2. Bericht der Gemeinsamen Einrichtung zum DMP Diabetes mellitus Typ 2

2. Bericht der Gemeinsamen Einrichtung zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 In Thüringen wurde am 01.04.2003 das erste Disease Management Programm für die Indikation Diabetes mellitus Typ II eingeführt. Die daran beteiligten Vertragspartner alle gesetzlichen Krankenkassen Thüringens und die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen haben sich in der Gemeinsamen Einrichtung zusammen geschlossen und entsprechend der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung die Qualitätssicherung im Rahmen der DMP übernommen. Dazu gehört unter anderem die Unterstützung der Vertragsärzte bei der Erreichung der Qualitätsziele, die Erstellung der Feedbackberichte und die Erstellung eines Qualitätsberichtes, welcher hiermit vorgelegt wird. Der Bericht stellt die vertraglich definierten Qualitätsindikatoren des DMP Diabetes mellitus Typ 2 in Thüringen dar. Er basiert auf den von der Datenstelle als plausibel und vollständig weitergeleiteten Datensätzen, die der Gemeinsamen Einrichtung für den Zeitraum vom 01.04.2004 bis 31.03.2005 übermittelt wurden. Der Qualitätsbericht spiegelt also den Stand bzw. die Ergebnisse nach dem zweiten Jahr der Programmlaufzeit wider. Dargestellt werden die Ergebnisse aller im 2. Jahr der Programmlaufzeit eingeschriebenen Patienten, wenn mindestens zwei Dokumentationen innerhalb des Vergleichszeitraumes, von in der Regel sechs Monaten, vorliegen. Dies erlaubt also keine Längsschnittbeobachtung von Kohorten, die unterschiedlich lange am Programm teilnehmen. Weiterhin ergibt sich aus dieser Art der Auswertung, die in der KV aktuell dokumentierte Anzahl von Patienten größer sein muss, als die Zahl der Patienten über die hier berichtet wird. Im aktuell vorliegenden Bericht wurden die Daten von 44.738 (1. Bericht 29.514) Patienten ausgewertet. Für 8.411 (18.586) Patienten lagen eine Erst- und eine Folgedokumentationen vor. Für 36.327 (10.928) Patienten lagen mindestens zwei Folgedokumentationen vor. Inhaltliche Grundlage der Auswertungen ist die Anlage 1 der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) auf deren Basis die strukturierten Behandlungsprogramme entwickelt wurden. Im Text zu Erläuterung der einzelnen Grafiken werden bei Bedarf besonders wichtige Passagen aus diesem Dokument zitiert. Wir hoffen, die Auswertung einen guten Ansatzpunkt für die Weiterentwicklung des Programms und die innerärztliche Diskussion liefern kann. Dokumentation/Datenlieferung Die Anzahl der Dokumentationsbögen und die Vollständigkeit der Dokumentationen sind wesentliche Parameter des Programmcontrollings. Ein wichtiger Bestandteil dieses Berichts ist die Darstellung von Ergebnissen im zeitlichen Verlauf bzw. nach Ablauf eines bestimmten Intervalls. Der Vergleichszeitraum beträgt in der Regel sechs Monate. Es wurden grundsätzlich nur Patienten in der Auswertung berücksichtigt, die zum aktuellen und zum zurückliegenden Dokumentationszeitpunkt vollständig und plausibel dokumentiert worden sind. Nach Ablauf des zweiten Jahres lagen für 78.884 (1. Bericht 57.283) eingeschriebene Patienten plausible Erstdokumentationen vor. In dem vorliegenden Bericht werden die Ergebnisse und Verläufe von 44.738 (29.514) Patienten und von 905 (736) dokumentierenden Ärztinnen und Ärzten dargestellt. Darin enthalten sind teilnehmende Ärzte der ersten und zweiten Versorgungsebene. Hierbei werden nur die von den Schwerpunktpraxen als erste Versorgungsebene betreute Patienten dargestellt und nicht die auf Überweisung behandelten Patienten. Zum Ende des zweiten Jahres der Programmlaufzeit nahmen 1.141 Hausärzte, 39 Schwerpunktpraxen und 18 Fußambulanzen an der Ver- 1

sorgung im DMP teil. Somit hatten sich etwa 76 % der niedergelassenen Hausärzte in das Programm eingeschrieben und damit ihre Teilnahme erklärt. Zunächst möchten wir einige grundsätzliche Altersverteilung In Prozent < 45 2,7 46-55 11,1 56-65 26,9 66-75 38,3 > 75 21,0 Charakteristiken darstellen. des ausgewerteten Kollektivs So ergab die Altersverteilung der Patienten im Bereich der KVT folgende Struktur: 13,8 % der Patienten sind im Alter bis 55 Jahre. Der Altersanteil der 66 bis weit über 75-jährigen Patienten betrug dagegen mehr als die Hälfte, nämlich 59,3 %. Dies entspricht auch der erwarteten Verteilung in Deutschland. Das Durchschnittsalter beträgt im zweiten Jahr der Programmlaufzeit 67,84 Jahre. 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 Altersverteilung < 45 46-55 56-65 66-75 > 75 In Prozent Die Krankheit manifestierte sich, bei dem in dem Bericht ausgewerteten Patientenklientel im Alter von durchschnittlich 57,6 Jahren. Die Aufteilung nach BMI-Klassen ergab bei einer Grundgesamtheit von 44.738 Patienten folgenden Anzahl: Normalgewichtig - bei einem BMI von < 25 - waren 5.999 Patienten, was 13,41 (1. Bericht 14,56) Prozent entspricht. 16.614 und damit 37,14 (37,26) Prozent der Patienten sind übergewichtig mit einem BMI von 25-30. Der größte Anteil mit 46,12 (46,46) Prozent und einer Anzahl von 20.635 Patienten ist stark übergewichtig mit einem BMI über 30. Behandlung wegen Stoffwechselentgleisung Patienten mit ungenügender Stoffwechseleinstellung verursachen hohe Kosten durch Behandlung wegen Stoffwechselentgleisungen. Die Anzahl und Dauer dieser Behandlungen kann durch eine gute Stoffwechselkontrolle reduziert werden. Anzahl und Dauer der Behandlungen sind ein wichtiger Parameter der Ergebnis- und Prozessqualität. Regionale Besonderheiten und Unterschiede in der Morbiditätsstruktur können die Ergebnisse beeinflussen. Die Vermeidung von hyper- und hypoglykämischen Stoffwechselentgleisungen ist ein weiteres wesentliches Therapieziel bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. nach dem 1. Jahr weniger als 30 % nach dem 2. Jahr weniger als 25 % nach dem 3. Jahr weniger als 20 % der Patienten aufgrund von Stoffwechselentgleisungen mehr als zweimal innerhalb von sechs Monaten behandelt werden müssen. Der Anteil der Patienten, die stationär wegen schweren Hypoglykämien oder wegen schweren hyperglykämischen Entgleisungen nie behandelt werden mussten betrug 98,5 % (1. Bericht 96,4 %) einmal behandelt werden mussten betrug 0,8 % (1. Bericht 0,8 %) zweimal behandelt werden mussten betrug 0,3 % (1. Bericht 0,4 %) mehr als zweimal behandelt werden mussten betrug 0,3 % (1. Bericht 2,5 %). Damit ist das vereinbarte Qualitätsziel erreicht und man erkennt, die vereinbarten Ziele, für die es bei Etablierung der Programme keine aussagekräftige statistische Basis gab, z.t. falsch gewählt waren. Dennoch zeigt gerade der hier abgebildete Parameter eine stabile gute Versorgung der Patienten im Programm. 2

Blutdruckeinstellungen Blutdruck ist neben HbA1c ein weiterer wesentlicher Parameter bei der individuellen Therapiezielplanung. Die Blutdruckeinstellung trägt entscheidend zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen. Unabhängig von der blutzuckersenkenden Therapie reduziert die blutdrucksenkende Therapie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ // die Morbidität und Mortalität (Anlage 1). im 1. Jahr mindestens 10 % im 2. Jahr mindestens 15 % im 3. Jahr mindestens 20 % der Patienten mit zunächst hypertensiven Blutdruckwerten in der folgenden Dokumentation auf normotensive Werte gebracht werden. Von den zuvor hypertensiven Patienten wiesen nach dem zweiten Jahr der Programmlaufzeit 30 % bei der folgenden Dokumentation normotensive Werte auf. Dem gegenüber steht aber auch die negative Veränderung von vorher normotensiven Werten in den hypertensive Bereich. Damit wurde das oben genannte Qualitätsziel zwar statistisch erreicht, es scheint aber eine deutliche Variabilität der Blutdruckwerte zu bestehen. Ziel sollte also vor allem sein, eine dauerhafte Blutdrucksenkung zu erreichen. Liest man die Blutdruckwerte entsprechend der Blutdruckklassen aus ergibt sich folgendes Bild: WHO-Blutdruckklassen Werte aus dem 1. Bericht in % Werte aus dem 2. Bericht in % <130/80 8,7 10,2 130-139/80-89 36,9 37,0 140-159/90-99 41,7 41,4 160-179/100-109 9,9 9,2 >=180/>=110 2,8 2,1 50 40 30 20 1.Bericht 2.Bericht 10 0 <130/80 <140/<90 <160/<100 <180/<110 >=180/>=110 Die Abbildung gibt die Anteile und Anzahl der Patienten in den folgenden Blutdruckklassen an allen dokumentierten Patienten wieder. WHO-Blutdruckklassen Systolisch (mmhg) Diastolisch (mmhg) normal < 130 < 80 Normal- hoch 130-139 80-89 Hypertonie (Grad 1) 140-159 90-99 Hypertonie (Grad 2) 160-179 100-109 Hypertonie (Grad 3) >= 180 >= 110 Gemäß der Blutdruckklassifikation der WHO mussten bei Auswertung der Dokumentation im zweiten Jahr 52,8 (initial 56,2) Prozent der Patienten als hyperton eingestuft werden. Tendenziell zeigt sich eine Verbesserung der Blutdruckeinstellung, wobei die Vergleichbarkeit aufgrund des Problems wechselnder Kohorten nur eingeschränkt gegeben ist. Die Chance, eine 3

Optimierung der Blutdruckeinstellung zu erreichen, indem Patientenschulungen angeboten und die 2. Versorgungsebene durch die Mitbehandlung verstärkt einbezogen wird, sollte genutzt werden. Persistenz diabetes-typischer Symptome Die Vermeidung oder Behebung diabetes-typischer Symptome (Polyurie, Polydypsie, Abgeschlagenheit usw.) ist ein wesentliches Therapieziel bei der Behandlung von Diabetikern. Als Qualitätsziel wurde im DMP-Vertrag vereinbart, im 1. Jahr mindestens 30 % im 2. Jahr mindestens 35 % im 3. Jahr mindestens 40 % der Patienten, die zunächst diabetes-typische Symptome aufweisen, durch die Therapie bis zur folgenden Dokumentation symptomfrei werden. Anteile und Anzahl der Patienten, bei denen in der vorangegangenen Dokumentation diabetes-typische Symptome, in der aktuellen Dokumentation jedoch keine diabetes-typischen Symptome angegeben wurden, verglich man mit allen Patienten, die in der vorangegangen Dokumentation diabetes-typische Symptome aufwiesen. Danach konnten 31,5 % (43,5 %) der Patienten von diabetes-typischen Symptomen befreit werden. Das Qualitätsziel von mindestens 35 % wurde somit nicht erreicht. Es ist nicht klar, worin der deutliche Unterschied zum Vorjahr liegt. Zum einen hat sich sicherlich nach einem weiteren Jahr der Programmlaufzeit das Dokumentationsverhalten der Ärzte geändert zum anderen spielt in der Dokumentation immer wieder auch die subjektive Beurteilung durch den Patienten eine Rolle. Hier kann die Evaluierung der Programme, welche in diesem Jahr beginnt, weitere Daten liefern. Folgeerkrankungen Von 26.670 Patienten, für die im 2. Jahr Erstdokumentationen vorlagen, wurden folgende Begleitund Folgeerkrankungen dokumentiert. Angegeben wird jeweils die relative Häufigkeit und es ist zu beachten, natürlich auch mehrere Folgeerkrankungen vorliegen können. 1. Jahr 2.Jahr Hypertonus 46,08 42,99 Herzinfarkt 5,31 3,60 Schlaganfall 2,91 2,69 pavk 4,39 3,51 Nephropathie 3,67 3,32 Nierenersatztherapie 2,05 0,88 Diabetische Retinopathie 5,68 3,88 Blindheit 0,19 0,14 Diabetische Neuropathie 9,06 6,64 Amputation/diab. Fuß 1,48 1,27 Die Vermeidung von Folgeerkrankungen stellt ein wesentliches Therapieziel der Behandlung des Diabetes mellitus Typ II dar. Zugleich erhöhen bereits manifeste Folgeerkrankungen das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Die Verhütung des Auftretens von neuen Folgeschäden ist ein Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität, wird aber auch durch die Krankheitsprogredienz und Morbiditätsstruktur beeinflusst. bei im 1. Jahr höchstens 40 % im 2. Jahr höchstens 35 % im 3. Jahr höchstens 30 % der Patienten diabetische Folgeerkrankungen auftreten. Parameter und Ausprägungen Innerhalb des ersten Jahres der Programmlaufzeit sind bei den zu diesem Zeitpunkt eingeschriebenen Patienten bei 5,9 % neue Begleit- und Folgeerkrankungen aufgetreten. Bei der Gesamtheit aller im zweiten Jahr eingeschriebenen Patienten traten bei 6,6 % neue Begleit- und Folgeerkrankungen auf. 4

Medikamantöse antihyperglykämische Therapie Die RSAV empfiehlt bei der Auswahl der antidiabetischen Wirkstoffe primär Medikamente mit einer nachgewiesenen Sicherheit und Wirksamkeit zu berücksichtigen. Danach sollten in Monotherapie vorrangig folgende Wirkstoffe eingesetzt werden: Glibenclamid Metformin Insulin Bei adipösen Diabetikern sollte nach RSAV Metformin als Medikament der ersten Wahl betrachtet werden. Das DMP Diabetes empfiehlt zur Behandlung normgewichtiger Diabetiker Glibenclamid als Mittel der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Therapiehoheit des Arztes wird aber im Einzelfall nicht eingeschränkt. KV 1. Bericht KV 2. Bericht Sonstige 53,5 53,9 Insulin 21,4 20,4 Metformin 15,3 17,1 Glibenclamid 9,8 8,6 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Antihyperglykämische Therapie Sonstige Insulin Metformin Wirkstoffgruppen Glibencl amid KV 1. Bericht KV 2. Bericht Anteile und Anzahl der Patienten mit antihyperglykämischer medikamentöser Therapie nach folgenden Wirkstoffgruppen Glibenclamid in Monotherapie Metformin in Monotherapie Insulin in Monotherapie Sonstige (Glibenclamid, Metformin und Insulin) in Kombinationstherapie, Insulinanaloga, Glucosidase-Inhibitoren, andere Sulfonylharnstoffe und Sulfonylanaloga einschließlich Glinide in Monound Kombinationstherapie. Die Differenz zur Grundgesamtheit beträgt 6.740 Patienten, was einem prozentualen Anteil von 15,05 % entspricht und den Anteil der Patienten darstellt, welche keine Blutzucker senkende Medikamente erhalten haben. Hier hat sich zum Vorjahr, in welchem der Anteil 17,6 % betrug, keine wesentliche Veränderung ergeben. Funduskopie Alle Diabetiker sollten regelmäßig auf ophthalmologische Folgeerkrankungen hin untersucht werden. Aus diesem Grund sollte jeder Diabetiker einmal jährlich eine Funduskopie erhalten. Zur Früherkennung ist für alle in strukturierten Behandlungsprogrammen eingeschriebenen Versicherten mindestens einmal im Jahr eine ophthalmologische Netzhaut-Untersuchung in Mydriasis oder eine Netzhaut-Photografie (Fundus- Photografie) durchzuführen. (Anlage 1) nach dem 1. Jahr mindestens 70 % nach dem 2. Jahr mindestens 85 % nach dem 3. Jahr mindestens 95 % der Patienten jährlich an einen Augenarzt überwiesen werden. In der vorliegenden Auswertung wurden die Daten von allen Patienten untersucht, welche mindestens sechs Monate in das Programm eingeschrieben waren. Bei 80,7 % dieser Patienten wurde die Untersuchung durchgeführt und bei 10,5 % die Untersuchung veranlasst. Damit wurde das Qualitätsziel erreicht. 5

Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus Die regelmäßige Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und soll zur Senkung der Amputationsrate beitragen. Aus diesem Grund sollte die Fußinspektion mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Ein auffälliger Fußbefund wird nach der Wagner- Armstrong Klassifikation dokumentiert. Bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms oder eines Hochrisikofußes ist die Überweisung an eine auf die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms spezialisierte Einrichtung erforderlich. Als Qualitätsziel wird im DMP-Vertrag vereinbart, nach dem 1. Jahr mindestens 60 % nach dem 2. Jahr mindestens 70 % nach dem 3. Jahr mindestens 80 % der Patienten mit einem auffälligen Fußstatus an eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung überwiesen werden. Parameter und Ausprägungen In der uns vorliegenden Auswertung wurde die Notwendigkeit der Mitbehandlung des diabetischen Fußes in der Formulierung ihrer Änderung zur 12. RSAV noch nicht berücksichtigt. Zu dem Zeitpunkt der Erstellung der hier ausgewerteten Dokumentationen hatte diese noch keine Gültigkeit. Der Anteil von Patienten mit auffälligem Fußbefund, welche im Berichtszeitraum zur Weiterbehandlung an eine auf den diabetischen Fuß spezialisierte Einrichtung überwiesen wurden, liegt nur bei 19,3 % (13,5 %). Insgesamt zeigt dieser Wert, die Mitbehandlung durch die spezialisierte SSP im zweiten Jahr stärker in Anspruch genommen wurde, was ausdrücklich zu begrüßen ist. Zu berücksichtigen ist weiterhin, Patienten, welche von SSP als erste Versorgungsebene behandelt werden, nicht einfließen, da keine Überweisung erfolgte. Natürlich erfolgt in diesen Fällen eine sachgerechte Behandlung, so diese Zahl durchaus kritisch bewertet werden muss. Schulungen Die Teilnahme von Diabetikern an qualifizierten Schulungen führt zu positiven Effekten hinsichtlich der glykämischen Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung. Strukturierte zielgruppenspezifische und evaluierte Schulungen stellen deshalb einen unverzichtbaren Bestandteil in der Behandlung des Diabetes mellitus dar. Jeder Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 soll Zugang zu einem strukturierten evaluierten zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm erhalten. Um zu den Ergebnissen bezüglich der Diabetesund Hypertonieschulungen zu gelangen, wurden Erst- und auch Folgedokumentationen herangezogen. Dabei wurden nur Dokumentationen von Diabetikern ausgewertet, welche mindestens ein halbes Jahr am DMP teilnehmen. Im Auswertungszeitraum wurden 22.348 Diabetesschulungen und 5.159 Hypertonieschulungen durchgeführt. Aspekte der Prozessqualität Entwicklung der HbA1c- Werte KV 1. Bericht KV 2. Bericht < 6,5 %% 38,4 36,7 6,5 - < 7,5 % 33,1 35,0 7,5 - <= 8,5 % 18,3 18,5 > 8,5 % 10,1 9,8 Auch hier ist zu beachten, die dargestellten Kollektive sich sehr stark unterscheiden und keine echte Verlaufsbeobachtung zulassen. Es zeigt sich keine wesentliche Veränderung der Stoffwechselkontrolle, gemessen an den HbA1c-Werten. Unverändert zum ersten Bericht bleibt festzustellen, mehr als 70 % der Patienten einen HbA1c von < 7,5 % erreichen und damit von einer guten Stoffwechselkontrolle auszugehen ist. 6

Erreichen des vereinbarten HbA1c-Wertes Auf der Basis der individuellen Risikoabschätzung und der allgemeinen Therapieziele sind gemeinsam mit dem Patienten individuelle Therapieziele zu vereinbaren. Das HbA1c ist ein zentraler Parameter für die langfristige Stoffwechselkontrolle und stellt neben dem Blutdruck einen wesentlichen Zielwert im Rahmen der individuellen Therapieplanung dar. Nach Auswertung der Dokumentationen wurde bei ca. 1/3 der Patienten der Zielwert nicht erreicht. Es ist festzustellen, auch weiterhin Bedarf an Schulungsangeboten und Behandlungsmöglichkeiten auf der Ebene spezieller Schwerpunktpraxen besteht. Fazit: Nach Auswertung der Daten der im 2. Jahr der Programmlaufzeit eingeschriebenen Patienten ergibt sich gegenüber dem Vorbericht ein weitgehend identisches Bild. Es besteht weiterhin Bedarf einer Blutdrucksenkung und der zusätzlichen Durchführung von Schulungen. Die Überweisung in die zweite Versorgungsebene wurde im 2. Jahr der Programmlaufzeit stärker wahrgenommen. Die Untersuchung des Fußstatus und der Augen erfolgte konsequent auf hohem Niveau. Wir hoffen das sich das mittelfristig in einer Senkung der Komplikationsraten niederschlagen wird. 7