Abteilung Sicherstellung. Fax

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Arztes in Weiterbildung und finanzielle Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weiterbildungen gemäß 75a SGB V Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Betriebsstättennummer des Antragstellers Lebenslange Arztnummer des Antragstellers Titel, Vorname, Name Zulassung als Straße PLZ, Ort Telefon Telefax E-Mail Gemäß der am 1. Oktober 2016 in Kraft getretenen Richtlinie über die finanzielle Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weiterbildungen gemäß 75a SGB V stelle ich den Antrag auf finanzielle Förderung und verpflichte mich, in meiner von der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz anerkannten Weiterbildungspraxis Titel, Vorname, Name (des Arztes in Weiterbildung) im Fachgebiet (bitte Weiterbildungsziel angeben) in der Zeit von bis als Arzt in Weiterbildung zu beschäftigen und ihm in dieser Zeit für seine Weiterbildung ausreichend zur Verfügung zu stehen. Außerdem werde ich darauf achten, dass die Beschäftigung des Arztes in Weiterbildung nicht zu einer übermäßigen Ausdehnung der Vertragsarztpraxis führt. Die Beschäftigung dient ausschließlich der Weiterbildung. KV RLP / ANTRAG BESCHÄFTIGUNG ARZT IN WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 3

Die Weiterbildung wird mit mindestens 20 Stunden (50 %) mindestens 29 Stunden (75 %) mindestens 38,5 Stunden (100 %) erfolgen. Folgende erforderliche Unterlagen sind diesem Antrag beigefügt: Anlage 1 Anerkennung der Weiterbildungsrichtlinie Weiterbildungsbefugnis als Kopie Anlage 2 Erklärung des Arztes in Weiterbildung Anlage 3a / 3b Einwilligung zur Datenerhebung mit allen erforderlichen Unterschriften Lebenslauf des Arztes in Weiterbildung Arbeitsvertrag gemäß der Richtlinie Deutsche Approbationsurkunde des Arztes in Weiterbildung als Kopie Bescheinigung als Kopie der zuständigen Ärztekammer, aus welcher ersichtlich ist, welche Weiterbildungszeiten noch abzuleisten sind. Dies gilt zwingend für Zeiten, die im Ausland absolviert wurden. Zeugnisse der bereits geleisteten Weiterbildungsabschnitte des Arztes in Weiterbildung als Kopie Hinweis: Falls ein Weiterbildungszeugnis noch nicht erteilt wurde, ist eine Beschäftigungsbestätigung, welche folgende Eckpunkte enthält, vorzulegen: Angabe des genauen Zeitraumes der Beschäftigung (auch Angabe von eventuellen Mutterschutz- und Elternzeiten, längeren Krankheitsausfällen, etc.) Angabe über die Wochenarbeitszeit Angabe des Fachgebietes Angabe über die Befugnis des zur Weiterbildung befugten Arztes Zusätzlich bei fachärztlicher Weiterbildung Begründung der Verkürzung, falls die Weiterbildungszeit unterhalb von 12 Monaten liegt. Zusätzlich bei Quereinstieg Facharztanerkennung als Kopie (die Weiterbildungszeugnisse müssen nicht eingereicht werden) KV RLP / ANTRAG BESCHÄFTIGUNG ARZT IN WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 2 von 3

Zusätzlich bei Verbundweiterbildung im Gebiet Allgemeinmedizin Kooperationsvertrag, welcher folgende Auflagen erfüllt: Die Weiterbildung muss vollumfänglich abgedeckt sein. Der letzte Abschnitt der Weiterbildung muss in der Praxis eines niedergelassenen zur Weiterbildung befugten Arztes im Gebiet der ambulanten hausärztlichen Versorgung abgeleistet werden. Ein Ansprechpartner muss benannt sein. Bei Absolvierung der ambulanten Weiterbildung sind die Vorgaben der Richtlinie der KV RLP zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V zu beachten. Im Vertrag müssen alle Beteiligten aufgeführt und mit deren Unterschrift versehen sein. Der Vertrag muss das Datum des In-Kraft-Tretens aufweisen. Rotationsplan über Beginn und Dauer der einzelnen Weiterbildungsabschnitte. Datum Stempel Unterschriften aller zur Weiterbildung befugten Ärzte KV RLP / ANTRAG BESCHÄFTIGUNG ARZT IN WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 3 von 3

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Anlage 1 Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weiterbildungen gemäß 75a SGB V Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Ich bestätige die derzeit gültige Richtlinie der KV RLP zur Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weitbildungen erhalten zu haben und versichere, diese einzuhalten. Die geforderte Mindestvergütung zahle ich an den Arzt in Weiterbildung. Tritt der Arzt in Weiterbildung die Stelle nicht an oder beendet er seine Weiterbildung vorzeitig, so teile ich dies unverzüglich und in schriftlicher Form der KV RLP mit. Bereits ausgezahlte Beträge für Zeiten, in denen ein Arzt in Weiterbildung nicht mehr beschäftigt wird, zahle ich unverzüglich an die KV RLP zurück. Mir ist insbesondere bekannt, dass die bereits ausgezahlten Förderbeträge vom Antragsteller/Weiterbilder zurückzuzahlen sind, wenn die Weiterbildung vor Ablauf eines anerkennungsfähigen Abschnittes abgebrochen wird ( 6, Abs. 1). Datum Stempel Unterschriften aller zur Weiterbildung befugten Ärzte KV RLP / ANLAGE 1 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 1

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Anlage 2 Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weiterbildungen Erklärung vom Arzt in Weiterbildung auszufüllen Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Titel, Name, Vorname Geburtsdatum Straße Approbation vom PLZ, Ort Promotion vom Telefon Facharztanerkennung vom Mobil E-Mail Ich versichere, dass meine Tätigkeit in der Zeit von bis bei Titel, Vorname, Name ausschließlich der Weiterbildung im Fachgebiet (bitte Weiterbildungsziel angeben) dient. Die Weiterbildung wird in Vollzeit mit mindestens 38,5 Stunden (100 Prozent) Teilzeit mit mindestens 29 Stunden (75 Prozent) Teilzeit mit mindestens 20 Stunden (50 Prozent) erfolgen. KV RLP / ANLAGE 2 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 4

Ich werde die Weiterbildung nach der seit 1999 geltenden WBO seit 2006 geltenden WBO seit 2011 geltenden WBO abschließen. Nach meinem Kenntnisstand fehlen mir noch folgende Weiterbildungszeiten: Monate Fachgebiet Monate Fachgebiet Monate Fachgebiet KV RLP / ANLAGE 2 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 2 von 4

Ich habe im Rahmen meiner Weiterbildung für die Anerkennung zum Facharzt für Allgemeinmedizin bzw. zum Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) bereits folgende auf die Weiterbildung anrechenbare Zeiten absolviert (Nachweise einschließlich Kopie der Approbationsurkunde beifügen): von bis Arzt / Krankenhaus Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %) War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt? ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? Monate Ich habe bereits finanzielle Förderung erhalten: ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? von bis Arzt / Krankenhaus Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %) War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt? ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? Monate Ich habe bereits finanzielle Förderung erhalten: ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? von bis Arzt / Krankenhaus Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %) War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt? ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? Monate Ich habe bereits finanzielle Förderung erhalten: ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? von bis Arzt / Krankenhaus Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %) War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt? ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? Monate Ich habe bereits finanzielle Förderung erhalten: ja nein Wenn ja, für welchen Zeitraum? KV RLP / ANLAGE 2 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 3 von 4

Ich verpflichte mich, nach Abschluss der Prüfung zum Facharzt für (bitte angeben) die zuletzt zuständige KV RLP zu informieren (Anlage 4). Ich erkläre die vorgeschriebene Weiterbildungszeit zum oben genannten Facharzt zu absolvieren und an der entsprechenden Facharztprüfung teilzunehmen. Ich erkläre meine Absicht, nach Beendigung meiner Weiterbildungszeit als Facharzt im oben genannten Gebiet tätig zu werden. Datum Unterschrift des Arztes in Weiterbildung KV RLP / ANLAGE 2 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 4 von 4

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Anlage 3 a Einwilligung Datenerhebung und -verarbeitung Weiterbilder (vertragsärztlicher Bereich) Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Vorbemerkung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird paritätisch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und die Gesetzlichen Krankenkassen und den Privaten Krankenversicherungen andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf, insbesondere den Anteil der Allgemeinmediziner in der vertragsärztlichen Versorgung zu erhöhen sowie eine bedarfsgerechte Sicherung vertragsärztlicher Tätigkeit für weitere Facharztgruppen zu ermöglichen. Zur Überprüfung der Wirksamkeit wird das Förderprogramm regelhaft evaluiert. Zum Zwecke des Abrechnungsnachweises und der Evaluation des Förderprogramms werden personenbezogene Daten nach 67b SGB X erhoben und verarbeitet sowie zwischen den unten genannten beteiligten Institutionen ausgetauscht. Für die Datenverarbeitung und -nutzung der personenbezogenen Daten durch die beteiligten Institutionen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erforderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) widerrufen können. Einwilligung in Datenerhebung und -verarbeitung Der Unterzeichner erklärt sich einverstanden, dass die zum Zwecke des Finanzierungsnachweises und der Evaluation der Fördermaßnahmen personenbezogene Daten erhoben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen nach 67b SGB X zwischen den genannten beteiligten Institutionen ausgetauscht und verarbeitet werden dürfen. Im Rahmen des Mittelnachweises werden folgende Daten von der KV RLP erhoben und an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) übermittelt, die diese Daten zusammenführt und dem GKV-Spitzenverband sowie dem PKV- Verband im Rahmen der Jahresabrechnung als Verwendungsnachweis weiterleitet: Erhoben und übermittelt werden insbesondere folgende Daten: Familienname, Vorname, Titel, Facharztbezeichnung des Weiterbilders Praxisort, PLZ des Praxisorts, Name des Planungsbereichs Förderungsbeginn und -ende, Förderungsdauer in Monaten sowie Angabe jahresübergreifende Förderung, vollzeitige oder teilzeitige Weiterbildung Förderungsart (Unterversorgung/drohende Unterversorgung); Förderbetrag gesamt Förderbetrag KV-Anteil Teilnahme an einem Weiterbildungsverbund Diese Daten können bei den genannten Institutionen über die Dauer der Weiterbildungsförderung hinaus gespeichert werden, bis alle Verwendungsnachweise seitens der weiterbildenden Praxis erbracht sind. Ich bin damit einverstanden, dass die KV RLP diese Daten an die KBV übermittelt und diese nach 67b SGB X durch die beteiligten Institutionen verarbeitet werden dürfen. Ort, Datum Stempel Unterschriften aller zur Weiterbildung befugten Ärzte KV RLP / ANLAGE 3A FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 1

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Anlage 3 b Einwilligung Datenerhebung und -verarbeitung Arzt in Weiterbildung (vertragsärztlicher Bereich) Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Vorbemerkung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird paritätisch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und die Gesetzlichen Krankenkassen und den Privaten Krankenversicherungen andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf, insbesondere den Anteil der Allgemeinmediziner in der vertragsärztlichen Versorgung zu erhöhen sowie eine bedarfsgerechte Sicherung vertragsärztlicher Tätigkeit für weitere Facharztgruppen zu ermöglichen. Zur Überprüfung der Wirksamkeit wird das Förderprogramm regelhaft evaluiert. Im Rahmen dieser Evaluation wird eine einheitliche Nummer (AiW-Nr.²) an jeden Förderprogrammteilnehmer vergeben, um standardisierte Auswertungen durchführen zu können. Zu diesem Zweck werden personenbezogene Daten erhoben, die durch die unten genannten beteiligten Institutionen nach 67b SGB X ausgetauscht und verarbeitet werden. Die personenbezogenen Daten werden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gespeichert und im Turnus von drei, fünf und zehn Jahren mit dem Bundesarztregister abgeglichen, um den Anteil derjenigen ehemals geförderten Ärzte zu ermitteln, die im vertragsärztlichen Bereich tätig geworden sind ( 1 Absatz 3 Nr. 7 der Anlage III der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V). Es werden ausschließlich auf KV-Bezirksebene aggregierte Auswertungen erstellt. Die jeweiligen Daten werden nach Abschluss der Kohorten Evaluation gemäß 1 der Anlage III zur Vereinbarung gelöscht. Für die Datenverarbeitung und -nutzung der personenbezogenen Daten durch die beteiligten Institutionen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erforderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) widerrufen können. Einwilligung in Datenerhebung und -verarbeitung Der Unterzeichner erklärt sich einverstanden, dass zum Zwecke des Finanzierungsnachweises und der Evaluation der Fördermaßnahmen personenbezogene Daten erhoben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen nach 67b SGB X zwischen den genannten beteiligten Institutionen ausgetauscht und verarbeitet werden dürfen. Im Rahmen des Mittelnachweises werden folgende Daten von der KV RLP erhoben und an die KBV übermittelt, die diese Daten zusammenführt und dem GKV-Spitzenverband sowie dem PKV-Verband im Rahmen der Jahresabrechnung als Verwendungsnachweis weiterleitet: Vorname, Name, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum, Facharztbezeichnung, Praxisort, PLZ des Praxisorts, Name des Planungsbereichs der Bedarfsplanung, Förderungsbeginn und -ende, Förderungsdauer in Monaten, Förderungsart (Förderung bei Unterversorgung oder drohender Unterversorgung), jahresübergreifende Förderung, Weiterbildung in Vollzeit/Teilzeit, Förderbetrag gesamt und Förderbetrag KV-Anteil, Teilnahme an einer Verbundweiterbildung Diese Daten können bei den genannten Institutionen über die Dauer der Weiterbildung, im Falle von Teilzeitweiterbildung bis zu zehn Jahre, gespeichert werden. Für die Evaluationsmaßnahmen der Vereinbarung und ihrer Anlagen werden nachfolgende Daten von den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesärztekammern sowie von der Zentralen Registrierstelle bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammengeführt und von der KBV oder einer, von den Vereinbarungspartnern beauftragte Stelle verarbeitet: KV RLP / ANLAGE 3B FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 2

Familienname, Vorname Geburtsdatum, Geburtsname Arztnummer (AiW-Nr.²) Angaben zum Verlauf der Weiterbildung: KV-Bereich, Förderzeitraum, Fachgebiete, Weiterbildungsziel, Tätigkeitsumfang, ausgezahlte Fördergelder, bestehende Facharztanerkennungen Erwerb der Facharztanerkennung Spätere Berufstätigkeit im vertragsärztlichen Bereich. Die Auswertungen werden von der Lenkungsgruppe gemäß 10 der Vereinbarung analysiert. Ihr gehören an: die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie der GKV-Spitzenverband. Des Weiteren sind der PKV-Verband sowie die Bundesärztekammer an der Lenkungsgruppe beteiligt. Ich bin damit einverstanden, dass die KV RLP diese Daten an die KBV übermittelt und diese nach 67b SGB X durch die genannten Institutionen verarbeitet werden dürfen. Name, Vorname (des Arztes in Weiterbildung) Ort, Datum Unterschrift ² Die AiW-Nr. wird von der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung vergeben. Sie hat innerhalb der Förderung der Weiterbildung eine administrative Bedeutung und wird im Rahmen des Nachweisverfahrens und der Evaluation genutzt. Sie kann von den Ärzten in Weiterbildung bei der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erfragt werden. KV RLP / ANLAGE 3B FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 2 von 2

Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Anlage 4 Förderung der allgemeinmedizinischen Facharztweiterbildung und weiterer fachärztlicher Weiterbildungen gemäß 75a SGB V Erklärung nach Beendigung der Weiterbildungszeit vom Arzt in Weiterbildung auszufüllen Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Titel, Name, Vorname PLZ, Ort, Straße Telefon Mobil Ich habe in der Zeit von bis eine Weiterbildung im Gebiet der Allgemeinmedizin bei Titel, Vorname, Name absolviert. KV RLP / BESCHÄFTIGUNG ARZT IN WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 1 von 2

Bitte entsprechend ankreuzen: Für die Zeit von habe ich ein Weiterbildungsgehalt in Höhe von monatlich mindestens bis 2.400,00 Euro bei mindestens 20 Stunden Beschäftigungsumfang erhalten. Für die Zeit von habe ich ein Weiterbildungsgehalt in Höhe von monatlich mindestens bis 3.600,00 Euro bei mindestens 29 Stunden Beschäftigungsumfang erhalten. Für die Zeit von habe ich ein Weiterbildungsgehalt in Höhe von monatlich mindestens bis 4.800,00 Euro bei mindestens 38,5 Stunden Beschäftigungsumfang erhalten. Folgende Unterlage ist als Kopie beigefügt: Weiterbildungszeugnis aus der oben genannten Praxis Ort, Datum Unterschrift des Arztes in Weiterbildung KV RLP / ANLAGE 4 FÖRDERUNG WEITERBILDUNG / STAND OKTOBER 2016 Seite 2 von 2