhaustagegeld Kapital-Sofortleistung bei Schwerverletzungen (bis 300 pro Tag) (bis 30.000 ) Schmerzensgeld bei Kreuzbandriss (pauschal 3.000 ) O ja O nein Bergungs- und Rettungskosten (beitragsfrei enthalten) Kosten für kosmetische Operationen (beitragsfrei - inkl. zahnärztl. Kosten bis 5.000 ) 20.000 20.000 Zur Absicherung eines Tagegeldes ist eine separate Anfrage erforderlich. 6. Antragsfragen für die Sportler-Versicherung "SI Sport" 1. Fragen zu einer Vorversicherung 1. Bestand innerhalb der letzten 5 Jahre für die versicherte Person eine Vorversicherung? nein ja bei folgender Gesellschaft : bis zu welchem Zeitpunkt : Wer hat diesen Vertrag gekündigt? : die versicherte Person der Versicherer Vertrag besteht weiterhin 2. Besteht für die versicherte Person bereits ein weiterer Unfall-Versicherungsschutz bei der SIGNAL IDUNA? (z.b. im Rahmen einer Risiko- oder Gruppen-Unfallversicherung) nein ja bei folgender Gesellschaft : unter Versicherungs-Nummer :
7. Ansprechpartner / Unterschrift Ansprechpartner für Rückfragen, den Empfang des Versicherungsvorschlages und den Schriftverkehr ist: die versicherte Person selbst unter Telefon : Mobiltelefon : Telefax : E-Mail : eine andere Person: unter Telefon : Mobiltelefon : Telefax : E-Mail : Anschrift : Funktion / Verhältnis zur versicherten Person : (z.b. Berater) Liegt eine Handlungsvollmacht/Beratervertrag vor? : ja nein Ort : Datum : Unterschrift :