: : Die nachfolgenden Anordnungen habe ich im Besitz meiner geistigen Kräfte und nach reiflicher Überlegung getroffen für den Fall, dass ich wegen Urteilsunfähig keit nicht in der Lage bin, meinen Willen zu äussern.
2 Inhaltsverzeichnis Thema Seite Anleitung zum Ausfüllen der Patientenverfügung 3 1 Persönliche Daten 4 2 Meine persönliche Werthaltung 5 3 Bevollmächtigung 7 4 Medizinische Anordnung 11 5 Weitere Anordnungen 17 6 Aufbewahrung meiner Patientenverfügung SRK 20 7 Beratung 21 8 Weitere erstellte Vorsorgedokumente 22 9 Ärztliche Bestätigung 23 10 Unterschrift 24 11 Widerruf 24
3 Anleitung Mit einer Patientenverfügung entscheiden Sie selbstbestimmt über Ihr Leben und Sterben. Nehmen Sie sich für diese Entscheidung Zeit. Das Rote Kreuz berät und begleitet Sie umfassend bei der Erstellung Ihrer Patientenverfügung. Administrativen Fragen beantwortet Ihnen unsere telefonische Auskunft. Bitte füllen Sie diese Patientenverfügung am Bildschirm aus. Sie stellen damit sicher, dass Ihr Wille gut lesbar ist. Speichern Sie das Dokument anschliessend ab; so steht es für spätere Änderungen zur Verfügung. Drucken Sie dann die Patientenverfügung aus und datieren und unter - zeichnen Sie das Dokument handschriftlich. Textfelder In gelb ausgezeichneten Feldern können Sie Ihren Text sofort ein geben. Hellblau ausgezeichnete Felder müssen Sie zuvor anwählen, damit Sie Ihren Text eingeben können. Schreiben Sie den Text fortlaufend ohne Absätze. Fassen Sie sich kurz. Achten Sie darauf, dass der gesamte Text im Textfeld (ohne Scrollen) sichtbar ist. Optionsfelder Bei Optionsfeldern haben Sie mehrere Antworten zur Auswahl. Sie dürfen sich nur für eine Antwort entscheiden. Durch das Anklicken des Optionsfelds bestätigen Sie Ihre Auswahl. Ein schwarzer Punkt kennzeichnet Ihre Antwort. Auswahlfelder Bei Auswahlfeldern haben Sie mehrere Antworten zur Auswahl. Sie dürfen sich für mehrere Antworten entscheiden. Durch das Anklicken der Auswahlfelder bestätigen Sie Ihre Auswahl. Ein schwarzes Häkchen kennzeichnet Ihre Antworten. Weitere Informationen / Erläuterungen Wichtige Begriffe sind mit einem roten Pfeil ausgezeichnet. Die Anwahl dieses Pfeils führt Sie auf eine Internetseite. Dort erhalten Sie die Erklärung / Erläuterung des Begriffs. Die Anwahl dieses Pfeils führt Sie auf eine andere Inhaltsseite in diesem Dokument.
4 1 Persönliche Daten 1 Persönliche Daten Geburtsdatum (z.b. 24.05.1952) Sozialversicherungsnummer (z.b. 111.2222.3333.44), ehemals AHV-Nr. Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon privat (z.b. 031 960 75 75) Telefon beruflich (z.b. 031 960 75 75) Telefon mobil (z.b. 079 960 75 75) E-Mail-Adresse
2 Meine persönliche Werthaltung 5 2 Meine persönliche Werthaltung Die im Folgenden beschriebenen Werte und Überlegungen für mein Leben sollen den behandelnden medizinischen Fachpersonen als Orientierung in schwierigen Entscheidungs situationen helfen. Motivation. Ich schreibe diese Patientenverfügung weil: Lebenssituation. Heute sehe ich mein aktuelles und zukünftiges Leben mit besonderem Blick auf Erkrankungen oder Urteilsunfähigkeit wie folgt: Lebensqualität. Mein Leben ist lebenswert, wenn:
2 Meine persönliche Werthaltung 6 Krankheit, Sterben, Tod. Aufgrund meiner Erfahrungen mit Krankheit, Sterben, Tod ist mir in einer schweren Krankheitssituation oder am Lebensende wichtig, dass: Pflegebedürftigkeit. Wenn ich von körperlichen oder geistigen Einschränkungen betroffen bin, sollen folgende meiner Überzeugungen und Überlegungen wegleitend sein: Persönliche, religiöse und spirituelle Überzeugungen. Folgende persönliche, religiöse und spirituelle Überzeugungen sind für mich wichtig und müssen besonders beachtet werden:
3 Bevollmächtigung 7 3 Bevollmächtigung Verzicht Ich verzichte auf die Einsetzung von bevollmächtigten Vertrauenspersonen. Sie verzichten auf eine Bevollmächtigung? Fahren Sie mit Punkt 4 Medizinische Anordnungen fort. Ermächtigung Ich ermächtige die aufgeführte Vertrauensperson, meinen in der vorliegenden Patientenverfügung enthaltenen persönlichen Willen gegenüber den Ärzten/ Ärztinnen und dem gesamten behandelnden Team geltend zu machen und durchzusetzen. Ich entbinde hiermit die Ärzte / Ärztinnen und das gesamte behandelnde Team von der Schweigepflicht gegenüber dieser Person. Diese Person ist über alle Umstände im Hinblick auf die vorgesehenen medizinischen Massnahmen zu informieren: über die Gründe, den Zweck, die Art, die Risiken, Nebenwirkungen einer Behandlung, sowie deren Kosten über die Folgen, wenn die Behandlung unterlassen wird über alternative Behandlungsmöglichkeiten. Diese Person hat auch das Recht, meine Krankengeschichte einzusehen. Kann die bevollmächtigte Vertrauensperson nicht kontaktiert werden oder ist diese nicht fähig oder bereit, die Aufgabe zu übernehmen, treten die Ersatzpersonen in absteigender Reihenfolge an deren Stelle. Bitte geben Sie im Folgenden die von Ihnen gewünschte / n Vertrauensperson / en (Bevollmächtigte) an.
3 Bevollmächtigung 8 Bevollmächtigte Vertrauensperson Bezug (z.b. Partner/-in) Geburtsdatum (z.b. 24.05.1952) Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon privat (z.b. 031 960 75 75) Telefon beruflich (z.b. 031 960 75 75) Telefon mobil (z.b. 079 960 75 75) E-Mail-Adresse Ja Nein Die Person wurde beim Erstellen über Funktion und Inhalt meiner Patientenverfügung informiert. Bemerkungen
Patientenverfügung SRK 3 Bevollmächtigung 9 Ersatzperson 1 Bezug (z.b. Partner/-in) Geburtsdatum (z.b. 24.05.1952) Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon privat (z.b. 031 960 75 75) Telefon beruflich (z.b. 031 960 75 75) Telefon mobil (z.b. 079 960 75 75) E-Mail-Adresse Ja Die Person wurde beim Erstellen über Funktion und Inhalt meiner Patientenverfügung informiert. Bemerkungen Nein
Patientenverfügung SRK 3 Bevollmächtigung 10 Ersatzperson 2 Bezug (z.b. Partner/-in) Geburtsdatum (z.b. 24.05.1952) Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon privat (z.b. 031 960 75 75) Telefon beruflich (z.b. 031 960 75 75) Telefon mobil (z.b. 079 960 75 75) E-Mail-Adresse Ja Die Person wurde beim Erstellen über Funktion und Inhalt meiner Patientenverfügung informiert. Bemerkungen Nein
4 Medizinische Anordnung 11 4 Medizinische Anordnungen 4.1 Medizinische Situationen Für die diese Anordnungen gelten: Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Die folgenden unter Punkt 4 gemachten Anordnungen gelten generell in allen Situationen, in denen ich urteils unfähig bin (unabhängig von der Ursache). Die folgenden unter Punkt 4 gemachten Anordnungen gelten ausschliesslich in den folgenden beschriebenen Situationen: 4.2 Massnahmen zur Wiederbelebung bei Herz-Kreislauf-Stillstand (Reanimation ) Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Ich will eine Wiederbelebung grundsätzlich in jeder Situation, d.h. auch bei einer schlechten medizinischen Prognose, wie beispielsweise bei einer bestehenden Erkrankung oder einer unmittelbar lebensbedrohlichen, nicht kurativ behandelbaren Vorerkrankung. Ich will eine Wiederbelebung nur bei günstiger medizinischer Prognose, beispielsweise wenn der Vorfall im Spital oder im Rahmen einer diagnostischen Abklärung oder einer therapeutischen Intervention (Operation) geschieht, oder bei einer plötzlich auftretenden Herz rhythmus - störung sowie bei gutem gesundheitlichen Vorzustand etc. Ich verbiete grundsätzlich in allen Situationen eine Reanimation.
4 Medizinische Anordnung 12 4.3 Behandlungsziel Wenn eine schlechte Erholungschance im Sinne meiner unter Punkt 2 (Persönliche Werthaltung) gemachten Aussagen besteht, sollen medizinische Massnahmen grundsätzlich folgendes Ziel verfolgen: Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Nur medizinische Massnahmen zur Linderung bestehender Beschwerden, aber nicht zur Lebens erhaltung (Palliative Care ): Ich erlaube den Einsatz von Medikamenten zur Linderung von Schmerzen und Beschwerden wie Atemnot, Angst, Unruhe oder Übelkeit. Antibiotika sollen nur zur Schmerz- oder Symptom linderung eingesetzt werden. Medikamente dürfen auch über eine Venenkanüle zugeführt werden. Ich erlaube die Gabe von Sauerstoff, das Absaugen und manuelle Massnahmen bei Atembeschwerden. Ich erlaube weitere Massnahmen zur Linderung von Beschwerden, wie Lagerung, Wundpflege etc. Wurden Massnahmen ergriffen, die diesem Ziel wider sprechen, so sind diese auf der Basis der vorliegenden Patientenverfügung neu zu beurteilen und ggf. unter Berücksichtigung der Schmerz- und Symptomlinderung zu beenden. Alle medizinische Massnahmen, die für Lebenserhaltung oder Heilung zur Verfügung stehen mit gleichzeitiger Symptom linderung : Ich stimme allen medizinisch indizierten Massnahmen zu, welche der Lebenserhaltung dienen. Ich nehme die sich aus der Lebenserhaltung ergebenden Belastungen oder langfristige Beeinträchtigungen in Kauf. Ich möchte erst dann sterben, wenn alle medizinischen Möglich keiten ausgeschöpft sind. Dieses Therapieziel schliesst die Behandlung von belastenden Symptomen und Schmerzen ein. In Situationen, in denen für das Behandlungsteam unklar ist, ob eine bestimmte medizinische Massnahme sinnvoll ist, soll mit der bevollmächtigten Vertrauens- bzw. Ersatzperson Kontakt aufgenommen werden, Punkt 3 (Bevollmächtigung).
Patientenverfügung SRK 4 Medizinische Anordnung 13 Weitere Angaben zu Punkt 4.3 Die nachfolgenden Angaben sind freiwillig. Generell soll eine Behandlung auf der Intensivstation vermieden werden. Einweisung in eine Institution (Pflegeheim, Akut-Spital, Palliative Care-Einrichtungen) nur falls palliative Massnahmen am Lebensort nicht durchgeführt werden können. 4.4 Mein Wille bezüglich dem lebenserhaltenden Einsatz bestimmter medizinischer Massnahmen im Falle einer schlechten Erholungschance (gemäss Punkt 2, Meine persönliche Werthaltung). Medikamente Ja Medikamente zur Behandlung von vorbestehenden Erkrankungen, neuen Erkrankungen oder Komplikationen. Antibiotika zur Behandlung einer akuten Infektion. Sedierende Medikamente bei unkontrollierbaren Symptomen, z.b. Atemnot oder Schmerzen. Künstliche Ernährungs- und Flüssigkeitszufuhr Nein Entscheidung Bevollmächtigte / r Ja Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Kurzfristig, mit Aussicht, dass ich später wieder Nahrung und Flüssigkeit auf normalem Weg aufnehmen kann (bis 1 Monat) Langfristig (länger als 1 Monat) Entscheidung Bevollmächtigte Nein Entscheidung Bevollmächtigte
4 Medizinische Anordnung 14 Künstliche (maschinelle ) Beatmung (konventionell oder CPAP ) Nein Entscheidung Bevollmächtigte / r Ja Sie können eine der beiden Varianten wählen oder auch beide. Maschinelle Beatmung mit Intubation Maschinelle CPAP-Beatmung Betreffend der zeitlichen Anwendung wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. auf unbestimmte Zeit bis zu einem Monat bis zu 24 Std. Entscheidung Bevollmächtigte / r Dialyse Nein Entscheidung Bevollmächtigte / r Ja Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Dialyse länger als ein Monat Dialyse weniger als ein Monat Entscheidung Bevollmächtigte / r
4 Medizinische Anordnung 15 Weitere Behandlungen Ja Nein Entscheidung Bevollmächtigte Chemotherapie, Bestrahlung etc. Chirurgische Eingriffe Blut-Transfusionen 4.5 Spezifische Anordnungen bei bestehenden Erkrankungen Im Falle einer Urteilsunfähigkeit soll die Behandlung dieser Krankheiten wie folgt geschehen: 4.6 Weitere Angaben zu Pflege, Betreuung und psychosozialer Begleitung Im Falle einer Urteilsunfähigkeit sind mir folgende Anliegen für meine Pflege und Betreuung wichtig: Psychosoziale Begleitung, spirituelle oder religiöse Aspekte, z.b. Seelsorge oder Rituale:
4 Medizinische Anordnung 16 4.7 Hausärztin / Hausarzt Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon (z.b. 031 960 75 75) Ja Nein Sie / er soll im Falle meiner Hospitalisierung benachrichtigt werden.
5 Weitere Anordnungen 17 5 Weitere Anordnungen 5.1 Organspende Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Ich verbiete die Entnahme von Organen, Geweben und Zellen aus meinem Körper. Die bevollmächtigte Person soll entscheiden. Ich gestatte im Falle meines Todes die Entnahme jeglicher Organe, Gewebe und Zellen und die damit verbundenen vorbereitenden Massnahmen. Ich gestatte im Falle meines Todes die Entnahme der unten gekennzeichneten Organe und die damit verbundenen vorberei tenden Massnahmen: Sie können mehrere Organe auswählen. Herz Lungen Leber Nieren Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Augenhornhaut (Cornea) Haut weitere Gewebe und Zellen Dünndarm 5.2 Medizinische (klinische) Autopsie Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Ich gestatte die Autopsie meines Leichnams. Ich gestatte die Autopsie nur im Falle eines unerwarteten Todes. Ich verbiete eine Autopsie (weiter bei Punkt 5.4 ). Die bevollmächtigte Person soll entscheiden.
5 Weitere Anordnungen 18 5.3 Einsicht in den Autopsiebericht Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Ausser meinen behandelnden Ärztinnen und Ärzten ist niemandem Einsicht in den Autopsiebericht zu gewähren. Folgender Person bzw. folgenden Personen ist Einsicht in den Autopsiebericht zu gewähren: Der bevollmächtigten Person / den Ersatzpersonen Folgenden weiteren Personen: Person 1 Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Person 2 Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort
5 Weitere Anordnungen 19 5.4 Einsicht in meine Krankengeschichte nach meinem Tod Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Es ist niemandem Einsicht in meine Krankengeschichte / in mein Patientendossier zu gewähren. Folgender Person bzw. folgenden Personen ist Einsicht in meine Krankengeschichte / mein Patientendossier zu gewähren: Der bevollmächtigten Person / den Ersatzpersonen Folgenden weiteren Personen: Person 1 Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Person 2 Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort
6 Aufbewahrung meiner Patientenverfügung SRK 20 6 Aufbewahrung meiner Patientenverfügung SRK Wählen Sie eine der möglichen Antworten aus. Meine Patientenverfügung ist hinterlegt: Hinterlegungsstelle Schweizerisches Rotes Kreuz Mit meiner Unterschrift unter der Patientenverfügung SRK (Punkt 10, Unterschrift) bestätige ich, dass ich die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB ) gelesen habe und ihnen zustimme. Bitte senden Sie Ihre Patientenverfügung SRK an folgende Anschrift: Hinterlegungsstelle Schweizerisches Rotes Kreuz Werkstrasse 18 3084 Wabern Administrative Fragen beantwortet Ihnen unsere telefonische Auskunft. Andere (Person, Institution) Institution Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort
7 Beratung 21 7 Beratung Die nachfolgenden Angaben sind freiwillig. Beim Erstellen dieser Patientenverfügung wurde ich beraten von: Institution Datum (TT.MM.JJJJ)
8 Weitere erstellte Vorsorgedokumente 22 8 Weitere erstellte Vorsorgedokumente Ich habe einen Vorsorgeauftrag erstellt Der Vorsorgeauftrag ist bei folgender Institution / Person hinterlegt: Institution Ja Nein Datum (TT.MM.JJJJ) Ja Nein Ich habe eine Bestattungsverfügung erstellt Die Bestattungsverfügung ist bei folgender Institution / Person hinterlegt: Institution Datum (TT.MM.JJJJ)
9 Ärztliche Bestätigung 23 9 Ärztliche Bestätigung Die nachfolgenden Angaben sind freiwillig. Ärztliche Bestätigung der Urteilsfähigkeit zum Zeitpunkt des Erstellens. Erstellt durch: Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Angaben zu Kriterien und Methode der Abklärung (vom Arzt / von der Ärztin auszufüllen): Datum Unterschrift, Stempel
10 Unterschrift 11 Wiederruf 24 10 Unterschrift Mit dieser Unterschrift bekunde ich meinen rechtsverbindlichen Willen im Hinblick auf mein Leben, Leiden, Sterben und Tod. Datum Unterschrift 11 Widerruf Ich widerrufe meine Patientenverfügung: Datum Unterschrift