Rechtsgutachten. zur. für den. Berufsverband der Deutschen Endokrinologen, vertreten durch Dr. med. Thomas Eversmann. und den

Rechtsgutachten zur bundeseinheitlichen KBV-Vorgabe einer fallwertbezogenen Budgetierung der Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten für den Berufsverband der Deutschen Endokrinologen, vertreten durch Dr. med. Thomas Eversmann und den Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V., vertreten durch Dr. med. Edmund Edelmann erstellt am 28.05.2012 von DIERKS + B O HLE Rechtsanwälte, Walter-Benjamin Platz 6, 10629 Berlin, 00342-12 00009 ZOK9 Gutachten

01.06.2012 Seite 2 von 36 Inhaltsverzeichnis A. Gegenstand des Gutachtens... 3 B. Einleitung... 4 C. Quotierung/Budgetierung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM... 8 I. Rechtslage vor dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)... 8 1. Vorgaben auf Bundesebene... 8 2. Vorgaben auf Honorarverteilungsebene... 10 II. Rechtslage nach dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)... 12 1. Regelungen zur Honorarverteilung... 12 2. Rechtsgrundlage für die KBV-Vorgaben mit Stand vom 27.04.2012... 14 3. Bundeseinheitliche Vorgaben der KBV... 16 a. Begrenzung des Gesamthonorarvolumens für Abschnitt 32.3 EBM... 17 b. Bundeseinheitliche Abstaffelungsquote Q für Abschnitt 32.3 EBM... 18 c. Fallwertbezogene Budgetierung des Abschnitts 32.3 EBM... 19 d. Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens VG 3... 20 4. Zusammenfassung... 20 D. Rechtswidrigkeit der bundeseinheitlichen Vorgaben der KBV... 21 I. Rechtlicher Maßstab zur Beurteilung der KBV-Vorgaben... 21 II. Rechtswidrigkeit der Vorgabe einer fallwertbezogenen Budgetierung... 23 1. Verstoß gegen die Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes... 23 2. Verstoß gegen 87b Abs. 2 SGB V... 25 3. Verstoß gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung... 26 4. Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit... 26 5. Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit... 28 6. Zusammenfassung... 30 III. Rechtswidrigkeit der Festsetzung des Referenz-Fallwertes... 31 IV. Rechtswidrigkeit der Abstaffelungsquote Q... 34 E. Zusammenfassung der Ergebnisse... 34

01.06.2012 Seite 3 von 36 A. Gegenstand des Gutachtens Der Berufsverband der Deutschen Endokrinologen, vertreten durch Herrn Dr. med. Thomas Eversmann, und der Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V., vertreten durch Herrn Dr. med. Edmund Edelmann, haben uns mit der Erstellung des vorliegenden Rechtsgutachtens beauftragt. Gegenstand des Gutachtens ist Teil E der auf Grundlage von 87b Absatz 4 SGB V bestimmten Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen der Kassenärztlichen Bundevereinigung mit Stand vom 27.04.2012. Diese Vorgaben sehen eine fallwertbezogene Budgetierung der Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten vor. Die Höhe des Budgets soll aus dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen Referenz- Fallwertes und der Zahl der Behandlungsfälle des Abrechnungsquartals der jeweiligen Arztpraxis ermittelt werden. Hierzu wurde der Referenz-Fallwert für die Budgetermittlung für die Arztgruppen der Rheumatologen und Endokrinologen einheitlich auf 40 festgesetzt. Im Rahmen des Gutachtens werden die KBV-Vorgaben zu den Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten im Einzelnen dargestellt sowie einer rechtlichen Prüfung unterzogen. Hierzu gilt es in Teil C des Gutachtens zunächst die Rechtslage bezüglich der Kostenerstattungen für Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32 EBM vor dem Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zu erläutern und anschließend der Rechtslage nach Inkrafttreten des GKV-VStG gegenüberzustellen, um den nunmehr geltenden rechtlichen Rahmen der Honorarverteilung im Allgemeinen und der Rechtsgrundlage für die KBV-Vorgaben im Speziellen zu erschließen. Auf dieser Grundlage erfolgt in Teil D des Gutachtens die Prüfung, ob Einführung und Ausgestaltung der KBV-Vorgaben zu den Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten mit Stand vom 27.04.2012 rechtmäßig sind. Im Rahmen der rechtlichen Prüfung wurden ausschließlich diejenigen Informationen berücksichtigt, die in dem vorliegenden Gutachten, erstellt am 01.06.2012, ausdrücklich aufgeführt sind. Weitergehende Informationen, die ggf. erst nach diesem Datum bekannt wurden, konnten von uns nicht berücksichtigt werden.

01.06.2012 Seite 4 von 36 B. Einleitung Bei den Kosten für den analytischen der Teil der speziellen Laboruntersuchungen nach dem Abschnitt 32.3 EBM handelt es sich um Vergütungsbestimmungen mit dem Charakter einer Festpreisregelung. Nr. 1 der Präambel zum Abschnitt 32.3 EBM lautet mit Stand vom 19.03.2012 wörtlich: Bei den im Abschnitt 32.3 aufgeführten Bewertungen handelt es sich um vertraglich vereinbarte EURO- Beträge für die Kosten der laboratoriumsmedizinischen Analysen. Diese Kostenerstattungen unterliegen einer zweistufigen bundesmantelvertraglichen Abstaffelungsregelung zur Leistungsmengensteuerung. In Nr. 3 ff. der Präambel zu Abschnitt 32.3 EBM ist folgendes geregelt: 3. Für die Kosten eigenerbrachter oder als Auftragsleistung überwiesener kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Abschnitt 32.3 wird je Vertragsarzt und Quartal eine begrenzte Gesamtpunktzahl gebildet, deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativ-ambulanter Fälle des Vertragsarztes ergibt. In die Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl gehen nicht ein alle Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von entsprechend der Gebührenordnungspositionen der Kapitel 11, 19 und 32, kurativ-ambulante Behandlungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Kosten der vertraglich vereinbarten Pauschalerstattungen abgerechnet werden. 4. Dieser Gesamtpunktzahl steht ein Punktzahlvolumen gegenüber, das sich aus der Umrechnung der nicht gestaffelten EURO-Beträge der eigenerbrachten, bezogenen oder überwiesenen kurativ-ambulanten Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Abschnitt 32.3 ergibt. In dieses Punktzahlvolumen werden von der Arztpraxis durchgeführte Auftragsleistungen nicht einbezogen. Im Falle der Abstaffelung von entsprechend der Gebührenordnungspositionen sind die EURO-Beträge in voller, nicht gestaffelter Höhe umzurechnen. 5. Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation mit dem Faktor 28,6, wobei auf ganze Zahlen auf- oder abgerundet wird. 6. Überschreitet die Summe dieser Punkte die begrenzte Gesamtpunktzahl des Vertragsarztes, werden die überschreitenden Punkte von dem diesem Vertragsarzt zustehenden Punktzahlvolumen, das sich aus der Nr. 32001 ergibt, abgezogen. 7. [ ] 8. Arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen für die Kosten der Leistungen des Abschnitts 32.3 Arztgruppe Versichertengruppe Allgemeinversicherte Rentner [ ]

01.06.2012 Seite 5 von 36 Endokrinologie 850 810 [ ] Rheumatologie 310 300 [ ] 9. [ ] 10. Die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 32.3 unterliegen einer Staffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl der Gebührenordnungspositionen nach dem Abschnitt 32.3. Rechnet die Arztpraxis mehr als 450.000 Gebührenordnungspositionen nach dem Abschnitt 32.3 im Quartal ab, wird die Vergütung in EURO der darüber hinaus abgerechneten Kosten nach dem Abschnitt 32.3 um 20 % vermindert. Sofern ein Höchstwert zu berechnen ist, zählen die dem Höchstwert zugrunde liegenden Gebührenordnungspositionen hinsichtlich der Abstaffelung insgesamt als eine Gebührenordnungsposition. [ ] [Auslassungen durch den Unterzeichner] Diese EBM-spezifischen Mengensteuerungsreglungen gehen auf 87 Absatz 2b SGB V a. F. zurück, nach dem in die Neuordnung und Anpassung des EBM die Möglichkeiten der strukturellen Veränderungen der Versorgung mit Laborleistungen einzubeziehen waren. Dieser Auftrag wurde insbesondere mit der Laborreform von 1999 umgesetzt, die nicht nur eine Neubewertung der Laborleistungen auf betriebswirtschaftlicher Basis, eine Aufteilung der Vergütung in einen analytischen und einen ärztlichen Honorarteil, sondern auch ein eigenerbringer- und veranlasserbezogenes Budget und Bonussystem sowie häufigkeitsbezogene Abstaffelungen jeweils im Allgemein- und Speziallabor beinhaltete: Wesentlichstes und in der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen neues Element ist die Übernahme der Verantwortung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen durch den Veranlasser, indem über ein Bonussystem Anreize gesetzt werden, die für das Allgemein- und Speziallabor getrennten Budgets nicht zu überschreiten (Grafik 2). Dabei werden die durch den Leistungserbringer abgerechneten DM-Kosten in ein Punktzahlvolumen umgerechnet. Die Mengensteuerung dieses Punktzahlvolumens erfolgt nunmehr durch getrennte fallzahlabhängige Budgets jeweils für das Allgemeinlabor (O I., O II.) und das Speziallabor (O III.) mit indikationsbezogenen Ausnahmen. Ein das jeweilige Budget überschreitendes Punktzahlvolumen läuft gegen einen arztgruppenspezifischen Wirtschaftlichkeitsbonus, der als neue Leistung eingeführt wird. Der Wirtschaftlichkeitsbonus ist fallzahlabhängig und durch eine Fallpunktzahl definiert. Bei unwirtschaftlicher Erbringung oder Veranlassung von Laborleistungen kann somit ein Wirtschaftlichkeitsbonus vollständig verzehrt werden. Daraus resultiert ein finanzieller Anreiz, sich in der Eigenerbringung oder Veranlassung von Laborleistungen innerhalb des jeweils vorgegebenen Punktzahlvolumens zu halten. (Köhler, Weiterentwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßtabes (EBM) Ein neues Vergütungssystem für Laborleistungen, Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 1-2,8. Januar 1999 (65), A-65 ff.). Diese im Jahr 1999 neu eingeführte, auf den Veranlasser von Laborleistungen wirkende Mengenbegrenzung (sog. Veranlasserbudget) und die Abstaffelung von

01.06.2012 Seite 6 von 36 laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen machten Änderungen und Ergänzungen der Bestimmungen zu Überweisung, Erbringung und Abrechnung von laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen der Bundesmantelverträge erforderlich (vgl. KBV, Änderung der Bundesmantelverträge in Verbindung mit der EBM-Laborreform, Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 12, 26. März 1999 (68), A 796). Denn das neue Vergütungssystem setzte auch ein neues Berichtsystem voraus, so dass die Informationen, auf denen die Vergütung basieren sollte, zeitgerecht und aussagefähig erhoben und zur Verfügung gestellt werden konnten: Nur so kann eine veranlasserbezogene Mengenbegrenzung im Speziallabor (O III.) eingeführt und die Mengenbegrenzung in O I./O II. unter den Bedingungen der getrennten Vergütung von Arzthonorar und technischem Kostenanteil aufrechterhalten werden. Deshalb gehört zum Konzept der Laborvergütung auch ein neues Berichtssystem, indem die Leistungserbringer den Veranlassern und einer zentralen Datenerfassungsstelle Bericht über die erbrachten Leistungen erstatten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten von dieser Datenerfassungsstelle die veranlasserbezogenen Daten über veranlasste und erbrachte Laborleistungen. Dieses neue Berichtssystem sorgt für einen Informationsaustausch zwischen Erbringern und Veranlassern: Die Veranlasser erhalten eine Rückmeldung über ihre Leistungsmengen und haben damit die Möglichkeit, sich zeitnah über das ihnen noch zur Verfügung stehende Punktzahlvolumen im Budget zu orientieren. Die zentrale Datenerfassungsstelle sammelt und rechnet zudem die Leistungsdaten aller Laborärzte ab, so daß KV-übergreifend die veranlassten Laborleistungen zugeordnet werden können und die Abrechnung vereinfacht wird. (Köhler, Weiterentwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßtabes (EBM) Ein neues Vergütungssystem für Laborleistungen, Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 1-2,8. Januar 1999 (65), A-65 ff.). Diese tiefgreifende Umgestaltung der Vergütung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen durch die Bundesmantelvertragspartner hat bekanntlich zu einem empfindlichen Umsatzrückgang beigetragen, wofür in erster Linie das veränderte Überweisungsverhalten verantwortlich war (vgl. BSG, Urteil vom 11.10.2006, Az. B 6 KA 46/05 R). In dem zitierten Urteil des Bundessozialgerichts heißt es weiter: Um in den Genuss des Wirtschaftlichkeitsbonus zu gelangen, verminderten die Vertragsärzte ersichtlich die Zahl der Fälle, in denen sie überhaupt Laboruntersuchungen veranlassten, sowie den Umfang der pro Fall erteilten Aufträge. Die Klägerin verweist in diesem Zusammenhang vor allem darauf, dass dies zu einem Rückgang der so genannten Serienlängen geführt habe und sich damit die Kosten für die Untersuchung der einzelnen Laborparameter erhöht hätten. Der Rückgang der Fallzahlen und des Volumens der angeforderten Laborleistungen pro Behandlungsfall war indessen von den Normgebern des EBM-Ä gewollt, weil diese davon ausgegangen sind, dass nach dem bis zum 30. Juni 1999 geltenden Rechtszustand Anreize zur wirtschaftlichen Veranlassung von Laborleistungen gefehlt haben. Das beruht vor allem darauf, dass die von einem behandelnden Arzt bei einem Laborarzt in Auftrag gegebenen Laborleistungen keiner effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlagen

01.06.2012 Seite 7 von 36 Die zuvor vorhandene Lücke, Anreize für eine wirtschaftliche Veranlassung und Erbringung von Laborleistungen zu setzen, haben die Bundesmantelvertragspartner über den Wirtschaftlichkeitsbonus und das Laborbudget besonders effektiv geschlossen: Besonders effektiv gelingt die Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei veranlassten Leistungen, wenn eine Verzahnung mit der Höhe des ärztlichen Honorars erfolgt. Ein Beispiel dafür ist der sog. Laborbonus, der zum 1. Juli 1999 neu in den EBM-Ä eingeführt worden ist. (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, München 2008, 27 Rn. 4). Die Laborreform von 2008 hat hieran nichts Wesentliches geändert. Sie diente vor allem der Stärkung des Präsenzlabors in Arztpraxen. Zudem wurde mit ihr die Pflicht zur Direktabrechnung für Laborgemeinschaften eingeführt und in Kapitel 32 EBM die Kategorie ähnliche Ziffern gestrichen (Rieser, Umsetzung der Laborreform. Am 1. Oktober geht es los, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 31-32, 4.August 2008, A-1654). Im Ergebnis haben sich die Vertragspartner auf Bundesebene mit der Laborreform 1999 dafür entschieden, aus Gründen der Kalkulations- und Planungssicherheit den analytischen Teil der Laboruntersuchungen bundeseinheitlich mit festen DM- bzw. Euro-Beträgen zu bewerten. Dadurch sollte insbesondere auch verhindert werden, dass Laborproben in diejenigen KV-Bezirke versandt, dort analysiert und befundet werden, in denen der höchste Punktwert gezahlt wird. Zugleich wurden die Kostenerstattungen für den analytischen Teil der speziellen Laboruntersuchungen einer zweistufigen Mengensteuerungsregelung unterworfen. Auf der ersten Stufe wirkt ein sog. Veranlasserbudget, das gemäß Nr. 6 der Präambel zu Abschnitt 32.3 EBM gegen den Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001 EBM) läuft. Diese Regelung sollte Anreize setzen, das Veranlasserbudget nicht zu überschreiten. Auf zweiter Stufe wurde eine fallzahlbezogene Abstaffelungsregelung je Arztpraxis gemäß Nr. 10 der Präambel zu Abschnitt 32.3 EBM eingeführt, die eingreift, wenn mehr als 450.000 Parameter des Speziallabors im Quartal erbracht werden. Für diesen Fall werden die über 450.000 Parameter hinausgehenden Parameter in ihrer Leistungsbewertung um 20 % verringert. Bei dieser EBM-spezifischen, zweistufigen Mengensteuerungssystematik der Kostenerstattungen des Abschnitts 32.3 EBM ist es in der Folgezeit nicht geblieben. Bereits vor Inkrafttreten GKV-VStG wurde der Versuch unternommen, weitere KV-spezifische Abstaffelungsregelungen auf Honorarverteilungsebene zu etablieren. Hieran knüpfen nunmehr die Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen der Kassenärztlichen Bundevereinigung mit Stand vom 27.04.2012 an.

01.06.2012 Seite 8 von 36 C. Quotierung/Budgetierung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM I. Rechtslage vor dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Im Folgenden stellen wir die Rechtslage bezüglich der Quotierung der Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32 EBM vor dem Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) dar. 1. Vorgaben auf Bundesebene Nach 87b Absatz 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I S. 378), zuletzt geändert am 28.07.2011 (BGBl. I S. 1622), wurden abweichend von 85 SGB V die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach 87a Absatz 2 SGB V a. F. vergütet. Nach 87b Absatz 2 Satz 1 SGB V a. F. waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen war gemäß 87b Absatz 2 Satz 2 SGB V a. F. die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß 87a Abs. 2 a. F. SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Nach 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V a. F. war die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge grundsätzlich mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Außerhalb der Regelleistungsvolumina erlaubte der Wortlaut des 87b Abs. 2 SGB V a. F. eine Vergütung von Leistungen mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung dann, wenn es sich um besonders förderungswürdige Leistungen handelte. Zudem waren bei der Bemessung der Regelleistungsvolumina Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. 87b Absatz 4 SGB V a. F. hatte den Bewertungsausschuss (bzw. im Falle der Nichteinigung den Erweiterten Bewertungsausschuss) ermächtigt und verpflichtet,

01.06.2012 Seite 9 von 36 erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach 87b Absatz 2 und 3 SGB V a. F. zu bestimmen. Die Vorschrift lautete: Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5. Ausgehend von diesen gesetzlichen Vorgaben hatte der Erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 7. Sitzung am 27. und 28. August 2008 unter Teil F einen Beschluss gemäß 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V a. F. gefasst. Nach Teil B Nr. 1.3 des Beschlusses waren die Kostenpauschalen des Kapitels 32 des EBM insoweit zwar Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Indessen unterlagen sie gemäß Anlage 2 Nr. 2 und 3 zum Beschlussteil F nicht den Regelleistungsvolumina, sondern waren im Vorwegabzug zu vergüten. Über das Verfahren der Vorwegabzüge sollten sich die Partner der Gesamtverträge einigen. Mit Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 10. Sitzung vom 15.01.2009 wurde mit Geltung ab dem 01.01.2009 eine Konvergenzphase für die Vereinheitlichung der Umsetzung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen beschlossen. Die entsprechenden Vorgaben wurden mit Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 180. Sitzung am 20.04.2009 zunächst wie folgt ergänzt: Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Abschnitts 32, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, können einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Abschnitt 32, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen. In dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 zur Ergänzung des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2010 in seiner 15. Sitzung am 02.09.2009 wurde die Möglichkeit zur Steuerung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 indessen nicht mehr erwähnt. Erst der Beschluss des

01.06.2012 Seite 10 von 36 Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 mit Wirkung ab dem 01.07.2010 sah in Teil F Abschnitt I. Ziffer 2.5.1 wiederum eine Möglichkeit zur Mengensteuerung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM vor. Zugleich wurde das verfügbare Vergütungsvolumen auf den Vorjahresbetrag zzgl. 1,66 % begrenzt. So bestimmt Teil F Abschnitt I. Ziffer 2.5.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 mit Wirkung ab dem 01.07.2010, dass die bezeichneten Leistungen und Kostenerstattungen aus dem Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18 vergütet werden. Die Vorschrift lautete: Ermittlung des für das Vorjahresabrechnungsquartal zutreffenden und gem. Beschluss B, 2.3.3 angepassten MGV (MGV für die entsprechende Behandlung bzw. Untersuchung von Material bereichseigener Versicherter durch bereichseigene und bereichsfremde Vertragsärzte) für - die Konsiliar- und Grundpauschale für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin, ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin (GOP 12210 und 12220 EBM), - die Grundpauschale für zur Abrechnung von Kostenerstattungen und Leistungen des Kapitels 32 EBM ermächtigte Ärzte, Einrichtungen, Krankenhäuser und Institutionen, - die GOP 32001, - Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM, TVG 2Quartal = VG VJQ(Labor) x 1,016616 [Formel 9] Im Ergebnis waren vor Inkrafttreten des GKV-VStG zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen vorgesehen. Nach 87b Absatz 4 SGB V a. F. war der Bewertungsausschuss ermächtigt und verpflichtet, das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach 87b Absatz 2 und 3 SGB V a. F. zu bestimmen. Vor diesem Hintergrund wurden die Kosten des Abschnitts 32.3 EBM im Rahmen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der Regelleistungsvolumina im Vorwegabzug erstattet. Mit Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 wurde das hierzu verfügbare Vergütungsvolumen auf den Vorjahresbetrag zzgl. 1,66 % begrenzt. In Bezug auf die Möglichkeit einer weiteren Steuerungsmöglichkeit der Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM auf Honorarverteilungsebene zeigt die Beschlusshistorie des Bewertungsausschusses kein einheitliches Bild. 2. Vorgaben auf Honorarverteilungsebene

01.06.2012 Seite 11 von 36 Gemäß 85 Absatz 4 Satz 1 SGB V a. F. hatte die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte zu verteilen; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilte sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie hatte hierzu den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab anzuwenden. Für diesen zu vereinbarenden Normsetzungsvertrag war insbesondere 85 Absatz 4 Satz 3, 5 und 11 SGB V a. F. maßgeblich, in dem es wörtlich hieß: Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen. ( 85 Absatz 4 Satz 3 SGB V a. F.) Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. ( 85 Absatz 4 Satz 5 SGB V a. F.) Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Versorgungsgraden unterschiedliche Verteilung vorsehen. ( 85 Absatz 4 Satz 11 SGB V a. F.) Unmittelbarer Bestandteil des auf Landesebene zu vereinbarenden Honorarverteilungsvertrages wurden nach 85 Absatz 4 Satz 10 SGB V a. F. die vom Bewertungsausschuss getroffenen Regelungen nach 85 Absatz 4a Satz 1 SGB V a. F. Hierzu gehören auch die Vorgaben gemäß 87b Absatz 4 SGB V a. F. Von der gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 mit Wirkung ab dem 01.07.2010 bestehenden Möglichkeit einer weiteren Leistungsmengensteuerung der Kosten des technisch-analytischen Teils der Laboruntersuchungen nach Abschnitt 32.3 EBM wurde indessen in den meisten, aber nicht allen, KV-Bezirken kein Gebrauch gemacht. Vor Inkrafttreten des GKV-VStG bestand somit eine vollkommen heterogene Quotierungspraxis der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM auf Honorarverteilungsebene, deren Zulässigkeit bis heute nicht höchstrichterlich geklärt ist. Angesichts der zweistufigen Mengensteuerung des EBM ist schon zweifelhaft, ob es sich bei den Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM überhaupt um freie Leistungen im Sinne der Konvergenzregelung des Bewertungsausschusses handelt. Des Weiteren sprechen auch Gesichtspunkte der Honorarverteilungsgerechtigkeit, des

01.06.2012 Seite 12 von 36 Übermaßverbotes sowie das zentrale Ziel der Laborreform 1999 und der Vergütungsreform 2009, Planungs- und Kalkulationssicherheit zu gewährleisten, dafür, dass der Bewertungsausschuss mit den Vorgaben zur Quotierung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM vor Inkrafttreten des GKV-VStG in rechtswidriger Weise seinen Gestaltungsspielraum überschritten hat. II. Rechtslage nach dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Mit dem Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) wurden die rechtlichen Rahmenbedingungen des vertragsärztlichen Vergütungssystems grundlegend umgestaltet. Im Folgenden stellen wir den nunmehr geltenden rechtlichen Rahmen der Honorarverteilung im Allgemeinen und der Rechtsgrundlage für die KBV-Vorgaben mit Stand vom 27.04.2012 im Speziellen dar. 1. Regelungen zur Honorarverteilung Mit dem GKV-VStG wurde das vertragsärztliche Vergütungssystem reformiert. Die zentralen Umsetzungsvorgaben auf Bundesebene für die Gestaltung der vertragsärztlichen Vergütung durch den Bewertungsausschuss wurden zurückgenommen. Zudem erfolgte eine Rückkehr zur Konzeption des Honorarverteilungsmaßstabes als Satzung (nachfolgend: HVM), die durch die jeweilige KV-Vertreterversammlung erlassen wird. In 87b Absatz 1 SGB V in der Fassung des GKV-VStG, der zum 01.01.2012 in Kraft getreten ist, heißt es wörtlich: Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bisherige Bestimmungen insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort. Der Verteilungsmaßstab ist somit nicht mehr zwischen der jeweilige Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbaren, sondern es genügt, dass sich die

01.06.2012 Seite 13 von 36 jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen und den Ersatzkassen ins Benehmen setzt. Der Zwang zur Einigung entfällt: Die Vorgabe, dass die Honorarverteilung im Einvernehmen mit den Krankenkassen erfolgt, ist nicht vereinbar mit der von der Bundesregierung vorgesehenen Kompetenzzuweisung der Honorarverteilung an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Deren Flexibilisierungs- und Gestaltungsmöglichkeiten würden dadurch in nicht sachgerechter Weise eingeschränkt. (Gegenäußerung der Bundesregierung zu der Forderung des Bundesrates, das Wort Benehmen durch das Wort Einvernehmen zu ersetzen, BT-Drs. 17/7274, S. 8/30) Die Herstellung des Benehmens erfordert nach der Rechtsprechung des BSG, dass die Kassenärztliche Vereinigung die betroffenen Krankenkassenverbände über die anstehenden Regelungen des HVM informiert, diesen die Möglichkeit der Stellungnahme gibt und die Kassenärztliche Vereinigung die von den Krankenkassenverbänden erhobenen Einwände oder Bedenken vor der Beschlussfassung über den HVM zur Kenntnis nimmt und ggf. berücksichtigt. Diesem Erfordernis kann auch durch das nachträgliche Herstellen des Benehmens Rechnung getragen werden (vgl. BSG, Urteil vom 07.02.1996, Az. 6 RKa 68/94). Diese Kompetenzzuweisung für die Honorarverteilung an die Kassenärztlichen Vereinigungen entbindet aber nicht von der Vorgabe gemäß 87b Absatz 1 Satz 1 SGB V, das Honorar getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung zu verteilen. Darüber hinaus bestimmt 87b Absatz 2 SGB V folgende Vorgaben für die inhaltliche Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabes: Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen; dabei können auch gesonderte Vergütungsregelungen für vernetzte Praxen auch als ein eigenes Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach 87a Absatz 3 vorgesehen werden, soweit dies einer Verbesserung der ambulanten Versorgung dient und das Praxisnetz von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannt wird [ ]. Das Ziel der Planungs- und Kalkulationssicherheit, die mit der Einführung der Regelleistungsvolumina durch das GKV-WSG verbunden war, wird folglich aufrechterhalten. Dasselbe gilt für den Grundsatz, dass eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern ist. Allerdings schreibt das Gesetz nicht mehr vor, auf welche Weise die Kassenärztliche Vereinigung eine übermäßige

01.06.2012 Seite 14 von 36 Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern soll. Das heißt, dass im Unterschied zu 87b Absatz 2 SGB V in der Fassung des GKV-WSG keine Verpflichtung mehr besteht, bestimmte Leistungen zu festen Preisen zu vergüten, wenn die Kalkulationssicherheit auch auf andere Weise bewirkt werden kann (vgl. Wasem, Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems, in: Halbe u. a (Hrsg.), Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) - Auswirkungen auf die Praxis, S.113). Im Ergebnis löst 87b Absatz 2 SGB V n.f. damit 85 Absatz 4 SGB V a.f. als bisherige Zentralnorm der Honorarverteilung ab. Als solche sieht 87b Absatz 2 SGB V jedenfalls nicht mehr ausdrücklich vor, dass bei der Verteilung der Gesamtvergütungen Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen sind sowie, dass der Verteilungsmaßstab sicherzustellen hat, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Solange die jeweilige KV allerdings keine Entscheidung über einen HVM getroffen hat, gelten die bisherigen Bestimmungen insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort und werden erst durch den zu einem späteren Zeitpunkt in Kraft tretenden HVM - unter Umständen auch rückwirkend - abgelöst. Über den Zeitpunkt der Wirkung des HVM kann die Kassenärztliche Vereinigung entscheiden (BT-Drs. 17/6906 zu Nummer 24 ( 87b) S. 65). 2. Rechtsgrundlage für die KBV-Vorgaben mit Stand vom 27.04.2012 Die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen mit Stand vom 27.04.2012 wurden explizit auf 87b Absatz 4 SGB V (Artikel 1, Nr. 24 GKV-VStG) gestützt. 87b Absatz 4 SGB V in der Fassung des GKV-VStG lautet wörtlich: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 2 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 3 zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten.

01.06.2012 Seite 15 von 36 Im Zuge der durch das GKV-VStG bewirkten Re-Regionalisierung der Honorarverteilung wurde 85 Absatz 4a SGB V a. F. aufgehoben, demzufolge der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen im Sinne von 85 Absatz 4 SGB V a. F. zu bestimmen hatte. Zu diesen Vorgaben zählten gemäß 85 Absatz 4 Satz 6 SGB V a. F. auch die Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit. In der Gesetzesbegründung des GKV-VStG vom 05.09.2011 zu Nummer 24 ( 87b) (BT-Drs. 17/6906, S. 65) heißt es wörtlich: Auf Verfahrensvorgaben des Bewertungsausschusses zur Honorarverteilung wird verzichtet. Allerdings wird die Kassenärztliche Bundesvereinigung ausdrücklich verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen Vorgaben zur Trennung des Vergütungsvolumens in einen haus- und einen fachärztlichen Vergütungsteil zu bestimmen. Dabei ist für die Anpassungen der Vergütungsvolumina für die haus- und fachärztliche Versorgung die Ausgliederung von Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung durch ein geeignetes Bereinigungsverfahren zu berücksichtigen. Des Weiteren hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen insbesondere Vorgaben zur Mengensteuerung, zur angemessenen Berücksichtigung einer kooperativen ärztlichen Behandlung der Patientinnen und Patienten nach Absatz 2 Satz 2 sowie zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen nach Absatz 2 Satz 3 zu bestimmen. Um eine größere Verbindlichkeit der nach diesem Absatz zu beschließenden bzw. zu treffenden Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Kassenärztlichen Vereinigungen zu erreichen, bestimmt Satz 3, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen diese zu beachten haben. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung kann darüber hinaus weitere Vorgaben für die Kassenärztlichen Vereinigungen treffen, soweit dies sachgerecht oder von den Kassenärztlichen Vereinigungen als notwendig erachtet wird (Absatz 4). Im Ergebnis wurde mit 87b Absatz 4 SGB V in der Fassung des GKV-VStG die ursprünglich dem Bewertungsausschuss zugewiesene Kompetenz, bundeseinheitliche Vorgaben zur Honorarverteilung zu bestimmen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugewiesen. Soweit diese Vorgaben zur Mengensteuerung zum Gegenstand haben, setzt dies keine Einigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen voraus. Es genügt, dass sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen diesbezüglich ins Benehmen setzt. Darüber hinaus weist die Gesetzesbegründung darauf hin, dass 87b Absatz 4 SGB V in der Fassung des GKV-VStG im Sinne einer Auffangkompetenz zu verstehen ist, die der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auch im Übrigen die Möglichkeit zur Bestimmung von Vorgaben für die Honorarverteilung einräumt, soweit dies

01.06.2012 Seite 16 von 36 sachgerecht oder von den Kassenärztlichen Vereinigungen als notwendig erachtet wird. Im Unterschied zu 85 Absatz 4 Satz 10 SGB V a. F. bestimmt 87b Absatz 4 SGB V in der Fassung des GKV-VStG nicht, dass die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unmittelbarer Bestandteil des HVM sind. Die Vorgaben sind nach Satz 3 zunächst nur durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten, das heißt sie entfalten zunächst keine unmittelbare Wirkung gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt. Allerdings sieht 81 Absatz 3 Nr. 1 SGB V für die von der KBV auf Bundesebene abzuschließende Verträge und die dazu gefassten Beschlüsse sowie zu Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen vor, dass die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen enthalten müssen, nach denen diese Verträge, Beschlüsse und Bestimmungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind. Zwar ist davon auszugehen, dass entsprechende Satzungsregelungen in allen KV- Bezirken existieren mit der Folge, dass die o.g. Verträge, Beschlüsse und Bestimmungen der KBV auch für die Vertragsärzte verbindlich sind. Allerdings handelt es sich bei den Vorgaben der KBV nach 87b Abs. 4 SGB V weder um Verträge, noch um hierzu gefasste Beschlüsse, noch um Bestimmungen zur überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bzw. Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen. Damit dürften die Vorgaben der KBV zur Mengensteuerung der Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.3 EBM nach unserer Einschätzung erst mit Umsetzung durch die jeweilige KV für den einzelnen Vertragsarzt verbindlich werden. 3. Bundeseinheitliche Vorgaben der KBV Bereits am 09.12.2011 hatte die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung den Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beauftragt, die gemäß 87b Absatz 4 SGB V in der Fassung des GKV-VStG geforderten Vorgaben festzulegen. Diese Vorgaben wurden am 15.12.2011 beschlossen (KBV-Information 249/2011 vom 15.12.2011). Der Beschluss beinhaltete auch die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Honorarverteilung durch die

01.06.2012 Seite 17 von 36 Kassenärztlichen Vereinigungen und bestimmte Übergangsregelungen zur Neujustierung des Vorwegabzuges für laboratoriumsmedizinische Untersuchungen. Darüber hinaus wurde ein Teil E zu den Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen ergänzt. Mit der KBV-Information 11/2012 vom 19.01.2012 berichtete die Kassenärztliche Bundesvereinigung über vorgenommene Anpassungen und Korrekturen des Beschlussteils E, welche die ursprünglich vorgesehene Bewertungsquote P und Einschränkungen der Versandkostenpauschale betrafen. Mit Stand vom 27.04.2012 sehen die bundeseinheitlichen Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Honorarverteilung gemäß 87b Absatz 4 SGB V vor, dass die Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin weiterhin innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt. Außerdem soll es - wie bisher dabei verbleiben, dass vor der Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für den fachärztlichen und den hausärztlichen Versorgungsbereich ein Vorwegabzug für die Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin vorzunehmen ist. Die in der ursprünglichen Konzeption noch vorgesehene Bewertungsquote P, mit denen die Vorwegabzüge bundeseinheitlich ermittelt werden sollten, ist im Beschlussteil E mit Stand vom 27.04.2012 allerdings nicht mehr enthalten. Indessen heißt es zur Zielsetzung im Beschlussteil E nach wie vor wörtlich: Zur bundeseinheitlichen Vereinheitlichung der Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin gibt die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Folgenden Regelungen vor. Hiermit gibt der Beschlusstext zu erkennen, dass mit den folgenden Vorgaben auf die bisher zersplitterte Rechtslage in Bezug auf die Quotierungspraxis laboratoriumsmedizinischer Leistungen und Kosten auf Honorarverteilungsebene reagiert werden soll. Die mit dieser Zielsetzung bestimmten Vorgaben in Bezug auf die Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten wurden wie folgt ausgestaltet: a. Begrenzung des Gesamthonorarvolumens für Abschnitt 32.3 EBM Beschlussteil E Nr. 3 bestimmt die Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, ohne zwischen Laborärzten und Nicht-Laborärzten zu unterscheiden. Nach Nr. 3.4 werden die

01.06.2012 Seite 18 von 36 Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM aus dem Vergütungsvolumen VG 3 gemäß 2.3. vergütet. Die Vorgabe lautet wörtlich: Die Gebührenordnungspositionen 32025, 32026, 32027, 32035, 32036, 32037, 32038, 32039, 32097 und 32150 werden zum Preis der regionalen Euro-Gebührenordnung aus dem Vergütungsvolumen VG 3 vergütet. Die weiteren Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM werden unter Berücksichtigung der Regelungen gemäß Nr. 3.5 mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung multipliziert mit der bundeseinheitlichen Abstaffelungsquote Q gemäß 1.1.5 aus dem Vergütungsvolumen VG 3 gemäß 2.3. vergütet. Für Abschnitt 32.2 ist die Regelung für Laborgemeinschaften in Ziffer 1 Satz 2 zum Abschnitt 32.2 EBM zu berücksichtigen. Gemäß Beschlussteil E Nr.2 wird u.a. für die Erstattung der Kosten des Kapitels 32 EBM ein KV-spezifisches Vergütungsvolumen VG 3 je Kassenärztlicher Vereinigung zur Verfügung gestellt, dass sich gemäß Nr. 2.3 wie folgt berechnet: VG 3 = VG 2 + VG 40100 x VR Ausgangspunkt bildet hiernach das insgesamt zur Verfügung stehende versorgungsspezifische Verteilungsvolumen gemäß Schritt 18.) aus dem Anhang zu Teil B der KBV-Vorgaben (VG 1 ). Um das Vergütungsvolumen (VG 2 ) zu ermitteln, wird das VG 1 um das Saldo aus den Forderungen aus den in Schritt 18) genannten Gebührenordnungspositionen für die Behandlung bzw. Untersuchung von Material bereichsfremder Versicherter durch bereichseigene Vertragsärzte und den entsprechenden Verbindlichkeiten des Vorjahresquartals (LFKZ VJQ ) ergänzt und multipliziert mit der für das Abrechnungsquartal vereinbarten Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (VR). Gemäß Beschlussteil E Nr. 2.2 lautet die entsprechende Berechnungsformel: VG 2 = VG 1 + LFKZ VJQ x VR Um das Vergütungsvolumen VG 3 zu ermitteln, ist gemäß Beschlussteil E Nr. 2.3 zusätzlich das relevante Vergütungsvolumen für die Kostenpauschale 40100 EBM (VG 40100 ) multipliziert mit der Veränderungsrate (VR) zu berücksichtigen. b. Bundeseinheitliche Abstaffelungsquote Q für Abschnitt 32.3 EBM Wie Beschlussteil E Nr. 3.4 weiterhin vorsieht, werden die Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung für die Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2

01.06.2012 Seite 19 von 36 und 32.3 EBM mit einer bundeseinheitlichen Abstaffelungsquote Q multipliziert. Diese für Laborärzte und Nicht-Laborärzten geltende Abstaffelungsquote, die gemäß Beschlussteil E Nr. 1.2 je Abrechnungsquartal in einem Rundschreiben spätestens am 15. des 4. Monats vor Quartalsbeginn den Kassenärztlichen Vereinigungen durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung bekannt zu geben ist, wird gemäß Beschlussteil E Nr. 1.1.5 wie folgt ermittelt: Ermittlung der Abstaffelungsquote Q durch Division des gemäß 1.1.2 erhöhten und gemäß 1.1.3 reduzierten Vergütungsvolumen nach 1.1.1 durch das Volumennach 1.1.4. Ausgangspunkt bildet hiernach das versorgungsspezifische Verteilungsvolumen gemäß Schritt 18.) aus dem Anhang zu Teil B der KBV-Vorgaben, das im Vorjahresquartal zur Verfügung stand. Dieses Vergütungsvolumen wird um das im Vorjahresquartal angeforderte Honorarvolumen für die Kostenpauschale 40100 EBM erhöht und um das Honorarvolumen der in Beschlussteil E Nr. 1.1.3 ausgewiesen Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes reduziert. Dieses Honorarvolumen wird anschließend durch das insgesamt angeforderte Honorarvolumen für die Kostenerstattungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM abzüglich des angeforderten Honorarvolumens der Gebührenordnungspositionen 32025, 32026, 32027, 32035, 32036, 32037, 32038, 32039, 32097 und 32150 im Vorjahresquartal dividiert. c. Fallwertbezogene Budgetierung des Abschnitts 32.3 EBM Darüber hinaus sieht Beschlussteil E Nr. 3.4 vor, dass bei der Multiplikation der Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung für die Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM mit der Abstaffelungsquote Q die Regelungen gemäß Nr. 3.5 des Beschlussteils E zu berücksichtigen sind. Diese Vorgaben bestimmen die Vergütung der speziellen Laboratoriumsuntersuchungen allein bei Nicht-Laborärzten. Nach Nr. 3.5.1 der KBV-Vorgaben unterliegen die Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32 insoweit einer fallwertbezogenen Budgetierung. Die Vorgabe lautet: Für Vertragsärzte, die zur Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen berichtigt sind und nicht Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin, ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin sind (kurz: Nicht- Laborärzte ), unterliegen die Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des

01.06.2012 Seite 20 von 36 Abschnitts 32.2 EBM einer fallwertbezogenen Budgetierung. Die in den Budgets enthaltenen Kostenerstattungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal nur bis zu einem begrenzten Gesamthonorarvolumen von Nr. 3.4 zu vergüten. Nach Nr. 3.5.2 des Beschlussteils E ergibt sich die Höhe des Budgets aus dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen Referenz-Fallwertes und der Zahl der Behandlungsfälle gemäß 21 Absatz 1 BMV-Ä bzw. 25 Absatz 1 EKV-Ä des Abrechnungsquartals der Arztpraxis. Die Referenz-Fallwerte für die Ermittlung des Budgets wurde in Nr. 3.5.2 des Beschlussteils E wie folgt festgesetzt: Arztgruppe Referenz-Fallwert in Euro Rheumatologen, Endokrinologen 40 Nuklearmediziner, Hämatologen 21 Dermatologen, Gynäkologen, Pneumologen, Urologen 4 Nr. 3.5.4 räumt der Kassenärztlichen Vereinigung darüber hinaus die Möglichkeit ein, weitere Praxen mit Ärzten aus nicht in 3.5.3 genannten Arztgruppen einer Referenz- Fallwertgruppe nach 3.5.3 zuordnen und eine entsprechende Budgetierung nach 3.5.1 durchführen. Des Weiteren sieht Nr. 3.5.5 vor, dass die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes im Einzelfall das Budget nach 3.5.2. erweitern oder aussetzen kann. d. Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens VG 3 Das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens VG 3 durch die Vergütungen nach 3.1 bis 3.5 wurde nicht durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung vorgegeben, sondern an die Kassenärztliche Vereinigung delegiert. 4. Zusammenfassung Zusammengefasst knüpfen die Vorgaben des Beschlussteils E der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß 87b Absatz 4 SGB V an die rechtlich zweifelhafte

01.06.2012 Seite 21 von 36 Quotierungspraxis auf Honorarverteilungsebene an und setzen sie bundeseinheitlich fort. Hierzu wird für die Kostenerstattungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM ein begrenztes Verteilungsvolumen VG 3 gebildet, aus dem die Kostenerstattungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung multipliziert mit der einheitlich für Laborärzte und Nicht-Laborärzte geltenden Abstaffelungsquote Q erfolgt. Über diese Abstaffelungsquote Q hinaus ist bei Nicht-Laborärzten zusätzlich die fallwertbezogene Budgetierung des Abschnitts 32.3 EBM zu berücksichtigen. Für die Ermittlung dieses Budgets wurden arztgruppenbezogene Referenz-Fallwerte festgesetzt. Der Beschluss weist hierbei den Arztgruppen der Rheumatologen und Endokrinologen einen Referenz-Fallwert von 40 zu. Die Kassenärztlichen Vereinigungen wurden in diesem Rahmen ermächtigt, auf Antrag eines Vertragsarztes im Einzelfall das Budget zu erweitern bzw. auszusetzen. D. Rechtswidrigkeit der bundeseinheitlichen Vorgaben der KBV Die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu den Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten aus Beschlussteil E mit Stand vom 27.04.2012 halten einer rechtlichen Prüfung nicht stand. Dies gilt sowohl in Bezug auf die Vorgabe einer fallwertbezogenen Budgetierung der Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen nach Abschnitt 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten gemäß Beschlussvorgabe Teil E Nr. 3.5.1 (hierzu unter II.), als auch im Hinblick auf die Festsetzung des Referenz-Fallwertes der Rheumatologen und Endokrinologen auf 40 gemäß Beschlussvorgabe Teil E Nr. 3.5.3 (hierzu unter III.). Auch die bundeseinheitliche Abstaffelungsquote Q, die sowohl für Laborärzte, als auch für Nicht- Laborärzte gilt, ist als rechtswidrig zu beurteilen (hierzu unter IV.). Der Prüfung ist allerdings zunächst der rechtliche Maßstab zur Beurteilung der KBV-Vorgaben voranzustellen (hierzu unter I.). I. Rechtlicher Maßstab zur Beurteilung der KBV-Vorgaben Ungeachtet des Gestaltungsspielraums bei der Normsetzung im Rahmen der Honorarverteilung sind bei der Ausgestaltung von Honorarbegrenzungen die Vorgaben

01.06.2012 Seite 22 von 36 höherrangigen Rechts zu beachten. In der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.12.2005 (Az. B 6 KA 17/05 R) heißt es diesbezüglich zusammenfassend: Bei der Ausgestaltung solcher Honorarbegrenzungen sind allerdings die Vorgaben des 85 Abs. 4 SGB V zu beachten, nämlich dass die Honorierung sich an Art und Umfang der Leistungen der Vertrags(zahn)ärzte zu orientieren hat ( 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V), dass der HVM übermäßiger Ausdehnung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit entgegenwirken soll ( 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V) sowie dass die Honorierung gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen, dh den Vertrags(zahn)ärzten gleichmäßig bis zum Jahresende Honorar zu gewähren ist (so 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, eingefügt mit Wirkung zum 1. Januar 1999 durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19. Dezember 1998, BGBl. I 3853). Über diese Vorgaben hinaus hat das BSG einen hohen Stellenwert auch dem Ziel beigemessen, eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sog. Hamsterradeffekt entgegenzuwirken (dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 85 Nr 17 RdNr 18, mwn) und den Vertrags(zahn)ärzten zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (sog. Kalkulationssicherheit, vgl. zuletzt BSG SozR 4-2500 85 Nr 17 RdNr 11, 18, jeweils mwn). Diesen verschiedenen Zielvorgaben kann ein HVM nicht gleichermaßen gerecht werden. Vielmehr muss die K(Z)ÄV in dem Konflikt unterschiedlicher Zielsetzungen einen angemessenen Ausgleich im Sinne praktischer Konkordanz (vgl. zb BVerfGE 97, 169, 176 mwn) suchen. Dabei gibt es nicht nur eine richtige Kompromisslösung, sondern eine Bandbreite unterschiedlicher Möglichkeiten gleichermaßen rechtmäßiger Regelungen. Diese vom Bundessozialgericht zum Honorarverteilungsmaßstab entwickelten Prüfungsmaßstäbe gelten auch für die KBV-Vorgaben zu den Kostenerstattungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten aus Beschlussteil E mit Stand vom 27.04.2012. Zwar wurde mit 87b Absatz 2 SGB V in der Fassung des GKV-VStG 85 Absatz 4 SGB V a.f. als bisherige Zentralnorm der Honorarverteilung abgelöst, der ausdrücklich vorsah, dass bei der Verteilung der Gesamtvergütungen Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen waren sowie, dass der Verteilungsmaßstab sicherzustellen hatte, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt wurden. Indessen ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass mit dem GKV-VStG nicht mehr an dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung als Richtschnur der Honorarverteilung festgehalten werden sollte. Angesichts der berufsregelnden Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften sind somit die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß 87b Absatz 4 SGB V auch weiterhin an dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung wie auch an den durch die Rechtsprechung entwickelten weiteren Maßstäben zur Beurteilung von Honorarverteilungsvorschriften zu messen. Nach diesen Maßgaben überschreiten die zu beurteilenden Beschlussvorgaben zur Kostenerstattung der speziellen Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM bei Nicht-Laborärzten unter den folgenden Gesichtspunkten die der KBV durch Gesetz und