Patienteninformation PET-CT 18 F-Cholin Fragestellung Nebenschilddrüse

Ähnliche Dokumente
64 Mehrschicht Spiral-CT des Dickdarms (Virtuelle Colonoskopie) im Diagnostikum Graz Süd-West

Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Magnetresonanztomographie (MRT)

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...

CT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

PATIENTENAUFNAHMEBOGEN LOREM SONDERVEREINBARUNGEN IPSUM DOLORES

ANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.

Facettengelenksblockade / Periradikuläre Therapie (PRT)

EINVERSTÄNDISERKLÄRUNG ZUR SCHUTZIMPFUNG

Wichtig. Füllen Sie die persönlichen Angaben im unteren Anteil des Antrages auf Kostenübernahme (Seite 2) aus.

Ingolstädter Straße 26 a, Neuburg Tel.: Anamnesebogen

Patienteninformation und Einwilligungserklärung

INFORMATIONEN ZUR RADIOLOGIE. Magnetresonanztomographie (MRI) Computertomographie (CT)

LOREM PATIENTENAUFNAHMEBOGEN IPSUM DOLORES. Liebe Patientin, lieber Patient,

Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:

Dr. med. univ. Christoph Bierbamer


Die Magnetresonanzuntersuchung (MRI)

Patienteninformation zur Studie

Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität

Anamnesebogen. Dr. Jochen Terwelp. Liebe Patientin, lieber Patient,

Fragebogen für Kinder

Patientenregister der Thrombose-Initiative e.v.

Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient!

Claudia Birnstiel Kieferorthopädie

Herzlich Willkommen in unserer Praxis,

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Magnevist 2 mmol/l Injektionslösung. Gadopentetsäure, Dimeglumin

EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation

Ambulanz für Schwindel und Gangstörungen. Neurologie. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

CaritasKlinikum Saarbrücken

Homöopathischer Fragebogen!

Kombinierte Operation (grauer und grüner Star)

chiropraktik osteopathie heilpraktik

Subkutane spezifische Immuntherapie. Eine Information für Patienten

Aufklärungsund. Einverständnisformular für Augenoperationen. Pat.:... geb. am:...

Name: Vorname: Postleitzahl: Ort: Straße/Nr.: Telefon: Mobil: Beruf: Arbeitgeber: Telefon:

Computertomographie Informationen für Patienten

Patientenaufklärung und Einverständniserklärung zur intravitrealen Injektion beim diabetischen Makulaödem

Entfernung von Weisheitszähnen

Liebe Patientin, lieber Patient,

Anmeldung- Pneumologie. INTEGRIERTES SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. v. Haunerschen Kinderspital (ispz Hauner) I) Allgemeine Informationen:

Kapselendoskopie Dünndarm

Definition Was ist nun eine Allergie? Wann tritt eine Allergie auf? Ursachen einer Allergie

Anamnese. Liebe Patientin, lieber Patient! 1 Persönliche Angaben. Vielen Dank, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen.

Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde

EINVERSTÄNDISERKLÄRUNG ZUR SCHUTZIMPFUNG

Patienteninformation Radiojodtherapie ( 131 J-NaJ)

Tauglichkeitsuntersuchung für Feuerwehrleute Formular für die/den Ärztin/Arzt

Aufnahme Sonderausbildung für psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege)

Vorname: Name: bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vorname/Name des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort:

Medizinischer Fragebogen und Einverständniserklärung Öffentliche Nabelschnurblutbank Schweiz

Begriffsdefinition durch die EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)

- 1 - MCL younger (version 2.2 d, )

Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien

Gesundheitsbogen Ferienfreizeit auf Ameland vom August 2015

Name des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter

FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT

Gesundheitsfragebogen Dieser Fragebogen kann Ihnen helfen, sich selber zu beurteilen.

Künstlicher Hüftgelenksersatz

GE Healthcare. Patienteninformation zur Magnetresonanz Tomographie (MRT)

Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung

DRK Kliniken Berlin Köpenick. Krankhaftes Übergewicht - wir helfen Ihnen. Berliner Adipositaszentrum

INPP Fragebogen (KURZFORM)

Fragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen

Charlottenstraße 72, Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig)

Patienteninformation zur laserinduzierten Thermotherapie (LITT), Aufklärung und Einwilligungserklärung

Die Gastroskopie (Magenspiegelung)

Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,

Anamnesebogen für Erwachsene Osteopath / Heilpraktiker Johann Tschikanzew D.O.SAL Therapiezentrum am Hasenbuck, Nerzstraße 9, Nürnberg

Private Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat

Schillerstraße Oftersheim Tel.: (06202) Fax: (06202)

PEM. Positronen-Emissions-Mammographie Hochinnovative Krebsdiagnostik. Diese neuartige Spezialanwendung der nuklearmedizinischen

Impressum Zarenga GmbH, Bonn 2015 Zarenga GmbH, Pfaffenweg 15, Bonn Alle Rechte sind vorbehalten.

Teilnahme am Jugendschwimmkurs Bronze / Silber / Gold der DLRG-Ortsgruppe Freisen

Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen:

Fragebogen zu Unfallverletzungen

Erstberatung- Beginn des Arbeitsbündnisses. Referent: Lutwin Temmes Katrin Plink

Anamnesebogen für Patienten

Scheper Ziekenhuis Emmen. Tel.: + 31 (0) Fax: + 31 (0) Web:

Institut für Anatomie und Zellbiologie Marburg, Robert-Koch-Str. 8 der Philipps-Universität Marburg Tel.: Hr. Cordes.

Dr. med. York-Räto Huchtemann. Sprechzeiten. Mein Checkheft. Facharzt für Innere Medizin Kardiologie Hausärztliche Versorgung

Welche der aufgeführten zahnmedizinischen relevanten Erscheinungen treffen auf Sie zu?

Milch und Milchprodukte

Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: -Adresse:

Patientenaufklärung und Einverständniserklärung zur intravitrealen Injektion nach retinalen Venenverschlüssen (RVV)

Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen Was bedeutet Blutgerinnung?

Klinik / Praxis: Aufklärungsbogen

SKA ORTHOPÄDIE. Patienteninformation. Rechtsträger: Warmbader Krankenanstalten GmbH Ärtliche Leitung: Privatdozent Prim. Dr.

Naturheilpraxis Katrin Spratte

Aufklärung IgG-/IgG4-Blutuntersuchung zur Abklärung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Individuelle Gesundheitsleistungen. IGeL wissen sollten

AugeNKLiNiK. Kataraktoperation (grauer Star)

FORD FOCUS Focus_346_2013_V9_Cover.indd /10/ :20

Name, Vorname. geboren am. Anschrift (Straße, Postleitzahl, Ort) Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters/Bevollmächtigten/Betreuers

1. Aushändigen der Informationsschrift an die Patientin Q

Transkript:

Institut für Nuklearmedizin und Endokrinologie Patienteninformation PET-CT 18 F-Cholin Fragestellung Nebenschilddrüse Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Bei Ihnen ist eine PET/CT Untersuchung vorgesehen. Sie haben dadurch große Vorteile: 2 bildgebende Verfahren in einem Schritt. PET bedeutet Positronen-Emissions-Tomographie. Für diese Untersuchung wird Ihnen eine sehr kurzlebige radioaktive Substanz (Radiopharmakon) - in Ihrem Fall [ 18 F]Fluorocholin (FCH) - injiziert. Bei PET/CT ist die PET technisch mit der besser ortsauflösenden Computertomographie (CT) in einem Gerät kombiniert, dadurch erhält man gleichzeitig Informationen zu Anatomie und Stoffwechselfunktionen im menschlichen Körper. Die Informationen aus beiden Untersuchungsmodalitäten in einem Gerät stellen eine ideale Ergänzung dar und sind für eine weiterführende Therapieplanung von großer Wichtigkeit. Die Informationen werden im Computer berechnet und anschließend als überlagerungsfähiges Bild beiden Schnittbildverfahren dargestellt. In manchen Fällen (abhängig vom Wunsch des zuweisenden Arztes) wird zusätzlich eine Computertomographie des Körperstamms mit Kontrastmittel durchgeführt, die durch die Kontrastmittelgabe einen noch höheren diagnostischen Wert besitzt. Vorbereitung Für diese Untersuchung müssen Sie ab 12 Stunden vor der Untersuchung nüchtern sein. Je nach Fragestellung kann auch eine diagnostische CT mit Kontrastmittel (KM) erforderlich sein. Die Verabreichung des Kontrastmittels erfolgt intravenös über die liegende Kanüle. Bei bekannter Kontrastmittelallergie, Einnahme von Blutzucker-senkenden Medikamenten oder bekannten Nierenbzw. Schilddrüsenfunktionsstörungen informieren Sie bitte vorher den Arzt! 1/5

Untersuchungsablauf Zuerst erfolgt ein Gespräch mit einem(r) Arzt/Ärztin und es wird Ihnen für die Dauer der Untersuchung ein Venenzugang gelegt. Nach der Injektion 18 F-Cholin werden Aufnahmen vom Hals über eine Dauer von ca 10 Minuten gemacht. Nach einer Pause von ca 15-20 Minuten, in der Sie gebeten werden die Harnblase zu entleeren, wird die Ganzkörperuntersuchung durchgeführt. Während des gesamten Untersuchungsvorgangs sollen Sie sich möglichst nicht bewegen. PET Strahlenbelastung & Nebenwirkungen Im Mittel entspricht die Strahlenbelastung einer nuklearmedizinischen Untersuchung der Strahlendosis, die ein Mensch im Verlauf des Jahres aus der Umgebung aufnimmt. Unerwartete Wirkungen durch das Radiopharmakon ( 18 F-Cholin) sind bisher keine bekannt. CT Kontrastmittel-Nebenwirkungen & Komplikationen Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass ca. 97% der Patienten Kontrastmittel gut vertragen. Wärmegefühl oder auch ein bitterer Geschmack im Mund sind mögliche Reaktionen während der Injektion. Unverträglichkeitsreaktionen (Absinken des Blutdrucks, Übelkeit, Schmerzen) sind selten. Gelegentlich kann es aber durch Kontrastmittelaustritt an der Injektionsstelle zu Schmerzen oder Schwellung des Armes kommen; in diesem Fall verständigen Sie bitte sofort die/den zuständige/n Radiologietechnologin/en. Schwere Nebenwirkungen (Atemnot, plötzlicher Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Krämpfe) sind möglich, jedoch äußert unwahrscheinlich und haben eine Häufigkeit von ca. 0,04%. 2/5

Familiename:... Vorname:... Geb.Dat.: Anschrift:... Gewicht kg:... Größe cm:... Um bei Ihnen ein möglicherweise bestehendes erhöhtes Risiko für Kontrastmittel-Reaktionen besser abschätzen zu können, bitten wir Sie, die angeführten Fragen durch Ankreuzen zu beantworten. 1. Haben Sie eine der folgenden Untersuchungen schon einmal gehabt? Nierenröntgen (iv Urographie) Nein Ja Computertomographie (CT) Nein Ja Darstellung der Beinvenen (Phlebographie) Nein Ja Gefäßröntgen (Angiographie/Cardangiographie) Nein Ja 2. Traten nach Kontrastmittelverabreichung Nebenwirkungen auf? Wenn ja, welche? Nein Ja Übelkeit / Erbrechen / Würgegefühl Nein Ja Asthmaanfall / Atemnot Nein Ja Hautausschlag Nein Ja Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit Nein Ja Schüttelfrost Nein Ja 3. Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt? Asthma? Nein Ja Allergien, die einer Behandlung bedürfen? Nein Ja Erkrankungen des Herzens Nein Ja Erkrankungen der Niere / Nebenniere? Nein Ja Erkrankungen der Schilddrüse? Nein Ja Zuckerkrankheit? Nein Ja Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie:..... 3/5

M. Kahler (multiples Myelom)? Nein Ja Grüner Star (Glaukom)? Nein Ja Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? Nein Ja Stillen Sie Ihr Kind? Nein Ja Haben Sie noch weitere Fragen? Nein Ja..... Unterschrift des Patienten Name und Unterschrift des/der Arztes/in bzw. des gesetzlichen Vertreters Datum / Uhrzeit:......... Name und Unterschrift der/des Radiologietechnologin/en Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich den Text dieses Formulars gelesen, verstanden und die mich betreffenden Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe. In einem persönlichen Gespräch sind meine weiteren Fragen ausreichend beantwortet worden. Ich stimme der Durchführung der vorgeschlagenen Untersuchung zu. Ebenfalls erkläre ich mich einverstanden, dass meine Untersuchungsdaten selbstverständlich anonym für wissenschaftliche bzw. statistische Zwecke ausgewertet werden können. Unterschrift des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters Datum Name/Unterschrift des/der Arztes/in Name/Unterschrift des/der RT Ihre Gesundheit steht im Zentrum unserer Bemühungen. Prim. Prof. Mag. Dr. Michael Gabriel und das INE-Team Institut für Nuklearmedizin und Endokrinologie Med Campus III. Krankenhausstraße 9, 4020 Linz T: +43 (0)5 7680 83 6140, F: +43 (0)5 7680 83 6165, e-mail: ine@kepleruniklinikum.at 4/5

Wichtige Informationen 18 -F-Cholin PET CT Bei Fragestellung Nebenschilddrüse Terminvereinbarung Die Zuweisung erfolgt in den meisten Fällen Endokrinologie. durch das Institut für Nuklearmedizin und Vorbereitung > Sie müssen nüchtern sein (letzte Nahrungsaufnahme 12 Stunden vor der Untersuchung) > Nehmen Sie Ihre Medikamente wie gewohnt ein. > Bringen Sie bitte eine Auflistung mit allen Ihren Medikamenten mit. > Bringen Sie bitte eventuell vorhandene Vorbefunde wie Röntgenbilder, Bilder von CT oder MRT, Laborbefunde (PTH, Calcium, Phosphor) mit. > Für die Untersuchung ist es wichtig, dass sämtliche Metallgegenstände (Gürtel, Schmuck, etc.) entfernt werden. > Falls Sie Ihren Untersuchungstermin nicht wahrnehmen können, teilen Sie uns das bitte so bald als möglich mit. > Sollten Sie an Klaustrophobie ( Platzangst ) leiden, teilen Sie dies bitte schon bei der Anmeldung mit. 5/5