Die Rehabilitationseinrichtung wird im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 unter folgenden Bedingungen tätig: 1. Ein Patient kann von einer Rehabilitationsmaßnahme profitieren, wenn er trotz Ausschöpfung aller ambulanten Möglichkeiten sein individuelles Behandlungsziel nicht erreicht. Werden z. B. Therapievereinbarungen (Ernährung, Gewicht, körperliche Bewegung, Nikotinabstinenz, Selbstkontrolle etc.) im Alltag nicht adäquat umgesetzt, so können im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme Interventionen aufgrund einer strukturierten Barrierenanalyse weiterführen. Typische Barrieren sind: Depressivität dysfunktionale Ängste Essstörungen belastendes psychosoziales Umfeld 2. Die Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme wurde mit einem Facharzt der zweiten Versorgungsebene im DMP oder einer am DMP teilnehmenden Akut-Klinik durch Konsultation, zumindest jedoch telefonisch, abgestimmt. Der Facharzt/Klinikarzt ist namentlich auf dem Antrag zu nennen. Zusätzlich ist die spezielle problematische Situation auf dem Antrag an den Kostenträger verständlich zu beschreiben. 3. Die Rehabilitationseinrichtung überprüft bei Aufnahme die Aufnahme-Indikation unter den Aspekten Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positiver Rehabilitationsprognose. Bei Zweifeln oder fehlender Indikation setzt sich die Einrichtung umgehend mit der genehmigenden AOK-Dienststelle in Verbindung und klärt das weitere Vorgehen. Aus medizinischer Sicht sind insbesondere folgende Situationen zu nennen (immer unter der Voraussetzung, dass eine akutmedizinische (stationäre) Abklärung oder Behandlung absehbar nicht notwendig ist): anhaltend individuell ungenügende Stoffwechseleinstellung (z. B. Blutzucker, metabolisches Syndrom, Blutfette) Neigung zu erheblichen Blutzuckerschwankungen Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen die (Mit-)Behandlung des diabetischen Fußsyndroms unzureichende körperliche Belastbarkeit oder geistige Leistungsfähigkeit, bzw. Aufbau notwendiger körperlicher Belastbarkeit oder geistiger Leistungsfähigkeit, stoffwechselbedingte Antriebsstörungen bzw. Depression, Patienten mit Komorbiditäten schwerer Ausprägung (z. B. koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz, COPD, pulmonale Hypertonie, Adipositas) unter Berücksichtigung der Eignung der Einrichtung hinsichtlich der Komorbiditäten. Stand: 02.04.2013 1
Übergeordnetes Ziel Da der weitere Krankheitsverlauf überwiegend von einer adäquaten Umsetzung wissenschaftlich empfohlener Maßnahmen im individuellen Alltag des einzelnen Patienten abhängt, sollen sämtliche Maßnahmen der Behandlung von Anfang an auf die Änderung der Lebensgewohnheiten des Patienten abzielen. Entsprechendes Einüben in möglichst gut simulierten Alltags-Settings hat entsprechend Vorrang gegenüber voraussichtlich nur kurzfristig wirksamen Maßnahmen, die i.d.r. keinen Eingang in die individuelle Alltagsroutine finden. Die identifizierten langfristigen Maßnahmen und Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten besprochen und auf einem individuellen Behandlungsplan (Muster siehe Anlage 2) mitgegeben (s. u.). Allgemeine Voraussetzungen Zusätzlich zu den nach 111 SGB V geschlossenen Versorgungsverträgen und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Indikation Diabetes mellitus Typ 2 und bei gegebenen leistungsrechtlichen Voraussetzungen gem. SGB V erfüllt die Einrichtung die in dieser Anlage aufgeführten Qualitätsanforderungen bzw. Merkmale. Diese sind auf Aufforderung der AOK Bayern nachzuweisen. Die nach diesem Vertrag am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Rehabilitationseinrichtung ist bereit, bei der Behandlung teilnehmender Versicherter aufgrund der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 die Inhalte der Anlage 1 der RSAV, insbesondere Ziffern 1 bis 4, in der bis 31.12.2011 gültigen Fassung unter Berücksichtigung der Übergangsregelungen in 321 SGB V, durch alle an der Versorgung in der Rehabilitationseinrichtung Beteiligten wirksam umzusetzen (www.aok-gesundheitspartner.de AOK Bayern Disease-Management-Programme Grundlagen und Inhalte Versorgungsinhalte) Alle an der Versorgung beteiligten Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung nehmen an einer Arztinformationsveranstaltung zum Thema DMP Diabetes mellitus Typ 2 teil oder informieren sich durch ein Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2 über die Inhalte und Belange des DMP. Mindestens einmal jährlich findet eine innerbetriebliche Fortbildung aller an der Versorgung Beteiligten über jeweils aktuelle Inhalte des DMP Diabetes mellitus Typ 2 bzw. der RSAV /Richtlinien des G-BA statt. Mindestens zweimal jährlich nehmen die Fachärzte der Rehabilitationseinrichtung an Diabetes mellitus Typ 2-spezifischen strukturierten Qualitätszirkeln der diabetologisch qualifizierten Einrichtungen/Facharztpraxen in der Region teil. Weitere Voraussetzungen 1. Personelle Voraussetzungen Ärztliches Personal 1 Chefarzt Internist und Diabetologe mit Anerkennung als Diabetologe DDG oder Zusatzbezeichnung Diabetologe/Endokrinologe (gemäß Weiterbildungsordnung/Anerkennung der Landesärztekammer) sowie Mitgliedschaft in der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG und 1 Oberarzt Internist oder Stand: 02.04.2013 2
1 Chefarzt Internist und 1 Oberarzt Internist und Diabetologe mit Anerkennung als Diabetologe DDG oder Zusatzbezeichnung Diabetologe/Endokrinologe (gemäß Weiterbildungsordnung/Anerkennung der Landesärztekammer) sowie Mitgliedschaft in der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG Für Abwesenheitszeiten des Diabetologen (Urlaub, Krankheit, Fortbildung etc.) muss eine Vertretung durch einen Diabetologen sichergestellt sein. sowie 1 Arzt mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen ggf. in Personalunion Assistenzärzte (1/20 Patienten) Ein ärztlicher 24-Std.-Anwesenheitsdienst muss sichergestellt sein. Vereinbarung zur konsiliarischen Einbeziehung einer spezialisierten Einrichtung/Praxis zur psychologischen, psychosomatischen oder psychosozialen Behandlung, sofern nicht vorhanden (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse). Nichtärztliches Personal Diabetesberater/in DDG bzw. Diabetesassistent/in DDG (1/20 Patienten) Ökotrophologe/in bzw. Diätassistent/in (1/40 Patienten) Psychologe (1/70 Patienten) Sportlehrer (1/60 Patienten) Physiotherapeut (1/50 Patienten) Masseur (1/60 Patienten) Sozialarbeiter/Sozialpädagoge (1/60 Patienten) Staatl. anerkannter Podologe/in und examiniertes Krankenpflegepersonal mit Kompetenz in Wundversorgung 2. Weitere vertragliche Voraussetzungen Die Rehabilitationseinrichtung behandelt jährlich mindestens 100 Patienten pro Jahr mit der Haupt-(Einweisungs-) Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 nachweislich für das Kalenderjahr vor Beantragung und dann für jedes weitere Jahr. Die Anzahl wird auf Verlangen gegenüber der AOK Bayern nachgewiesen. Sofern die Zahlen unterschritten werden, zeigt die Rehabilitationseinrichtung dies der AOK Bayern an. Die Rehabilitationseinrichtung hält schriftliche Schulungscurricula für Gruppenschulungen von Typ 2-Diabetikern vor für: Behandlung ohne Insulin, Behandlung mit Insulin, Hypertonie, geriatrische Typ 2-Diabetiker. Stand: 02.04.2013 3
Bei Vorliegen von Multimorbidität eines aufzunehmenden Patienten hinsichtlich koronarer Herzkrankheit (KHK) zusätzlich zum Diabetes mellitus Typ 2 verpflichtet sich die Einrichtung, die relevanten Aspekte der KHK entsprechend der Anlage 5 zur RSAV in der bis 31.12.2011 gültigen Fassung unter Berücksichtigung der Übergangsregelungen in 321 SGB V (www.aok-gesundheitspartner.de AOK Bayern Disease-Management-Programme Grundlagen und Inhalte Versorgungsinhalte) zu beachten. Dazu bezieht die Einrichtung entweder einen am Haus beschäftigten Kardiologen ein oder zieht einen per Kooperationsvertrag eingebundenen externen Kardiologen hinzu. Auf Anforderung durch die AOK Bayern hat die Rehabilitationseinrichtung den Kooperationsvertrag nachzuweisen. 3. Apparative Voraussetzungen Die erforderliche Geräteausstattung zur Durchführung folgender Verfahren muss der Einrichtung zur Verfügung stehen: Röntgendiagnostik (insbes. knöcherner Fuß) EKG 24-Std.-EKG Belastungs-EKG Qualitätsgesicherte, laborgenaue Blutzuckermessung Qualitätsgesicherte HbA1c-Messung Kontinuierliche Langzeit-Blutzuckermessung Qualitätsgesicherte 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Messung von Neuropathien Stimmgabel, Kalt-Warm-Test, 10 g-monofilament Ultraschall: Abdomensonographie, Dopplersonographie bein- und hirnversorgende Arterien 4. Spezielle zusätzliche Voraussetzungen für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms Vereinbarung zur konsiliarischen Einbeziehung eines Gefäßchirurgen. Auf Anforderung durch die AOK Bayern hat die Rehabilitationseinrichtung diese Vereinbarung nachzuweisen. Vereinbarung einer Kooperation mit einem Orthopädieschuhmacher mit diabetologischer Zusatzqualifikation. Auf Anforderung durch die AOK Bayern hat die Rehabilitationseinrichtung diese Vereinbarung nachzuweisen. Ausrüstung zur Grundversorgung diabetischer Füße inklusive Versorgungsstuhl mit Lichtquelle in gesondertem Raum. Stand: 02.04.2013 4
5. Prozesse Alle Patienten erhalten einen individuellen, schriftlichen Behandlungsplan (Muster siehe Anlage 2), der dem Betroffenen seine Erkrankung, globale Behandlungsziele und -strategien (Ernährung, Surrogatparameter, Medikamente, Bewegung, Körpergewicht, Rauchen) für den Alltag, in einer für ihn leicht verständlichen Sprache erläutert. Dabei werden das individuelle Hauptproblem sowie dazugehörige Behandlungsstrategien ausdrücklich und vorrangig behandelt. Alle Patienten werden hinsichtlich eventuell bestehender depressiver Symptome möglichst standardisiert untersucht und es wird ggf. eine Behandlungsstrategie entwickelt. Bei Patienten mit unzureichender Stoffwechselkontrolle wird ein systematisches Fehlersuchprogramm am Patienten zur Aufdeckung von versteckten Therapie- und Verhaltensfehlern angewandt. Allen geeigneten Patienten werden die lokalen Diabetes-Selbsthilfegruppen ihrer Heimatregion genannt und die Teilnahme empfohlen. Alle Patienten erhalten bei Bedarf DMP-spezifische Schulungen (Blutzucker- Selbstkontrolle, Blutdruck-Selbstkontrolle). Mit allen Patienten wird ein Wochen-Plan zur Umsetzung eines Diabetes mellitus Typ 2- spezifischen Bewegungstrainings im Alltag nach Rückkehr ins häusliche Umfeld entwickelt. Das Ergebnis wird auf dem Behandlungsplan festgehalten und mit dem Patienten bereits während der Rehabilitation eingeübt. Mit allen Patienten wird eine individuelle Analyse der häuslichen Situation im Hinblick auf typische Barrieren (z.b. Depressivität, Belastungen im Haushalt etc.) für die adäquate Umsetzung der Sekundärprävention durchgeführt (Sozialpädagoge, Psychologe, Verhaltenstherapeut). Themen: Sozialrecht, Beruf/Finanzen, Pflege, Krankheitsbewältigung, familiäre Situation, regionale Selbsthilfe/Beratung Lösungskonzepte werden erarbeitet und auf dem Behandlungsplan festgehalten. 6. Kooperation mit dem ambulanten/stationären Sektor Bei Aufnahme berücksichtigt das behandelnde Team die Dokumentationen des DMP- Koordinationsarztes. Liegen diese nicht vor, so sind die Dokumentationen über den Patienten bzw. den DMP-Koordinationsarzt anzufordern. Die gesamte Behandlung nimmt Bezug auf die dokumentierte Vorbehandlung, auf die Vor- und Begleiterkrankungen sowie insbesondere auf die Behandlungsstrategie (Diät, orale Behandlung, Insulintherapie, Begleitmedikation...). Therapiewechsel sollen dabei für die Nachbehandler nachvollziehbar werden. Stand: 02.04.2013 5
Entlassbericht: Spätestens am fünften Werktag nach Entlassung wird ein strukturierter (Kurz-)Arztbrief an den DMP-Koordinationsarzt (und ggf. weitere Behandler) übermittelt. Er enthält mindestens: Blutzuckerwerte, HbA1c, Körpergewicht / BMI, Körpergröße, Blutdruckwerte inkl. Zielblutdruck, (Er sollte enthalten, sofern aktuell vorliegend: Lipide (LDL-, HDL-Cholesterin, Triglyceride), Kreatinin, Albumin im Urin) Gefäßstatus und Neurostatus im Hinblick auf makrovaskuläre und mikrovaskuläre Gefährdungen sowie hinsichtlich einer Polyneuropathie. Die diätetische und medikamentöse Gesamttherapie sowie die genauen Bezeichnungen der ggf. durchgeführten Schulungsmaßnahmen. Er enthält weiterhin eine kurze Erörterung der Hauptproblematik des Patienten sowie die mit dem Patienten im Hinblick auf das DMP und die anzustrebenden Versorgungsziele besprochenen und vereinbarten, vorrangigen Maßnahmen und Änderung der Lebensgewohnheiten. Weiterhin werden die diagnostischen und ggf. therapeutischen Schritte hinsichtlich einer evtl. bestehenden Depression ausdrücklich erwähnt und das Ergebnis der Analyse der häuslichen Situation mitgeteilt. Stand: 02.04.2013 6