WUP - Wehberg & Partner Engelstr. 37 48143 Münster Schadenanzeige Sachversicherung Versicherungsscheinnummer: Feuer Einbruchdiebstahl Beraubung Leitungswasser Sturm Hagel Blitzschlag Angaben zum Versicherungsnehmer: Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefon Vorsteuerabzugsberechtigt nein Beruf ja Art des Betriebes (Geschäftsvers.) Bankverbindung (für Zahlungen per Überweisung) Kontoinhaber/in Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl Schadenstag Schadensort: Straße Uhrzeit Etage PLZ / Ort War der Raum verschlossen? ja nein, seit wann nicht (Datum) Wie hoch schätzen Sie den Gesamtschaden?
Haben Sie den Schaden der Polizei gemeldet? nein ja, bei (Bei Brand, Einbruchdiebstahl, Diebstahl und Raub besteht bedingungsgemäß eine Meldepflicht!) Polizeidienststelle/Telefonnummer, Aktenzeichen oder Tagebuch-Nr./Sachbearbeiter bitte vollständig angeben! Angaben zum Verursacher Name Vorname Anschrift Telefon Bestehen für das betroffene Risiko weitere Versicherungen? nein ja, bei Gesellschaft, Versicherungsnummer (z. B. Hausrat-/Gebäudeversicherung des Mieters/Vermieters) bitte erfragen! War das Risiko bereits früher von Schäden betroffen? nein ja, bei Anzahl, Art und Schadenhöhe angeben! Wurden in das Gebäude eingefügte Sachen beschädigt? nein ja, bei (z. B. Sanitäranlagen, Teppichböden, Holzvertäfelungen etc.) Welche Gegenstände sind beschädigt (ggfs. Aufstellung auf gesondertem Blatt)? Wer hat die Sachen angeschafft: Kunde als Mieter Kunde als Vermieter Vermieter des Kunden Kunde als Eigentümer und Bewohner Wurde der Fußbodenbelag vom Schaden betroffen? nein ja Wie ist der Belag verlegt? ganzflächig verklebt lose an den Rändern verklebt Auf welchem Untergrund liegt der Belag? (z. B. Estrich, Beton, PVC etc.)
Angaben zum Schadenshergang Schadensschilderung: Bei Schäden durch Feuer / Explosion Wodurch wurde das Feuer ausgelöst? Wo entstand das Feuer und worauf hat es übergegriffen? Von welcher Stelle/Sache ist die Explosion ausgegangen? Welche Spuren hat die Druckwelle hinterlassen? Bei Schäden durch Einbruchdiebstahl Wie und wo sind die Täter eingedrungen (z. B. Aufhebeln der Balkontür)? Waren die Türen und Fenster gegen Einbruch gesichert? Sind Einbruchspuren an Fenstern oder Türen sichtbar? nein ja, welche Wieviele Schlüssel gibt es zu Ihrer Wohnung / Haus / Geschäft? Originalschlüssel Duplikate Wer war im Besitz der Schlüssel? Sind noch alle Schlüssel vorhanden? nein ja (Bitte verwahren Sie alle Schlüssel und Schlösser für eine eventl. Untersuchung!)
Falls die Täter mit Schlüsseln eingedrungen sind, wie kamen die Täter in den Besitz der Schlüssel? Bei Schäden durch Raub Wer wurde beraubt (Name, Vorname)? Wurde Gewalt gegen die beraubte Person ausgeübt? nein ja, wodurch Lebt die beraubte Person mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? ja, seit wann? nein Bei Schäden durch Leitungswasser Ist das Wasser in der von Ihnen bewohnten Wohnung ausgetreten? ja nein, bei wem Name, Vorname, Anschrift Wo befanden Sie bzw. die mit Ihnen lebenden Personen sich zum Zeitpunkt des Wasseraustritts? Woraus ist das Wasser ausgetreten? Waschmaschine Spülmaschine Zuleitungsohr... auf dem Grundstück... innerhalb des Gebäudes Abwasserleitung... außerhalb des Gebäudes... innerhalb des Gebäudes Heizung / Heizkessel Wodurch enstand der Schaden? Rohrbruch Frost Verstopfung Bruch von Heizkörpern oder ähnlichem Offenlassen von Hähnen und Ventilen Welche Reparaturen sind erforderlich? Installationsarbeiten Malerarbeiten Fußbodenbeläge Fliesenlegen Reinigung
Bei Schäden durch Sturm / Hagel Welche Wetterlage herrschte am Schadenstag? Orkan Starker Sturm Wind mit Sturmböen Hagel Wie hoch war die angegebene Windstärke? Beaufort Welche Sturmschäden sind in der näheren Umgebung (z. B. an anderen Gebäuden entstanden)? Waren Türen und Fenster verschlossen oder verriegelt? nein ja Bei Schäden durch Blitzschlag Wo hat der Blitz eingeschlagen? Hat der Blitz Spuren hinterlassen (Schäden am Gebäude)? nein ja, welche Sind ähnliche Schäden in der Nachbarschaft aufgetreten? nein ja, welche Sind weitere nicht über diesen Vertrag versicherte elektrische Geräte beschädigt? nein ja, welche Hat das Haus eine Blitzschutz-Einrichtung? nein ja, welche
Angaben zum versicherten Risiko Schäden zur Gebäudeversicherung: Wer ist Eigentümer des Gebäudes? Name Vorname Anschrift Telefon Wer hat die vom Schaden betroffene(n) Wohnungen angemietet? Name, Vorname Versicherungsgesellschaft und Versicherungsnummer der bestehenden Hausratversicherungen des Mieters angeben! Name, Vorname Versicherungsgesellschaft und Versicherungsnummer der bestehenden Hausratversicherungen des Mieters angeben! Bei Beschädigungen von Antennen, welche Antenne wurde beschädigt? Einzel-Fernsehnantenne terrestrisch Satellitenempfänger (Einzelanlage) Gemeinschaftsantennenanlage Gemeinschaftssatellitenempfänger Funkantenne Wer ist Eigentümer der Antennenanlage? Bei Schäden an der Bedachung: Wann wurde die Bedachung letztmals repariert (Datum)? Wann wurde das Gebäude errichtet? (Datum)? Wurde das Rohrleitungssystem bereits saniert oder erneuert? nein ja, am Wurden am Gebäude An- oder Umbauarbeiten durchgeführt? nein ja, welche Zeitpunkt, Art und Umfang bitte angeben!
Schäden zur Hausratversicherung: Wer ist der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Gegenstände? Name Vorname Anschrift Telefon Was für ein Haus bewohnen Sie? Einfamilienhaus (Eigenheim) Einfamilienhaus (Mieter) Eigentumswohnung Mietwohnung eigenes Mehrfamilienhaus Wie groß ist die vom Schaden betroffene Wohnung? Wie groß ist die vom Schaden betroffene Wohnung? Zimmer qm Wie viele Personen bewohnen diese Wohnung? Erwachsene Kinder Wie hoch schätzen Sie den Neuwert (zu heutigen Preisen) Ihres gesamten Hausrates? Bei Beschädigungen von Antennen, welche Antenne wurde beschädigt? Einzel-Fernsehnantenne terrestrisch Satellitenempfänger (Einzelanlage) Gemeinschaftsantennenanlage Gemeinschaftssatellitenempfänger Funkantenne Besteht für das Haus eine Gebäudeversicherung (beim Vermieter erfragen)? nein ja, bei Gesellschaft, Versicherungsnummer Schäden im Rahmen der Geschäftsversicherung Falls Fremdeigentum beschädigt oder zerstört wurde oder abhanden gekommen ist, fertigen Sie bitte eine Aufstellung der Gegenstände unter Angabe der jeweiligen Eigentümer! Gesamtbestand an kaufmännischen und technischen Betriebseinrichtungen am Schadenstag: Gesamtbestand an Waren am Schadenstag: Kosten für den Geschäftsbetrieb des letzten Jahres: Gewinn aus dem Geschäftsbetrieb des letzten Jahres:
Schadensaufstellung Fertigen sie bitte eine Aufstellung der entstandenen Schäden, der beschäftigen, zerstörten oder entwendeten Gegenstände. Legen Sie bitte ggfs. Kostenvoranschläge bei (eventl. gesondertem Blatt weiterführen) Pos. Anzahl Beschreibung der Sache Monat / Jahr der Anschaffung Anschaffungspreis Entwendet, zerstört, beschädigt Höhe der Instandsetzungskosten Ich habe die Schadensanzeige wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen ausgefüllt. Mir ist bekannt, dass unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes rungsschutzes führen. Wenn dem Versicherer daraus kein Nachteil erwächst. Mir ist bekannt, dass defekte Geräte bzw., Teile bis zur endgültigen Schadensbearbeitung aufzubewahren sind und für den Versicherer zur Besichtigung bereitstehen müssen. Die Beseitigung oder Vernichtung der vom Schaden betroffenen Geräte bzw. Teile ohne Zustimmung des Versicherers kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ort, Datum Unterschrift