Onlineglücksspielsucht - Forschungsstand & Möglichkeiten der Spielerbehandlung Dr. Klaus Wölfling
Onlineglücksspielsucht - Forschungsstand & Möglichkeiten der Spielerbehandlung aktuelle internationale Entwicklung zur (Online-) Glücksspielsucht Forschungsstand - Einstieg, Verbreitung & Risikomerkmale: problematisches (Online-) Glücksspiel im Kindes- und Jugendalter Überlegungen aus der klinischen Praxis Behandlungsmöglichkeiten der Online-Glücksspielsucht
Vorschläge der American Psychiatric Association, 2012: DSM-V : Addiction and Related Disorders als neue Bezeichnung des Kapitels Substance-Related Disorders Glücksspielsucht als erste Verhaltenssucht im DSM-V in diesem Kapitel Internetsucht soll zunächst nur im Anhang des DSM-V aufgeführt werden
DSM-5, Mai 2013
Kriterienvorschläge im ICD11 - Verhaltenssucht
Warum wird Glücksspielsucht als Verhaltenssucht im neuen DSM-5 geführt?
Nonaddicted&brain& Addicted&brain& Control' Control' Reward' Drive' Reward' Drive' Memory' Memory' Volkow&et&al.&(2003)&
cue-reactivity bei Alkoholismus Signifikante Unterschiede in Amplitude zwischen den Gruppen in allen Zeitfenstern an Pz Herrmann et al. (2000). Event-related potentials and cure-reactivity in alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(11), 1724-1729.
Cue reactivity bei Glücksspielsucht positive negative neutral Gambling Alcohol IAPS # 1710 IAPS # 9584 IAPS # 7010 presentation: - 5 cues per category - pseudo randomization in a counterbalanced block design - 6sec duration of presentation, ISI 12 sec Wölfling, Duven, Albrecht, Mörsen, Grüsser & Flor, 2011, Biol Psychol
moderate Spieler süchtige Spieler Wölfling, Duven, Albrecht, Mörsen, Grüsser & Flor, 2011, Biol Psychol
moderate Spieler süchtige Spieler Wölfling, Duven, Albrecht, Mörsen, Grüsser & Flor, 2011, Biol Psychol
moderate Spieler süchtige Spieler Wölfling, Duven, Albrecht, Mörsen, Grüsser & Flor, 2011, Biol Psychol
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moderate Spieler süchtige Spieler Wölfling, Duven, Albrecht, Mörsen, Grüsser & Flor, 2011, Biol Psychol
Der präfrontale Kortex reift erst verhaltnismäßig spät -> wichtig für decision making NIDA
Jugendalter als Risikofaktor für exzessives Verhalten
Online-Glücksspiele
Explodierende Anzahl an Internet-Glücksspielanbietern FunGames Poker Casino Bild: funworld, Abdruck honorarfrei Sportwetten Bild Wenda/dpa/tmn
glücksspielnahe Internetapplikationen
Internet Glücksspiel Zugang Wahl ob Übungsmodus oder mit echtem Geldeinsatz
Internet Glücksspiel Zugang Zahlreiche Einzahlmöglichkeiten
(Griffiths, 2003)
Recommendations für Anbieter von Online-Gamblingsites, M. Griffiths, Nottingham Trent University, GB, 2003! Altersabfrage! Möglichkeiten der Bezahlung reduzieren! Credit limits einführen! Möglichkeit zur Selbst-Sperre einführen! Eingebaute Pausen! Practise-Modes reduzieren! Keine Ermutigungen, Geld wieder einzusetzen oder Verlusten hinterherzujagen (Griffiths, 2003)
PAGE 2011 Verbreitung der Glücksspielsucht Deutschlandweite Repräsentativerhebung an der Allgemeinbevölkerung Meyer, Rumpf et al., 2011
PAGE 2011 Deutschlandweite Repräsentativbefragung mit N = 15.023 Personen im Alter zwischen 14 und 64 Jahren Prävalenzen Pathologisches Glücksspiel: 1.0% Problematisches Glücksspiel: 1.4% Riskantes Glücksspiel: 5.5% Jugendliche 14-17-Jährige zu 1.5% betroffen Meyer, Rumpf et al., 2011
Prävalenz im Kindes- und Jugendalter Welte et al. (2008) Volberg et al. (2010) IPSOS (2009) Jaakkola (2009) Olason et al. (2010) PAGE-Studie - Mayer et al. (2011) 2.1% 2.2% 6.0% 2.3% 2.2% 1.5%
! 3967 Schüler zwischen 12 und 18 Jahren in Rheinland-Pfalz 41 allgemeinbildende Schulen (33% keine Teilnahme) Hauptschule Realschule Gesamtschule Gymnasium 14 Berufsbildende Schulen (6% keine Teilnahme) BVJ Berufsfachschule Höhere Berufsfachschule Berufliches Gymnasium Fachschule Berufsschule 30
KiJu-RLP KiJu-RLP: Epidemiologische Erhebung zum Problematischen Glücksspielen bei Jugendlichen Methode Stratifizierung nach Schulform, Klassenstufe und Region Zufallsziehung einer repräsentativen Stichprobe von 3967 Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 18 Jahren Studienziele Bestimmung der Prävalenz von Glücksspielsucht und Internetsucht Ermittlung störungsspezifischer Symptombelastungen Gefördert durch: Identifizierung von potenziellen Risikofaktoren
DESIGN MERKMALE DER PERSON Allg. Kompetenzerwartung Soziale Unsicherheit Persönlichkeit Affektivität Akkulturationsstrategien GLMN (& Delinquenz) Stress & Stressbewältigung GLÜCKSSPIELNUTZUNG Art des Glücksspiels Häufigkeit Spielteilnahme Erstkontakt mit Glücksspielen Höhe der Einsätze Spielorte Spielumstände Spielmotive UMWELTFAKTOREN Schultypen Regionalität Soziales Netz Herkunft & Migration Familiensituation KLINISCHE VARIABLEN Pathologisches Glücksspiel Internetsucht Psychosoziale Symptombelastung N = 3967
DESIGN Einteilungsaspekte der Glücksspielnutzung 1) NICHT-KLINISCHE KLASSIFIKATION DES NUTZUNGSVERHALTENS Nie-Spieler: Lebensgeschichtlich kein Kontakt zu Glücksspielen Gelegenheitsnutzer (GN): Spielteilnahme weniger als einmal pro Woche Regelmäßig Nutzer (RN): Wöchentliche Spielteilnahme
DESIGN Einteilungsaspekte der Glücksspielnutzung 2) KLINISCHE KLASSIFIKATION DES NUTZUNGSVERHALTENS Unauffällig (UGS): 0 1 DSM-Kriterium erfüllt Gefährdet (GGS): 2 3 DSM-Kriterien erfüllt Problematisch (PGS): mind. 4 DSM-Kriterien erfüllt
Ergebnisse 1. Teilnahme an Glücksspielen, klinische Prävalenzen & soziodemographische Marker
METHODE Modul 1: Testverfahren zur Glücksspielnutzung ERFASSUNG DER 12-MONATS-NUTZUNGSHÄUFIGKEIT ERFASSUNG DER LEBENSZEIT-NUTZUNGSHÄUFIGKEIT 12 VERSCHIEDENE GLÜCKSSPIEL- FORMEN (ONLINE / OFFLINE)
ERGEBNISSE Spielteilnahme Tabelle 4: Nutzungsprävalenzen für verschiedene Glücksspielvarianten sortiert nach der Nutzungshäufigkeit der letzten 12 Monate Rang Glücksspielvariante 12-Monats- Nutzungsprävalenz Lebenszeitnutzungsprävalenz 1 Kartenspiele 23.7 35.8 2 Rubbellose 15.8 34.0 3 Spiele an Geldspielautomaten 14.2 19.5 4 Würfelspiele 13.4 21.3 5 Geschicklichkeitsspiele 10.9 16.9 6 Andere Spiele im Internet 10.7 18.2 7 Sportwetten 10.4 14.3 8 Lotto / Keno 9.7 18.4 9 Internet-Poker 5.0 7.0 10 Roulette 3.5 5.0 11 Internet-Sportwetten 3.3 3.6 12 Spiele in Internetcasinos 2.3 2.5 Total 41.2 64.3
ERGEBNISSE Spielmotive Hoffnung auf Geldgewinn (46.8%) Neugier (42.0%) Freunde spielen auch (36.8%) Langeweile (33.7%) Mitglieder der Familie spielen auch (17.9%)
ERGEBNISSE Spielorte Trotz Jugendschutzbestimmungen gelingt Jugendlichen die Teilnahme an Glücksspielen auch im öffentlichen Raum
ERGEBNISSE Prävalenz des Pathologischen Glücksspiels 3.8% 0.7% Häufigste erfüllte Kriterien: Gefährdung von Beziehungen, Chasing, antisoziale Handlungen, Lügen und Eingenommenheit vom Spiel Hauptschule, Realschule und Berufsschulen mit den höchsten Prävalenzraten
RISIKOFAKTOREN Soziodemographische Prädiktoren x16 männliches Geschlecht x5 Migrationshintergrund
RISIKOFAKTOREN Soziodemographische Prädiktoren x16 männliches Geschlecht x5 Migrationshintergrund x26 Akkulturationsstrategie der Marginalisierung
RISIKOFAKTOREN Spielverhalten innerhalb der Familie 40.1% der Jugendlichen mit einer Spielproblematik geben an, dass ein Mitglied der Kernfamilie ebenfalls regelmäßig Glücksspiele nutzt Dieser Sachverhalt ist nur bei 18.4% der bei unauffälligen Jugendlichen zu beobachten Das Risiko für eine Spielproblematik erhöht sich um den Faktor 13, wenn ein weiteres Familienmitglied regelmäßig an Glücksspielen teilnimmt
Ergebnisse 2. Spezifisches Nutzungsverhalten und Erkrankungsrisiko
Nutzung von Internetglücksspielen durch Jugendliche unauffällig gefährdet problematisch Eine berechnete multiple Regression zeigt, dass neben der Nutzung von Geldspielautomaten, Internet-Poker und Internetsportwetten die stärksten Prädiktoren für eine problematische Glücksspielnutzung darstellen Basis: 3967
SPIELTYPEN Das Risiko für eine Glücksspielsucht bei Jugendlichen steigt in Abhängigkeit der genutzten Spielform x23 Geldspielautomaten x3 Internet-Sportwetten x3 Internet-Poker x2 andere Internet-Glücksspiel (z.b. Fun Games)
Ergebnisse 3. Psychopathologische Symptombelastung
ERGEBNISSE Eingesetzte klinische Fragebögen Allgemeine Symptombelastung Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Symptomcheckliste 9 (SCL-9) Spezifische Symptombelastung Cambridge Depersonalisationsskala (CDS-2) Skala zum Onlinesuchtverhalten (OSV-S) Perceived Stress Scale (PSS) Substanzkonsum (Nikotin, Alkohol, Cannabis)
ERGEBNISSE Klinische Symptombelastung p<.001 p<.001 p<.001 p<.001 p<.001 Signifikant stärkere Symptombelastung bei Problemspielern Die höchsten Effektstärken sind für die Skala Verhaltensauffälligkeiten zu verzeichnen
Ein knappes Fazit zur Kinder- und Jugendstudie Die Teilnahme an Glücksspielen unter Jugendlichen ist keine Ausnahme. Ein erheblicher Anteil hat Erfahrungen mit Glücksspielen gesammelt, insbesondere Kartenspiele mit Geldeinsatz (Poker) scheinen beliebt Mit einer Prävalenz von 2.2% ist das problematische Spielverhalten unter Jugendlichen ebenfalls nicht selten. Erhöhte Zusammenhänge mit einer Spielproblematik ergeben sich hinsichtlich der Nutzung von Geldspielautomaten und Internet-Glücksspielen. Problematisches Glücksspielen ist mit einer deutlich erhöhten psychosozialen Symptombelastung assoziiert
Merkmale von treatment-seekern: Überlegungen aus der klinischen Praxis
Ambulante Behandlung der Glücksspielsucht Psychotherapie Psychologische Diagnostik Einzel- und Gruppentherapie Angehörigengespräche Ärztliche Betreuung Ärztliche Aufnahme allgemeinärztliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung und Behandlung Abschlussuntersuchung Sozialberatung Schuldenberatung Berufsbezogene Beratung Indikativgruppen Sporttherapie Entspannungstraining Soziales Kompetenztraining etc.
Ambulante Rehabilitation: Therapieprogramm 53
Hauptphase: Entstehungsmodell 54
Hotline Verhaltenssucht 2012 N&=&1023& Recherche/Surfen 27% Chatten/Soziale Netzwerke 39% Video/Musik 6% Internetsexsucht 27% Internetkaufsucht 1%
Glücksspielsucht: Soziodemographische Patientenmerkmale Ausbildungsstand Geschlecht Rente Ausbildung arbeitsuchend 90.3% berufstätig Migrationshintergrund 24.2% Alter 16 75 Jahre 56
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht Kasuistik Online Sportwetten, Herr H. Universitätsmedizin Mainz
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht Kasuistik! Herr H.; 24 Jahre, wohnt bei der Mutter! Scheidung der Eltern als er 7 Jahre alt war! Hauptschulabschluss, Versuch das Abitur nachzuholen per Fernstudium! Problemstellung/Diagnose:! F63.0: Online-Sportwetten! F32.1G: Mittelgradige depressive Episode! Onset: 19. Lebensjahr, exzessives Spielverhalten seit 21. Lebensjahr! Erstkontakt zu AfS: Mai 2011, im Alter von 24 Jahren 58
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht Erstgespräch Mai 2011! Grund des Konsums:! Verlockung des schnellen Geldes! Anfänglicher massiver Erfolg, Selbstfinanzierung über Sportwetten! Finanzielle und moralische Unterstützung durch Vater ( Du hast Talent )! Probleme durch exzessiven Konsum:! Keinen Schulabschluss, keine Arbeitsstelle! Zunehmender sozialer Rückzug! Entzugserscheinungen (Aggressive Durchbrüche, innere Unruhe)! Permanente gedankliche Beschäftigung mit dem Spiel ( Craving )! Depressionssymptome! Delinquenz (Diebstahl von Geld bei Angehörigen, Kreditkartenbetrug ) 59
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht! Schulden (ca. 50000 Euro zum Zeitpunkt der Vorstellung in AfS)! Versuch das verlorene Geld zurückzugewinnen ( Chasing )! Alkoholmissbrauch! Suizidgedanken! Empfehlung von AfS: Stationärer Aufenthalt mit Behandlungsschwerpunkt: Pathologisches Glücksspiel! Patient lehnt dies ab und bittet um ambulante Therapie in AfS.! Aufnahme auf die Warteliste zur psychotherapeutischen Gruppenbehandlung in der 2 Termine zum Antritt der ambulanten Behandlung in AfS unentschuldigt versäumt 60
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht Neuvorstellung im November 2011! Grund des Gesprächs: Wunsch nach stationärer Aufnahme! Ich habe keine andere Perspektive außer Pokern und Wetten! Delinquenz: " Handys u.a. mit Kreditkartennummer der Eltern gekauft und über E-Bay verkauft/kreditrahmen völlig ausgeschöpft " Schmuck von Großmutter gestohlen und veräußert! Schulden: In 8 Monaten 25000 Euro Schulden angehäuft, Gesamtschulden zum Zeitpunkt des Zweitgesprächs: ca. 60000 Euro! Sozialer Rückzug: Belügen von Freunden und Familie! Depressive Symptomatik (Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit, Antriebslosigkeit)! 5 Strafanzeigen durch die Angehörigen aufgrund von Diebstahl! Suizidgedanken Termin zur Beantragung von stationärer Rehabilitationsmaßnahme wird nicht wahrgenommen 61
Kompetenzzentrum Verhaltenssucht! E-Mailverkehr mit Patient und Eltern! Patient ignoriert weitere Termine zur Beantragung von stat. Maßnahme! Patient erscheint schließlich zur Beantragung der stat. Reha im Mai 2012!! Aufnahme in Klinik am 16.07.2012, Abbruch durch den Patienten nach einem Tag! Nach einer Woche Anruf bei AfS mit der Bitte, stationäre Reha erneut zu veranlassen ( Der Abbruch war eine Kurzschlussreaktion )! Erneute stationäre Aufnahme am 13.08.2012, reguläre Entlassung am 08.10.2012! Keine Kontaktaufnahme mit AfS zur Ambulanten Nachsorge entgegen Empfehlung der Klinik! Patient wünscht neuen Termin bei AfS am 30.01.2013 zu Beantragung von erneutem stationären Aufenthalt, da er nach 4-monatiger Abstinenz in altes Spielmuster zurückgefallen sei.! Termin zu erneuter Beantragung von stat. Reha im Februar 2013 62
Beratungs- und Rehabilitationsangebote für pathologische Glücksspieler Telefonische Beratung (Hotline) Psychologische und Sozialberatung Beratung und Hilfestellung zur Überwindung finanzieller Schwierigkeiten bei Überschuldung Vorstationäre Diagnostik Entsperrungsgespräche Ambulantes Rehabilitationsprogramm Nachsorgeprogramm nach stationärer Rehabilitation 63
Ambulante Rehabilitation: Der Weg zur Therapie Kontaktaufnahme über Hotline durch Patient Erstgespräch in der Ambulanz: Indikationsklärung Probetherapietag vor Einschluss: Ziel: Selektion der Patienten zur Senkung der DO-Rate Informationen zur Therapie und Beantragung Motivationsklärung Antragsstellung bei der DRV Teilnahme an Therapiegruppe (ca. 8 Tn, Dauer: ca. 6 Monate) 64
Ambulante Rehabilitation: Indikation Glücksspielabhängigkeit (F63.0) als primäre Diagnose Mindestalter: 18 Jahre Gefährdete/ verminderte Erwerbsfähigkeit Problembewusstsein/ Krankheitseinsicht, Veränderungsbereitschaft Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit und regelmäßigen Teilnahme Patient verfügt über glücksspielfreie Abstinenzzeiten und ist der Lage, während der ambulanten Rehabilitation Glücksspielabstinenz einzuhalten und hat nicht kontrolliertes Spielen als Ziel Unterstützendes soziales Umfeld 65
Ambulante Rehabilitation: Kontraindikation Ausgeprägte Komorbidität, Vorliegen von psychischen/psychiatrischen Folge- oder Begleiterkrankungen mit stationärer Indikation, z.b. aktuelle stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen, schwere Depressionen, ausgeprägte PTSD, psychotische Störungen, bipolare Störungen, Akute Suizidalität Mangelndes Problembewusstsein oder fehlende Veränderungsbereitschaft, mangelnde Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit, regelmäßigen Teilnahme und Einhaltung des Rehabilitationsplans Dauerhafte Glücksspielabstinenz während der ambulanten Rehabilitation nicht möglich Soziales Umfeld hat keine ausreichend unterstützende Funktion (keine stabile Wohnsituation, mangelndes soziales Netz etc.) 66
Ambulante Rehabilitation: Therapiebausteine 36 Gruppensitzungen 4 Einzelsitzungen 4 Angehörigengespräche Sozialpädagogische Indikativgruppen Betreuung 67
Ambulante Rehabilitation: Ziele Abstinenz vom Glücksspiel Behandlung komorbider Störungen Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit Förderung der beruflichen + sozialen Wiedereingliederung Schuldenregulierung, Aufbau eines angemessenen Geldmanagements 68
Ambulante Rehabilitation: Therapieprogramm + Indikativangebot (SKT, Entspannung) 69
Ambulante Rehabilitation: Therapieprogramm 70
Ambulante Rehabilitation: Therapieprogramm Orientierungsphase: 1.- 4. Sitzung Gruppenkohärenz Arbeitsbündnis Therapievertrag (Selbstverpflichtung) Motivationsaufbau: Abstinenz vs. Weiterspielen Zielvereinbarung (kurz-, mittel-, langfristig) 71
Ambulante Rehabilitation: Therapieprogramm Hauptphase: 5.- 34. Sitzung Psychoedukation: lerntheoretische und neurobiologische Erklärungsmodelle Selbstbeobachtung (Wochenplan): : Auslöser + Risikosituationen Stimuluskontrolle: Sperrung, Geld/Ec-/Kreditkarte abgeben, Abstand zum Suchtverhalten Alternativverhalten: Abwechslung, Balance Pflicht Freizeit, Planung, Tagesstruktur, Hindernisse Entstehungsmodell Verhaltensanalysen (SORCK, ABC-Modell) Dysfkt. Kognitionen: erlaubniserteilende Gedanken, Kontrollillusionen, Aberglaube Stressmanagement : Stressampel, Kognitionen, Indikativangebot Kommunikation mit Angehörigen: Paar-/Familiengespräch, Umgang mit Misstrauen + Konflikten Schuldenmanagement: Einstellung + Ziele bzgl. Geld, Haushaltsplan Problemlösetechniken Stärkung des Selbstwertes und sozialen Kompetenz (Indikativgruppe) Berufliche Situation + Ziele Expositionstraining Umgang mit Rückfällen Rückfallprophylaxe: Risikosituationen, Frühwarnzeichen (scheinbar unbedeutende Entscheidungen), Notfallplan 72